Fremanezumab para la migraña crónica: explicación de una nueva opción de tratamiento preventivo

Índice

• Puntos clave
• Comprender la migraña crónica: por qué es importante esta investigación
• Fremanezumab: un nuevo enfoque para prevenir la migraña
• Cómo se realizó el estudio
• Quiénes participaron en el ensayo
• Hallazgos clave: ¿Funcionó el fremanezumab?
• Seguridad y efectos secundarios
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: lo que el ensayo no pudo demostrar
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El fremanezumab redujo los días de migraña crónica en 4,3–4,6 al mes, frente a 2,5 con placebo, en un ensayo de 12 semanas con 1.130 pacientes.
• El 38%–41% de los pacientes tratados con fremanezumab lograron una reducción de al menos el 50% en los días con dolor de cabeza, en comparación con el 18% con placebo.
• El fremanezumab actuó en un plazo de 4 semanas y también redujo el uso de medicación aguda para el dolor de cabeza en 3,7–4,2 días al mes.
• Se produjeron reacciones en el lugar de la inyección en el 47% de los pacientes tratados; la mayoría de los efectos secundarios fueron de leves a moderados.
• Este estudio duró solo 12 semanas, por lo que la seguridad a largo plazo, la eficacia y los efectos secundarios poco frecuentes requieren más investigación.

Comprender la migraña crónica: por qué es importante esta investigación

La migraña es mucho más que un simple dolor de cabeza intenso. Es un trastorno neurológico complejo que se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza pulsátil o palpitante de intensidad al menos moderada. Según la información de antecedentes de este estudio, la migraña afecta a un estimado del 15 al 18% de la población mundial, lo que la convierte en una de las afecciones neurológicas más comunes del mundo. También es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, lo que significa que impide que millones de personas trabajen, asistan a la escuela y participen en la vida diaria.

La migraña crónica es una forma particularmente grave de esta afección. Ocurre en aproximadamente el 2% de la población y se define como experimentar al menos 15 días de dolor de cabeza al mes durante un período de al menos 3 meses. Para las personas que viven con migraña crónica, el dolor aparece casi a diario o casi a diario, lo que conduce a un deterioro funcional significativo y a una calidad de vida sustancialmente menor en comparación con quienes tienen migrañas menos frecuentes.

Los expertos médicos han coincidido durante mucho tiempo en que los pacientes con migraña crónica deben recibir tratamiento preventivo, es decir, una terapia diseñada para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques de migraña antes de que comiencen. Sin embargo, los autores del estudio señalan que los tratamientos preventivos existentes a menudo se infrautilizan, se cumplen mal, se asocian con efectos secundarios molestos o simplemente son ineficaces para muchos pacientes. Esta brecha en las opciones de tratamiento eficaces es exactamente la razón por la que los investigadores han estado buscando nuevos enfoques.

Fremanezumab: un nuevo enfoque para prevenir la migraña

Fremanezumab (también conocido por su nombre de investigación TEV-48125) representa una clase fundamentalmente nueva de tratamiento para la migraña. Es un anticuerpo monoclonal humanizado, una proteína diseñada en laboratorio que actúa como un misil guiado para atacar una sustancia específica del cuerpo. En este caso, fremanezumab se dirige y neutraliza una molécula llamada péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

El CGRP es un neuropéptido de 37 aminoácidos (un pequeño fragmento de proteína) que desempeña un papel central en la cadena de eventos que desencadena las migrañas. Durante un ataque de migraña, los niveles de CGRP aumentan, lo que hace que los vasos sanguíneos se dilaten (ensanchen) y que se desarrolle inflamación en las membranas protectoras del cerebro. Fremanezumab actúa uniéndose a las formas alfa (α) y beta (β) del CGRP, esencialmente "eliminando" esta molécula promotora del dolor antes de que pueda desencadenar la cascada de la migraña.

