Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: por qué es importante esta investigación
- Cómo se realizó el estudio
- Hallazgos clave: uso de quimioterapia por tipo de cáncer
- Diferencias de edad en el uso de quimioterapia
- Tiempo hasta el primer tratamiento de quimioterapia
- Uso de quimioterapia en el cáncer de colon en estadio 3
- Qué significan estos hallazgos para los pacientes
- Limitaciones: lo que el estudio no pudo determinar
- Recomendaciones y próximos pasos
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- En un estudio de casi 800 000 pacientes en Noruega, el Reino Unido, Canadá y Australia, el uso de quimioterapia para ocho cánceres comunes varió ampliamente entre regiones.
- Para el cáncer de ovario, el uso de quimioterapia varió entre aproximadamente el 48 % y el 81 % de los pacientes; para el cáncer de hígado, entre aproximadamente el 4 % y el 51 %.
- Los pacientes de 85 a 99 años tuvieron 20 veces menos probabilidades de recibir quimioterapia que los de 65 a 74 años, con variación entre regiones.
- La mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la primera quimioterapia varió ampliamente, especialmente para el cáncer de recto, donde fue de 89.2 días.
- El estudio no pudo ajustar por estadio, comorbilidad, estado funcional ni intención del tratamiento, y no recopiló datos de raza o etnia.
Antecedentes: por qué es importante esta investigación
La quimioterapia es un tratamiento clave para muchos pacientes con cáncer. Es un tipo de tratamiento antineoplásico sistémico, lo que significa que viaja por el torrente sanguíneo para llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo. A pesar de su importancia, había muy poca información que comparara la frecuencia con la que se utiliza la quimioterapia en distintos países.
Estudios previos habían descrito diferencias en el uso de quimioterapia entre grupos de pacientes, pero estos estudios se realizaban normalmente dentro de un solo país. Antes de este estudio, los investigadores identificaron 18 estudios primarios que examinaban el uso de quimioterapia en hasta 12 regiones. La mayoría de estos estudios se realizaron dentro de un solo continente y solo cubrían cinco de las localizaciones de cáncer incluidas en el estudio actual: cáncer de esófago, estómago, colon, recto y páncreas.
La evidencia anterior no medía formalmente el tamaño de las diferencias entre regiones. Tampoco examinaba cuánto tiempo esperaban los pacientes desde el diagnóstico hasta su primer tratamiento de quimioterapia. Esta laguna de conocimiento era importante porque el tiempo hasta la primera quimioterapia es especialmente relevante para los tratamientos administrados antes de la cirugía (neoadyuvante) o después de la cirugía (adyuvante).
Este estudio formó parte de la International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP). La ICBP es una colaboración de médicos, responsables de políticas, investigadores y expertos en datos de siete países: Australia, Canadá, Dinamarca, Irlanda, Nueva Zelanda, Noruega y el Reino Unido. La colaboración busca explicar las diferencias en la supervivencia al cáncer entre países de ingresos altos que cuentan con registros de cáncer exhaustivos, un gasto sanitario similar y atención sanitaria universal.
Cómo se realizó el estudio
Este fue un estudio de base poblacional, lo que significa que incluyó a todos los pacientes elegibles de las regiones participantes en lugar de seleccionar una muestra. El estudio utilizó datos de Noruega y de cuatro naciones del Reino Unido: Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales. El estudio también utilizó datos de ocho provincias canadienses: Alberta, Columbia Británica, Manitoba, Terranova y Labrador, Nueva Escocia, Ontario, Isla del Príncipe Eduardo y Saskatchewan. El estudio también utilizó datos de dos estados australianos: Nueva Gales del Sur y Victoria.
Todas las regiones participantes contaban con registros de cáncer de base poblacional de alta calidad. La información sobre el uso de quimioterapia procedía de los registros de cáncer vinculados a datos de sistemas de gestión clínica o de pacientes, o a datos administrativos hospitalarios.
Quiénes se incluyeron en el estudio:
- Pacientes de 15 a 99 años en el momento del diagnóstico
- Pacientes con un nuevo diagnóstico primario de uno de estos ocho cánceres: cáncer de esófago, estómago, colon, recto, hígado, páncreas, pulmón u ovario
- Pacientes diagnosticados entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017 (con cierta variación en los períodos de estudio entre regiones según la disponibilidad de datos)
- Pacientes sin otro diagnóstico primario de cáncer ocurrido entre 5 años antes y 1 año después del diagnóstico principal de cáncer, o durante el período de estudio
- Pacientes no registrados únicamente a partir de un certificado de defunción
- Pacientes sin discordancia entre localización del cáncer y sexo (aplicable solo al cáncer de ovario)
Cómo se definió el uso de quimioterapia: los investigadores contabilizaron al menos una administración de quimioterapia desde 31 días antes hasta 365 días después de la fecha de diagnóstico. Incluir un mes de observación antes de la fecha de diagnóstico registrada permitió al estudio captar la quimioterapia neoadyuvante. La quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento administrado antes de la cirugía. Esta quimioterapia se iniciaba antes de que se confirmara el diagnóstico tisular definitivo.
La definición de quimioterapia pretendía incluir todos los tipos de tratamiento antineoplásico sistémico, incluida la inmunoterapia. Cubría todos los entornos de administración (como hospital o centro comunitario) y todas las vías (como intravenoso u oral). En la mayoría de las regiones se captaron todos los tipos, entornos y vías de quimioterapia. Sin embargo, en algunas regiones, uno o más de estos componentes no estaban incluidos en las fuentes de datos utilizadas.
La mayoría de los pacientes reciben quimioterapia de más de un tipo, en distintos entornos y por distintas vías. Por lo tanto, las estimaciones globales del uso de quimioterapia probablemente no se ven afectadas por la falta de uno o más componentes de la definición. La excepción fueron las localizaciones de cáncer en las que la quimioterapia oral como tratamiento único era una opción durante el período de estudio y la actividad de quimioterapia oral no se captaba.
Cómo se analizaron los datos: el estudio utilizó un modelo de análisis federado o distribuido. Esto significa que se crearon y verificaron conjuntos de datos estandarizados a nivel de paciente en cada región participante. A continuación, los datos se analizaron dentro de cada región mediante código informático desarrollado de forma centralizada. Solo se compartieron datos agregados a nivel de grupo con el equipo central, sin transferir datos a nivel de paciente.
Se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios para medir las diferencias entre regiones. Los investigadores calcularon intervalos de predicción del 95 % (IP del 95 %), que muestran el rango de resultados que se esperaría en regiones similares no incluidas en el análisis. También informaron valores de τ, que representan la desviación estándar y sirven como medidas directas de cuánta variación existe entre regiones.
El análisis primario no se ajustó por estadio al diagnóstico porque la información sobre el estadio estaba incompleta para el 17,3 % (135 206) de los pacientes. Sin embargo, los investigadores también presentaron resultados ajustados por estadio para regiones con alta completitud del estadio (más del 70 %) para cada sitio de cáncer individual.
No se recopiló información sobre la raza o el origen étnico de los pacientes. No se disponía de información comparable sobre otras afecciones médicas (comorbilidad), estado funcional o intención del tratamiento.
Hallazgos clave: uso de quimioterapia por tipo de cáncer
Entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017, hubo 893 461 pacientes con un diagnóstico nuevo de uno de los cánceres estudiados. De estos, 111 569 (12,5 %) no cumplieron los criterios de inclusión, lo que dejó 781 892 pacientes en el análisis.
El estudio encontró grandes diferencias entre regiones en el uso de quimioterapia para los ocho cánceres estudiados. Los intervalos de predicción del 95 % fueron amplios para cada tipo de cáncer, lo que significa que el rango de uso de quimioterapia en regiones similares es sustancial.
