Manejo das Infecções Persistentes por H. pylori Quando os Tratamentos Iniciais Falham

Sumário

• Pontos Principais
• Introdução: Compreendendo a Infecção Refratária por H. pylori
• O que Causa o Falhamento do Tratamento contra H. pylori?
• Resistência aos Antibióticos: O Principal Desafio
• O Papel Crucial da Adesão à Medicação
• Como Seu Corpo Afeta o Sucesso do Tratamento
• Uma Abordagem Sistemática para H. pylori Refratário
• 12 Recomendações de Melhores Práticas para Pacientes e Profissionais
• O Que Isso Significa para Seu Tratamento
• Compreendendo as Limitações do Conhecimento Atual
• Passos Práticos para Pacientes com H. pylori Persistente
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos Principais

• A resistência aos antibióticos, especialmente à claritromicina e à levofloxacino, é uma causa primária do falhamento do tratamento.
• A adesão à medicação é crítica; as barreiras devem ser abordadas antes de prescrever a terapia.
• A supressão ácida inadequada pode reduzir a eficácia dos antibióticos; doses altas de IPP podem ser necessárias.
• Durações de tratamento mais longas (14 dias) melhoram o sucesso da erradicação em casos refratários.
• Após duas terapias fracassadas, os testes de susceptibilidade devem orientar a seleção do regime terapêutico subsequente.

Introdução: Compreensão da Infecção Refratária por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns em todo o mundo, afetando aproximadamente metade da população global. Esta infecção é classificada como um carcinogênio designado pela Organização Mundial da Saúde e representa o fator de risco conhecido mais forte para adenocarcinoma gástrico, a forma mais prevalente de câncer de estômago. H. pylori também está causalmente ligado à doença ulcerosa péptica.

Embora apenas 1% a 3% dos indivíduos infectados desenvolvam complicações malignas, H. pylori é responsável por 15% da carga total de câncer em todo o mundo, com até 89% de todos os cânceres gástricos atribuíveis à infecção por H. pylori. Portanto, todas as principais sociedades de gastroenterologia recomendam que H. pylori seja erradicado em indivíduos que testem positivo.

A infecção refratária por H. pylori é definida como um resultado persistentemente positivo de teste não sorológico para H. pylori (teste do hálito, teste de fezes ou teste baseado em gastroscopia) pelo menos 4 semanas após a conclusão de um ou mais cursos de terapia de erradicação de primeira linha recomendada por diretrizes, enquanto o paciente estiver sem qualquer medicamento que possa afetar a sensibilidade do teste, como inibidores da bomba de prótons (medicamentos redutores de ácido).

O que Causa o Fracasso do Tratamento para H. pylori?

A falha na erradicação de H. pylori resulta da interação complexa de múltiplos fatores relacionados ao paciente, à bactéria e ao sistema de saúde. A resistência aos antibióticos e a não adesão do paciente aos regimes medicamentosos são as duas razões mais comumente citadas para o fracasso da erradicação. No entanto, como a falha primária na erradicação ainda ocorre apesar da sensibilidade confirmada aos antibióticos e da adesão do paciente, fatores adicionais provavelmente são relevantes.

Os profissionais de saúde devem tentar identificar todas as causas contribuintes antes de simplesmente prescrever antibióticos alternativos. A interação complexa inclui fatores microbianos (resistência aos antibióticos, diversidade de cepas bacterianas), fatores do hospedeiro (genética, idade, tabagismo, outras condições de saúde) e fatores sistêmicos (desafios de adesão à medicação, falta de dados locais sobre resistência, variabilidade nos padrões de prática).

A Resistência aos Antibióticos: O Principal Desafio

A resistência a vários antibióticos comumente usados em regimes de erradicação aumentou globalmente nos últimos 20 anos. As taxas crescentes de resistência têm sido ligadas ao uso prévio de antibióticos específicos pelo indivíduo, bem como ao consumo generalizado de antibióticos ao nível da população.

