Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Introducción: Comprensión de la infección por H. pylori
- La relación de H. pylori con el cáncer gástrico
- Pruebas para la infección por H. pylori
- El creciente problema de la resistencia a los antibióticos
- Opciones de tratamiento actuales
- Avances recientes en el tratamiento de H. pylori
- Lo que esto significa para los pacientes
- Limitaciones de los enfoques actuales
- Recomendaciones para pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- H. pylori afecta a más de la mitad de la población mundial y es una causa principal de úlceras gástricas y cáncer gástrico.
- El aumento de la resistencia a los antibióticos ha llevado a nuevas directrices que recomiendan terapias cuádruple.
- La FDA aprobó Talicia en 2019, una terapia triple basada en rifabutina 3-en-1 para H. pylori.
- Según un metaanálisis, la terapia de erradicación reduce el riesgo de cáncer gástrico en un 46%.
- La terapia cuádruple con bismuto es eficaz independientemente de la resistencia a claritromicina.
Introducción: Comprensión de la infección por H. pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en los seres humanos, que afecta a aproximadamente 4.400 millones de personas en todo el mundo. La tasa de prevalencia de la infección varía significativamente entre diferentes poblaciones, oscilando entre el 28 % y el 84 %, según la ubicación geográfica y los factores demográficos.
En América del Norte, las tasas de infección son más altas entre las personas nacidas fuera del continente en comparación con aquellas nacidas aquí. Sin embargo, ciertas comunidades dentro de América del Norte aún muestran tasas de prevalencia elevadas que varían según el estatus socioeconómico y la raza/etnia. En general, las poblaciones blancas no hispanas presentan tasas de infección más bajas en comparación con los afroamericanos, los hispanos, los nativos americanos, los nativos de Alaska y los estadounidenses de ascendencia coreana o china.
La infección por H. pylori desempeña un papel crucial en el desarrollo de varias afecciones digestivas graves, incluyendo gastritis (inflamación del estómago), úlceras gástricas y duodenales, cáncer gástrico y linfoma MALT gástrico. Por esta razón, las guías médicas recomiendan el tratamiento de erradicación para los pacientes infectados, particularmente aquellos con síntomas o antecedentes médicos preocupantes.
La conexión de H. pylori con el cáncer gástrico
H. pylori está clasificado como un carcinógeno gástrico, responsable de hasta el 89 % de los cánceres gástricos no de cardias a nivel mundial. Solo en 2018, H. pylori causó aproximadamente 810.000 nuevos casos de adenocarcinoma gástrico no de cardias en todo el mundo, lo que lo convierte en la principal causa de cáncer atribuible a infecciones, superando al virus del papiloma humano de alto riesgo y a los virus de la hepatitis B y C.
La Sociedad Americana contra el Cáncer estima que habrá 27.600 nuevos casos de cáncer gástrico en Estados Unidos en 2020, con 11.010 muertes atribuibles a esta enfermedad. Es importante destacar que la carga del adenocarcinoma gástrico en Estados Unidos supera a la de ambos tipos de cáncer esofágico combinados.
Ahora existe evidencia sólida de que erradicar la infección por H. pylori en individuos asintomáticos reduce significativamente el riesgo de cáncer:
- Un estudio retrospectivo de 371.813 veteranos de EE. UU. con infección por H. pylori encontró un riesgo significativamente reducido de cáncer gástrico entre aquellos con erradicación confirmada
- Una revisión sistemática actualizada y metanálisis de ensayos aleatorizados mostró que la terapia de erradicación de H. pylori redujo la incidencia de cáncer gástrico en un 46 % y la mortalidad en un 39 %
- Los pacientes que se sometieron a resección endoscópica de neoplasia gástrica temprana experimentaron una reducción del 51 % en el riesgo de cáncer gástrico posterior al tratamiento de erradicación
- Un ensayo aleatorizado en Corea del Sur demostró una reducción del riesgo de cáncer gástrico entre personas con familiares de primer grado que habían padecido cáncer gástrico
Pruebas para la infección por H. pylori
Existen varios métodos de prueba disponibles para detectar la infección por H. pylori, cada uno con diferentes ventajas y limitaciones. Las pruebas no invasivas incluyen la prueba del aliento con urea (UBT), la prueba de antígeno en heces y la serología (prueba de anticuerpos en sangre).
La prueba serológica ya no se recomienda debido a su bajo valor predictivo positivo en poblaciones de baja prevalencia como Estados Unidos. Además, las pruebas serológicas pueden permanecer positivas incluso después de una erradicación exitosa. La UBT y la prueba de antígeno en heces son más sensibles y específicas, detectan solo infecciones activas y están aprobadas tanto para el diagnóstico inicial como para la confirmación de la erradicación después del tratamiento.