Uso de quimioterapia por tipo de cáncer (estimación combinada e intervalo de predicción del 95 %):
- Cáncer de ovario: estimación combinada 66,4 %, rango 47,5 % a 81,2 %
- Cáncer de esófago: estimación combinada 47,2 %, rango 34,9 % a 59,8 %
- Cáncer de recto: estimación combinada 40,8 %, rango 22,3 % a 62,3 %
- Cáncer de estómago: estimación combinada 39,6 %, rango 25,7 % a 55,5 %
- Cáncer de páncreas: estimación combinada 34,1 %, rango 17,2 % a 56,3 %
- Cáncer de pulmón: estimación combinada 31,4 %, rango 17,9 % a 49,0 %
- Cáncer de colon: estimación combinada 29,7 %, rango 18,6 % a 43,8 %
- Cáncer de hígado: estimación combinada 16,1 %, rango 3,5 % a 50,7 %
Para poner estos números en perspectiva, la estimación combinada es el promedio de todas las regiones participantes. El intervalo de predicción muestra el rango donde se esperaría que caiga el 95 % de las regiones similares. Para el cáncer de ovario, la estimación combinada del 66,4 % significa que aproximadamente 2 de cada 3 pacientes recibieron quimioterapia. El rango de 47,5 % a 81,2 % significa que en algunas regiones, menos de la mitad de los pacientes recibieron quimioterapia, mientras que en otras, más de 4 de cada 5 la recibieron.
Para el cáncer de hígado, la variación fue especialmente llamativa. La estimación combinada fue del 16,1 %, lo que significa que aproximadamente 1 de cada 6 pacientes recibió quimioterapia. Pero el rango abarcó desde el 3,5 % (aproximadamente 1 de cada 29 pacientes) hasta el 50,7 % (aproximadamente 1 de cada 2 pacientes).
Los investigadores señalaron que no intentaron identificar qué regiones tenían un uso alto o bajo de quimioterapia. Dieron tres razones para esto. Primero, no existe un acuerdo global sobre la mejor cantidad de uso de quimioterapia en una población. Dichas cantidades no pueden determinarse sin información sobre otros tratamientos y una variedad de características de los pacientes. Segundo, pequeñas diferencias en cómo se registró el uso de quimioterapia podrían llevar a grandes diferencias entre regiones específicas, mientras que tendrían un efecto mínimo en la variación general. Tercero, debido a que la muestra de regiones es pequeña, no se puede asumir que el rango observado represente el rango completo en todos los países de altos ingresos con atención médica universal.
Diferencias de edad en el uso de quimioterapia
El estudio encontró grandes diferencias en el uso de quimioterapia por grupo de edad. Los pacientes de 85 a 99 años tenían 20 veces menos probabilidades de recibir quimioterapia que los de 65 a 74 años. El odds ratio fue de 0,05, con un intervalo de predicción del 95 % de 0,01 a 0,19.
Un odds ratio de 0.05 significa que las probabilidades de recibir quimioterapia fueron un 95 % menores para el grupo de mayor edad en comparación con el grupo de referencia. El amplio intervalo de predicción (0.01 a 0.19) indica que esta diferencia de edad varió sustancialmente entre regiones.
El grupo de referencia para todas las comparaciones de edad fue el de pacientes de 65 a 74 años, que fue el grupo de edad más común en la muestra de análisis. El estudio también examinó el uso de quimioterapia en pacientes de 15 a 64 años y de 75 a 84 años en comparación con el grupo de 65 a 74 años. Estos análisis se ajustaron por sexo, edad, localización del cáncer y año de diagnóstico.
Los investigadores utilizaron agrupaciones de edad categóricas para facilitar la interpretación y simplificar el análisis federado. No hubo datos faltantes en la muestra de análisis para el grupo de edad, el sexo, la localización del cáncer o el año de diagnóstico.
Tiempo hasta el primer tratamiento de quimioterapia
El estudio encontró una gran variación entre regiones en la mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta el primer tratamiento de quimioterapia. Esta variación difirió según la localización del cáncer.
Para el cáncer de recto, la mediana del tiempo hasta la primera quimioterapia fue de 89.2 días (aproximadamente 3 meses). El intervalo de predicción del 95 % varió de −15.5 días a 193.9 días. El valor negativo significa que en algunas regiones, la mediana del tiempo hasta la primera quimioterapia fue anterior a la fecha de diagnóstico registrada. Esto puede ocurrir porque la fecha de diagnóstico registrada a veces es posterior al inicio del tratamiento cuando los flujos de datos no están perfectamente sincronizados.
