فهم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لسرطان الثدي ثلاثي السلبي: دليل شامل للمرضى

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• ما هو سرطان الثدي ثلاثي السلبي؟
• لماذا يهم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي
• كيف أُجريت هذه المراجعة البحثية
• النتائج الرئيسية: ما كشفه البحث
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لتحديد المرحلة الأولية والتشخيص
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمؤشرات الحيوية الجزيئية: التنبؤ بخيارات العلاج
• مراقبة الاستجابة للعلاج الكيميائي
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتشخيص طويل الأمد
• آفاق جديدة: كواشف PSMA المشعة والإشعاعيات
• ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• وجدت مراجعة منهجية لـ 28 دراسة شملت 2870 مريضة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام [18F]FDG ضروري لتحديد المرحلة والتنبؤ بالاستجابة والتشخيص.
• في دراسة أجريت عام 2016 شملت 232 مريضة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة، رفع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب مرحلة المرض لدى 15% من المريضات من خلال الكشف عن نقائل بعيدة خفية.
• في دراسة شملت 50 مريضة، تنبأ انخفاض قيمة SUVmax بعد دورة واحدة من العلاج الكيميائي المساعد الجديد بتحقيق الاستجابة الكاملة المرضية.
• في دراسة شملت 145 مريضة، ارتبط الامتصاص المرتفع لـ FDG بتعبير PDL-1، مما يشير إلى فائدة محتملة من العلاج المناعي.
• تُعد المتتبعات الإشعاعية الموجّهة إلى المستضد الغشائي النوعي للبروستاتا (PSMA) والراديوميكس مجالات ناشئة، لكن الأدلة ما تزال أولية مع وجود عدد محدود من الدراسات.

ما هو سرطان الثدي ثلاثي السلبي؟

يُعد سرطان الثدي أحد أكثر أنواع السرطان شيوعًا في جميع أنحاء العالم، وقد تطور علاجه بشكل كبير في العقود الأخيرة. من بين الأنواع الفرعية العديدة، يبرز سرطان الثدي ثلاثي السلبي (TNBC) باعتباره تحديًا خاصًا. يُطلق عليه "ثلاثي السلبي" لأن الخلايا السرطانية لا تحتوي على ثلاثة مستقبلات محددة — مستقبلات الإستروجين (ER)، ومستقبلات البروجسترون (PR)، ومستقبل عامل نمو البشرة البشري 2 (HER2) — والتي توجد عادة على خلايا سرطان الثدي الأخرى. ونظرًا لغياب هذه المستقبلات، فإن العلاجات الهرمونية والأدوية المستهدفة لـ HER2 مثل trastuzumab (Herceptin) لا تعمل مع سرطان الثدي ثلاثي السلبي.

يمثل سرطان الثدي الثلاثي السلبي (TNBC) حوالي 15–20% من جميع حالات سرطان الثدي. وهو يصيب بشكل أساسي المرضى الأصغر سنًا، وعادةً من هم دون 40 عامًا، ويرتبط بمعدل تكرار أعلى وتشخيص أسوأ مقارنةً بالأنواع الفرعية الأخرى لسرطان الثدي. وبالنسبة للمرضى الذين انتشر لديهم سرطان TNBC إلى أعضاء بعيدة (مرض نقيلي)، فإن الوسيط لبقاء المريض على قيد الحياة هو 1 إلى 1.5 سنة فقط بعد التشخيص. وتُبرز هذه الإحصائية المقلقة الحاجة الملحّة إلى أدوات أفضل للكشف عن المرض وتحديد مراحله ومراقبة العلاج.

لقد حدّ نقص العلاجات المستهدفة الفعالة تاريخيًا من خيارات العلاج المتاحة لمريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي. ومع ذلك، فإن مشهد العلاج يتطور بسرعة بفضل التقدم في البيولوجيا الجزيئية والعلاج المناعي والطب الدقيق. وتظهر أدوية جديدة، بما في ذلك:

• مثبطات PARP مثل Olaparib وTalazoparib، والتي ثبت في التجارب السريرية (OlympiAD وEMBRACA) أنها تحسن البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض ومعدلات الاستجابة الموضوعية لدى مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي المتقدم أو النقيلي الحاملات لطفرات جين BRCA
• مثبطات نقاط التفتيش المناعية مثل Pembrolizumab، الذي أظهر تحسنًا في البقاء على قيد الحياة بشكل عام لدى مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي ذوات الأورام الإيجابية لـ PD-L1 في تجربة KEYNOTE-522
• مثبطات التيروزين كيناز، التي تستهدف إنزيمات محددة تشارك في نمو الخلايا السرطانية

على الرغم من هذه التطورات، لا تزال هناك تحديات عديدة قائمة. إن تحديد أهداف جديدة، واستكشاف العلاجات المركبة، وتطوير مؤشرات حيوية تنبؤية موثوقة أمور حاسمة لتحسين نتائج العلاج.

لماذا يعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مهمًا في سرطان الثدي

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) هو تقنية تصوير متقدمة تُظهر كيفية عمل الأنسجة في الجسم على المستوى الخلوي. على عكس فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، التي تُظهر في المقام الأول التشريح والبنية، يكشف التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني عن النشاط الأيضي — أي مدى نشاط الخلايا في استخدام الطاقة. عادة ما تكون الخلايا السرطانية نشطة أيضيًا بدرجة عالية، لذا فإنها "تتوهج" في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

كثيرًا ما يفرط سرطان الثدي في التعبير عن ناقلات الجلوكوز المسماة GLUT 1–3، مما يجعله قابلًا للتصوير باستخدام [18F]FDG PET/CT. إن [18F]FDG هو شكل مشع من الجلوكوز يتراكم في الخلايا التي تستخدم الكثير من الطاقة — بما في ذلك الخلايا السرطانية سريعة النمو. ومع ذلك، تُظهر الأنواع الفرعية المختلفة لسرطان الثدي مستويات مختلفة من ألفة [18F]FDG (مدى قوة امتصاصها للقائفة)، مما يعكس اختلافات في أيض الجلوكوز لديها.

من الأهمية بمكان أن الأدلة العلمية تُظهر أن سرطان الثدي ثلاثي السلبي وسرطان الثدي الغني بـ HER2 يُظهران عادةً امتصاصًا مرتفعًا لـ [18F]FDG، في حين أن سرطانات الثدي اللمعية — وخاصة النوع الفرعي اللمعي A — تُظهر امتصاصًا خافتًا فقط. وهذا يجعل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مفيدًا بشكل محتمل وبشكل خاص لمريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي.

توصي أحدث إرشادات الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبي (ESMO) حاليًا باستخدام [18F]FDG PET/CT فقط لدواعٍ سريرية محددة، مثل عندما تسفر وسائل التصوير التقليدية عن نتائج غير حاسمة. ومع ذلك، استندت هذه الإرشادات إلى مجموعة غير متجانسة من الدراسات التي غالبًا ما خلطت بين أنواع فرعية مختلفة من سرطان الثدي وأنظمة علاجية مختلفة. صُممت هذه المراجعة خصيصًا لفحص الأدلة الخاصة بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لدى مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي وحدهن.

كيف أُجريت هذه المراجعة البحثية

أجرى الباحثون مراجعة منهجية، وهي طريقة بحث صارمة تجمع وتحلل جميع الأدلة العلمية المتاحة حول سؤال محدد. لقد بحثوا في ثلاث قواعد بيانات طبية رئيسية — PubMed وScopus وWeb of Science — حتى 29 فبراير 2024، باستخدام مصطلحات بحث شملت "سرطان الثدي ثلاثي السلبي" أو "TNBC" مقترنة بـ "PET/CT" أو "التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي".

أجرى المراجعة فريق من خمسة باحثين مع تقسيم واضح للمسؤوليات. أجرى ثلاثة مراجعين (L.U. وP.G. وC.F.) البحث في الأدبيات، بينما اختار مراجعان آخران (L.F. وL.E.) الدراسات بشكل مستقل لتضمينها، مع استبعاد الأوراق المكررة. وحُلّت أي خلافات من خلال التوافق في الآراء. كما فُحصت قوائم المراجع للأوراق المختارة بعناية لتحديد أي دراسات أخرى محتملة الأهلية قد تكون فاتتها عملية البحث الأولية.

تم تضمين الدراسات التي استوفت معايير صارمة فقط:

• مقالات بحثية أصلية (وليست مراجعات أو افتتاحيات أو ملخصات اجتماعات أو تقارير سريرية)
• دراسات شملت مرضى بشريين مصابين بسرطان الثدي ثلاثي السلبي (تم استبعاد الدراسات قبل السريرية)
• دراسات استخدمت ماسحات هجينة حديثة للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي
• أوراق بحثية منشورة باللغة الإنجليزية

لم تُؤخذ في الاعتبار الدراسات التي خلطت بين مرضى سرطان الثدي ثلاثي السلبي وأنواع فرعية أخرى من سرطان الثدي. بالإضافة إلى ذلك، إذا أنتجت المجموعة البحثية نفسها أوراقًا متعددة أعادت استخدام نفس مجموعة المرضى أو أكدت في المقام الأول نتائج منشورة سابقًا، فقد اعتُبرت تلك الأوراق غير مؤهلة.

تم تقييم جودة كل دراسة مختارة باستخدام نسخة معدلة من قائمة التحقق الخاصة ببرنامج مهارات التقييم النقدي (CASP)، وهي أداة موحدة تستخدم لتقييم جودة البحث. يستخدم نظام التقييم هذا 10 أسئلة تركز على ملاءمة تصميم البحث، ووضوح أهداف الدراسة، وطرق جمع البيانات، والاعتبارات الأخلاقية، ودقة النتائج.

نظرًا لأن الدراسات كانت غير متجانسة — حيث تباينت في بيئاتها السريرية، ومجموعات المرضى، ومنهجياتها — لم يتم إجراء تحليل تلوي (وهو أسلوب إحصائي يجمع نتائج دراسات متعددة). كان هذا خيارًا متعمدًا لتجنب استخلاص استنتاجات غير مناسبة من دراسات لم تكن قابلة للمقارنة المباشرة.

النتائج الرئيسية: ما كشف عنه البحث

من البحث المنهجي في الأدبيات، تم اختيار ثمانٍ وعشرين ورقة بحثية، شملت إجمالي 2,870 مريضة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. يمثل هذا قدرًا كبيرًا من الأدلة ويُعد واحدًا من أكثر المراجعات شمولاً للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي ثلاثي السلبي تحديدًا.

من بين الدراسات الـ 28 المختارة، كانت الأغلبية (20 دراسة، أو 71.4%) بأثر رجعي، مما يعني أنها نظرت إلى بيانات مرضى سبق علاجهم. كانت 8 دراسات فقط (28.6%) مستقبلية، مما يعني أنه تم تسجيل المرضى ومتابعتهم مع مرور الوقت. في حين أن الدراسات المستقبلية توفر عمومًا أدلة أقوى، فإن إدراج كلا النوعين يعطي صورة أكمل للبيانات المتاحة.

أظهر تقييم الجودة باستخدام أداة CASP جودة متفاوتة عبر الدراسات:

• كانت أهداف البحث واضحة في جميع الدراسات المختارة
• كانت المنهجية مناسبة في 8 من أصل 27 ورقة (30%)
• كان تصميم الدراسة غير واضح في 9 حالات (33%)
• تم نشر البيانات الأخلاقية في 18 تقريرًا (67%)
• تم تصنيف القيمة الإجمالية على أنها منخفضة في 3 دراسات (11%)، ومتوسطة في 6 (22%)، ومرتفعة في 16 (59%)

استخدمت معظم الدراسات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني القائم على [18F]FDG. ومن الجدير بالذكر أن دراستين فقط استخدمتا عوامل مرتبطة بـ PSMA، وهو مجال بحثي أحدث تمت مناقشته لاحقًا في هذه المقالة.

تم تنظيم الدراسات في خمسة مجالات سريرية رئيسية بناءً على كيفية استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني:

1. الارتباط بين امتصاص [18F]FDG والتعبير عن المؤشرات الحيوية (AR، Ki67، PDL-1) — 1,034 مريضًا (36.0%)
2. سياق العلاج الكيميائي المساعد الجديد (NAC) — 715 مريضًا (24.9%)، ويشمل التنبؤ بالاستجابة، ومراقبة الاستجابة، والتصنيف الإنذاري
3. تحديد المرحلة الأساسي والإنذار — 707 مرضى (24.6%)
4. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بمستضد الغشاء النوعي للبروستاتا (PSMA-PET) — 52 مريضًا (1.8%)
5. تطبيقات أخرى (بما في ذلك مقارنة [18F]FDG مع التصوير بالرنين المغناطيسي، وعدم التجانس، وتحديد مرحلة النقائل، ودراسات الراديوميات) — 362 مريضًا (12.6%)

من المثير للاهتمام أن الطرق التي حلل بها الباحثون بياناتهم تباينت بشكل كبير. استخدمت تسع أوراق بحثية (32.25%) التحليل الوصفي، ملخصة الأنماط الملحوظة في مجموعات المرضى الخاصة بها. استخدمت ست عشرة مخطوطة (57.25%) مناهج التحليل الإحصائي مثل منحنيات البقاء لكابلان-ماير والتحليل أحادي المتغير/متعدد المتغيرات لتحديد الأثر الإنذاري للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سياقات مختلفة. استخدمت مخطوطة واحدة (3.5%) نهجًا مختلطًا، وركزت ورقتان (7%) على وصف الأداء التشخيصي للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لتحديد المرحلة الأولي والتشخيص

أحد أهم أدوار التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي ثلاثي السلبي هو تحديد المرحلة الأساسي—أي تحديد مدى انتشار السرطان بدقة في وقت التشخيص. هذه المعلومات حاسمة لأن قرارات العلاج تختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على ما إذا كان السرطان موضعيًا (محصورًا في الثدي والعقد الليمفاوية القريبة) أو انتشر إلى أعضاء بعيدة.

