Wer kommt für eine Gewichtsreduktionsoperation in Frage? Ein Patientenleitfaden zu den 2022 ASMBS/IFSO-Leitlinien

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum die alten Leitlinien aktualisiert werden mussten
• Wie die neuen Empfehlungen entwickelt wurden
• BMI-Kriterien für die Operation
• Spezielle BMI-Schwellenwerte für asiatische Bevölkerungsgruppen
• Altersaspekte: Ältere Erwachsene und junge Patienten
• Operation als Brücke zu anderen Behandlungen
• Operation bei Hochrisikopatienten
• Was bedeutet dies für Patienten?
• Einschränkungen und Unsicherheiten
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die neuen Leitlinien empfehlen eine metabolische und bariatrische Chirurgie für Menschen mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher, selbst ohne damit verbundene gesundheitliche Probleme.
• Bei Menschen mit einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² und einer Stoffwechselerkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.
• Für asiatische Bevölkerungsgruppen wird klinische Adipositas bei einem BMI von 25 bis 27,5 kg/m² definiert, und eine Operation sollte ab einem BMI von 27,5 kg/m² oder höher angeboten werden.
• Das Sterberisiko in der unmittelbaren Umgebung der Operation ist sehr gering und liegt zwischen 0,03 % und 0,2 %.
• Sorgfältig ausgewählte Kinder und Jugendliche können für eine Operation in Betracht gezogen werden; es gibt keine Hinweise auf ein Alterslimit für ältere Erwachsene.

Hintergrund: Warum die alten Leitlinien aktualisiert werden mussten

Vor dreißig Jahren veranstaltete das National Institutes of Health (NIH) eine Konsenskonferenz und veröffentlichte eine Stellungnahme zur gastrointestinalen Chirurgie bei schwerer Fettleibigkeit. Diese Stellungnahme von 1991 spiegelte die damals verfügbare medizinische Kenntnis wider. Sie empfahl, dass nicht-chirurgische Programme die erste Behandlungsoption für schwere Fettleibigkeit sein sollten. Sie erklärte zudem, dass Patienten nach der Bewertung durch ein multidisziplinäres Team sorgfältig für eine Operation ausgewählt werden sollten und dass eine lebenslange medizinische Überwachung nach der Operation fortgesetzt werden sollte.

Über drei Jahrzehnte hinweg nutzten Gesundheitsdienstleister, Krankenhäuser und Versicherungsgesellschaften die NIH-Stellungnahme von 1991 als Standard zur Entscheidung darüber, wer eine bariatrische Chirurgie erhalten durfte. Die Schwelle lag bei einem BMI von 40 kg/m² oder höher oder bei einem BMI von 35 kg/m² oder höher mit fettleibigkeitsbedingten Gesundheitszuständen.

Seit 1991 wurden Hunderte von Studien zur weltweiten Fettleibigkeitsepidemie und zur globalen Erfahrung mit metabolischer und bariatrischer Chirurgie (MBS) veröffentlicht. Diese Studien haben das Verständnis von Fettleibigkeit und ihrer Behandlung erheblich verbessert. Fettleibigkeit wird heute als chronische Erkrankung anerkannt. Sie ist mit einem chronischen niedriggradigen Entzündungszustand und einer Immunfunktionsstörung verbunden. Forscher vermuten, dass anhaltende Entzündungen die normalen Ausgleichsmechanismen des Körpers stören. Diese Störung führt zu den häufig mit Fettleibigkeit verbundenen Stoffwechselstörungen. Die genauen Pfade umfassen die Produktion von Zytokinen, Adipokinen (von Fettgewebe produzierte Signalproteine), Hormonen und Akut-Phase-Reaktanten (Proteine, die während einer Entzündung ansteigen), doch diese Pfade sind nicht vollständig verstanden.

Langzeitstudien haben bewiesen, dass MBS eine wirksame und dauerhafte Behandlung für schwere Fettleibigkeit und damit verbundene Zustände ist. In den Jahrzehnten nach der Stellungnahme von 1991 veröffentlichte Studien zeigten konsistent, dass MBS einen besseren Gewichtsverlust hervorruft als nicht-chirurgische Behandlungen. Nach der Operation berichteten mehrere Studien über eine signifikante Verbesserung bei Stoffwechselerkrankungen und eine Verringerung der allgemeinen Sterblichkeit. Diese Erkenntnisse unterstreichen weiter die Bedeutung dieses Behandlungsansatzes.

Gleichzeitig haben Forscher die Sicherheit der bariatrischen Chirurgie umfassend untersucht. Das Sterberisiko in der unmittelbaren Umgebung der Operation ist sehr gering und liegt zwischen 0,03 % und 0,2 %. Infolgedessen hat MBS eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in der allgemeinen Chirurgie geworden.

Die Operationen selbst haben sich weiterentwickelt. Ältere Operationen wurden durch sicherere und effektivere ersetzt. Die NIH-Stellungnahme von 1991 beschrieb die vertikale bandierte Gastroplastik (VBG) und den Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) als die damals vorherrschenden Verfahren. Heute sind die vorherrschenden Verfahren die Sleeve-Gastrektomie und der RYGB. Zusammen machen diese beiden Operationen etwa 90 % aller weltweit durchgeführten bariatrischen Operationen aus. Beide verfügen über gut untersuchte mittelfristige und langfristige Ergebnisse.

Zu den noch durchgeführten Operationen gehören die einstellbare Magenbandoperation (AGB), die biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch und der One-Anastomosis-Magenbypass. Die VBG ist heute nur noch von historischem Interesse und wird nicht mehr durchgeführt. Die Beliebtheit der einstellbaren Magenbandoperation hat im vergangenen Jahrzehnt erheblich abgenommen. MBS wird heute vorzugsweise mit minimalinvasiven chirurgischen Ansätzen, entweder laparoskopisch oder roboterassistiert, durchgeführt.

Aufgrund dieser erheblichen Fortschritte hat die Führung der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) eine Zusammenkunft einberufen. Auch die International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) hat eine Zusammenkunft einberufen, um diese gemeinsame Stellungnahme zu produzieren. Die Stellungnahme überprüft die aktuellen wissenschaftlichen Informationen zur metabolischen und bariatrischen Chirurgie und ihren Indikationen.

Wie die neuen Empfehlungen entwickelt wurden

Die ASMBS und IFSO brachten ein Gremium von Experten aus mehreren Ländern zusammen, darunter die Vereinigten Staaten, die Niederlande, Italien, Brasilien, Jordanien, