Comprender la imagen PET para el cáncer de mama triple negativo: una guía completa para pacientes

Índice

• Puntos clave
• ¿Qué es el cáncer de mama triple negativo?
• Por qué la imagen PET es importante en el cáncer de mama
• Cómo se realizó esta revisión de investigación
• Hallazgos clave: lo que reveló la investigación
• PET para la estadificación inicial y el diagnóstico
• PET y biomarcadores moleculares: predicción de opciones de tratamiento
• Seguimiento de la respuesta a la quimioterapia
• PET y pronóstico a largo plazo
• Nuevas fronteras: trazadores PSMA y radiómica
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Una revisión sistemática de 28 estudios con 2 870 pacientes con CMTN encontró que la PET/TC con [18F]FDG es esencial para la estadificación, la predicción de la respuesta y el pronóstico.
• En un estudio de 2016 con 232 pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio temprano, la PET/TC elevó el estadio en el 15% de los pacientes al detectar metástasis a distancia ocultas.
• En un estudio de 50 pacientes, una disminución del SUVmáx después de un ciclo de quimioterapia neoadyuvante predijo la respuesta patológica completa.
• En un estudio de 145 pacientes, la alta captación de FDG se correlacionó con la expresión de PDL-1, lo que sugiere un posible beneficio de la inmunoterapia.
• Los trazadores dirigidos a PSMA y la radiómica son áreas emergentes, pero la evidencia es preliminar y los estudios son limitados.

¿Qué es el cáncer de mama triple negativo?

El cáncer de mama es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo, y su tratamiento ha evolucionado drásticamente en las últimas décadas. Entre los muchos subtipos, el cáncer de mama triple negativo (CMTN) se destaca como particularmente desafiante. Se le llama "triple negativo" porque las células cancerosas no tienen tres receptores específicos—receptores de estrógeno (RE), receptores de progesterona (RP) y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)—que se encuentran comúnmente en otras células de cáncer de mama. Debido a que estos receptores están ausentes, las terapias hormonales y los medicamentos dirigidos a HER2 como trastuzumab (Herceptin) no funcionan para el CMTN.

El CMTN representa aproximadamente 15–20% de todos los casos de cáncer de mama. Afecta predominantemente a pacientes más jóvenes, típicamente menores de 40 años, y se asocia con una mayor tasa de recurrencia y un peor pronóstico en comparación con otros subtipos de cáncer de mama. Para los pacientes cuyo CMTN se ha diseminado a órganos distantes (enfermedad metastásica), la mediana de supervivencia es de solo 1 a 1.5 años después del diagnóstico. Esta estadística aleccionadora subraya la necesidad urgente de mejores herramientas de detección, estadificación y monitoreo del tratamiento.

La falta de terapias dirigidas eficaces ha limitado históricamente las opciones de tratamiento para los pacientes con CMTN. Sin embargo, el panorama del tratamiento está evolucionando rápidamente gracias a los avances en biología molecular, inmunoterapia y medicina de precisión. Están surgiendo nuevos medicamentos, entre ellos:

• Inhibidores de PARP como Olaparib y Talazoparib, que han demostrado en ensayos clínicos (OlympiAD y EMBRACA) mejorar la supervivencia libre de progresión y las tasas de respuesta objetiva en pacientes con CMTN avanzado o metastásico con mutaciones en el gen BRCA
• Inhibidores de puntos de control inmunitario como Pembrolizumab, que demostró una mejor supervivencia global en pacientes con CMTN con tumores positivos para PD-L1 en el ensayo KEYNOTE-522
• Inhibidores de la tirosina cinasa, que se dirigen a enzimas específicas involucradas en el crecimiento de las células cancerosas

A pesar de estos avances, persisten varios desafíos. Identificar nuevos objetivos, explorar terapias combinadas y desarrollar biomarcadores predictivos confiables son cruciales para mejorar los resultados del tratamiento.

Por qué la PET es importante en el cáncer de mama

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen avanzada que muestra cómo funcionan los tejidos del cuerpo a nivel celular. A diferencia de las tomografías computarizadas (TC) o las resonancias magnéticas (RM), que muestran principalmente la anatomía y la estructura, la PET revela la actividad metabólica—cuán activamente las células están usando energía. Las células cancerosas suelen ser muy activas metabólicamente, por lo que "se iluminan" en las exploraciones PET.

El cáncer de mama con frecuencia sobreexpresa transportadores de glucosa llamados GLUT 1–3, lo que lo hace susceptible de ser evaluado con [18F]FDG PET/TC. La [18F]FDG es una forma radiactiva de glucosa que se acumula en las células que están usando mucha energía—incluidas las células cancerosas de rápido crecimiento. Sin embargo, los diferentes subtipos de cáncer de mama exhiben diferentes niveles de avidez por la [18F]FDG (con qué fuerza captan el trazador), lo que refleja diferencias en su metabolismo de la glucosa.

De manera crítica, la evidencia científica muestra que el CMTN y los cánceres de mama enriquecidos en HER2 típicamente muestran una alta captación de [18F]FDG, mientras que los cánceres de mama luminales—particularmente el subtipo luminal A—exhiben solo una captación tenue. Esto hace que la PET sea potencialmente muy útil específicamente para los pacientes con CMTN.

Las guías más recientes de la ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) actualmente recomiendan la [18F]FDG PET/TC solo para indicaciones clínicas específicas, como cuando las imágenes convencionales producen resultados no concluyentes. Sin embargo, estas guías se basaron en un grupo heterogéneo de estudios que a menudo mezclaban diferentes subtipos de cáncer de mama y regímenes de tratamiento. Esta revisión fue diseñada para examinar específicamente la evidencia de la PET solo en pacientes con CMTN.

Cómo se realizó esta revisión de investigación

Los investigadores realizaron una revisión sistemática, un método riguroso de investigación que recopila y analiza toda la evidencia científica disponible sobre una pregunta específica. Buscaron en tres bases de datos médicas principales—PubMed, Scopus y Web of Science—hasta el 29 de febrero de 2024, utilizando términos de búsqueda que incluían "triple negative breast cancer" o "TNBC" combinados con "PET/CT" o "positron emission tomography/magnetic resonance imaging".

Un equipo de cinco investigadores realizó la revisión con una clara división de responsabilidades. Tres revisores (L.U., P.G., C.F.) realizaron la búsqueda bibliográfica, mientras que otros dos revisores (L.F., L.E.) seleccionaron de forma independiente los estudios a incluir, excluyendo los artículos duplicados. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante consenso. Las listas de referencias de los artículos seleccionados también se revisaron cuidadosamente para identificar cualquier otro estudio potencialmente elegible que pudiera haberse pasado por alto en la búsqueda inicial.

Solo se incluyeron estudios que cumplían criterios estrictos:

• Artículos de investigación originales (no revisiones, editoriales, resúmenes de congresos ni informes clínicos)
• Estudios con pacientes humanos con cáncer de mama triple negativo (se excluyeron los estudios preclínicos)
• Estudios que utilizaron escáneres híbridos modernos de PET/TC o PET/RM
• Artículos publicados en inglés

No se consideraron los estudios que mezclaban pacientes con cáncer de mama triple negativo con otros subtipos de cáncer de mama. Además, si el mismo grupo de investigación produjo varios artículos que reutilizaban la misma cohorte de pacientes o que confirmaban principalmente resultados publicados previamente, esos artículos se consideraron no elegibles.

La calidad de cada estudio seleccionado se evaluó mediante una versión modificada de la lista de verificación del Critical Appraisal Skills Programme (CASP), una herramienta estandarizada utilizada para evaluar la calidad de la investigación. Este sistema de evaluación utiliza 10 preguntas centradas en la idoneidad del diseño de la investigación, la claridad de los objetivos del estudio, los métodos de recopilación de datos, las consideraciones éticas y el rigor de los hallazgos.

Debido a que los estudios eran heterogéneos —con variaciones en sus entornos clínicos, poblaciones de pacientes y metodologías— no se realizó un metanálisis (una técnica estadística que combina los resultados de múltiples estudios). Esta fue una decisión deliberada para evitar extraer conclusiones inapropiadas de estudios que no eran directamente comparables.

Hallazgos clave: lo que reveló la investigación

A partir de la búsqueda bibliográfica sistemática, se seleccionaron veintiocho artículos, que incluyeron un total de 2 870 pacientes con cáncer de mama triple negativo. Se trata de un cuerpo de evidencia sustancial y representa una de las revisiones más completas de la imagen PET específicamente en cáncer de mama triple negativo.

Entre los 28 estudios seleccionados, la mayoría (20 estudios, o el 71.4%) fueron retrospectivos, lo que significa que analizaron datos de pacientes que ya habían sido tratados. Solo 8 estudios (28.6%) fueron prospectivos, lo que significa que los pacientes se inscribieron y se siguieron en el tiempo hacia adelante. Si bien los estudios prospectivos generalmente proporcionan evidencia más sólida, la inclusión de ambos tipos ofrece una imagen más completa de los datos disponibles.

La evaluación de la calidad mediante la herramienta CASP mostró una calidad variable entre los estudios:

• Los objetivos de la investigación fueron claros en todos los estudios seleccionados
• La metodología fue apropiada en 8 de 27 artículos (30%)
• El diseño del estudio no fue claro en 9 casos (33%)
• Se publicaron declaraciones éticas en 18 informes (67%)
• El valor general se calificó como bajo en 3 estudios (11%), moderado en 6 (22%) y alto en 16 (59%)

La mayoría de los estudios utilizaron imágenes PET basadas en [18F]FDG. Cabe destacar que solo dos estudios utilizaron agentes dirigidos al PSMA, un área de investigación más nueva que se analiza más adelante en este artículo.

Los estudios se organizaron en cinco áreas clínicas principales según cómo se utilizaba la imagen PET:

1. Correlación entre la captación de [18F]FDG y la expresión de biomarcadores (AR, Ki67, PDL-1) — 1 034 pacientes (36.0%)
2. Contexto de quimioterapia neoadyuvante (QNA) — 715 pacientes (24,9 %), que abarca la predicción de la respuesta, la monitorización de la respuesta y la estratificación pronóstica
3. Estadificación inicial y pronóstico — 707 pacientes (24,6 %)
4. PET-PSMA — 52 pacientes (1,8 %)
5. Otras aplicaciones (incluidos [18F]FDG frente a RM, heterogeneidad, estadificación metastásica y estudios radiómicos) — 362 pacientes (12,6 %)

Resulta interesante que las formas en que los investigadores analizaron sus datos variaron considerablemente. Nueve artículos (32,25 %) utilizaron análisis descriptivo, resumiendo los patrones observados en sus poblaciones de pacientes. Dieciséis manuscritos (57,25 %) utilizaron enfoques de análisis estadístico, como curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y análisis univariante/multivariante, para determinar el impacto pronóstico de la PET en diferentes contextos. Un manuscrito (3,5 %) utilizó un enfoque mixto y dos artículos (7 %) se centraron en describir el rendimiento diagnóstico de la imagen PET.

PET para la estadificación inicial y el diagnóstico

Una de las funciones más importantes de la imagen PET en el cáncer de mama triple negativo es la estadificación inicial: determinar exactamente hasta dónde se ha diseminado el cáncer en el momento del diagnóstico. Esta información es crucial porque las decisiones de tratamiento varían drásticamente según si el cáncer está localizado (confinado a la mama y a los ganglios linfáticos cercanos) o se ha diseminado a órganos distantes.

La evidencia más contundente del valor de la estadificación con PET proviene de un estudio de Ulaner y colaboradores (2016), que siguió a 232 pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio temprano (estadio IIB o inferior). Los investigadores descubrieron que la PET/TC aumentó el estadio en el 15 % de las pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio IIB inicial, lo que significa que detectó metástasis a distancia insospechadas (diseminación del cáncer) que no habían sido detectadas por las imágenes convencionales. Se trata de un porcentaje sustancial —aproximadamente 1 de cada 7 pacientes— y esto influyó directamente en las decisiones de tratamiento y en los resultados de supervivencia. En las pacientes cuyo estadio se elevó a estadio IV, los planes de tratamiento se redirigieron por completo desde la intención curativa (p. ej., cirugía y quimioterapia) hacia el tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica.

En otro estudio, Yue y colaboradores (2015) examinaron a 200 pacientes y descubrieron que la PET con [18F]FDG podía estratificar aún más el cáncer de mama triple negativo en subtipos basal-like y no basal-like según su actividad metabólica, lo que podría proporcionar información pronóstica adicional más allá de las pruebas patológicas estándar.

Estos hallazgos demuestran que la PET/TC con [18F]FDG basal proporciona información que va más allá de lo que ofrece la imagenología convencional. En el cáncer de mama triple negativo, donde el riesgo de metástasis temprana es alto, esta capacidad de detectar diseminación oculta podría cambiar la vida de las pacientes. La alta avidez por [18F]FDG del cáncer de mama triple negativo —es decir, que estos tumores aparecen de manera confiable con brillo intenso en las exploraciones por PET— hace que la PET sea particularmente adecuada para este propósito en comparación con otros subtipos de cáncer de mama.

PET y biomarcadores moleculares: predicción de las opciones de tratamiento

Una de las áreas de investigación más interesantes implica la relación entre los resultados de la PET y los biomarcadores moleculares: indicadores biológicos medibles que pueden predecir cómo se comportará el cáncer de un paciente y qué tratamientos probablemente funcionarán. Esta revisión identificó cuatro estudios que exploran específicamente la correlación entre la captación de [18F]FDG y los biomarcadores correlacionados con el cáncer de mama triple negativo, incluidos el receptor de andrógenos (RA), el ligando 1 de la proteína de muerte celular programada (PDL-1) y el Ki67.

Ki67: el marcador de proliferación

El Ki67 es una proteína que indica la rapidez con la que las células cancerosas se dividen y multiplican. Los niveles más altos de Ki67 generalmente significan un tumor más agresivo y de crecimiento rápido. Dos estudios encontraron correlaciones significativas entre la captación de [18F]FDG y el Ki67:

• Koo et al. (2015) — 103 pacientes: la captación de [18F]FDG se correlacionó con el Ki67 y el tamaño del tumor
• Tchou et al. (2009) — 22 pacientes: la captación de [18F]FDG se correlacionó con el Ki67

Para los pacientes, esto significa que una exploración PET puede servir como un indicador indirecto no invasivo de la agresividad del tumor. Una señal más brillante en la PET puede indicar un tumor que se divide más rápidamente, lo que ayuda a los médicos a evaluar la agresividad del cáncer sin depender únicamente de los resultados de la biopsia.

Receptor de andrógenos: una posible nueva diana terapéutica

Dos estudios —Lee R. et al. (2022) con 608 pacientes y Lee H. et al. (2020) con 156 pacientes— demostraron que una menor captación de [18F]FDG predecía la expresión del RA. El cáncer de mama triple negativo con RA positivo mostró una menor captación de [18F]FDG que el cáncer de mama triple negativo con RA negativo.

Este hallazgo es clínicamente significativo porque el RA se está investigando como una posible diana terapéutica en el cáncer de mama triple negativo. Si la imagen PET puede indicar de forma no invasiva si es probable que un tumor sea positivo para RA, podría ayudar a identificar candidatos para tratamientos antiandrogénicos —actualmente un área de investigación activa— sin necesidad de biopsias repetidas.

PDL-1: el predictor de inmunoterapia

Choi y colaboradores (2018) estudiaron a 145 pacientes y encontraron una correlación entre la alta captación de [18F]FDG y la expresión de PDL-1. La PDL-1 (ligando 1 de la proteína de muerte programada) es una proteína que las células cancerosas utilizan para evadir el sistema inmunitario, y su presencia hace que los tumores tengan más probabilidades de responder a fármacos de inmunoterapia como el pembrolizumab (Keytruda).

Esto es particularmente relevante dados los resultados del ensayo KEYNOTE-522, que demostró una mejor supervivencia global en pacientes con cáncer de mama triple negativo con tumores positivos para PD-L1 tratados con pembrolizumab. La capacidad de la PET para sugerir el estado de PDL-1 plantea la posibilidad de utilizar la imagen como herramienta de cribado para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de la inmunoterapia, lo que podría orientar el tratamiento antes o sin necesidad de una biopsia nueva.

Microambiente inmunitario tumoral

Kimura y colaboradores (2023) investigaron si el parámetro metabólico SUVmax (valor de captación estandarizado, una medida de cuánto trazador capta el tumor) podía proporcionar información sobre el microambiente inmunitario tumoral (TIME, por sus siglas en inglés), el complejo ecosistema de células inmunitarias que rodean e infiltran el tumor. Estudiaron a 54 pacientes y encontraron que el SUVmax se correlacionaba significativamente con el cociente CD8/FOXP3, un marcador inmunofuncional de los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL). Los TIL son componentes principales del microambiente inmunitario tumoral y están sustancialmente relacionados con la progresión tumoral y la respuesta a la quimioterapia.

Un cociente CD8/FOXP3 alto corresponde a un SUVmax alto, lo que significa que los tumores metabólicamente más activos tienden a tener un perfil inmunitario más favorable. Curiosamente, el cociente CD8/FOXP3 fue el único factor predictivo independiente de respuesta patológica completa en el análisis multivariante de ese estudio. Esto sugiere que la PET/TC con [18F]FDG podría ayudar a predecir los efectos de la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama triple negativo al reflejar el estado inmunitario subyacente del tumor.

Heterogeneidad tumoral y resultado de la inmunoterapia

Xie y colaboradores (2022) estudiaron a 32 pacientes y notificaron una correlación entre la captación de [18F]FDG y la heterogeneidad tumoral, es decir, el grado en que las células cancerosas dentro de un mismo tumor difieren entre sí. Su hallazgo mostró que la heterogeneidad intratumoral basal (una medida de cuán desigual es la señal de [18F]FDG dentro del tumor) predice la respuesta a la inmunoterapia. Esta es una vía prometedora para identificar, antes de que comience el tratamiento, qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la inmunoterapia.

Monitorización de la respuesta a la quimioterapia

Quizás el papel más ampliamente estudiado de la PET en el cáncer de mama triple negativo es en el contexto de la quimioterapia neoadyuvante (NAC), es decir, la quimioterapia administrada antes de la cirugía para reducir los tumores y eliminar la diseminación microscópica. La revisión encontró que 10 de los 28 estudios seleccionados se centraron en esta aplicación, lo que la convierte en el área más investigada en general.

El concepto clave en este contexto es la respuesta patológica completa (pCR), que significa que cuando el cirujano extirpa el tumor después de la quimioterapia, no se encuentran células cancerosas en el tejido. Lograr una pCR está fuertemente asociado con mejores resultados a largo plazo, incluida una mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Poder predecir de forma temprana, idealmente durante la quimioterapia, si una paciente está en camino de lograr una pCR permitiría a los médicos ajustar los planes de tratamiento en tiempo real.

El enfoque estándar consiste en medir el valor de captación estandarizado máximo (SUVmax) al inicio y de nuevo después de uno o más ciclos de quimioterapia. Una disminución del SUVmax indica que el tumor se está volviendo menos activo metabólicamente, lo que sugiere que está respondiendo al tratamiento.

Hallazgos clave de los estudios de NAC

• Groheux y colaboradores (2012) — 20 pacientes (prospectivo): el ΔSUVmax (el cambio en el SUVmax) después de 2 ciclos de NAC se correlacionó con un mejor pronóstico y pCR
• Humbert y colaboradores (2015) — 50 pacientes (prospectivo): el ΔSUVmax después de solo 1 ciclo de NAC fue un predictor fiable de pCR
• Kiyoto y colaboradores (2015) — 32 pacientes: el ΔSUVmax después de completar la NAC predijo la pCR y la supervivencia libre de enfermedad
• Groheux y colaboradores (2016) — 78 pacientes (prospectivo): el ΔSUVmax después de 2 ciclos predijo la pCR y la supervivencia libre de eventos, pero, de manera importante, se necesitó un valor de corte óptimo diferente para cada régimen de quimioterapia distinto
• Groheux y colaboradores (2018) — 55 pacientes: el SUVmax basal combinado con un índice de grado genómico (GGI), así como el ΔSUVmax después de la NAC, predijeron la pCR; tanto el ΔSUVmax después de la NAC como la pCR fueron predictores de supervivencia libre de eventos
• Basnet y colaboradores (2020) — 30 pacientes: una reducción del 50 % en el SUVmax después de 3 ciclos de NAC pudo aplicarse para discriminar a las respondedoras de las no respondedoras
• Seban y colaboradores (2023) — 191 pacientes: el SUVmax tumoral y el volumen metabólico tumoral total (MTV) fueron predictores de pCR tanto en el análisis univariante como en el multivariante en las cohortes de NAC y de NACI (quimioterapia neoadyuvante más inmunoterapia)
• Bouron et al. (2021) — 74 pacientes: Cabe destacar que este estudio encontró que los parámetros convencionales y texturales de la PET [18F]FDG basal no lograron predecir la respuesta patológica completa después de la quimioterapia neoadyuvante, un recordatorio de que no todos los parámetros de PET son igualmente útiles

Combinación de PET con patología

Groheux y colaboradores (2015) estudiaron a 85 pacientes y demostraron que la combinación de los resultados de la PET [18F]FDG basal con los hallazgos patológicos después de la quimioterapia neoadyuvante permite a los médicos estratificar a las pacientes con cáncer de mama triple negativo en tres subgrupos con pronósticos diferentes. Este enfoque integrado, que combina imágenes y patología, proporciona información pronóstica más matizada que cualquiera de los métodos por separado.

Más allá del metabolismo: flujo sanguíneo tumoral

Humbert et al. (2016) adoptaron un enfoque diferente con 46 pacientes, investigando si los cambios en el flujo sanguíneo tumoral (ΔBF) en la PET [18F]FDG dinámica podían proporcionar información pronóstica adicional. Una disminución del flujo sanguíneo entre el inicio y después de 1 ciclo de quimioterapia neoadyuvante, que sirve como marcador subrogado de la perfusión tumoral y la neoangiogénesis (el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que alimentan el tumor), resultó ser un estratificador pronóstico incremental cuando se combina con la respuesta patológica completa. En otras palabras, la combinación de la respuesta metabólica (respuesta patológica completa) con la respuesta funcional (cambios en el flujo sanguíneo) ofrece una imagen más completa de qué tan bien está respondiendo el tumor.

Para las pacientes que reciben quimioterapia, estos hallazgos sugieren que las tomografías PET seriadas pueden proporcionar una ventana en tiempo real sobre la eficacia con la que se está eliminando el tumor. En lugar de esperar hasta después de la cirugía para saber si la quimioterapia funcionó, las pacientes y sus equipos de atención pueden evaluar el progreso después de solo uno o dos ciclos y hacer ajustes si es necesario.

PET y pronóstico a largo plazo

Más allá de predecir la respuesta al tratamiento, los parámetros de imagen PET también pueden proporcionar información crucial sobre el pronóstico a largo plazo en pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico. La revisión identificó varios estudios que examinan esta cuestión.

Marinelli et al. (2016) estudiaron a 47 pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico y encontraron que el volumen tumoral metabólico (MTV), una medida del volumen total de tejido tumoral metabólicamente activo, era un factor pronóstico sólido. Las pacientes con mayor MTV tuvieron peores resultados, presumiblemente porque tenían una mayor carga total de enfermedad activa.

Kim et al. (2017) evaluaron a 228 pacientes y encontraron que los parámetros de PET de los ganglios linfáticos son factores pronósticos independientes en el cáncer de mama triple negativo. Esto significa que, incluso después de tener en cuenta otros factores de riesgo conocidos, la actividad metabólica observada en los ganglios linfáticos en las tomografías PET proporciona información adicional sobre la probable evolución de la enfermedad.

Dos estudios adicionales se centraron en la heterogeneidad tumoral en el contexto metastásico:

• Xie et al. (2019) — 31 pacientes: La heterogeneidad intratumoral evaluada mediante un índice pulmonar (LI) y la glucólisis total de la lesión (TLG, una medida que combina la actividad metabólica y el volumen) del cáncer de mama triple negativo metastásico en las tomografías PET/TC basales tuvo valor predictivo para el resultado del tratamiento y la supervivencia global en pacientes que recibieron terapia de primera línea basada en platino
• Gong et al. (2018) — 42 pacientes: El índice de heterogeneidad (HI) y el valor máximo (MAX) entre las lesiones metastásicas, especialmente en las lesiones viscerales (aquellas que afectan órganos internos como el hígado o los pulmones), en la PET/TC basal tuvieron valor predictivo para la respuesta al tratamiento de primera línea basado en platino

Estos hallazgos son importantes para las pacientes porque sugieren que las tomografías PET pueden hacer más que solo mostrar dónde se encuentra el cáncer. Los patrones específicos de actividad metabólica (cuánta, con qué intensidad y con qué heterogeneidad) pueden proporcionar una gran cantidad de información pronóstica que ayuda a los médicos a orientar a las pacientes sobre qué esperar y, potencialmente, a seleccionar tratamientos más agresivos o dirigidos para aquellas con mayor riesgo.

Nuevas fronteras: trazadores PSMA y radiómica

La revisión también destacó dos áreas emergentes de investigación que podrían ampliar significativamente el papel de la imagen PET en el cáncer de mama triple negativo: los trazadores dirigidos a PSMA y la radiómica.

Imagen PET dirigida a PSMA

El antígeno prostático específico de membrana (PSMA) es una proteína que se sobreexpresa en los nuevos vasos sanguíneos (neovasculatura) que alimentan los tumores de cáncer de mama triple negativo. Dos estudios de esta revisión exploraron el uso de agentes PET con ligando de PSMA: [68Ga]Ga-PSMA-11 y [18F]PSMA-1007, que son trazadores que se unen al PSMA:

• Andryszak et al. (2024) — 10 pacientes (prospectivo): El estudio encontró una captación comparable de ambos trazadores (PSMA y [18F]FDG) en tumores primarios y metástasis, pero el PSMA fue superior en las lesiones cerebrales. Esto es significativo porque las metástasis cerebrales son particularmente difíciles de detectar y tratar en pacientes con cáncer de mama triple negativo.
• Arslan et al. (2023) — 42 pacientes (prospectivo): El estudio comparó PSMA y [18F]FDG, encontrando que [18F]FDG mostró valores de captación más altos que PSMA, pero no se proporcionó una evaluación precisa del rendimiento diagnóstico del PSMA. Los autores señalaron que el PSMA podría ser útil para aplicaciones teranósticas, una plataforma combinada de diagnóstico y tratamiento.

El concepto de teranóstica (combinar el diagnóstico y la terapia en una sola plataforma) es una frontera particularmente emocionante. Si los trazadores dirigidos a PSMA pueden tanto obtener imágenes de los tumores de cáncer de mama triple negativo como administrarles radiación terapéutica—un enfoque que ya se utiliza con éxito en el cáncer de próstata—podría abrir vías de tratamiento completamente nuevas para las pacientes con cáncer de mama triple negativo, en particular aquellas con enfermedad metastásica que han agotado las opciones convencionales.

Radiómica: extraer más datos de las imágenes

La radiómica es una disciplina emergente que implica extraer datos cuantitativos y reproducibles de las imágenes médicas. Estos datos, llamados "características", van mucho más allá de lo que el ojo humano puede ver: miles de mediciones matemáticas de textura, forma, intensidad y relaciones espaciales entre píxeles.

Dos estudios de esta revisión exploraron la radiómica en el cáncer de mama triple negativo:

• Romeo et al. (2022) — 86 pacientes (prospectivo): Este estudio utilizó datos radiómicos de PET/RM con [18F]FDG para entrenar un modelo de aprendizaje automático que mostró una alta precisión para distinguir el cáncer de mama triple negativo de otros subtipos de cáncer de mama. Esto podría ayudar potencialmente en el diagnóstico y la planificación del tratamiento, especialmente en casos en los que la biopsia es difícil o cuando se necesita una confirmación adicional.
• Bouron et al. (2022) — 111 pacientes: Las características texturales de la PET/TC con [18F]FDG inicial—combinadas con parámetros metabólicos y volumétricos—tuvieron valor pronóstico para identificar grupos de alto riesgo de recaída en pacientes con cáncer de mama triple negativo temprano. Esto significa que la radiómica podría ayudar a identificar qué pacientes con enfermedad en estadio temprano tienen mayor riesgo de recurrencia y podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo.

Para las pacientes, la radiómica promete extraer mucha más información de las exploraciones PET de la que se utiliza actualmente en la práctica clínica. Una sola exploración podría proporcionar potencialmente cientos de puntos de datos que ayuden a predecir la respuesta al tratamiento, el riesgo de recurrencia y la selección óptima del tratamiento—todo sin procedimientos adicionales ni exposición a la radiación.

PET frente a RM

Un estudio de la revisión comparó directamente la PET/TC con [18F]FDG con la RM. Choi y colaboradores (2018) estudiaron a 60 pacientes y encontraron que el realce heterogéneo o en anillo (un patrón en el que los bordes del tumor se iluminan pero el centro no), la señal alta en las imágenes potenciadas en T2 y el edema peritumoral (hinchazón alrededor del tumor observada en la RM) se correlacionaron todos con el SUVmax en la PET. Esto sugiere que las dos modalidades de imagen proporcionan información complementaria: la RM ofrece detalle estructural y la PET proporciona datos de actividad metabólica.

Qué significa esto para las pacientes

Al reunir la evidencia de los 28 estudios y 2 870 pacientes, esta revisión sistemática proporciona un panorama claro de la importancia de la PET en el manejo del cáncer de mama triple negativo. Los hallazgos tienen varias implicaciones directas para las pacientes.

En primer lugar, si le han diagnosticado recientemente cáncer de mama triple negativo, la PET/TC con [18F]FDG puede desempeñar un papel esencial en la estadificación inicial. El hallazgo del estudio de Ulaner de que el 15 % de las pacientes en estadio IIB tenían metástasis a distancia ocultas detectadas solo por PET es particularmente llamativo. Esto significa que, para una minoría sustancial de pacientes, la PET cambia el estadio de su enfermedad y, en consecuencia, todo el enfoque del tratamiento. Las pacientes cuyo cáncer se descubre que se ha diseminado suelen pasar de terapias locales (cirugía, radiación) a tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia) que abordan el cáncer en todo el cuerpo.

En segundo lugar, la PET puede funcionar como una "biopsia" no invasiva de la biología tumoral. Debido a que la captación de [18F]FDG se correlaciona con Ki67, la expresión de AR, el estado de PDL-1 y la infiltración de células inmunitarias, su exploración PET puede proporcionar pistas sobre el perfil molecular de su tumor sin necesidad de repetir la toma de muestras de tejido. Esto es particularmente valioso cuando las biopsias son técnicamente difíciles, cuando los tumores han cambiado con el tiempo o cuando los médicos necesitan información rápidamente para tomar decisiones de tratamiento. Un tumor con alta captación podría sugerir un cáncer más agresivo y de crecimiento rápido, o uno que expresa PDL-1 y, por lo tanto, podría responder a la inmunoterapia.

En tercer lugar, las exploraciones PET seriadas durante la quimioterapia proporcionan una ventana en tiempo real a la eficacia del tratamiento. La capacidad de detectar una disminución significativa del SUVmax después de solo uno o dos ciclos de quimioterapia—como demostraron Humbert y colaboradores—significa que las pacientes que no están respondiendo pueden identificarse potencialmente de manera temprana, lo que permite modificar su plan de tratamiento semanas o meses antes que esperar los resultados de la patología quirúrgica. Por el contrario, una respuesta metabólica rápida proporciona evidencia temprana alentadora de que el tratamiento está funcionando.

En cuarto lugar, los parámetros de la PET pueden informar el pronóstico. Métricas como el volumen tumoral metabólico (MTV), la glucólisis tumoral total (TLG), los índices de heterogeneidad y el índice pulmonar proporcionan información pronóstica en el cáncer de mama triple negativo metastásico, lo que ayuda a los médicos y a las pacientes a comprender el curso probable de la enfermedad y a adaptar la intensidad del tratamiento en consecuencia.

En quinto lugar, los nuevos trazadores de PET pueden ampliar las opciones de tratamiento. Los trazadores dirigidos a PSMA muestran una promesa particular para detectar metástasis cerebrales—una complicación clínicamente desafiante del cáncer de mama triple negativo—y eventualmente podrían permitir enfoques teranósticos en los que la misma molécula que obtiene imágenes del tumor también administra radioterapia dirigida a él. La radiómica representa otra frontera en la que un análisis más sofisticado de las exploraciones estándar podría producir aún más información predictiva.

Limitaciones del estudio

Es importante que las pacientes y los cuidadores comprendan las limitaciones de esta revisión y de la investigación que analizó:

• Heterogeneidad de los estudios: Los 28 estudios variaron considerablemente en sus entornos clínicos (estadificación frente a respuesta al tratamiento frente a pronóstico), poblaciones de pacientes, regímenes de tratamiento y parámetros de PET analizados. Esta heterogeneidad impidió realizar un metanálisis y dificulta establecer valores de corte universales y estandarizados para parámetros clave como el SUVmax.
• Calidad variable de los estudios: Solo el 30 % de los estudios se calificaron como de metodología apropiada, y el diseño del estudio no estaba claro en un tercio de los artículos. Dieciséis estudios (59 %) se calificaron como de alto valor, pero el 11 % se calificaron como de bajo valor.
• Predominio del diseño retrospectivo: La mayoría de los estudios (71.4%) fueron retrospectivos, lo que limita su capacidad para establecer relaciones de causa y efecto. Los estudios retrospectivos pueden verse afectados por el sesgo de selección y otras preocupaciones metodológicas.
• Diferentes valores de corte: Los estudios utilizaron varios valores de corte de SUVmax para predecir la respuesta patológica completa y, lo que es más importante, como demostraron Groheux et al. (2016), se necesitan diferentes puntos de corte óptimos para diferentes regímenes de quimioterapia. Esto dificulta la aplicación de un umbral universal en la práctica clínica.
• Representación desigual de las aplicaciones: Algunas aplicaciones clínicas de la PET se estudiaron más ampliamente que otras. Por ejemplo, mientras que 10 estudios examinaron el contexto de la quimioterapia neoadyuvante, solo 2 estudios examinaron cada uno la PET-PSMA y la radiómica.
• Tamaños de muestra pequeños en algunos estudios: Varios estudios tenían poblaciones de pacientes relativamente pequeñas (tan solo 10 pacientes en el estudio de Andryszak y 20 en el estudio de Groheux de 2012), lo que limita el poder estadístico y la generalización de sus hallazgos.
• Dominio de la [18F]FDG: La gran mayoría de los estudios utilizaron PET basada en [18F]FDG, y solo dos estudios utilizaron agentes dirigidos al ligando de PSMA. Por lo tanto, la evidencia para los trazadores más nuevos es preliminar.
• Falta de protocolos radiómicos estandarizados: Los enfoques radiómicos, aunque prometedores, adolecen de una falta de estandarización en la forma en que se extraen y analizan las características, lo que afecta la reproducibilidad de los resultados en diferentes centros.
• Los estudios no fueron ensayos ciegos: Las exploraciones PET se interpretaron en el contexto de información clínica conocida, lo que puede introducir un sesgo de interpretación.

Recomendaciones para los pacientes

Si usted o un ser querido se enfrenta a un diagnóstico o tratamiento de cáncer de mama triple negativo, aquí tiene algunas recomendaciones prácticas basadas en los hallazgos de esta revisión:

1. Pregunte sobre la PET para la estadificación inicial. Dada la evidencia de que la PET puede detectar metástasis ocultas en un porcentaje significativo de pacientes (15% en el estudio más grande), hable con su equipo de oncología sobre si una PET/TC con [18F]FDG basal es apropiada antes de comenzar el tratamiento. Esto es especialmente relevante si tiene enfermedad en estadio IIB o superior, aunque el momento óptimo y el uso deben individualizarse.
2. Pregunte sobre las exploraciones PET seriadas durante la quimioterapia neoadyuvante. Si está recibiendo quimioterapia antes de la cirugía, pregunte si su centro de tratamiento ofrece una evaluación temprana de la respuesta con PET. La investigación muestra que los cambios en el SUVmax después de solo 1 a 2 ciclos de quimioterapia pueden predecir si logrará una respuesta patológica completa. La identificación temprana de la falta de respuesta podría permitir una modificación del tratamiento.
3. Comprenda sus resultados de PET en contexto. Los resultados de la PET no son "positivos" o "negativos" de forma aislada; deben interpretarse a la luz de la biología específica de su tumor (estado de los biomarcadores), el régimen de tratamiento y la situación clínica. Un SUVmax alto podría indicar un tumor agresivo, pero también uno que podría expresar PDL-1 y responder a la inmunoterapia. Pida a su equipo de atención que le explique qué significan sus parámetros específicos de PET en su contexto particular.
4. Pregunte sobre los ensayos clínicos con nuevos trazadores de PET. La imagen PET dirigida a PSMA y el análisis radiómico son áreas activas de investigación que podrían ofrecer información adicional más allá de la PET con [18F]FDG estándar. Si tiene cáncer de mama triple negativo metastásico, especialmente si las metástasis cerebrales son una preocupación, pregunte si la PET-PSMA está disponible en su centro o a través de ensayos clínicos.
5. Sea consciente de las limitaciones. Si bien la imagen PET proporciona información valiosa, no es infalible. Algunos estudios mostraron que los parámetros basales de la PET no lograron predecir la respuesta patológica completa, y los valores de corte varían según el régimen de quimioterapia. Los resultados de la PET deben usarse como una pieza del rompecabezas junto con los resultados de la biopsia, los hallazgos patológicos y el juicio clínico, no como un determinante único de su plan de tratamiento.
6. Cuando sea posible, busque atención en centros especializados. La fiabilidad de la imagen PET y su interpretación depende de la experiencia. Los centros con equipos dedicados a la imagen del cáncer de mama y equipos multidisciplinarios tienen más probabilidades de usar la imagen PET de manera óptima e integrar los resultados adecuadamente con otra información diagnóstica.
7. Pregunte sobre la combinación de imágenes con pruebas genéticas. Algunos estudios combinaron parámetros de PET con información genómica (como el índice de grado genómico) para una predicción más precisa. Si se ha realizado pruebas genómicas de su tumor, pregunte si su equipo de atención integra esta información con los hallazgos de las imágenes.
8. Infórmese sobre los enfoques teranósticos emergentes. Aunque aún no está clínicamente disponible para el cáncer de mama triple negativo, el concepto de teranóstica basada en PSMA (que combina imágenes con terapia dirigida) está evolucionando rápidamente. Mantenerse informado sobre estos desarrollos puede ayudarle a tener conversaciones informadas con su equipo de oncología sobre futuras opciones de tratamiento.