يأتي الدليل الأكثر إثارة على قيمة تحديد المرحلة بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني من دراسة أجراها أولانر وزملاؤه (2016)، والتي تابعت 232 مريضة مصابة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة (المرحلة IIB أو أقل). وجد الباحثون أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب رفع مرحلة 15% من المريضات المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في المرحلة IIB الأولية، مما يعني أنه اكتشف نقائل بعيدة غير متوقعة (انتشار السرطان) لم يتم اكتشافها بالتصوير التقليدي. هذه نسبة كبيرة—حوالي 1 من كل 7 مريضات—وقد أثرت بشكل مباشر على قرارات العلاج ونتائج البقاء على قيد الحياة. تم إعادة توجيه خطط علاج المريضات اللواتي تم رفع مرحلتهن إلى المرحلة IV بالكامل من النية العلاجية (مثل الجراحة والعلاج الكيميائي) إلى الإدارة الجهازية للمرض النقيلي.

في دراسة أخرى، فحص يو وزملاؤه (2015) 200 مريضة ووجدوا أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام [18F]FDG يمكن أن يصنف سرطان الثدي ثلاثي السلبي إلى أنواع فرعية شبيهة بالقاعدية وغير شبيهة بالقاعدية بناءً على نشاطها الأيضي، مما قد يوفر معلومات إنذارية إضافية تتجاوز الاختبارات المرضية القياسية.

تُظهر هذه النتائج أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب الأساسي باستخدام [18F]FDG يوفر معلومات تتجاوز ما يقدمه التصوير التقليدي. في سرطان الثدي ثلاثي السلبي، حيث يكون خطر النقائل المبكرة مرتفعًا، فإن هذه القدرة على اكتشاف الانتشار الخفي قد تغير الحياة. إن الألفة العالية لـ [18F]FDG في سرطان الثدي ثلاثي السلبي—أي أن هذه الأورام تظهر بشكل موثوق بإضاءة ساطعة في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني—تجعل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مناسبًا بشكل خاص لهذا الغرض مقارنة بأنواع سرطان الثدي الفرعية الأخرى.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمؤشرات الحيوية الجزيئية: التنبؤ بخيارات العلاج

يتمثل أحد أكثر مجالات البحث إثارةً في العلاقة بين نتائج التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والواسمات الحيوية الجزيئية — وهي مؤشرات بيولوجية قابلة للقياس يمكنها التنبؤ بكيفية تصرف سرطان المريض والعلاجات التي يُرجح أن تكون فعالة. وقد حددت هذه المراجعة أربع دراسات تستكشف على وجه التحديد العلاقة بين امتصاص [18F]FDG والواسمات الحيوية المرتبطة بسرطان الثدي ثلاثي السلبية، بما في ذلك مستقبل الأندروجين (AR)، ولجين بروتين الموت المبرمج 1 (PDL-1)، وKi67.

Ki67: مؤشر التكاثر

Ki67 هو بروتين يشير إلى مدى سرعة انقسام الخلايا السرطانية وتكاثرها. تعني مستويات Ki67 الأعلى عمومًا ورمًا أكثر عدوانية وأسرع نموًا. وجدت دراستان ارتباطات مهمة بين امتصاص [18F]FDG و Ki67:

• كو وآخرون (2015) — 103 مريضات: ارتبط امتصاص [18F]FDG بـ Ki67 وحجم الورم
• تشو وآخرون (2009) — 22 مريضة: ارتبط امتصاص [18F]FDG بـ Ki67

بالنسبة للمرضى، هذا يعني أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يمكن أن يكون بمثابة مؤشر غير جراحي لعدوانية الورم. قد تشير الإشارة الأكثر سطوعًا في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني إلى ورم ينقسم بسرعة أكبر، مما يساعد الأطباء على تقدير مدى عدوانية السرطان دون الاعتماد فقط على نتائج الخزعة.

مستقبلات الأندروجين: هدف علاجي جديد محتمل

أظهرت دراستان—لي ر. وآخرون (2022) مع 608 مريضات ولي هـ. وآخرون (2020) مع 156 مريضة—أن انخفاض امتصاص [18F]FDG تنبأ بتعبير مستقبلات الأندروجين (AR). أظهر سرطان الثدي ثلاثي السلبي الإيجابي لمستقبلات الأندروجين امتصاصًا أقل لـ [18F]FDG مقارنة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي السلبي لمستقبلات الأندروجين.

هذه النتيجة مهمة سريريًا لأن مستقبلات الأندروجين قيد الدراسة كهدف علاجي محتمل في سرطان الثدي ثلاثي السلبي. إذا كان التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يمكن أن يشير بشكل غير جراحي إلى ما إذا كان الورم مرجحًا أن يكون إيجابيًا لمستقبلات الأندروجين، فقد يساعد في تحديد المرشحين للعلاجات المضادة للأندروجين—وهو مجال بحث نشط حاليًا—دون الحاجة إلى خزعات متكررة.

PDL-1: المؤشر التنبئي للعلاج المناعي

درس تشوي وزملاؤه (2018) 145 مريضًا ووجدوا ارتباطًا بين ارتفاع امتصاص [18F]FDG وتعبير PDL-1. PDL-1 (بروتين الموت المبرمج ligand-1) هو بروتين تستخدمه الخلايا السرطانية للتهرب من الجهاز المناعي، ووجود هذا البروتين يجعل الأورام أكثر عرضة للاستجابة لأدوية العلاج المناعي مثل pembrolizumab (Keytruda).

هذا الأمر مهم بشكل خاص بالنظر إلى نتائج تجربة KEYNOTE-522، التي أظهرت تحسنًا في البقاء الكلي لدى مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي ذوات الأورام الإيجابية لـ PD-L1 اللواتي عولجن بـ pembrolizumab. إن قدرة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني على اقتراح حالة PDL-1 تثير إمكانية استخدام التصوير كأداة فحص لتحديد المريضات اللواتي قد يستفدن من العلاج المناعي—مما قد يوجه العلاج قبل أو دون الحاجة إلى خزعة جديدة.

البيئة المناعية الدقيقة للورم

بحث كيمورا وزملاؤه (2023) فيما إذا كان المعامل الأيضي SUVmax (قيمة الامتصاص المعيارية، وهي مقياس لكمية المادة المشعة التي يمتصها الورم) يمكن أن يوفر معلومات عن البيئة المناعية الدقيقة للورم (TIME)—وهي النظام البيئي المعقد للخلايا المناعية المحيطة بالورم والمتسللة إليه. درس الباحثون 54 مريضًا ووجدوا أن SUVmax ارتبط بشكل كبير مع نسبة CD8/FOXP3، وهي مؤشر وظيفي مناعي للخلايا الليمفاوية المتسللة إلى الورم (TILs). تعد الخلايا الليمفاوية المتسللة إلى الورم مكونات رئيسية للبيئة المناعية الدقيقة للورم وترتبط ارتباطًا وثيقًا بتطور الورم والاستجابة للعلاج الكيميائي.

تقابل نسبة CD8/FOXP3 المرتفعة قيمة SUVmax مرتفعة، مما يعني أن الأورام الأكثر نشاطًا استقلابيًا تميل إلى امتلاك صورة مناعية أكثر ملاءمة. ومن المثير للاهتمام أن نسبة CD8/FOXP3 كانت العامل التنبئي المستقل الوحيد للاستجابة الكاملة المرضية في التحليل متعدد المتغيرات في تلك الدراسة. يشير هذا إلى أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب بـ [18F]FDG قد يساعد في التنبؤ بآثار العلاج الكيميائي المساعد الجديد في سرطان الثدي ثلاثي السلبي من خلال عكس الحالة المناعية الكامنة للورم.

عدم تجانس الورم ونتائج العلاج المناعي

درس شي وزملاؤه (2022) 32 مريضًا وأبلغوا عن ارتباط بين امتصاص [18F]FDG وعدم تجانس الورم—وهو الدرجة التي تختلف بها الخلايا السرطانية داخل الورم الواحد عن بعضها البعض. أظهرت نتائجهم أن عدم التجانس داخل الورم عند خط الأساس (وهو مقياس لمدى عدم انتظام إشارة [18F]FDG داخل الورم) يتنبأ بالاستجابة للعلاج المناعي. وهذا مسار واعد لتحديد المرضى الأكثر احتمالًا للاستفادة من العلاج المناعي قبل بدء العلاج.

مراقبة الاستجابة للعلاج الكيميائي

لعل الدور الأكثر دراسة للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي ثلاثي السلبي هو في سياق العلاج الكيميائي المساعد الجديد (NAC)—أي العلاج الكيميائي الذي يُعطى قبل الجراحة لتقليص الأورام والقضاء على الانتشار المجهري. وجدت المراجعة أن 10 من أصل 28 دراسة مختارة ركزت على هذا التطبيق، مما يجعله المجال الأكثر بحثًا بشكل عام.

المفهوم الأساسي في هذا السياق هو الاستجابة الكاملة المرضية (pCR)، والتي تعني أنه عندما يزيل الجراح الورم بعد العلاج الكيميائي، لا توجد خلايا سرطانية في النسيج. يرتبط تحقيق الاستجابة الكاملة المرضية ارتباطًا وثيقًا بنتائج أفضل على المدى الطويل، بما في ذلك بقاء أطول خالٍ من المرض وبقاء كلي أطول. إن القدرة على التنبؤ مبكرًا—بشكل مثالي أثناء العلاج الكيميائي—بما إذا كانت المريضة على المسار الصحيح لتحقيق الاستجابة الكاملة المرضية ستسمح للأطباء بتعديل خطط العلاج في الوقت الفعلي.

النهج القياسي هو قياس القيمة القصوى للامتصاص المعياري (SUVmax) عند خط الأساس ومرة أخرى بعد دورة أو أكثر من العلاج الكيميائي. يشير انخفاض SUVmax إلى أن الورم أصبح أقل نشاطًا استقلابيًا، مما يوحي بأنه يستجيب للعلاج.

النتائج الرئيسية من دراسات العلاج الكيميائي المساعد الجديد

• غروهو وزملاؤه (2012) — 20 مريضًا (دراسة استباقية): ارتبط ΔSUVmax (التغير في SUVmax) بعد دورتين من العلاج الكيميائي المساعد الجديد بإنذار أفضل واستجابة كاملة مرضية
• هامبرت وزملاؤه (2015) — 50 مريضًا (دراسة استباقية): كان ΔSUVmax بعد دورة واحدة فقط من العلاج الكيميائي المساعد الجديد مؤشرًا موثوقًا للاستجابة الكاملة المرضية
• كيوتو وزملاؤه (2015) — 32 مريضًا: تنبأ ΔSUVmax بعد إكمال العلاج الكيميائي المساعد الجديد بالاستجابة الكاملة المرضية والبقاء الخالي من المرض
• غروهو وزملاؤه (2016) — 78 مريضًا (دراسة استباقية): تنبأ ΔSUVmax بعد دورتين بالاستجابة الكاملة المرضية والبقاء الخالي من الأحداث، ولكن من المهم أن قيمة قطع مثلى مختلفة كانت مطلوبة لكل نظام علاج كيميائي مميز
• غروهو وزملاؤه (2018) — 55 مريضًا: تنبأ SUVmax عند خط الأساس مع مؤشر الدرجة الجينومية (GGI) وكذلك ΔSUVmax بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد بالاستجابة الكاملة المرضية؛ وكان كل من ΔSUVmax بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد والاستجابة الكاملة المرضية مؤشرين تنبئيين للبقاء الخالي من الأحداث
• باسنيت وزملاؤه (2020) — 30 مريضًا: يمكن تطبيق انخفاض بنسبة 50% في SUVmax بعد 3 دورات من العلاج الكيميائي المساعد الجديد للتمييز بين المستجيبين وغير المستجيبين
• سيبان وزملاؤه (2023) — 191 مريضًا: كان SUVmax للورم والحجم الأيضي الكلي للورم (MTV) مؤشرين تنبئيين للاستجابة الكاملة المرضية في التحليل أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات في كل من مجموعتي العلاج الكيميائي المساعد الجديد (NAC) والعلاج الكيميائي المساعد الجديد مع العلاج المناعي (NACI)
• بورون وآخرون (2021) — 74 مريضًا: من الجدير بالذكر أن هذه الدراسة وجدت أن المعايير التقليدية والنسيجية من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الأساسي باستخدام [18F]FDG فشلت في التنبؤ بالاستجابة المرضية الكاملة بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد — وهو تذكير بأن ليس كل معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مفيدة بنفس القدر

الجمع بين التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني وعلم الأمراض

درس جروهو وزملاؤه (2015) 85 مريضًا وأظهروا أن الجمع بين نتائج التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الأساسي باستخدام [18F]FDG ونتائج علم الأمراض بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد يسمح للأطباء بتقسيم مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي إلى ثلاث مجموعات فرعية ذات إنذارات مختلفة. يوفر هذا النهج المتكامل — التصوير بالإضافة إلى علم الأمراض — معلومات إنذارية أكثر دقة من أي من الطريقتين بمفردها.

النظر إلى ما وراء الاستقلاب: تدفق الدم إلى الورم

اتبع همبرت وآخرون (2016) نهجًا مختلفًا مع 46 مريضًا، حيث بحثوا فيما إذا كانت التغيرات في تدفق الدم إلى الورم (ΔBF) في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الديناميكي باستخدام [18F]FDG يمكن أن توفر معلومات إنذارية إضافية. وُجد أن انخفاض تدفق الدم بين خط الأساس وبعد دورة واحدة من العلاج الكيميائي المساعد الجديد — والذي يعمل كعلامة بديلة لتروية الورم وتكوين الأوعية الدموية الجديدة (نمو أوعية دموية جديدة تغذي الورم) — كان مصنفًا إنذاريًا إضافيًا عند دمجه مع الاستجابة المرضية الكاملة. بعبارة أخرى، فإن الجمع بين الاستجابة الاستقلابية (الاستجابة المرضية الكاملة) والاستجابة الوظيفية (تغيرات تدفق الدم) يعطي صورة أكثر اكتمالًا عن مدى استجابة الورم للعلاج.

بالنسبة للمرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي، تشير هذه النتائج إلى أن فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المتسلسلة يمكن أن توفر نافذة فورية على مدى فعالية قتل الورم. فبدلاً من الانتظار حتى ما بعد الجراحة لمعرفة ما إذا كان العلاج الكيميائي قد نجح، يمكن للمرضى وفرق الرعاية الخاصة بهم تقييم التقدم بعد دورة أو دورتين فقط وإجراء تعديلات إذا لزم الأمر.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والإنذار طويل الأمد

إلى جانب التنبؤ بالاستجابة للعلاج، يمكن لمعايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أيضًا أن توفر معلومات حاسمة حول الإنذار طويل الأمد لدى المريضات المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي. حددت المراجعة عدة دراسات تناولت هذا السؤال.

درس مارينيللي وآخرون (2016) 47 مريضة مصابة بسرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي ووجدوا أن حجم الورم الاستقلابي (MTV) — وهو مقياس للحجم الكلي للنسيج الورمي النشط استقلابيًا — كان عاملًا إنذاريًا قويًا. كانت النتائج أسوأ لدى المريضات ذوات حجم الورم الاستقلابي الأعلى، ويفترض أن ذلك يعود إلى وجود عبء إجمالي أكبر من المرض النشط.

قيّم كيم وآخرون (2017) 228 مريضة ووجدوا أن معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للعقد اللمفاوية هي عوامل إنذارية مستقلة في سرطان الثدي ثلاثي السلبي. وهذا يعني أنه حتى بعد الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر المعروفة الأخرى، فإن النشاط الاستقلابي المرئي في العقد اللمفاوية في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يوفر معلومات إضافية حول كيفية تطور المرض على الأرجح.

ركزت دراستان إضافيتان على عدم تجانس الورم في الوضع النقيلي:

• شي وآخرون (2019) — 31 مريضًا: كان لعدم التجانس داخل الورم الذي تم تقييمه بواسطة مؤشر الرئة (LI) وتحلل الآفة الكلي (TLG، وهو مقياس يجمع بين النشاط الاستقلابي والحجم) لسرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب الأساسية قيمة تنبؤية لنتيجة العلاج والبقاء الكلي لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا قائمًا على البلاتين كخط أول
• غونغ وآخرون (2018) — 42 مريضًا: كان لمؤشر عدم التجانس (HI) والقيمة القصوى (MAX) بين الآفات النقيلية — خاصة في الآفات الحشوية (تلك التي تشمل الأعضاء الداخلية مثل الكبد أو الرئتين) — في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب الأساسية قيمة تنبؤية للاستجابة العلاجية للعلاج القائم على البلاتين كخط أول

هذه النتائج مهمة للمرضى لأنها تشير إلى أن فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يمكن أن تفعل أكثر من مجرد إظهار مكان وجود السرطان. فالأنماط المحددة للنشاط الاستقلابي — كميته وشدته ومدى عدم تجانسه — يمكن أن توفر ثروة من المعلومات الإنذارية التي تساعد الأطباء على تقديم المشورة للمرضى حول ما يمكن توقعه وربما اختيار علاجات أكثر قوة أو استهدافًا لأولئك الأكثر عرضة للخطر.

آفاق جديدة: القائفات المستهدفة لـ PSMA وعلم الإشعاع

سلطت المراجعة الضوء أيضًا على مجالين ناشئين من البحث يمكن أن يوسعا بشكل كبير دور التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي ثلاثي السلبي: القائفات المستهدفة لـ PSMA وعلم الإشعاع.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المستهدف لـ PSMA

مستضد الغشاء الخاص بالبروستاتا (PSMA) هو بروتين يتم التعبير عنه بشكل مفرط بواسطة الأوعية الدموية الجديدة (الأوعية الدموية الحديثة) التي تغذي أورام سرطان الثدي ثلاثي السلبي. استكشفت دراستان في هذه المراجعة استخدام عوامل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المرتبطة بـ PSMA — [68Ga]Ga-PSMA-11 و [18F]PSMA-1007 — وهي قائفات ترتبط بـ PSMA:

• أندريشاك وآخرون (2024) — 10 مرضى (دراسة استباقية): وجدت الدراسة امتصاصًا مشابهًا لكلا القائفتين (PSMA و [18F]FDG) في الأورام الأولية والنقائل، لكن PSMA كان متفوقًا في آفات الدماغ. وهذا مهم لأن النقائل الدماغية يصعب اكتشافها وعلاجها بشكل خاص لدى مريضات سرطان الثدي ثلاثي السلبي.
• أرسلان وآخرون (2023) — 42 مريضًا (دراسة استباقية): قارنت الدراسة بين PSMA و [18F]FDG، ووجدت أن [18F]FDG أظهر قيم امتصاص أعلى من PSMA، ولكن لم يتم تقديم تقييم دقيق للأداء التشخيصي لـ PSMA. وأشار المؤلفون إلى أن PSMA قد يكون مفيدًا للتطبيقات التشخيصية العلاجية — وهي منصة تجمع بين التشخيص والعلاج.

يُعد مفهوم التشخيصي العلاجي (الجمع بين التشخيص والعلاج في منصة واحدة) حدودًا مثيرة بشكل خاص. إذا تمكنت الكواشف الموجهة إلى PSMA من تصوير أورام سرطان الثدي ثلاثي السلبي وإيصال إشعاع علاجي إليها - وهو نهج مستخدم بالفعل بنجاح في سرطان البروستاتا - فقد يفتح ذلك طرق علاج جديدة تمامًا لمرضى سرطان الثدي ثلاثي السلبي، وخاصة أولئك المصابين بمرض نقيلي والذين استنفدوا الخيارات التقليدية.

الراديوميات: استخلاص المزيد من البيانات من الصور

الراديوميات هي تخصص ناشئ يتضمن استخلاص بيانات كمية وقابلة للتكرار من الصور الطبية. هذه البيانات، المسماة "سمات"، تتجاوز بكثير ما يمكن للعين البشرية رؤيته - آلاف القياسات الرياضية للملمس والشكل والشدة والعلاقات المكانية بين البكسلات.

استكشفت دراستان في هذه المراجعة الراديوميات في سرطان الثدي ثلاثي السلبي:

• روميو وآخرون (2022) — 86 مريضًا (دراسة استباقية): استخدمت هذه الدراسة بيانات راديومية من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام [18F]FDG لتدريب نموذج تعلم آلي أظهر دقة عالية في التمييز بين سرطان الثدي ثلاثي السلبي والأنواع الفرعية الأخرى لسرطان الثدي. يمكن أن يساعد هذا في التشخيص وتخطيط العلاج، خاصة في الحالات التي تكون فيها الخزعة صعبة أو عند الحاجة إلى تأكيد إضافي.
• بورون وآخرون (2022) — 111 مريضًا: كانت السمات النسيجية من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب الأساسي باستخدام [18F]FDG - إلى جانب المعايير الأيضية والحجمية - ذات قيمة تنبؤية لتحديد المجموعات المعرضة لخطر الانتكاس المرتفع لدى مرضى سرطان الثدي ثلاثي السلبي المبكر. هذا يعني أن الراديوميات يمكن أن تساعد في تحديد المرضى المصابين بمرض في مرحلة مبكرة الأكثر عرضة لخطر التكرار والذين قد يستفيدون من علاج أكثر قوة.