A diferencia de otros tratamientos, fremanezumab se dirige al ligando del CGRP en sí, no al receptor. Ofrece una dosificación flexible y se administra como una inyección subcutánea (debajo de la piel), similar a cómo se administra la insulina para la diabetes. Antes de este ensayo de fase 3, un estudio de fase 2 en pacientes con migraña crónica había mostrado reducciones significativas tanto en los días de migraña como en los días de dolor de cabeza en comparación con el placebo, sin efectos secundarios graves relacionados con el tratamiento. Esos resultados prometedores allanaron el camino para esta investigación más amplia y definitiva.

Cómo se realizó el estudio

Este fue un ensayo clínico de fase III, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos, el diseño de referencia para comprobar si un nuevo medicamento realmente funciona. "Aleatorizado" significa que los pacientes fueron asignados a los grupos de tratamiento al azar; "doble ciego" significa que ni los pacientes ni los médicos e investigadores sabían quién estaba recibiendo el medicamento real y quién estaba recibiendo placebo, lo que elimina el sesgo; y "controlado con placebo" significa que un grupo recibió una inyección inactiva para comparar.

El ensayo se llevó a cabo en 132 clínicas de cefalea en nueve países, y el reclutamiento de pacientes tuvo lugar desde marzo de 2016 hasta enero de 2017. Fue financiado por Teva Pharmaceuticals, el fabricante de fremanezumab, y se registró en ClinicalTrials.gov con el número NCT02621931. Se siguió un marco ético estricto, que incluyó el cumplimiento de las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización para la buena práctica clínica, los principios de la Declaración de Helsinki y todas las regulaciones nacionales y locales pertinentes. Todos los participantes firmaron documentos de consentimiento informado.

El diseño del ensayo constó de tres fases: una visita de selección, un período de preintervención de 28 días (observación inicial) y un período de intervención activa de 12 semanas, con una evaluación final al final de la semana 12. Durante el período inicial de 28 días, los pacientes registraron información detallada sobre sus dolores de cabeza en un diario electrónico diario utilizando un dispositivo llamado plataforma ERT DIARYpro en un dispositivo portátil Bluebird Pidion BM-170. Este diario capturó datos sobre la aparición del dolor de cabeza, la duración, la intensidad del dolor, la presencia de síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia (sensibilidad a la luz), fonofobia (sensibilidad al sonido) y cualquier medicamento utilizado.

Regímenes de dosificación: tres grupos, dos enfoques

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1:1 a uno de tres grupos:

1. Fremanezumab trimestral (cada 3 meses): una dosis única de 675 mg (administrada como tres inyecciones de 225 mg/1,5 ml) al inicio del ensayo, seguida de inyecciones de placebo en las semanas 4 y 8.
2. Fremanezumab mensual: una dosis de 675 mg al inicio (también tres inyecciones de 225 mg), seguida de inyecciones de 225 mg en las semanas 4 y 8.
3. Placebo: inyecciones inactivas administradas al inicio, en la semana 4 y en la semana 8.

Todos los pacientes recibieron tres inyecciones subcutáneas abdominales al inicio y una inyección en las semanas 4 y 8, por lo que la experiencia de recibir las inyecciones fue idéntica en todos los grupos. La aleatorización se realizó electrónicamente y se estratificó según el sexo, el país y si el paciente ya estaba usando un medicamento preventivo para la migraña. Se permitió que hasta el 30% de los pacientes continuaran tomando una dosis estable de un medicamento preventivo para la migraña existente (como topiramato o un betabloqueante) si se había iniciado al menos 2 meses antes del comienzo del ensayo.

Criterios de elegibilidad clave

Para participar, los pacientes debían tener entre 18 y 70 años, presentar antecedentes de migraña (diagnosticada según la Clasificación internacional de las cefaleas, 3.ª edición (versión beta), o ICHD-3 beta) durante al menos 12 meses y cumplir los criterios de migraña crónica durante el período basal de 28 días, definida como cefalea de cualquier duración o intensidad en al menos 15 días al mes y migraña en al menos 8 días al mes.

Los criterios de exclusión principales incluyeron:

• Uso de onabotulinumtoxinA (Botox) para la migraña durante los 4 meses previos a la selección
• Uso de intervenciones o dispositivos para la migraña (como bloqueos nerviosos o estimulación magnética transcraneal) durante los 2 meses previos a la selección
• Uso de medicamentos opioides o barbitúricos en más de 4 días durante el período previo a la intervención
• Falta de respuesta documentada a ensayos adecuados de al menos dos de cuatro categorías de medicamentos preventivos

Cómo se midió la eficacia

La variable principal de valoración del ensayo fue el cambio medio desde el inicio en el número promedio de días de cefalea por mes durante el período de 12 semanas posterior a la primera dosis. Un «día de cefalea» se definió cuidadosamente como un día natural en el que:

• El dolor de cabeza duró al menos 4 horas consecutivas y tuvo una intensidad máxima de al menos nivel moderado, o
• El paciente utilizó medicación aguda específica para la migraña (triptanes o ergóticos) para tratar una cefalea de cualquier intensidad o duración

Las variables secundarias de valoración incluyeron cambios en el número de días de migraña por mes, el porcentaje de pacientes que lograron una reducción de al menos el 50 % en los días de cefalea, cambios en el uso de medicamentos agudos para la cefalea y cambios en el test de impacto de la cefalea de seis ítems (HIT-6), un cuestionario validado que mide la discapacidad relacionada con la cefalea, con puntuaciones que van de 36 a 78 (las puntuaciones más altas indican mayor discapacidad).

Los análisis estadísticos se realizaron en una población por «análisis por intención de tratar modificado», es decir, todos los pacientes asignados aleatoriamente que recibieron al menos una dosis y tuvieron al menos 10 días de datos de eficacia posteriores al inicio. Los investigadores planearon inscribir a 1 020 participantes para proporcionar una potencia estadística del 90 % para detectar una diferencia de 1.7±6.3 días de cefalea por mes entre los grupos, asumiendo una tasa de interrupción del 15 %.

Quiénes participaron en el ensayo

Un total de 1 130 pacientes fueron inscritos y asignados aleatoriamente a los tres grupos: 376 al grupo de fremanezumab trimestral, 379 al grupo de fremanezumab mensual y 375 al grupo de placebo. Las características basales de los pacientes fueron muy similares en los tres grupos, lo que confirma que la aleatorización funcionó bien.

Las características basales principales de los participantes incluyeron:

• Edad: La edad promedio fue de aproximadamente 41 años (42.0±12.4 trimestral, 40.6±12.0 mensual, 41.4±12.0 placebo)
• Sexo: La mayoría eran mujeres: 88 % (331 pacientes) en el grupo trimestral, 87 % (330) en el grupo mensual y 88 % (330) en el grupo de placebo
• Índice de masa corporal: Aproximadamente 26.5 en todos los grupos
• Duración de la enfermedad: En promedio, los pacientes habían vivido con migraña durante unos 20 años (19.7±12.8, 20.1±12.0, 19.9±12.9 años, respectivamente)
• Uso actual de medicamentos: Alrededor del 20-22 % usaba un medicamento preventivo y el 95 % usaba medicamentos agudos para la cefalea según fuera necesario
• Tratamientos previos: el 28-31 % había utilizado previamente topiramato; el 13-18 % había utilizado previamente onabotulinumtoxinA
• Días de cefalea: el número medio de días de cefalea (según la definición del ensayo) por mes durante el período basal fue de 13.2 en el grupo trimestral, 12.8 en el grupo mensual y 13.3 en el grupo placebo
• Días de migraña: los pacientes experimentaron una media de 16.2, 16.0 y 16.4 días de migraña por mes, respectivamente
• Carga global de cefalea: los días con cefalea de cualquier intensidad y duración promediaron alrededor de 20 días por mes (20.4, 20.3 y 20.3 días, respectivamente)
• Uso de medicación para el ataque agudo: los pacientes utilizaron medicación aguda para la cefalea aproximadamente 13 días por mes y medicación aguda específica para la migraña aproximadamente 11 días por mes
• Puntuación de discapacidad: las puntuaciones basales del HIT-6 estaban elevadas en todos los grupos (64.3, 64.6 y 64.1), lo que indica un impacto grave en la vida diaria

De los 1 130 pacientes asignados aleatoriamente, 1 034 pacientes (92 %) completaron el ensayo: 349 (93 %) en el grupo trimestral, 343 (91 %) en el grupo mensual y 342 (91 %) en el grupo placebo. Esta alta tasa de finalización refuerza la confianza en los resultados.

Hallazgos clave: ¿Funcionó el fremanezumab?

Variable principal de valoración: reducción de los días de cefalea

El ensayo cumplió su variable principal de valoración con resultados claros. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media por mínimos cuadrados (el cambio medio, ajustado estadísticamente por factores como el sexo, el país y el uso basal de medicación preventiva) en los días de cefalea mensuales fue:

• Fremanezumab trimestral: -4.3±0.3 días por mes
• Fremanezumab mensual: -4.6±0.3 días por mes
• Placebo: -2.5±0.3 días por mes

Ambos grupos de fremanezumab mostraron reducciones significativamente mayores que el placebo, con una diferencia frente al placebo de 1.8 y 2.1 días, respectivamente. La significación estadística fue P<0.001 para ambas comparaciones, lo que significa que hay menos de un 0.1 % de probabilidad de que estos resultados se deban al azar.

En términos prácticos, durante el período de tratamiento de 12 semanas, los pacientes que recibieron placebo experimentaron una media de 10.4±6.4 días de cefalea por mes, en comparación con 8.5±6.3 días para los que recibieron fremanezumab trimestral y 8.0±6.3 días para los que recibieron fremanezumab mensual. Esto se traduce en aproximadamente dos días menos de cefalea por mes por encima del efecto placebo, una mejora significativa para las personas que viven con dolor diario o casi diario.

Variables secundarias de valoración: beneficios consistentes en todos los aspectos

Reducción de los días de migraña. Los grupos de fremanezumab lograron mayores reducciones en los días de migraña mensuales: -4.9±0.4 días para la dosis trimestral y -5.0±0.4 días para la dosis mensual, en comparación con -3.2±0.4 días para el placebo. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas (P<0.001).

Tasas de "respuesta del 50 %". Esta es una medida clave utilizada en la investigación de la migraña: la proporción de pacientes cuya frecuencia de cefalea se reduce al menos a la mitad. Los resultados fueron notables:

• El 38 % de los pacientes del grupo trimestral (141 de 375) logró una reducción de al menos el 50 %
• El 41 % de los pacientes del grupo mensual (153 de 375) logró una reducción de al menos el 50 %
• Solo el 18 % de los pacientes del grupo placebo (67 de 371) alcanzó este punto de referencia

Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas con P<0.001. En otras palabras, los pacientes que recibieron fremanezumab tuvieron más del doble de probabilidades de experimentar una mejora drástica en la frecuencia de sus cefaleas en comparación con los que recibieron placebo.

Menor necesidad de medicación aguda para la cefalea. Los pacientes de los grupos de fremanezumab también redujeron el uso de medicación de rescate. La reducción media en días al mes de uso de cualquier medicación aguda para la cefalea fue de:

• -3.7±0.3 días para fremanezumab trimestral
• -4.2±0.3 días para fremanezumab mensual
• -1.9±0.3 días para placebo

Ambas diferencias frente a placebo fueron significativas con P<0.001. Esto significa que los pacientes tratados con fremanezumab dependieron menos de los medicamentos analgésicos, lo cual es una buena noticia porque el uso excesivo de medicación aguda puede conducir por sí mismo a una cefalea por uso excesivo de medicación.

Inicio rápido del efecto. Los beneficios aparecieron rápidamente. En las primeras 4 semanas después de la dosis inicial, los días de cefalea se redujeron en -4.4±0.3 días (trimestral) y -4.5±0.3 días (mensual) en comparación con -2.1±0.3 días para placebo — de nuevo, P<0.001 para ambos. Los pacientes no tuvieron que esperar meses para ver una mejora.

Beneficios en pacientes que no usaban otros preventivos. Los investigadores también analizaron el subgrupo de pacientes que no recibían ninguna medicación preventiva concomitante para la migraña (79 % del grupo trimestral, 77 % del grupo mensual y 79 % del grupo placebo). Esto fue importante para aislar el efecto puro de fremanezumab. Las reducciones en los días de cefalea fueron de -4.6±0.3 días (trimestral), -4.8±0.3 días (mensual) y -2.6±0.3 días (placebo), y ambas diferencias de los tratamientos activos frente a placebo alcanzaron P<0.001.

Mejora de la calidad de vida (puntuaciones HIT-6). La discapacidad relacionada con la cefalea disminuyó significativamente más con el tratamiento activo. Las puntuaciones HIT-6 disminuyeron en:

• -6.4±0.5 puntos con fremanezumab trimestral
• -6.8±0.4 puntos con fremanezumab mensual
• -4.5±0.5 puntos con placebo

Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas con P<0.001. Una reducción de 6 a 7 puntos en la escala HIT-6 representa una mejora clínicamente significativa en cómo afectan las migrañas al funcionamiento diario. Es importante destacar que fremanezumab también redujo los días de cefalea durante el período de 12 semanas cuando se evaluó en todos los puntos temporales de medición, lo que indica un beneficio sostenido durante todo el intervalo de dosificación.

Seguridad y efectos secundarios

Se notificaron eventos adversos en una proporción sustancial de pacientes en los tres grupos, lo cual es típico en estudios con medicamentos inyectables:

• El 64 % de los pacientes que recibieron placebo experimentaron al menos un evento adverso
• El 70 % de los pacientes que recibieron fremanezumab trimestral (P=0.06 en comparación con placebo)
• El 71 % de los pacientes que recibieron fremanezumab mensual (P=0.03 en comparación con placebo)

Cabe destacar que la gran mayoría de los eventos fueron de gravedad leve a moderada — entre el 95 y el 96 % en los tres grupos. La diferencia entre los grupos de fremanezumab y placebo se debió en gran medida a las reacciones en el lugar de la inyección, que fueron los eventos adversos notificados con mayor frecuencia.

Reacciones en el lugar de la inyección

Se produjeron reacciones en el lugar de la inyección en:

• el 40 % de los pacientes que recibieron placebo
• el 47 % de los pacientes que recibieron fremanezumab trimestral (P=0,08 frente a placebo)
• el 47 % de los pacientes que recibieron fremanezumab mensual (P=0,03 frente a placebo)

Estas reacciones incluyeron enrojecimiento (eritema), hinchazón (induración), moretones (equimosis) y dolor en el lugar de la inyección. La gravedad de estas reacciones no difirió significativamente entre los tres grupos. El evento adverso específico más común fue el dolor en el lugar de la inyección, que se produjo en el 30 % del grupo trimestral, el 26 % del grupo mensual y el 28 % del grupo placebo.

Un total de 20 pacientes interrumpieron el ensayo debido a eventos adversos: el 1 % en el grupo trimestral, el 2 % en el grupo mensual y el 2 % en el grupo placebo. Esta distribución baja y uniforme de las tasas de interrupción sugiere que fremanezumab fue en general bien tolerado.

Función hepática y otra monitorización de seguridad

Se produjeron anomalías de la función hepática (del hígado) en 5 pacientes de cada grupo de fremanezumab (aproximadamente el 1 %) y en 3 pacientes del grupo placebo (menos del 1 %). La importancia clínica de estas anomalías de laboratorio no se caracterizó por completo en este ensayo de 12 semanas.

La monitorización de la seguridad fue exhaustiva. Los investigadores comprobaron las constantes vitales (presión arterial, pulso, temperatura corporal, frecuencia respiratoria), realizaron exploraciones físicas, llevaron a cabo electrocardiografías de 12 derivaciones (monitorización cardíaca) y efectuaron pruebas de laboratorio clínico que incluyeron bioquímica sanguínea, hematología, coagulación y análisis de orina. También evaluaron sistemáticamente las reacciones locales en el lugar de la inyección tanto inmediatamente como 1 hora después de cada inyección, realizaron un seguimiento de la ideación y la conducta suicidas mediante la escala electrónica Columbia-Suicide Severity Rating Scale y analizaron muestras de sangre para detectar anticuerpos contra el medicamento (anticuerpos antifármaco, que podrían reducir potencialmente la eficacia del fármaco o causar efectos secundarios). El dolor en el lugar de la inyección fue el evento adverso más común en todos los grupos y, en general, el perfil de efectos secundarios se consideró aceptable y coherente con estudios previos de esta clase de medicamentos.

Qué significa esto para los pacientes

Estos hallazgos representan un avance significativo en el tratamiento preventivo de la migraña crónica. Para los pacientes que han luchado contra dolores de cabeza diarios o casi diarios, y que pueden no haber logrado alivio con los medicamentos preventivos orales existentes, fremanezumab ofrece un nuevo mecanismo de acción que se dirige directamente a una molécula central en la vía de la migraña.

Los beneficios clínicos son sustanciales. Casi el doble de pacientes lograron una reducción de al menos el 50 % en los días de dolor de cabeza con fremanezumab en comparación con el placebo (38-41 % frente al 18 %). Esto no es solo estadísticamente significativo: es un nivel de mejora que puede cambiar la vida diaria del paciente, devolviéndole la capacidad de trabajar, cuidar de su familia y participar en actividades sociales.

La rapidez del inicio del beneficio también es importante. Los pacientes respondieron durante el primer mes de tratamiento y las mejoras se mantuvieron durante todo el período de estudio de 12 semanas. El hecho de que los beneficios se produjeran incluso en pacientes que no tomaban otros medicamentos preventivos confirma que fremanezumab funciona por sí solo, aunque también puede añadirse a un régimen existente.

La reducción en el uso de medicación aguda (3,7-4,2 días menos al mes) es particularmente relevante desde la perspectiva de la salud renal, hepática y cerebral. El uso excesivo de medicamentos agudos para el dolor puede empeorar el ciclo de la migraña, por lo que romper este ciclo con un preventivo eficaz es valioso.

Por último, no debe pasarse por alto la comodidad de las pautas de dosificación. La opción de recibir una inyección mensual o trimestral proporciona flexibilidad a los pacientes, muchos de los cuales tienen dificultades para recordar tomar medicamentos preventivos orales a diario. El régimen trimestral fue similarmente eficaz al mensual, lo que podría resultar muy atractivo por su comodidad.

Limitaciones del estudio: lo que el ensayo no pudo demostrar

Es importante contextualizar estos hallazgos con las limitaciones del ensayo, que los autores reconocen con franqueza.

El ensayo solo duró 12 semanas. Se trata de un período relativamente corto para una afección crónica como la migraña. El estudio pudo demostrar que fremanezumab funciona a corto plazo, pero la durabilidad, seguridad y tolerabilidad a largo plazo de fremanezumab requieren más estudios. Quedan preguntas sobre si los beneficios continúan más allá de los 3 meses, si los pacientes desarrollan resistencia con el tiempo y si surgen efectos secundarios raros a largo plazo.

Se observó un efecto placebo significativo. Los pacientes del grupo placebo también experimentaron una reducción media de 2,5 días de dolor de cabeza al mes. Esto no es inesperado en los estudios sobre el dolor, pero subraya que el verdadero efecto específico del fármaco, aunque claramente significativo, es algo menor que la reducción bruta: la diferencia frente al placebo fue de 1,8 a 2,1 días de dolor de cabeza al mes.

Las reacciones en el lugar de la inyección fueron frecuentes. Aunque no fueron graves para la mayoría de los pacientes, el hecho de que aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con fremanezumab experimentaran reacciones en el lugar de la inyección es una consideración importante. Los pacientes que temen a las agujas pueden encontrar esto difícil.

El ensayo excluyó a ciertos pacientes complejos. En particular, se excluyó a los pacientes que se habían inyectado onabotulinumtoxinA en los 4 meses anteriores a la selección, a aquellos que usaban medicamentos opioides o barbitúricos más de 4 días durante el período inicial y a aquellos que no habían respondido a dos de las cuatro categorías de medicamentos preventivos. Por lo tanto, es posible que los resultados no se generalicen por completo a la población con migraña más refractaria al tratamiento o a aquellos con un uso excesivo significativo de medicamentos.

Financiación de la industria. El ensayo fue financiado por Teva Pharmaceuticals, el desarrollador de fremanezumab. Si bien los autores garantizaron la realización del ensayo y la exactitud e integridad de los datos, y el ensayo se registró en ClinicalTrials.gov, los pacientes deben ser conscientes de que los ensayos patrocinados por la industria pueden tener sesgos inherentes en el diseño y la presentación de informes. La mayoría de los pacientes eran mujeres (87-88%), lo que es consistente con la epidemiología de la migraña, pero significa que los resultados en hombres están caracterizados de manera menos exhaustiva.

Importancia clínica de las pruebas de función hepática. Aunque las anomalías de la función hepática ocurrieron solo en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados, el significado clínico de estos hallazgos de laboratorio no se explica completamente en este estudio de 12 semanas, y sería necesaria una vigilancia a más largo plazo para comprender si representan una señal de seguridad significativa.

Recomendaciones para los pacientes

Para los pacientes que viven con migraña crónica, esta investigación proporciona nueva información importante para discutir con su proveedor de atención médica. Esto es lo que los pacientes podrían considerar:

1. Pregunte sobre las terapias dirigidas al CGRP. Fremanezumab es parte de una nueva clase de medicamentos "anti-CGRP" que han cambiado fundamentalmente la prevención de la migraña. Muchos de estos agentes ya han sido aprobados por agencias reguladoras de todo el mundo. Hable con su neurólogo o especialista en cefaleas sobre si esta clase de medicamentos puede ser apropiada para usted.
2. Conozca sus días de migraña. Llevar un diario de cefaleas, como el diario electrónico utilizado en este ensayo, puede ayudarle a usted y a su médico a documentar con precisión la frecuencia de sus cefaleas, los desencadenantes, el uso de medicamentos y la respuesta al tratamiento. Las definiciones cuidadosas del ensayo (al menos 4 horas de dolor, intensidad moderada o el uso de medicamentos triptanes/ergóticos) pueden servir como un modelo útil para el seguimiento de sus propias migrañas.
3. Establezca expectativas realistas. La reducción promedio en los días de cefalea fue de aproximadamente 4.3 a 4.6 días por mes con fremanezumab, versus 2.5 días con placebo, y el 38-41% de los pacientes lograron una reducción del 50% o más. Esto significa que, si bien muchos pacientes se benefician sustancialmente, no todos los pacientes quedan libres de cefalea, y más de la mitad de los pacientes en el ensayo no alcanzaron el punto de referencia del 50%.
4. Hable con su médico sobre la frecuencia de dosificación. Tanto el régimen mensual (225 mg) como el trimestral (675 mg cada 3 meses) fueron eficaces en este ensayo. Si prefiere menos inyecciones, la dosificación trimestral puede ser una opción atractiva que vale la pena discutir.
5. Prepárese para las reacciones en el lugar de la inyección. Alrededor del 47% de los pacientes tratados experimentaron reacciones en el lugar de la inyección, como dolor, enrojecimiento o hinchazón. Pregunte a su proveedor sobre técnicas para minimizar las molestias, como permitir que la jeringa alcance la temperatura ambiente, usar hielo antes de la inyección o rotar los lugares de inyección.
6. No suspenda sus medicamentos actuales sin orientación. El ensayo permitió a los pacientes continuar con una dosis estable de los medicamentos preventivos existentes, lo que sugiere que fremanezumab puede usarse como terapia complementaria. Nunca cambie su plan de tratamiento para la migraña sin consultar a su proveedor de atención médica.
7. Recuerde que los datos a largo plazo aún se están acumulando. Este estudio solo evaluó 12 semanas de tratamiento. A medida que se publiquen estudios de seguimiento a más largo plazo, proporcionarán información adicional importante sobre la durabilidad de los beneficios, la seguridad a lo largo de años de uso y el lugar adecuado de este medicamento en el algoritmo de tratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la migraña crónica y en qué se diferencia de la migraña regular?