Los métodos de prueba invasivos requieren una endoscopia superior para obtener biopsias gástricas para:
- Prueba de actividad ureásica (simple, económica, pero sujeta a variabilidad en la interpretación)
- Examen histopatológico (permite evaluar la inflamación de la mucosa y los cambios tisulares)
- Prueba de cultivo y sensibilidad (proporciona datos sobre la resistencia a los antibióticos, pero es técnicamente desafiante
Para realizar pruebas de seguimiento post-tratamiento con precisión, los pacientes deben suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante al menos 2 semanas y los antibióticos/compuestos de bismuto durante 4 semanas para evitar resultados falsos negativos.
El creciente problema de la resistencia a los antibióticos
La resistencia a los antibióticos se ha convertido en un desafío importante en el tratamiento de H. pylori, reduciendo significativamente la eficacia de muchos regímenes tradicionales. La Organización Mundial de la Salud ha incluido a H. pylori entre las 12 especies bacterianas que requieren estrategias de alta prioridad para el desarrollo de nuevos antibióticos, principalmente debido a las altas tasas de resistencia a claritromicina.
A diferencia de la mayoría de las infecciones bacterianas donde el tratamiento se guía por pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, el tratamiento de H. pylori sigue siendo en gran medida empírico en Norteamérica debido a la limitada disponibilidad de pruebas de resistencia. Solo dos publicaciones durante los últimos 20 años, que incluyen menos de 500 cepas de H. pylori, han descrito las características de resistencia en Estados Unidos.
Los patrones de resistencia muestran tendencias preocupantes:
- Las cepas de H. pylori siguen siendo casi siempre sensibles a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina
- Los regímenes que contienen claritromicina o fluoroquinolonas son cada vez menos efectivos debido al aumento de la resistencia
- Las pruebas moleculares pueden detectar resistencia a claritromicina y levofloxacino, pero no son adecuadas para la resistencia a metronidazol
Los expertos han solicitado el establecimiento de registros de vigilancia para rastrear los patrones de resistencia y guiar una selección de tratamiento más efectiva, similar a los sistemas ya implementados en Europa.
Opciones actuales de tratamiento
Todas las guías de tratamiento coinciden en que erradicar con éxito H. pylori en el primer intento es crucial para evitar el re-tratamiento, reducir los costos y la ansiedad, y prevenir el desarrollo adicional de cepas resistentes. Dado que los datos de susceptibilidad a los antibióticos rara vez están disponibles, las terapias empíricas de primera línea deben considerar la exposición previa del paciente a antibióticos, el historial de alergia a penicilina y los patrones locales de resistencia cuando sean conocidos.
La guía del Colegio Americano de Gastroenterología de 2017 recomienda varias opciones de primera línea:
- Terapia cuádruple con bismuto (TCB): Contiene IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol
- Terapia cuádruple concomitante/no con bismuto: Contiene IBP, claritromicina, amoxicilina y nitroimidazol
- Terapia triple basada en claritromicina: Solo recomendada en áreas con resistencia conocida a la claritromicina inferior al 15%
La TCB es particularmente valiosa porque su eficacia no se ve comprometida por la resistencia a la claritromicina y no plantea preocupaciones para pacientes con alergia a la penicilina. Un estudio retrospectivo reciente de Rhode Island mostró que la TCB logró una tasa de erradicación del 87% cuando incluía tetraciclina (las tasas fueron menores con la sustitución por doxiciclina).
Para pacientes que no responden al tratamiento de primera línea, las opciones de segunda línea incluyen TCB (si no se usó inicialmente) o terapia triple basada en levofloxacino (si no se usaron fluoroquinolonas en la primera línea). Después de múltiples intentos fallidos, los regímenes de rescate guiados por pruebas de susceptibilidad son ideales, aunque a menudo no están disponibles en Norteamérica.
Desarrollos recientes en el tratamiento de H. pylori
Varios desarrollos prometedores están cambiando el panorama del tratamiento de H. pylori. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó Talicia®, un producto combinado que contiene omeprazol, rifabutina y amoxicilina. Esta es la primera y única terapia contra H. pylori basada en rifabutina aprobada por la FDA.
En el ensayo "ERADICATE Hp2", esta combinación erradicó con éxito H. pylori en el 84% de los pacientes en comparación con el 58% que recibió las mismas dosis de omeprazol y amoxicilina sin rifabutina. El régimen recomendado consiste en cuatro cápsulas tomadas tres veces al día durante 14 días, proporcionando dosis diarias totales de omeprazol 120 mg, rifabutina 150 mg y amoxicilina 3 g.
Otras áreas de desarrollo incluyen:
- Terapia dual en dosis altas: El tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis altas y al menos 3 g/día de amoxicilina durante 14 días ha logrado tasas de erradicación del 70-89% en pacientes con fracasos previos al tratamiento
- Vonoprazán: Este bloqueador ácido competitivo del potasio (P-CAB) de primera clase proporciona una supresión ácida más rápida, profunda y prolongada que los IBP
- Pruebas moleculares: Desarrollo de pruebas moleculares basadas en heces que podrían eliminar la necesidad de endoscopia para las pruebas de resistencia
Los investigadores también están analizando dianas específicas de H. pylori para el desarrollo de fármacos basándose en genomas secuenciados de H. pylori, aunque el interés de la industria farmacéutica ha sido limitado debido a la prevalencia de la infección en países más pobres y al carácter de tratamiento único.
Lo que esto significa para los pacientes
La comprensión en evolución de H. pylori tiene implicaciones significativas para la atención al paciente. En primer lugar, la conexión establecida entre H. pylori y el cáncer gástrico significa que el tratamiento de erradicación sirve como una estrategia importante de prevención del cáncer, particularmente para individuos de alto riesgo, incluidos aquellos con antecedentes familiares de cáncer gástrico o cambios precancerosos en el estómago.
En segundo lugar, la creciente resistencia a los antibióticos significa que los pacientes deben proporcionar un historial completo de antibióticos a sus médicos para ayudar a guiar la selección del tratamiento adecuado. Los pacientes que informan alergia a la penicilina deben saber que más del 90% puede recibir amoxicilina de forma segura tras una prueba cutánea negativa adecuada, lo cual es particularmente importante cuando los tratamientos iniciales fracasan.
En tercer lugar, la complejidad de los regímenes modernos de H. pylori (que típicamente implican 10-14 días de múltiples medicamentos tomados en diferentes momentos) requiere una adherencia cuidadosa para lograr una erradicación exitosa. El desarrollo de productos combinados como Talicia® puede simplificar el tratamiento y mejorar la adherencia.
Limitaciones de los enfoques actuales
Varias limitaciones importantes afectan el manejo actual de H. pylori. La escasez de datos locales sobre resistencia a antibióticos en Norteamérica hace que la selección del tratamiento basada en evidencia sea difícil. Sin conocer los patrones de resistencia regionales, los médicos deben depender de elecciones de tratamiento empíricas que pueden ser subóptimas para ciertos pacientes.
La disponibilidad limitada de pruebas de susceptibilidad representa otra restricción importante. Las pruebas basadas en cultivo requieren condiciones estrictas de transporte, tardan varios días y no están ampliamente disponibles. Los métodos moleculares para detectar mutaciones de resistencia actualmente no están aprobados para uso clínico en Norteamérica.
Las limitaciones adicionales incluyen:
- No hay pruebas moleculares basadas en heces validadas disponibles a pesar de su potencial para revolucionar la terapia guiada por resistencia
- Inversión insuficiente de la industria farmacéutica en el desarrollo de fármacos específicos para H. pylori
- Cobertura variable del seguro para nuevas opciones de tratamiento y productos combinados
- Conocimiento limitado entre los proveedores de atención primaria sobre las guías de tratamiento actualizadas
Recomendaciones para los pacientes
Basándose en la evidencia actual, los pacientes con infección por H. pylori deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Buscar pruebas adecuadas: Si tiene síntomas o factores de riesgo, pregunte sobre la prueba del aliento con urea o la prueba de antígeno en heces en lugar de serología para obtener resultados más precisos
- Completar el tratamiento prescrito: Termine todo el ciclo de antibióticos exactamente como se ha indicado, incluso si los síntomas mejoran rápidamente
- Verificar la erradicación: Asegúrese de realizarse pruebas de seguimiento 4 o más semanas después de completar el tratamiento para confirmar que la erradicación fue exitosa
- Comentar su historial de antibióticos: Proporcione a su médico información completa sobre el uso previo de antibióticos para ayudar a orientar la selección del tratamiento
- Considerar pruebas de alergia: Si reporta alergia a la penicilina pero ha fallado en el tratamiento inicial, consulte sobre las pruebas de alergia para potencialmente ampliar las opciones de tratamiento
- Preguntar por nuevas opciones: Consulte sobre terapias combinadas recientemente aprobadas que puedan mejorar la comodidad y la eficacia
Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer gástrico o aquellos pertenecientes a grupos étnicos de alto riesgo deben discutir con sus médicos la realización de pruebas para H. pylori incluso sin presentar síntomas, dado el importante riesgo de reducción del cáncer asociado a su erradicación.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para H. pylori?