بالنسبة للمرضى، يحمل الراديوميكس وعدًا باستخلاص معلومات من صور PET تفوق بكثير ما يُستخدم حاليًا في الممارسة السريرية. فبإمكان تصوير واحد أن يوفر مئات النقاط البيانية التي تساعد على التنبؤ بالاستجابة للعلاج وخطر عودة المرض واختيار العلاج الأمثل—وكل ذلك دون إجراءات إضافية أو تعرض للإشعاع.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مقابل التصوير بالرنين المغناطيسي

قارنت دراسة واحدة في المراجعة بشكل مباشر بين التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام [18F]FDG والتصوير بالرنين المغناطيسي. درس تشوي وزملاؤه (2018) 60 مريضًا ووجدوا أن التعزيز غير المتجانس أو الحلقي (نمط تتوهج فيه حواف الورم ولكن ليس المركز)، والإشارة العالية في الصور المرجحة بـ T2، والوذمة المحيطة بالورم (التورم حول الورم الذي يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي) كانت جميعها مرتبطة بـ SUVmax في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. يشير هذا إلى أن طريقتي التصوير توفران معلومات متكاملة، حيث يقدم التصوير بالرنين المغناطيسي تفاصيل هيكلية بينما يوفر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بيانات النشاط الأيضي.

ما الذي يعنيه هذا للمرضى

بجمع الأدلة من جميع الدراسات الـ 28 و 2,870 مريضًا، تقدم هذه المراجعة المنهجية صورة واضحة لأهمية التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في إدارة سرطان الثدي ثلاثي السلبي. للنتائج عدة آثار مباشرة على المرضى.

أولاً، إذا تم تشخيصك حديثًا بسرطان الثدي ثلاثي السلبي، يمكن أن يلعب التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام [18F]FDG دورًا أساسيًا في تحديد المرحلة الأولية. إن اكتشاف دراسة أولانر أن 15% من مرضى المرحلة IIB لديهم نقائل بعيدة خفية تم اكتشافها فقط بواسطة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أمر لافت للنظر بشكل خاص. هذا يعني أنه بالنسبة لأقلية كبيرة من المرضى، يغير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مرحلة مرضهم، وبالتالي نهج العلاج بأكمله. عادةً ما يتم تحويل المرضى الذين يتبين أن سرطانهم قد انتشر من العلاجات الموضعية (الجراحة والإشعاع) إلى العلاجات الجهازية (العلاج الكيميائي والعلاج المناعي) التي تعالج السرطان في جميع أنحاء الجسم.

ثانيًا، يمكن أن يعمل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بمثابة "خزعة" غير جراحية لبيولوجيا الورم. نظرًا لأن امتصاص [18F]FDG يرتبط بـ Ki67 وتعبير AR وحالة PDL-1 وارتشاح الخلايا المناعية، فقد يوفر فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أدلة حول الملف الجزيئي للورم دون الحاجة إلى أخذ عينات نسيجية متكررة. هذا مهم بشكل خاص عندما تكون الخزعات صعبة من الناحية التقنية، أو عندما تتغير الأورام بمرور الوقت، أو عندما يحتاج الأطباء إلى معلومات بسرعة لاتخاذ قرارات العلاج. قد يشير الورم ذو الامتصاص العالي إلى سرطان أكثر عدوانية وسرعة في النمو أو سرطان يعبر عن PDL-1 وبالتالي قد يستجيب للعلاج المناعي.

ثالثًا، توفر فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المتسلسلة أثناء العلاج الكيميائي نافذة فورية على فعالية العلاج. إن القدرة على اكتشاف انخفاض ذي مغزى في SUVmax بعد دورة أو دورتين فقط من العلاج الكيميائي - كما أظهر همبرت وزملاؤه - تعني أنه يمكن تحديد المرضى الذين لا يستجيبون في وقت مبكر، مما يسمح بتعديل خطة علاجهم قبل أسابيع أو أشهر من انتظار نتائج علم الأمراض الجراحية. على العكس من ذلك، توفر الاستجابة الأيضية السريعة دليلاً مبكرًا مشجعًا على أن العلاج يعمل.

رابعًا، يمكن أن تفيد معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في التنبؤ بالمسار المرضي. توفر مقاييس مثل حجم الورم الأيضي (MTV) وتحلل الآفة الكلي (TLG) ومؤشرات عدم التجانس ومؤشر الرئة معلومات تنبؤية في سرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي، مما يساعد الأطباء والمرضى على فهم المسار المحتمل للمرض وتكييف شدة العلاج وفقًا لذلك.

خامسًا، قد توسع الكواشف الجديدة للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني خيارات العلاج. تُظهر الكواشف الموجهة إلى PSMA وعدًا خاصًا في اكتشاف النقائل الدماغية - وهي مضاعفة صعبة سريريًا لسرطان الثدي ثلاثي السلبي - ويمكن أن تمكن في النهاية من اتباع نهج تشخيصي علاجي حيث يقوم نفس الجزيء الذي يصور الورم أيضًا بتوصيل العلاج الإشعاعي الموجه إليه. تمثل الراديوميات حدودًا أخرى حيث يمكن أن يؤدي التحليل الأكثر تطورًا للفحوصات القياسية إلى معلومات تنبؤية أكبر.

قيود الدراسة

من المهم للمرضى ومقدمي الرعاية فهم قيود هذه المراجعة والبحث الذي حللته:

• عدم تجانس الدراسات: اختلفت الدراسات الـ 28 اختلافًا كبيرًا في بيئاتها السريرية (تحديد المرحلة مقابل الاستجابة للعلاج مقابل التنبؤ بالمسار المرضي)، ومجموعات المرضى، وأنظمة العلاج، ومعايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني التي تم تحليلها. منع هذا عدم التجانس إجراء تحليل تلوي وجعل من الصعب وضع قيم قطع عالمية موحدة للمعايير الرئيسية مثل SUVmax.
• جودة الدراسة المتفاوتة: تم تصنيف 30% فقط من الدراسات على أنها ذات منهجية مناسبة، وكان تصميم الدراسة غير واضح في ثلث الأوراق البحثية. تم تصنيف ست عشرة دراسة (59%) على أنها عالية القيمة، ولكن تم تصنيف 11% على أنها منخفضة القيمة.
• غلبة التصميم الاستعادي: كانت معظم الدراسات (71.4%) استعادية، مما يحد من قدرتها على إثبات علاقات السبب والنتيجة. يمكن أن تتأثر الدراسات الاستعادية بالتحيز في الاختيار وبمخاوف منهجية أخرى.
• اختلاف قيم الحد الفاصل: استخدمت الدراسات قيم حد فاصل مختلفة لـ SUVmax للتنبؤ بالاستجابة المرضية الكاملة، والأهم من ذلك، كما أوضح غروهو وزملاؤه (2016)، أن هناك حاجة إلى حدود فاصلة مثلى مختلفة لأنظمة علاج كيميائي مختلفة. وهذا يجعل من الصعب تطبيق عتبة موحدة في الممارسة السريرية.
• تمثيل غير متكافئ للتطبيقات: تمت دراسة بعض التطبيقات السريرية للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بشكل أكثر شمولاً من غيرها. فعلى سبيل المثال، بينما فحصت 10 دراسات سياق العلاج الكيميائي المساعد الجديد، فحصت دراستان فقط كل من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المستهدف بمستضد غشاء البروستاتا النوعي والراديوميات.
• صغر حجم العينات في بعض الدراسات: كان لدى العديد من الدراسات مجموعات مرضى صغيرة نسبيًا (لا تتجاوز 10 مرضى في دراسة أندريشاك و20 في دراسة غروهو 2012)، مما يحد من القوة الإحصائية وقابلية تعميم نتائجها.
• هيمنة [18F]FDG: استخدمت الغالبية العظمى من الدراسات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني القائم على [18F]FDG، بينما استخدمت دراستان فقط عوامل مرتبطة بمستضد غشاء البروستاتا النوعي. وبالتالي فإن الأدلة على الكواشف المشعة الأحدث أولية.
• الافتقار إلى بروتوكولات راديومية موحدة: تعاني المناهج الراديومية، على الرغم من كونها واعدة، من نقص في التوحيد القياسي في كيفية استخراج السمات وتحليلها، مما يؤثر على قابلية إعادة إنتاج النتائج عبر مراكز مختلفة.
• لم تكن الدراسات تجارب معماة: تم تفسير فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سياق معلومات سريرية معروفة، مما قد يؤدي إلى تحيز في التفسير.

توصيات للمرضى

إذا كنت أنت أو أحد أحبائك تواجهون تشخيصًا أو علاجًا لسرطان الثدي ثلاثي السلبي، فإليك بعض التوصيات العملية المستندة إلى نتائج هذه المراجعة:

1. اسأل عن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لتحديد المرحلة الأولية. بالنظر إلى الأدلة على أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يمكنه اكتشاف النقائل الخفية لدى نسبة كبيرة من المرضى (15% في أكبر دراسة)، ناقش مع فريق الأورام الخاص بك ما إذا كان فحص [18F]FDG PET/CT الأساسي مناسبًا قبل بدء العلاج. هذا مهم بشكل خاص إذا كنت مصابًا بالمرحلة IIB أو أعلى، على الرغم من أن التوقيت والاستخدام الأمثل يجب أن يكونا فرديين.
2. استفسر عن فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المتسلسلة أثناء العلاج الكيميائي المساعد الجديد. إذا كنت تتلقى علاجًا كيميائيًا قبل الجراحة، فاسأل عما إذا كان مركز العلاج الخاص بك يقدم تقييمًا مبكرًا للاستجابة بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. تُظهر الأبحاث أن التغيرات في SUVmax بعد دورة أو دورتين فقط من العلاج الكيميائي يمكن أن تتنبأ بما إذا كنت ستحقق استجابة مرضية كاملة. يمكن أن يسمح التحديد المبكر لعدم الاستجابة بتعديل العلاج.
3. افهم نتائج التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سياقها. نتائج التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني ليست "إيجابية" أو "سلبية" بمعزل عن غيرها - بل يجب تفسيرها في ضوء بيولوجيا الورم الخاصة بك (حالة المؤشرات الحيوية)، ونظام العلاج، والحالة السريرية. قد يشير ارتفاع SUVmax إلى ورم عدواني ولكنه قد يشير أيضًا إلى ورم قد يعبر عن PDL-1 ويستجيب للعلاج المناعي. اطلب من فريق الرعاية الخاص بك أن يشرح لك ما تعنيه معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الخاصة بك في سياقك الفريد.
4. اسأل عن التجارب السريرية التي تشمل كواشف مشعة جديدة للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. يعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المستهدف بمستضد غشاء البروستاتا النوعي والتحليل الراديومي من مجالات البحث النشطة التي يمكن أن تقدم معلومات إضافية تتجاوز فحص [18F]FDG PET القياسي. إذا كنت مصابًا بسرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي - خاصة إذا كانت النقائل الدماغية مصدر قلق - فاسأل عما إذا كان التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المستهدف بمستضد غشاء البروستاتا النوعي متاحًا في مركزك أو من خلال التجارب السريرية.
5. كن على دراية بالقيود. في حين أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني يوفر معلومات قيمة، إلا أنه ليس معصومًا من الخطأ. أظهرت بعض الدراسات أن معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الأساسية فشلت في التنبؤ بالاستجابة المرضية الكاملة، وأن قيم الحد الفاصل تختلف باختلاف نظام العلاج الكيميائي. يجب استخدام نتائج التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني كقطعة واحدة من اللغز إلى جانب نتائج الخزعة ونتائج علم الأمراض والحكم السريري - وليس كمحدد وحيد لخطة العلاج الخاصة بك.
6. عند الإمكان، اطلب الرعاية في مراكز متخصصة. تعتمد موثوقية التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني وتفسيره على الخبرة. من المرجح أن تستخدم المراكز التي لديها فرق متخصصة في تصوير سرطان الثدي وفرق متعددة التخصصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني على النحو الأمثل وأن تدمج النتائج بشكل مناسب مع المعلومات التشخيصية الأخرى.
7. اسأل عن الجمع بين التصوير والاختبارات الجينية. جمعت بعض الدراسات بين معايير التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمعلومات الجينومية (مثل مؤشر الدرجة الجينومية) للتنبؤ بشكل أكثر دقة. إذا كنت قد خضعت لاختبار جينومي للورم الخاص بك، فاسأل عما إذا كان فريق الرعاية الخاص بك يدمج هذه المعلومات مع نتائج التصوير.
8. ثقف نفسك حول المناهج التشخيصية العلاجية الناشئة. على الرغم من عدم توفرها سريريًا بعد لسرطان الثدي ثلاثي السلبي، فإن مفهوم التشخيص العلاجي القائم على مستضد غشاء البروستاتا النوعي (الجمع بين التصوير والعلاج الموجه) يتطور بسرعة. يمكن أن يساعدك البقاء على اطلاع على هذه التطورات في إجراء محادثات مستنيرة مع فريق الأورام الخاص بك حول خيارات العلاج المستقبلية.