La migraña crónica es una forma grave de migraña que afecta aproximadamente al 2% de las personas. Significa tener al menos 15 días de cefalea al mes durante al menos 3 meses, con características de migraña en al menos 8 de esos días. Causa dolor diario o casi diario y un deterioro significativo en el trabajo, la escuela y la vida diaria.

¿Qué tan bien funcionó fremanezumab para la migraña crónica en este ensayo?

En un estudio de 12 semanas con 1 130 pacientes, fremanezumab redujo los días de cefalea mensuales en aproximadamente 4.3 a 4.6 días, en comparación con 2.5 días con placebo. Alrededor del 38% al 41% de los pacientes tratados tuvieron al menos una reducción del 50% en los días de cefalea, versus el 18% con placebo. Los beneficios aparecieron dentro del primer mes.

¿Qué efectos secundarios experimentaron los pacientes con fremanezumab?

Los efectos secundarios más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección, como dolor, enrojecimiento, hinchazón y hematomas. Estas ocurrieron en aproximadamente el 47% de los pacientes tratados, en comparación con el 40% con placebo. La mayoría de los efectos secundarios fueron de leves a moderados. Alrededor del 1% al 2% de los pacientes suspendieron el tratamiento debido a los efectos secundarios.

¿Quién era elegible para participar en este ensayo?

Los participantes eran adultos de 18 a 70 años con migraña crónica, definida como al menos 15 días de dolor de cabeza y 8 días de migraña al mes. Habían tenido migraña durante al menos 12 meses. Los criterios de exclusión incluyeron el uso reciente de Botox, el uso excesivo de opioides o la falta de respuesta a dos medicamentos preventivos previos.

¿Cuáles son las limitaciones de este estudio sobre fremanezumab?

El ensayo duró solo 12 semanas, por lo que aún no se conocen la seguridad y la durabilidad a largo plazo. Se produjo un efecto placebo significativo, y la verdadera reducción específica del fármaco fue de 1.8 a 2.1 días de dolor de cabeza al mes. Las reacciones en el lugar de la inyección fueron frecuentes. El estudio excluyó a algunos pacientes complejos, por lo que los resultados pueden no aplicarse a todo el mundo.

¿Debería obtener una segunda opinión antes de comenzar con fremanezumab para la migraña crónica?

Una segunda opinión puede ayudarle a decidir si fremanezumab es adecuado para usted, especialmente porque este ensayo de 12 semanas mostró que reduce los días de dolor de cabeza en aproximadamente 4.3–4.6 al mes frente a 2.5 con placebo, y solo el 38–41% de los pacientes logró una reducción del 50%. También causó reacciones en el lugar de la inyección en el 47% de los pacientes tratados. Una segunda opinión puede confirmar su diagnóstico de migraña crónica, revisar su historial de tratamiento y discutir alternativas, incluidas otras opciones preventivas. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas e independientes.

Información de la fuente

Original article title: Fremanezumab for the Preventive Treatment of Chronic Migraine

Authors: Stephen D. Silberstein, M.D., David W. Dodick, M.D., Marcelo E. Bigal, M.D., Ph.D., Paul P. Yeung, M.D., M.P.H., Peter J. Goadsby, M.D., Ph.D., Tricia Blankenbiller, M.A., Melissa Grozinski-Wolff, B.S., Ronghua Yang, Ph.D., Yuju Ma, M.S., and Ernesto Aycardi, M.D.

Journal: The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2017;377:2113-22)

Publication date: November 30, 2017

DOI: 10.1056/NEJMoa1709038

Trial registration: ClinicalTrials.gov number, NCT02621931

Funding source: Teva Pharmaceuticals, which also provided the trial medication and performed the data analysis.

Institutional affiliations: Thomas Jefferson University (Jefferson Headache Center), Philadelphia; Teva Pharmaceuticals, Frazer, PA; Mayo Clinic Arizona, Phoenix; and King's College London, London.

Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares publicada en una revista médica líder. Ha sido escrito para ayudar a los pacientes y al público en general a comprender los hallazgos del estudio sin necesidad de un título de medicina. El artículo científico original contiene tablas adicionales, detalles estadísticos y materiales complementarios a los que se puede acceder a través del New England Journal of Medicine.