Para los ocho cánceres considerados en conjunto, el estudio examinó la mediana del tiempo hasta el primer tratamiento de quimioterapia. El análisis utilizó valores observados sin ajuste por características del paciente (ajuste por casuística).
El estudio también examinó las diferencias en la mediana del tiempo hasta la primera quimioterapia por sexo y por grupo de edad. Estos análisis se ajustaron por sexo, grupo de edad, localización del cáncer y año de diagnóstico.
Los pacientes de 85 a 99 años tuvieron una mediana del tiempo hasta la primera quimioterapia ligeramente más corta en comparación con los de 65 a 74 años. Esta diferencia fue consistente entre regiones: −3.7 días, con un intervalo de predicción del 95 % de −7.6 a 0.1 días. El hecho de que el intervalo de predicción cruce el cero significa que en algunas regiones, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Uso de quimioterapia en el cáncer de colon en estadio 3
Los investigadores examinaron específicamente el uso de quimioterapia en pacientes con cáncer de colon en estadio 3. Eligieron este grupo porque el cáncer de colon tenía una alta completitud de la información sobre el estadio del cáncer. Las razones para usar quimioterapia en este grupo de pacientes han estado bien establecidas durante mucho tiempo.
Para los pacientes con cáncer de colon en estadio 3, la variación entre regiones fue mayor que para todos los pacientes con cáncer de colon. La estimación combinada fue del 60.1 %, con un intervalo de predicción del 95 % del 38.5 % al 78.4 %.
Esto significa que, para el cáncer de colon en estadio 3, aproximadamente 3 de cada 5 pacientes recibieron quimioterapia en promedio. Pero en algunas regiones, menos de 2 de cada 5 pacientes la recibieron, mientras que en otras, más de 3 de cada 4 lo hicieron.
Los investigadores también compararon el uso observado de quimioterapia con la necesidad de salud poblacional estimada de quimioterapia por localización del cáncer. Utilizaron estimaciones de indicaciones basadas en evidencia o datos epidemiológicos comparativos para esta comparación.
Qué significan estos hallazgos para los pacientes
Este estudio muestra que el lugar donde vive un paciente puede influir en si recibe quimioterapia y en la rapidez con la que comienza el tratamiento. Las diferencias entre regiones fueron grandes para los ocho cánceres estudiados.
Los hallazgos tienen varias implicaciones importantes:
- Para los pacientes: Si se le diagnostica uno de estos cánceres, la probabilidad de que se le ofrezca quimioterapia puede depender en parte de la región donde reciba atención. Esto no significa que un enfoque sea correcto y otro incorrecto, pero sí significa que los patrones de práctica difieren.
- Para los pacientes mayores: Los pacientes de 85 a 99 años tuvieron muchas menos probabilidades de recibir quimioterapia que los pacientes más jóvenes. Esta diferencia fue consistente entre regiones, pero el tamaño de la diferencia varió. Las razones de esta diferencia de edad no se comprenden completamente a partir de este estudio.
- Para el momento del tratamiento: El tiempo desde el diagnóstico hasta la primera quimioterapia varió ampliamente entre regiones, especialmente para el cáncer de recto. Esta variación podría afectar los resultados, particularmente cuando la quimioterapia se administra antes o después de la cirugía.
- Para los sistemas de salud: El estudio destaca la necesidad de comprender por qué existen estas diferencias. Las posibles explicaciones incluyen diferencias en las guías clínicas y en cómo se ponen en práctica, la organización de los servicios, la capacidad del sistema, las culturas de los profesionales de la salud, las preferencias de tratamiento de los pacientes y el acceso a los protocolos de ensayos clínicos.
Los investigadores enfatizaron que es necesario establecer las razones subyacentes de estos patrones para orientar los esfuerzos dirigidos a mejorar los resultados de los pacientes. También señalaron que está justificado incorporar medidas del uso de quimioterapia en los estudios comparativos internacionales de supervivencia y en la vigilancia rutinaria del cáncer.
Limitaciones: lo que el estudio no pudo determinar
El estudio tuvo varias limitaciones que es importante comprender:
- Información faltante sobre el estadio: La información sobre el estadio en el momento del diagnóstico estaba incompleta para el 17,3 % (135 206) de los pacientes. Por esta razón, el análisis primario no se ajustó por el estadio en el momento del diagnóstico.
- Sin información sobre comorbilidad o estado funcional: El estudio no pudo considerar otras afecciones médicas ni el grado de funcionamiento de los pacientes, lo cual puede afectar las decisiones de tratamiento.
- Sin información sobre la intención del tratamiento: Los investigadores no pudieron distinguir entre la quimioterapia administrada con intención curativa (con el objetivo de curar) y la intención paliativa (con el objetivo de aliviar los síntomas).
- Datos incompletos en algunas regiones: Los datos sobre el uso de quimioterapia se consideraron incompletos en Terranova y Labrador (todos los sitios) y en Saskatchewan (solo cáncer de ovario). Las estimaciones para la Isla del Príncipe Eduardo para el cáncer de ovario y de hígado no estuvieron disponibles debido al escaso número de pacientes.
- Posible subregistro de la quimioterapia oral: Si la quimioterapia oral se utilizó como tratamiento único, el posible subregistro podría subestimar sustancialmente el uso general de quimioterapia para el cáncer de colon, de recto y de hígado, pero no para los otros sitios de cáncer.
- Sin información sobre raza u origen étnico: El estudio no recopiló información sobre la raza u origen étnico de los pacientes.
- Número limitado de regiones: Dado que la muestra de regiones es pequeña, no se puede asumir que el rango observado represente el rango completo en todos los países de ingresos altos con atención de salud universal.
- Aplicabilidad: Es probable que los resultados sean aplicables a regiones con valores altos del índice de desarrollo humano y cobertura de atención de salud universal, como las incluidas en este estudio, pero no a otros entornos.
Los investigadores también señalaron que no intentaron identificar formalmente regiones con uso alto o bajo de quimioterapia. Explicaron que no existe un consenso global sobre las cantidades óptimas de uso de quimioterapia en una población. Dichas cantidades no se pueden inferir con confianza sin información sobre el uso de otros métodos de tratamiento y una variedad de características de los pacientes.
Recomendaciones y próximos pasos
Los autores del estudio hicieron varias recomendaciones basadas en sus hallazgos:
- Comprender las causas de la variación: El trabajo futuro debe examinar los factores del tumor, del paciente y de la atención de salud que subyacen al uso de quimioterapia en diferentes países y sistemas de salud.
- Examinar los factores de la atención de salud: Estos deben incluir posibles diferencias en las guías clínicas y su implementación, la organización de los servicios, la capacidad del sistema, las culturas de los profesionales de la salud, las preferencias de tratamiento de los pacientes y el acceso a los protocolos de ensayos clínicos.
- Incluir medidas de quimioterapia en los estudios de supervivencia: Está justificado incorporar medidas del uso de quimioterapia tanto en los estudios comparativos internacionales de supervivencia como en la vigilancia rutinaria del cáncer.
- Abordar las disparidades por edad: Es necesario comprender mejor las grandes y variables diferencias entre grupos de edad en el uso de quimioterapia.
- Investigar las diferencias en los tiempos: Se deben explorar las razones de la variación en el tiempo hasta el primer tratamiento de quimioterapia, en particular para el cáncer de recto.
Para los pacientes, el mensaje clave es que el uso y el momento de la quimioterapia varían sustancialmente entre regiones. Si tiene preguntas sobre sus opciones de tratamiento, incluido si la quimioterapia es apropiada para su situación y qué tan pronto debería comenzar, coméntelas con su equipo de atención oncológica. Los hallazgos del estudio no indican que un enfoque sea el correcto, pero sí resaltan la importancia de comprender por qué difieren los patrones de práctica.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto varía el uso de quimioterapia entre regiones para estos cánceres?
En un estudio de casi 800 000 pacientes en Noruega, el Reino Unido, Canadá y Australia, el uso de quimioterapia varió ampliamente según la región para ocho cánceres comunes. Para el cáncer de ovario, osciló entre aproximadamente el 48 % y el 81 % de los pacientes; para el cáncer de hígado, entre aproximadamente el 4 % y el 51 %. Los investigadores no identificaron qué regiones tenían un uso alto o bajo.
¿Cuánto tiempo podría esperar desde el diagnóstico hasta mi primer tratamiento de quimioterapia?