الخلاصة: يعد فحص [18F]FDG PET/CT أداة أساسية في الإدارة الحديثة لسرطان الثدي ثلاثي السلبي. فهو يوفر معلومات حاسمة لتحديد المرحلة، ويساعد على التنبؤ بالاستجابة للعلاج الكيميائي ومراقبتها، ويرتبط بمؤشرات حيوية جزيئية مهمة توجه اختيار العلاج، ويقدم معلومات إنذارية قيمة. ومع استمرار تحسين الكواشف المشعة المستهدفة بمستضد غشاء البروستاتا النوعي والتحليل الراديومي من خلال الدراسات المستقبلية، فمن المرجح أن يتوسع دور التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في سرطان الثدي ثلاثي السلبي بشكل أكبر، مما يقرب وعد رعاية السرطان الموجهة بالصور والشخصية بشكل متزايد من الواقع.

الأسئلة الشائعة

ما هو سرطان الثدي ثلاثي السلبي ولماذا يصعب علاجه؟

يفتقر سرطان الثدي ثلاثي السلبي (TNBC) إلى مستقبلات الإستروجين والبروجسترون وHER2، لذا فإن العلاج الهرموني والأدوية الموجهة ضد HER2 لا تعمل. وهو يمثل 15-20% من سرطانات الثدي، ويصيب بشكل رئيسي الأشخاص دون سن الأربعين، وله معدل تكرار أعلى وإنذار أسوأ من الأنواع الفرعية الأخرى.

كيف يعمل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) لسرطان الثدي ثلاثي السلبي؟

يُظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مدى نشاط الخلايا في استخدام الطاقة. الخلايا السرطانية نشطة استقلابيًا بدرجة عالية وتلتقط [18F]FDG، وهو جلوكوز مشع. عادةً ما تُظهر أورام سرطان الثدي ثلاثي السلبي والأورام الغنية بمستقبلات HER2 امتصاصًا مرتفعًا لمادة FDG، بينما تُظهر سرطانات النوع اللمعي A امتصاصًا ضعيفًا، مما يجعل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مفيدًا بشكل خاص لسرطان الثدي ثلاثي السلبي.

هل يمكن لفحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني التنبؤ بما إذا كان العلاج الكيميائي سينجح؟

نعم. في دراسة استباقية شملت 50 مريضًا، تنبأ انخفاض SUVmax بعد دورة واحدة فقط من العلاج الكيميائي المساعد الجديد بشكل موثوق بما إذا كانت المريضات سيحققن استجابة كاملة مرضية. ووجدت دراسات أخرى نتائج مماثلة بعد دورتين أو ثلاث دورات، على الرغم من أن القيم الفاصلة المثلى تختلف باختلاف نظام العلاج الكيميائي.

هل يمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أن يوضح ما إذا كنت قد أستفيد من العلاج المناعي؟

في دراسة شملت 145 مريضًا بسرطان الثدي ثلاثي السلبي، ارتبط الامتصاص المرتفع لمادة [18F]FDG بالتعبير عن PDL-1، وهو مؤشر حيوي يمكنه التنبؤ بالاستجابة للعلاج المناعي. ووجدت دراسة أخرى شملت 54 مريضًا أن معاملًا استقلابيًا ارتبط بمؤشر مناعي تنبأ بالاستجابة الكاملة المرضية. يشير هذا إلى أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني قد يساعد في تحديد المرشحين، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث.

ما هي الكواشف المشعة الموجهة ضد PSMA والراديوميات لسرطان الثدي ثلاثي السلبي؟

ترتبط الكواشف المشعة الموجهة ضد PSMA ببروتين موجود على الأوعية الدموية الجديدة التي تغذي أورام سرطان الثدي ثلاثي السلبي. في دراسة شملت 10 مرضى، كان PSMA متفوقًا على FDG في الكشف عن النقائل الدماغية. تستخرج الراديوميات مئات السمات الكمية من الصور؛ في إحدى الدراسات، ميزت بيانات الراديوميات المستخلصة من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي سرطان الثدي ثلاثي السلبي عن الأنواع الفرعية الأخرى بدقة عالية.

ما هي حدود التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لسرطان الثدي ثلاثي السلبي؟

تباينت الدراسات الثماني والعشرون في التصميم والجودة ومعاملات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، مما حال دون إجراء تحليل تلوي. كانت معظم الدراسات استعادية، وكان لدى 30% منها منهجية مناسبة، واختلفت قيم SUVmax الفاصلة المثلى باختلاف نظام العلاج الكيميائي. كما أن أحجام العينات الصغيرة في بعض الدراسات والافتقار إلى بروتوكولات راديومية موحدة تحد من الاستنتاجات.

هل يمكن لرأي طبي ثانٍ حول التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أن يغير خطة علاجي لسرطان الثدي ثلاثي السلبي؟

يمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أن يغيّر تدبير سرطان الثدي ثلاثي السلبية بعدة طرق. ففي إحدى الدراسات، أعاد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب تصنيف 15% من المريضات في المراحل المبكرة ضمن مرحلة أعلى من خلال العثور على نقائل خفية، مما حوّل مسار علاجهن من الجراحة إلى العلاج الجهازي. كما يرتبط امتصاص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالواسمات الحيوية مثل PDL-1 وKi67 ومستقبل الأندروجين، مما قد يؤثر على خيارات العلاج المناعي أو مضادات الأندروجين. وخلال العلاج الكيميائي المساعد الجديد، يمكن لانخفاض SUVmax بعد دورة أو دورتين أن يتنبأ بالاستجابة الكاملة المرضية، لذا فإن المراجعة المبكرة للفحوص المتسلسلة قد تقترح تعديل العلاج. ونظرًا لأن هذه القرارات تعتمد على تفسير خبير للصور، فإن الحصول على رأي ثانٍ حول التصوير والفحوص المرضية الخاصة بك قد يغيّر خطة علاجك بشكل ملموس. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراءً خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original Article: "The impact of PET imaging on triple negative breast cancer: an updated evidence-based perspective"

Authors: Luca Filippi, Luca Urso, Cristina Ferrari, Priscilla Guglielmo, Laura Evangelista

Journal: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging

Publication Date: Received 31 May 2024; Accepted 21 July 2024

DOI: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06866-9

Affiliation note: Luca Urso, Cristina Ferrari, and Priscilla Guglielmo contributed equally as second authors.

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى مراجعة منهجية محكمة نُشرت في المجلة الأوروبية للطب النووي والتصوير الجزيئي. تم تسجيل المراجعة الأصلية مع الانتماءات المؤسسية للمؤلفين في مستشفى جامعة فونغازيوني PTV بوليكلينيكو تور فيرغاتا (روما، إيطاليا)، وجامعة فيرارا (فيرارا، إيطاليا)، وجامعة باري "ألدو مورو" (باري، إيطاليا)، وهيومانيتاس غافاتسيني (بيرغامو، إيطاليا)، ومستشفى الأبحاث IRCCS هيومانيتاس (روتسانو، إيطاليا)، وجامعة هيومانيتاس (بييفي إيمانويل، إيطاليا).

المعلومات الواردة في هذه المقالة مخصصة للأغراض التعليمية وليست بديلاً عن المشورة الطبية المهنية أو التشخيص أو العلاج. اطلب دائمًا إرشادات طبيبك أو أي مقدم رعاية صحية مؤهل آخر بشأن أي أسئلة قد تكون لديك بخصوص حالتك الطبية.