Manejo de infecciones persistentes por H. pylori cuando los tratamientos iniciales fallan

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: Comprensión de la infección refractaria por H. pylori
• ¿Qué causa el fracaso del tratamiento contra H. pylori?
• Resistencia a los antibióticos: El desafío principal
• El papel crítico de la adherencia a la medicación
• Cómo su cuerpo afecta el éxito del tratamiento
• Un enfoque sistemático para la infección por H. pylori refractaria
• 12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y proveedores
• Qué significa esto para su tratamiento
• Comprensión de las limitaciones del conocimiento actual
• Pasos accionables para pacientes con H. pylori persistente
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La resistencia a los antibióticos, especialmente a la clarithromycin y al levofloxacino, es una causa principal del fracaso del tratamiento.
• La adherencia a la medicación es crítica; deben abordarse las barreras antes de prescribir la terapia.
• La supresión ácida inadecuada puede reducir la eficacia de los antibióticos; pueden ser necesarios inhibidores de la bomba de protones en dosis altas.
• Duraciones de tratamiento más prolongadas (14 días) mejoran el éxito de la erradicación en casos refractarios.
• Tras dos terapias fallidas, las pruebas de susceptibilidad deben guiar la selección del régimen subsiguiente.

Introducción: Comprensión de la infección refractaria por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en todo el mundo, que afecta a aproximadamente la mitad de la población global. Esta infección está clasificada como un carcinógeno designado por la Organización Mundial de la Salud y representa el factor de riesgo conocido más importante para el adenocarcinoma gástrico, la forma más prevalente de cáncer de estómago. H. pylori también está causalmente vinculada a la úlcera péptica.

Aunque solo del 1 % al 3 % de las personas infectadas desarrollarán complicaciones malignas, H. pylori representa el 15 % de la carga total de cáncer a nivel mundial, con hasta el 89 % de todos los cánceres gástricos atribuibles a la infección por H. pylori. En consecuencia, todas las principales sociedades gastroenterológicas recomiendan que se erradique H. pylori en las personas que den positivo en la prueba.

La infección refractaria por H. pylori se define como un resultado de prueba no serológica de H. pylori persistentemente positivo (prueba del aliento, prueba de heces o prueba basada en gastroscopía) al menos 4 semanas después de completar uno o más cursos de terapia de erradicación de primera línea recomendada por las guías para H. pylori, mientras se está sin tomar ningún medicamento que pueda afectar la sensibilidad de la prueba, como los inhibidores de la bomba de protones (medicamentos reductores de ácido).

¿Qué causa el fracaso del tratamiento contra H. pylori?

El fracaso en la erradicación de H. pylori resulta de la interacción compleja de múltiples factores relacionados con el paciente, las bacterias y el sistema de atención médica. La resistencia a los antibióticos y la falta de adherencia del paciente a los regímenes de medicación son las dos razones más comúnmente citadas para el fracaso de la erradicación. Sin embargo, dado que el fracaso primario de la erradicación aún ocurre a pesar de la confirmación de sensibilidad a los antibióticos y la adherencia del paciente, es probable que otros factores también sean relevantes.

Los proveedores de atención médica deben intentar identificar todas las causas contribuyentes antes de simplemente prescribir antibióticos alternativos. La interacción compleja incluye factores microbianos (resistencia a los antibióticos, diversidad de cepas bacterianas), factores del huésped (genética, edad, tabaquismo, otras condiciones de salud) y factores del sistema (desafíos para la adherencia a la medicación, falta de datos locales sobre resistencia, variabilidad en los patrones de práctica).

La resistencia a los antibióticos: el desafío principal

La resistencia a varios antibióticos comúnmente utilizados en los regímenes de erradicación ha aumentado a nivel mundial durante los últimos 20 años. El aumento de las tasas de resistencia se ha relacionado con el uso previo de antibióticos específicos por parte del individuo, así como con el consumo generalizado de antibióticos a nivel poblacional.

Como era de esperar, el fracaso de la erradicación es más probable cuando se incluye en el régimen de tratamiento un antibiótico al cual H. pylori demuestra resistencia in vitro. Los estudios muestran que la resistencia in vitro a clarithromycin y levofloxacino se asocia con una probabilidad significativamente mayor de fracaso del tratamiento, de 7.0 y 8.2 veces, respectivamente, en regímenes que contienen estos fármacos. La resistencia in vitro al nitroimidazol (metronidazol) tiene un impacto clínico relativamente menor, aumentando las probabilidades de fracaso del tratamiento en 2.5 veces.

Seleccionar terapias de erradicación basándose en la exposición previa a antibióticos no es inferior a seleccionar la terapia basada en pruebas de susceptibilidad a los antibióticos in vitro y evita muchas barreras logísticas para obtener dichas pruebas. Los proveedores deben realizar una revisión exhaustiva de los registros médicos y farmacéuticos y discutir las exposiciones previas a medicamentos con el paciente antes de tomar decisiones de tratamiento.

El papel crítico de la adherencia a la medicación

No se conoce con precisión el nivel de adherencia a la terapia necesario para lograr una erradicación exitosa en casos refractarios de H. pylori. Sin embargo, los estudios demuestran que la adherencia a más del 60 % hasta más del 90 % del curso prescrito podría ser suficiente para lograr una erradicación exitosa, al menos en la infección primaria por H. pylori. Es probable que el umbral varíe según los factores individuales y pueda ser más alto para la infección refractaria por H. pylori.

Antes de prescribir la terapia, se deben explorar y abordar las barreras para la adherencia. Las barreras comunes incluyen:

• Complejidad de los regímenes de erradicación y alta carga de pastillas
• Intolerancia física a los medicamentos
• Comunicación deficiente por parte del proveedor
• Falta general de comprensión sobre por qué se indica la terapia

Dos ensayos controlados aleatorios recientes realizados en China demostraron que el uso de una aplicación médica interactiva para teléfonos inteligentes y recordatorios por texto durante el tratamiento mejoró la adherencia a la terapia primaria. Estos sistemas complementarios merecen una investigación adicional en Estados Unidos para la infección refractaria por H. pylori.

Cómo su cuerpo afecta el éxito del tratamiento

Su composición genética puede impactar significativamente el éxito del tratamiento de H. pylori. Los polimorfismos que afectan los niveles de ácido gástrico, incluidos los de los genes CYP2C19, IL-1B y MDR1, son especialmente relevantes para la erradicación exitosa de H. pylori. H. pylori es más susceptible a los antibióticos cuando el nivel de ácido gástrico (pH) se mantiene consistentemente entre 6 y 8, que es el rango óptimo de pH para la replicación de H. pylori.

Algunos antibióticos, incluidos claritromicina y amoxicilina, también requieren supresión ácida para lograr la máxima eficacia y actividad sostenida. Por ejemplo, cuando el pH gástrico es menor que 2, las vidas medias de la amoxicilina y la claritromicina son aproximadamente 15,2 horas y 1,0 hora, respectivamente. Cuando el pH gástrico es mayor que 7, las vidas medias de ambos antibióticos se extienden a más de 68 horas.

Los factores no genéticos relacionados con el huésped y el estilo de vida, como la edad y el tabaquismo, también se asocian con el fracaso del tratamiento de erradicación. Un metaanálisis encontró que los pacientes que fumaban tenían tasas de erradicación significativamente menores en comparación con los no fumadores. Los mecanismos exactos detrás de cómo el tabaquismo afecta el éxito de la erradicación permanecen poco claros, pero pueden involucrar alteraciones en el flujo sanguíneo hacia el revestimiento gástrico, cambios en la producción de moco o respuestas inmunitarias modificadas.

Un enfoque sistemático para la H. pylori refractaria

El enfoque para la infección refractaria por H. pylori debe ser sistemático y considerar múltiples factores. Tras un primer fracaso del tratamiento, los proveedores deben realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones previas a antibióticos. Si existe historial de cualquier tratamiento con macrólidos o fluoroquinolonas confirmadas, se deben evitar los regímenes basados en claritromicina o levofloxacino, respectivamente, dada la alta probabilidad de resistencia.