Las opciones de tratamiento incluyen terapia cuádruple con bismuto, terapia concomitante y terapia triple basada en clarithromycin en áreas con baja resistencia. Talicia, aprobada por la FDA, combina omeprazole, rifabutin y amoxicillin. También se utiliza la terapia dual de alta dosis con un inhibidor de la bomba de protones e amoxicillin. El tratamiento suele durar entre 10 y 14 días.
¿Por qué reaparece H. pylori después del tratamiento?
H. pylori puede persistir después del tratamiento debido a la resistencia a los antibióticos, que es cada vez más común. La resistencia a clarithromycin y a los fluoroquinolones reduce la eficacia de los regímenes estándar. El cumplimiento incompleto del ciclo completo de antibióticos también puede provocar el fracaso del tratamiento. Las pruebas de seguimiento son esenciales para confirmar la erradicación.
¿Cómo se diagnostica la infección por H. pylori?
Se recomiendan las pruebas no invasivas como la prueba del aliento con urea y la prueba de antígeno en heces porque detectan una infección activa. La serología ya no se recomienda debido a su baja precisión. Las pruebas invasivas mediante endoscopia permiten realizar biopsias para cultivo y sensibilidad, pero son menos comunes. Los pacientes deben suspender los inhibidores de la bomba de protones y los antibióticos antes de las pruebas para evitar falsos negativos.
¿Cómo aumenta la infección por H. pylori el riesgo de cáncer gástrico?
H. pylori está clasificado como un carcinógeno gástrico y es responsable de hasta el 89% de los adenocarcinoma gástrico no de cardias en todo el mundo. Erradicar la infección reduce significativamente el riesgo de cáncer. Los estudios muestran que una erradicación exitosa reduce la incidencia de cáncer gástrico en un 46% y la mortalidad en un 39%, y disminuye el riesgo en un 51% en pacientes que se sometieron a resección endoscópica de neoplasia gástrica temprana.
¿Cuál es el nuevo medicamento aprobado por la FDA para H. pylori y qué eficacia tiene?
En 2019, la FDA aprobó Talicia, un producto combinado que contiene omeprazole, rifabutin y amoxicillin. Es la primera y única terapia contra H. pylori basada en rifabutin aprobada por la FDA. En el ensayo ERADICATE Hp2, erradicó H. pylori en el 84% de los pacientes, en comparación con el 58% con omeprazole y amoxicillin solos. El régimen consiste en cuatro cápsulas tres veces al día durante 14 días.
¿Por qué la resistencia a los antibióticos es un problema creciente en el tratamiento de H. pylori?
La resistencia a los antibióticos, especialmente a clarithromycin, está aumentando y reduciendo la eficacia de los tratamientos tradicionales. La Organización Mundial de la Salud ha incluido a H. pylori entre las 12 bacterias que requieren nuevos antibióticos de alta prioridad. Los regímenes que contienen clarithromycin o fluoroquinolones son cada vez menos efectivos, mientras que amoxicillin, tetracycline y rifabutin siguen siendo casi siempre efectivos.
¿Qué debo hacer si mi primer tratamiento para H. pylori falla?
Si el tratamiento de primera línea falla, las opciones de segunda línea incluyen la terapia cuádruple con bismuto (si no se utilizó inicialmente) o la terapia triple basada en levofloxacino (si los fluoroquinolonas no se usaron como primera línea). Después de múltiples fracasos, la prueba de susceptibilidad es ideal pero a menudo no está disponible en Norteamérica. Proporcione siempre a su médico un historial completo de antibióticos para guiar el tratamiento de rescate.
¿Debería obtener una segunda opinión antes de iniciar el tratamiento contra H. pylori, especialmente si he tenido exposición previa a antibióticos o alergia a la penicilina?
Una segunda opinión puede ser valiosa antes de iniciar el tratamiento contra H. pylori, especialmente si ha tenido exposición previa a antibióticos o alergia a la penicilina, porque la resistencia a los antibióticos es un problema creciente y el tratamiento suele ser empírico. Si ha fallado en la terapia inicial, una segunda opinión puede ayudar a identificar regímenes alternativos, como la terapia cuádruple con bismuto u opciones más recientes como Talicia. También puede aclarar si las pruebas de alergia son apropiadas, ya que más del 90% de los pacientes con alergia reportada a la penicilina pueden recibir amoxicilina de forma segura después de una prueba cutánea negativa. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Update on the Management of Helicobacter pylori Infection
Authors: Nasir Saleem, Colin W. Howden
Affiliation: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine
Publication: Current Treatment Options in Gastroenterology
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and maintains the scientific content and conclusions of the original publication while making it accessible to educated patients.