Previsivelmente, a falha na erradicação é mais provável quando um antibiótico ao qual H. pylori demonstra resistência in vitro está incluído no regime de tratamento. Estudos mostram que a resistência in vitro à clarithromycin e à levofloxacin estão associadas a uma probabilidade 7,0 vezes e 8,2 vezes maior, respectivamente, de falha no tratamento, em regimes contendo esses medicamentos. A resistência in vitro aos nitroimidazóis (metronidazole) tem impacto clínico relativamente menor, aumentando as chances de falha no tratamento em 2,5 vezes.

A seleção de terapias de erradicação com base na exposição anterior a antibióticos não é inferior à seleção de terapia baseada em testes de susceptibilidade aos antibióticos in vitro e contorna as muitas barreiras logísticas para obter tais testes. Os profissionais devem realizar uma revisão minuciosa dos registros médicos e farmacêuticos e discutir as exposições medicamentosas anteriores com o paciente antes das decisões de tratamento.

O Papel Crítico da Adesão à Medicação

O nível de adesão à terapia necessário para uma erradicação bem-sucedida em casos refratários de H. pylori não é precisamente conhecido. No entanto, estudos demonstram que a adesão a mais de 60% a mais de 90% do curso prescrito pode ser suficiente para uma erradicação bem-sucedida, pelo menos na infecção primária por H. pylori. O limiar provavelmente varia dependendo de fatores individuais e pode ser mais alto para H. pylori refratário.

Antes que a terapia seja prescrita, as barreiras à adesão devem ser exploradas e abordadas. As barreiras comuns incluem:

• Complexidade dos regimes de erradicação e alta carga de comprimidos
• Intolerância física aos medicamentos
• Comunicação inadequada do profissional de saúde
• Falta geral de compreensão sobre por que a terapia é indicada

Dois recentes ensaios clínicos randomizados e controlados de grande porte realizados na China demonstraram que o uso de um aplicativo médico interativo para smartphone e lembretes por texto durante o tratamento melhorou a adesão à terapia primária. Esses sistemas adjuvantes merecem investigação adicional nos Estados Unidos para infecção refratária por H. pylori.

Como Seu Corpo Afeta o Sucesso do Tratamento

Sua constituição genética pode impactar significativamente o sucesso do tratamento da infecção por H. pylori. Polimorfismos que afetam os níveis de ácido gástrico, incluindo aqueles dos genes CYP2C19, IL-1B e MDR1, são especialmente relevantes para a erradicação bem-sucedida de H. pylori. O H. pylori é mais suscetível aos antibióticos quando o nível de ácido estomacal (pH) está consistentemente entre 6 e 8, que é a faixa ideal de pH para a replicação do H. pylori.

Alguns antibióticos, incluindo clarithromycin e amoxicillin, também requerem supressão ácida para máxima eficácia e atividade sustentada. Por exemplo, quando o pH gástrico é inferior a 2, as meias-vidas da amoxicillin e da clarithromycin são de aproximadamente 15,2 horas e 1,0 hora, respectivamente. Quando o pH gástrico é superior a 7, as meias-vidas de ambos os antibióticos se estendem para mais de 68 horas.

Fatores não genéticos relacionados ao hospedeiro e ao estilo de vida, como idade e tabagismo, também estão associados à falha no tratamento de erradicação. Uma meta-análise encontrou que pacientes que fumavam tinham taxas de erradicação significativamente menores em comparação com não fumantes. Os mecanismos exatos por trás de como o tabagismo afeta o sucesso da erradicação permanecem desconhecidos, mas podem envolver alterações no fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica, mudanças na produção de muco ou respostas imunes modificadas.

Uma Abordagem Sistemática para H. pylori Refratário

A abordagem para infecção refratária por H. pylori deve ser sistemática e considerar múltiplos fatores. Após uma falha no primeiro tratamento, os profissionais de saúde devem realizar uma revisão minuciosa das exposições anteriores a antibióticos. Se houver histórico de qualquer tratamento com macrolídeos ou fluoroquinolonas confirmadas, então os regimes baseados em clarithromycin ou levofloxacin, respectivamente, devem ser evitados dada a alta probabilidade de resistência.

Em contraste, a resistência à amoxicillin, tetracycline e rifabutin é rara, e esses antibióticos podem ser considerados para terapias subsequentes em infecção por H. pylori refratária. Ao utilizar esquemas contendo metronidazole, os profissionais devem considerar a dosagem adequada de metronidazole (1,5-2 g por dia em doses divididas) com terapia concomitante de bismuto, pois isso pode melhorar as taxas de sucesso de erradicação, independentemente da resistência observada in vitro ao metronidazole.

A supressão ácida inadequada está associada à falha na erradicação de H. pylori. O uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) em alta dose e mais potentes, IBPs não metabolizados pelo CYP2C19 ou bloqueadores competitivos de ácido dependentes de potássio (se disponíveis) deve ser considerado nos casos de infecção refratária por H. pylori.

12 Recomendações de Melhores Práticas para Pacientes e Profissionais

Com base em uma revisão extensiva da literatura médica e no consenso de especialistas, aqui estão 12 recomendações específicas para o manejo da infecção refratária por H. pylori:

1. Identificar fatores contribuintes: A causa habitual da infecção refratária por H. pylori é a resistência aos antibióticos, mas os profissionais de saúde devem tentar identificar outras causas contribuintes, incluindo adesão inadequada ao tratamento e supressão ácida gástrica insuficiente.
2. Revisar histórico de antibióticos: Os profissionais de saúde devem realizar uma revisão minuciosa de exposições anteriores a antibióticos. Evite esquemas baseados em clarithromycin ou levofloxacin se houver histórico de uso de macrolídeos ou fluoroquinolonas devido à alta probabilidade de resistência.
3. Abordar barreiras à adesão: Os regimes de erradicação são complexos. As barreiras à adesão devem ser exploradas e abordadas antes de prescrever o tratamento. Os profissionais de saúde devem explicar a justificativa para o tratamento, as instruções de dosagem, os eventos adversos esperados e a importância de completar todo o curso.
4. Tomada de decisão compartilhada após falha da terapia com bismuto: Se a terapia quádrupla com bismuto falhou como tratamento de primeira linha, a tomada de decisão compartilhada deve orientar a seleção entre (a) regimes de triple-terapia baseados em levofloxacin ou rifabutin com IBP duplo em alta dose e amoxicillin, e (b) uma terapia quádrupla alternativa contendo bismuto.
5. Dosagem adequada de metronidazole: Ao utilizar regimes contendo metronidazole, considere a dosagem adequada (1,5-2 g diários em doses divididas) com terapia concomitante com bismuto para melhorar o sucesso da erradicação independentemente da resistência observada ao metronidazole.
6. Teste de alergia à penicillin: Na ausência de histórico de anafilaxia, o teste de alergia à penicillin deve ser considerado em pacientes rotulados como tendo essa alergia para potencialmente permitir o uso de amoxicillin. A amoxicillin deve ser usada em dose diária de pelo menos 2 g dividida em 3-4 vezes ao dia.
7. Supressão ácida adequada: A supressão ácida inadequada está associada à falha do tratamento. Utilize IBPs em alta dose e mais potentes, IBPs não metabolizados pelo CYP2C19 ou bloqueadores competitivos de ácido dependentes de potássio se disponíveis.
8. Durações de tratamento mais longas: Durações de tratamento mais longas proporcionam taxas de erradicação mais altas (14 dias vs. 7 dias). Sempre que apropriado, selecione durações de tratamento mais longas para infecção refratária.
9. Tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento contínuo: Pese os benefícios potenciais da erradicação contra os efeitos adversos e o incômodo da exposição repetida a antibióticos, particularmente em populações vulneráveis, como os idosos.
10. Teste de susceptibilidade após múltiplas falhas: Após 2 terapias fracassadas com adesão do paciente, considere o teste de susceptibilidade ao H. pylori para orientar a seleção do regime subsequente.
11. Compilação de dados locais: É importante compilar dados locais sobre as taxas de sucesso da erradicação do H. pylori para cada regime, juntamente com fatores demográficos e clínicos do paciente. Os dados agregados devem ser disponibilizados ao público.
12. Terapias adjuvantes experimentais: As terapias adjuvantes propostas, incluindo probióticos, têm benefício não comprovado para o H. pylori refratário e devem ser consideradas experimentais.

O que Isso Significa Para Seu Tratamento

Esta revisão especializada fornece orientação crucial para pacientes que lutam com infecções persistentes de H. pylori. As recomendações enfatizam que o tratamento bem-sucedido exige abordar múltiplos fatores além de simplesmente trocar os antibióticos. Sua adesão à medicação, fatores genéticos que afetam como você metaboliza medicamentos redutores de ácido e exposições anteriores a antibióticos desempenham papéis significativos no sucesso do tratamento.

Para pacientes que falharam no tratamento inicial, isso significa que seu profissional de saúde deve revisar cuidadosamente seu histórico de medicação, discutir possíveis barreiras para tomar os medicamentos conforme prescrito e considerar estratégias para otimizar a supressão ácida durante o tratamento. A abordagem deve ser personalizada com base na sua situação específica, em vez de seguir um protocolo único para todos.

A recomendação de durações de tratamento mais longas (14 dias em vez de 7-10 dias) é particularmente importante, pois os estudos mostram consistentemente melhores taxas de erradicação com terapia prolongada. Além disso, a ênfase na dosagem adequada de antibióticos específicos, particularmente metronidazol a 1,5-2 g diários e amoxicilina em pelo menos 2 g diários divididos em 3-4 doses, fornece alvos específicos que pacientes e provedores podem monitorar.

Compreendendo as Limitações do Conhecimento Atual

Esta revisão especializada reconhece várias limitações importantes em nosso entendimento atual sobre o manejo do H. pylori refratário. As recomendações não se baseiam em uma revisão sistemática formal, mas sim em uma revisão da literatura para fornecer conselhos práticos. Nenhuma classificação formal da força ou qualidade das evidências foi realizada, portanto, as recomendações combinam evidências disponíveis com opinião de especialistas baseada em consenso.

Há dados particularmente limitados sobre os padrões de resistência do H. pylori nos Estados Unidos porque medir a resistência tem sido incomum na prática clínica. Estimar as taxas de resistência é desafiador, e as diretrizes nacionais e internacionais atuais fornecem orientação limitada sobre como abordar fatores além da resistência aos antibióticos do H. pylori que podem subjacer à falha na erradicação.

A maioria dos estudos que avaliam a seleção de IPP orientada pelo genótipo CYP2C19 foi realizada em populações asiático-pacíficas, faltando estudos análogos em populações dos EUA. Isso é significativo porque existem diferenças substanciais raciais e étnicas na prevalência de alelos variantes e genótipos do CYP2C19 nos Estados Unidos.

Passos Acionáveis para Pacientes com H. pylori Persistente

Se você está lidando com uma infecção persistente de H. pylori após tentativas iniciais de tratamento, aqui estão etapas específicas que você pode tomar:

• Compile seu histórico de antibióticos: Crie uma lista detalhada de todos os antibióticos que você tomou ao longo da vida, especialmente aqueles tomados nos últimos anos.
• Discuta abertamente os desafios de adesão: Seja honesto com seu provedor sobre quaisquer dificuldades que teve em tomar medicamentos anteriores conforme prescrito, incluindo efeitos colaterais, esquemas de dosagem complexos ou questões de custo.
• Pergunte sobre a otimização da supressão ácida: Questione se um inibidor de bomba de prótons diferente ou uma estratégia de dosagem distinta poderia melhorar o sucesso do seu tratamento.
• Considere o teste de alergia à penicilina: Se você tem uma alergia listada à penicilina, mas não tem histórico de anafilaxia, discuta o teste de alergia com seu provedor para potencialmente expandir as opções de tratamento.
• Solicite uma duração de tratamento mais longa: Pergunte ao seu provedor sobre a extensão do seu curso de antibióticos para 14 dias em vez de durações mais curtas.
• Busque teste de susceptibilidade: Após duas tentativas fracassadas de tratamento com boa adesão, pergunte sobre o teste de susceptibilidade aos antibióticos para orientar a seleção da terapia subsequente.