Por el contrario, la resistencia a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina es rara, y estos antibióticos pueden considerarse para terapias subsiguientes en la infección refractaria por H. pylori. Al utilizar regímenes que contienen metronidazol, los proveedores deben considerar una dosificación adecuada de metronidazol (1,5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante con bismuto, ya que esto puede mejorar las tasas de éxito de la erradicación independientemente de la resistencia observada a metronidazol in vitro.

La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso de la erradicación de H. pylori. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19 o bloqueadores ácido-competitivos de potasio (si están disponibles) debe considerarse en casos de infección refractaria por H. pylori.

12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y proveedores

Basado en una revisión extensa de la literatura médica y el consenso de expertos, aquí hay 12 recomendaciones específicas para manejar la infección refractaria por H. pylori:

1. Identificar factores contribuyentes: La causa habitual de la infección refractaria por H. pylori es la resistencia a los antibióticos, pero los proveedores deben intentar identificar otras causas contribuyentes, incluida la adherencia inadecuada al tratamiento y la supresión gástrica ácida insuficiente.
2. Revisar el historial de antibióticos: Los proveedores deben realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones previas a antibióticos. Evite los regímenes basados en claritromicina o levofloxacino si hay historial de uso de macrólidos o fluoroquinolonas debido a la alta probabilidad de resistencia.
3. Abordar las barreras de adherencia: Los regímenes de erradicación son complejos. Las barreras para la adherencia deben explorarse y abordarse antes de prescribir el tratamiento. Los proveedores deben explicar la justificación del tratamiento, las instrucciones de dosificación, los efectos adversos esperados y la importancia de completar todo el curso.
4. Toma de decisiones compartida tras el fracaso de la terapia con bismuto: Si la terapia cuadruple con bismuto falló como tratamiento de primera línea, la toma de decisiones compartida debe guiar la selección entre (a) regímenes de triple terapia basados en levofloxacino o rifabutina con IBP dual de alta dosis y amoxicilina, y (b) una terapia cuadruple alternativa que contenga bismuto.
5. Dosificación adecuada de metronidazol: Al utilizar regímenes que contienen metronidazol, considere una dosificación adecuada (1,5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante con bismuto para mejorar el éxito de la erradicación independientemente de la resistencia observada a metronidazol.
6. Pruebas de alergia a penicilina: En ausencia de historial de anafilaxia, se debe considerar la prueba de alergia a penicilina en pacientes etiquetados como alérgicos para potencialmente permitir el uso de amoxicilina. La amoxicilina debe usarse a una dosis diaria de al menos 2 g dividida en 3-4 tomas por día.
7. Supresión ácida adecuada: La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso del tratamiento. Utilice IBP de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19 o bloqueadores ácido-competitivos de potasio si están disponibles.
8. Duraciones de tratamiento más largas: Las duraciones de tratamiento más largas proporcionan tasas de erradicación más altas (14 días frente a 7 días). Siempre que sea apropiado, seleccione duraciones de tratamiento más largas para la infección refractaria.
9. Toma de decisiones compartida sobre el tratamiento continuo: Sopese los beneficios potenciales de la erradicación contra los efectos adversos y las molestias de la exposición repetida a antibióticos, particularmente en poblaciones vulnerables como los ancianos.
10. Prueba de susceptibilidad tras múltiples fracasos: Tras dos tratamientos fallidos con adherencia del paciente, considere realizar una prueba de susceptibilidad de H. pylori para guiar la selección del régimen subsiguiente.
11. Compilación de datos locales: Es importante compilar datos locales sobre las tasas de éxito de erradicación de H. pylori para cada régimen, junto con factores demográficos y clínicos del paciente. Los datos agregados deben ponerse a disposición del público.
12. Terapias coadyuvantes experimentales: Las terapias coadyuvantes propuestas, incluidas los probióticos, tienen un beneficio no demostrado para la infección refractaria por H. pylori y deben considerarse experimentales.