El tiempo desde el diagnóstico hasta la primera quimioterapia varió ampliamente entre regiones y según el tipo de cáncer. Para el cáncer de recto, la mediana del tiempo fue de 89.2 días, aproximadamente tres meses, con un intervalo de predicción de −15.5 a 193.9 días. Un valor negativo significa que en algunas regiones la mediana del tiempo fue anterior a la fecha de diagnóstico registrada.
¿Qué significa si un cáncer tiene una estimación combinada de quimioterapia del 66.4 %?
La estimación combinada es el promedio de todas las regiones participantes. Para el cáncer de ovario, el 66.4 % significa que aproximadamente 2 de cada 3 pacientes recibieron quimioterapia. El intervalo de predicción del 47.5 % al 81.2 % muestra el rango esperado en regiones similares: en algunas, menos de la mitad la recibió; en otras, más de 4 de cada 5 lo hicieron.
¿El estudio analizó la quimioterapia para el cáncer de colon en estadio 3 específicamente?
Sí. Para el cáncer de colon en estadio 3, la estimación combinada fue del 60.1 %, con un intervalo de predicción del 38.5 % al 78.4 %. Esto significa que aproximadamente 3 de cada 5 pacientes recibieron quimioterapia en promedio, pero en algunas regiones menos de 2 de cada 5 lo hicieron, mientras que en otras más de 3 de cada 4 lo hicieron. La variación fue mayor que para todos los pacientes con cáncer de colon.
¿Qué no pudo determinar el estudio sobre el uso de quimioterapia?
El estudio no pudo ajustar por estadio al momento del diagnóstico porque la información del estadio estaba incompleta para el 17.3 % de los pacientes. Tampoco tenía información sobre otras afecciones médicas, estado funcional, intención del tratamiento, raza o etnia. Los datos de quimioterapia estaban incompletos en algunas regiones, y la quimioterapia oral pudo haber sido subestimada para el cáncer de colon, recto e hígado.
¿Qué debo hacer si tengo preguntas sobre la quimioterapia para mi cáncer?
Si tiene preguntas sobre sus opciones de tratamiento, incluido si la quimioterapia es apropiada para su situación y qué tan pronto debería comenzar, coméntelas con su equipo de atención oncológica. Los hallazgos no indican que un enfoque sea el correcto, pero sí resaltan que los patrones de práctica difieren entre regiones y que es necesario comprender las razones.
Si me diagnostican cáncer de ovario, de hígado o de recto, ¿cuándo debería buscar una segunda opinión sobre la quimioterapia?
El uso de quimioterapia varía ampliamente entre regiones para estos cánceres. Para el cáncer de ovario, aproximadamente del 48 % al 81 % de los pacientes recibieron quimioterapia según la región; para el cáncer de hígado, aproximadamente del 4 % al 51 %; para el cáncer de recto, aproximadamente del 22 % al 62 %. El tiempo desde el diagnóstico hasta la primera quimioterapia también varió, con una mediana de alrededor de 89 días para el cáncer de recto. Debido a que los patrones de práctica difieren, una segunda opinión puede ayudar a aclarar si la quimioterapia es apropiada para su situación y qué tan pronto debería comenzar. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original article title: Use of chemotherapy in patients with oesophageal, stomach, colon, rectal, liver, pancreatic, lung, and ovarian cancer: an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study
Authors: Sean McPhail, Matthew Barclay, Shane A. Johnson, Ruth Swann, Riaz Alvi, Andriana Barisic, et al.
Publication: Lancet Oncology 2024; 25: 338–51
Funding: International Cancer Benchmarking Partnership (funded by the Canadian Partnership Against Cancer, Cancer Council Victoria, Cancer Institute New South Wales, Cancer Research UK, Danish Cancer Society, National Cancer Registry Ireland, The Cancer Society of New Zealand, National Health Service England, Norwegian Cancer Society, Public Health Agency Northern Ireland on behalf of the Northern Ireland Cancer Registry, DG Health and Social Care Scottish Government, Western Australia Department of Health, and Public Health Wales NHS Trust).
Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares publicada en Lancet Oncology. El artículo original es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons CC BY 4.0.