Lembre-se de que a erradicação bem-sucedida do H. pylori refratário frequentemente requer uma abordagem multifacetada abordando a seleção de antibióticos, supressão ácida, duração do tratamento e suporte à adesão. Trabalhar em estreita colaboração com seu profissional de saúde para desenvolver uma estratégia abrangente oferece a melhor chance de eliminar essa infecção persistente.

Perguntas frequentes

Por que a H. pylori volta após o tratamento?

A H. pylori pode persistir devido à resistência aos antibióticos, particularmente à claritromicina ou levofloxacino, o que aumenta em 7 a 8 vezes o risco de falha do tratamento. A adesão inadequada ao medicamento ou a supressão ácida insuficiente também podem contribuir. O artigo recomenda revisar as exposições anteriores a antibióticos e abordar as barreiras à adesão antes de iniciar um novo tratamento.

O que devo fazer se o meu tratamento para H. pylori falhar?

Se o tratamento inicial falhar, seu médico deve revisar seu histórico de antibióticos e evitar aqueles que você já utilizou, como macrolídeos ou fluoroquinolonas, devido ao risco de resistência. Também deve avaliar as barreiras à adesão e considerar a supressão ácida em dose alta. Durações de tratamento mais longas (14 dias) e dosagem adequada de metronidazol ou amoxicilina podem melhorar o sucesso.

Como a supressão ácida afeta o tratamento da H. pylori?

A H. pylori é mais suscetível aos antibióticos quando o pH gástrico está entre 6 e 8. A supressão ácida inadequada pode reduzir a eficácia dos antibióticos; por exemplo, a amoxicilina e a claritromicina têm meias-vidas muito mais curtas em pH baixo. O artigo recomenda o uso de inibidores da bomba de prótons em dose alta ou bloqueadores competitivos de ácido dependentes de potássio para otimizar a supressão ácida durante o tratamento.

O que é considerado uma infecção refratária por H. pylori?

Uma infecção refratária por H. pylori é definida como um resultado de teste não sorológico persistentemente positivo (respiratório, fezes ou baseado em gastroscopia) pelo menos 4 semanas após o término de um ou mais ciclos de terapia de primeira linha recomendada pelas diretrizes, enquanto se estiver sem medicamentos que possam afetar a sensibilidade do teste, como inibidores da bomba de prótons.

Por que a supressão ácida é importante durante o tratamento da H. pylori?

A H. pylori é mais suscetível aos antibióticos quando o pH gástrico está entre 6 e 8. Alguns antibióticos, como a amoxicilina e a claritromicina, requerem supressão ácida para máxima eficácia. A supressão ácida inadequada está associada à falha na erradicação, podendo ser necessário o uso de inibidores ácidos em dose alta ou mais potentes.

O que devo fazer se tiver alergia à penicilina mas precisar de amoxicilina para a H. pylori?

Na ausência de histórico de anafilaxia, deve-se considerar o teste de alergia à penicilina em pacientes rotulados como alérgicos, para possibilitar potencialmente o uso de amoxicilina. A amoxicilina deve ser utilizada em dose diária de pelo menos 2 gramas, dividida em 3 a 4 doses ao dia.

Quando devo buscar uma segunda opinião para uma infecção persistente por H. pylori que não foi eliminada após múltiplos tratamentos?

Considere uma segunda opinião após duas terapias de erradicação da H. pylori fracassadas, especialmente se você tiver aderido ao tratamento. Nesse ponto, recomenda-se o teste de susceptibilidade aos antibióticos para orientar o próximo esquema. Uma segunda opinião pode ajudar a revisar seu histórico de antibióticos, avaliar barreiras à adesão e otimizar a supressão ácida, que são fundamentais para uma erradicação bem-sucedida. Também pode esclarecer se durações de tratamento mais longas ou antibióticos alternativos, como amoxicilina ou metronidazol em doses mais altas, são apropriados. A Diagnostic Detectives Network oferece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da fonte

Original Article Title: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

Authors: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

Publication: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and expert clinical guidance from the American Gastroenterological Association.