Lo que esto significa para su tratamiento

Esta revisión de expertos proporciona orientación crucial para pacientes que luchan con infecciones persistentes por H. pylori. Las recomendaciones enfatizan que el tratamiento exitoso requiere abordar múltiples factores más allá de simplemente cambiar los antibióticos. La adherencia a su medicación, los factores genéticos que afectan cómo metaboliza los medicamentos que reducen el ácido y las exposiciones previas a antibióticos desempeñan roles significativos en el éxito del tratamiento.

Para pacientes que han fallado en el tratamiento inicial, esto significa que su proveedor de atención médica debe revisar exhaustivamente su historial de medicación, discutir posibles barreras para tomar los medicamentos según lo prescrito y considerar estrategias para optimizar la supresión ácida durante el tratamiento. El enfoque debe ser personalizado según su situación específica en lugar de seguir un protocolo único para todos.

La recomendación de duraciones de tratamiento más largas (14 días en lugar de 7-10 días) es particularmente importante, ya que los estudios muestran consistentemente mejores tasas de erradicación con terapia prolongada. Además, el énfasis en la dosificación adecuada de antibióticos específicos, particularmente metronidazol a 1,5-2 g diarios y amoxicilina al menos 2 g diarios divididos en 3-4 dosis, proporciona objetivos específicos que los pacientes y los proveedores pueden monitorear.

Comprensión de las limitaciones del conocimiento actual

Esta revisión de expertos reconoce varias limitaciones importantes en nuestra comprensión actual del manejo de la infección refractaria por H. pylori. Las recomendaciones no se basan en una revisión sistemática formal, sino en una revisión de la literatura para proporcionar consejos prácticos. No se realizó una calificación formal de la fuerza o calidad de la evidencia, por lo que las recomendaciones combinan la evidencia disponible con la opinión de expertos basada en consenso.

Hay datos particularmente limitados sobre los patrones de resistencia de H. pylori en Estados Unidos porque medir la resistencia ha sido poco común en la práctica clínica. Estimar las tasas de resistencia es desafiante, y las guías nacionales e internacionales actuales proporcionan orientación limitada sobre cómo abordar factores distintos a la resistencia antibiótica de H. pylori que podrían subyacer al fracaso de la erradicación.

La mayoría de los estudios que evalúan la selección de inhibidores de la bomba de protones guiada por el genotipo CYP2C19 se han realizado en poblaciones asiático-pacíficas, faltando estudios análogos en poblaciones de EE. UU. Esto es significativo porque existen diferencias sustanciales raciales y étnicas en la prevalencia de alelos variantes y genotipos de CYP2C19 en Estados Unidos.

Pasos accionables para pacientes con H. pylori persistente

Si está lidiando con una infección persistente por H. pylori después de intentos iniciales de tratamiento, aquí hay pasos específicos que puede tomar:

• Compile su historial de antibióticos: Cree una lista detallada de todos los antibióticos que ha tomado a lo largo de su vida, especialmente aquellos tomados en años recientes.
• Discuta abiertamente los desafíos de adherencia: Sea honesto con su proveedor sobre cualquier dificultad que haya tenido para tomar los medicamentos anteriores según lo prescrito, incluidos efectos secundarios, horarios de dosificación complejos o problemas de costo.
• Pregunte sobre la optimización de la supresión ácida: Indague si un inhibidor de la bomba de protones diferente o una estrategia de dosificación podría mejorar el éxito de su tratamiento.
• Considere la prueba de alergia a la penicilina: Si tiene una alergia a la penicilina registrada pero no hay historial de anafilaxia, discuta las pruebas de alergia con su proveedor para potencialmente ampliar las opciones de tratamiento.
• Solicite una duración de tratamiento más larga: Pregunte a su proveedor sobre la extensión de su curso de antibióticos a 14 días en lugar de duraciones más cortas.
• Solicite pruebas de susceptibilidad: Tras dos intentos fallidos de tratamiento con buena adherencia, pregunte sobre las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos para guiar la selección de la terapia subsiguiente.