La conclusión: la PET/TC con [18F]FDG es una herramienta esencial en el manejo moderno del cáncer de mama triple negativo. Proporciona información crítica para la estadificación, ayuda a predecir y monitorear la respuesta a la quimioterapia, se correlaciona con biomarcadores moleculares importantes que guían la selección del tratamiento y ofrece información pronóstica valiosa. A medida que los trazadores dirigidos a PSMA y el análisis radiómico continúen refinándose a través de estudios prospectivos, es probable que el papel de la imagen PET en el cáncer de mama triple negativo se expanda aún más, acercando la promesa de una atención oncológica cada vez más personalizada y guiada por imágenes a la realidad.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el cáncer de mama triple negativo y por qué es difícil de tratar?

El cáncer de mama triple negativo (CMTN) carece de receptores de estrógeno, progesterona y HER2, por lo que la terapia hormonal y los fármacos dirigidos contra HER2 no funcionan. Representa entre el 15 y el 20 % de los cánceres de mama, afecta principalmente a personas menores de 40 años y tiene una tasa de recurrencia más alta y un pronóstico más desfavorable que otros subtipos.

¿Cómo funciona la imagen PET para el cáncer de mama triple negativo?

La PET muestra cuán activamente utilizan energía las células. Las células cancerosas son muy activas metabólicamente y captan [18F]FDG, una glucosa radiactiva. El CMTN y los tumores enriquecidos en HER2 suelen mostrar una alta captación de FDG, mientras que los cánceres luminales A muestran una captación tenue, lo que hace que la PET sea particularmente útil para el CMTN.

¿Pueden las tomografías PET predecir si la quimioterapia funcionará?

Sí. En un estudio prospectivo de 50 pacientes, una disminución del SUVmax después de solo un ciclo de quimioterapia neoadyuvante predijo de manera confiable si las pacientes lograrían una respuesta patológica completa. Otros estudios encontraron resultados similares después de dos o tres ciclos, aunque los puntos de corte óptimos varían según el régimen de quimioterapia.

¿Puede la imagen PET indicar si podría beneficiarme de la inmunoterapia?

En un estudio de 145 pacientes con CMTN, la alta captación de [18F]FDG se correlacionó con la expresión de PDL-1, un marcador que puede predecir la respuesta a la inmunoterapia. Otro estudio de 54 pacientes encontró que un parámetro metabólico se correlacionaba con un marcador inmunitario que predecía la respuesta patológica completa. Esto sugiere que la PET podría ayudar a identificar candidatos, pero se necesita más investigación.

¿Qué son los trazadores PSMA y la radiómica para el CMTN?

Los trazadores dirigidos a PSMA se unen a una proteína en los nuevos vasos sanguíneos que alimentan los tumores CMTN. En un estudio de 10 pacientes, PSMA fue superior a FDG para detectar metástasis cerebrales. La radiómica extrae cientos de características cuantitativas de las imágenes; en un estudio, los datos radiómicos de PET/RM discriminaron el CMTN de otros subtipos con alta precisión.

¿Cuáles son las limitaciones de la imagen PET para el cáncer de mama triple negativo?

Los 28 estudios variaron en diseño, calidad y parámetros de PET, lo que impidió un metanálisis. La mayoría fueron retrospectivos, el 30 % tenía una metodología apropiada y los puntos de corte óptimos de SUVmax diferían según el régimen de quimioterapia. Los tamaños de muestra pequeños en algunos estudios y la falta de protocolos radiómicos estandarizados también limitan las conclusiones.

¿Puede una segunda opinión sobre la imagen PET cambiar mi plan de tratamiento para el cáncer de mama triple negativo?

Una tomografía PET puede cambiar el manejo del CMTN de varias maneras. En un estudio, la PET/TC aumentó el estadio del 15 % de las pacientes en etapa temprana al encontrar metástasis ocultas, redirigiéndolas de la cirugía a la terapia sistémica. La captación de PET también se correlaciona con biomarcadores como PDL-1, Ki67 y el receptor de andrógenos, lo que puede influir en las decisiones de inmunoterapia o antiandrógenos. Durante la quimioterapia neoadyuvante, una disminución del SUVmax después de uno o dos ciclos puede predecir la respuesta patológica completa, por lo que una revisión temprana de exploraciones seriadas podría sugerir ajustar el tratamiento. Debido a que estas decisiones dependen de la interpretación experta de las imágenes, una segunda opinión sobre sus imágenes y patología podría cambiar significativamente su plan de tratamiento. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article: "The impact of PET imaging on triple negative breast cancer: an updated evidence-based perspective"

Authors: Luca Filippi, Luca Urso, Cristina Ferrari, Priscilla Guglielmo, Laura Evangelista

Journal: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging

Publication Date: Received 31 May 2024; Accepted 21 July 2024

DOI: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06866-9

Affiliation note: Luca Urso, Cristina Ferrari, and Priscilla Guglielmo contributed equally as second authors.

Este artículo orientado al paciente se basa en una revisión sistemática revisada por pares publicada en el European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. La revisión original se registró con las afiliaciones institucionales de los autores en Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata University Hospital (Roma, Italia), University of Ferrara (Ferrara, Italia), University of Bari "Aldo Moro" (Bari, Italia), Humanitas Gavazzeni (Bérgamo, Italia), IRCCS Humanitas Research Hospital (Rozzano, Italia) y Humanitas University (Pieve Emanuele, Italia).

La información de este artículo tiene fines educativos y no sustituye el consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Busque siempre la orientación de su médico u otro proveedor de salud calificado ante cualquier pregunta que pueda tener sobre su afección médica.