Recuerde que la erradicación exitosa de H. pylori refractaria a menudo requiere un enfoque multifacético que aborde la selección de antibióticos, la supresión ácida, la duración del tratamiento y el apoyo a la adherencia. Trabajar estrechamente con su proveedor de atención médica para desarrollar una estrategia integral ofrece la mejor oportunidad de eliminar esta infección persistente.

Preguntas frecuentes

¿Por qué regresa H. pylori después del tratamiento?

H. pylori puede persistir debido a la resistencia a los antibióticos, particularmente a claritromicina o levofloxacino, lo que aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento entre 7 y 8 veces. La adherencia inadecuada a la medicación o la supresión ácida insuficiente también pueden contribuir. El artículo recomienda revisar las exposiciones previas a antibióticos y abordar las barreras para la adherencia antes del retratamiento.

¿Qué debo hacer si falla mi tratamiento contra H. pylori?

Si el tratamiento inicial falla, su proveedor debe revisar su historial de antibióticos y evitar los antibióticos que ha tomado previamente, como los macrólidos o las fluoroquinolonas, debido al riesgo de resistencia. También debe evaluar las barreras para la adherencia y considerar una supresión ácida a dosis altas. Duraciones de tratamiento más largas (14 días) y una dosificación adecuada de metronidazol o amoxicilina pueden mejorar el éxito.

¿Cómo afecta la supresión ácida al tratamiento contra H. pylori?

H. pylori es más susceptible a los antibióticos cuando el pH gástrico está entre 6 y 8. La supresión ácida inadecuada puede reducir la eficacia de los antibióticos; por ejemplo, la amoxicilina y la claritromicina tienen vidas medias mucho más cortas a un pH bajo. El artículo recomienda utilizar inhibidores de la bomba de protones a dosis altas o bloqueadores competitivos del ácido potásicos para optimizar la supresión ácida durante el tratamiento.

¿Qué se considera una infección refractaria por H. pylori?

Una infección refractaria por H. pylori se define como un resultado de prueba no serológica persistentemente positivo (aliento, heces o basado en gastroscopía) al menos 4 semanas después de completar uno o más cursos de terapia de primera línea recomendada por las guías, mientras se está sin medicamentos que puedan afectar la sensibilidad de la prueba, como los inhibidores de la bomba de protones.

¿Por qué es importante la supresión ácida durante el tratamiento contra H. pylori?

H. pylori es más susceptible a los antibióticos cuando el pH gástrico está entre 6 y 8. Algunos antibióticos, como la amoxicilina y la claritromicina, requieren supresión ácida para lograr su máxima eficacia. La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso en la erradicación, por lo que pueden ser necesarios supresores ácidos a dosis altas o más potentes.

¿Qué debo hacer si tengo alergia a la penicilina pero necesito amoxicilina para H. pylori?

En ausencia de un historial de anafilaxia, se debe considerar la prueba de alergia a la penicilina en pacientes etiquetados como alérgicos, para potencialmente permitir el uso de amoxicilina. La amoxicilina debe usarse a una dosis diaria de al menos 2 gramos divididos en 3-4 tomas por día.

¿Cuándo debo buscar una segunda opinión para una infección persistente por H. pylori que no se ha eliminado después de múltiples tratamientos?

Considere una segunda opinión después de dos terapias fallidas de erradicación de H. pylori, especialmente si ha cumplido con el tratamiento. En ese punto, se recomienda la prueba de susceptibilidad a los antibióticos para guiar el siguiente régimen. Una segunda opinión puede ayudar a revisar su historial de antibióticos, evaluar las barreras para la adherencia y optimizar la supresión ácida, que son clave para una erradicación exitosa. También puede aclarar si son apropiadas duraciones de tratamiento más largas o antibióticos alternativos, como amoxicilina o metronidazol a dosis más altas. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

Authors: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

Publication: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and expert clinical guidance from the American Gastroenterological Association.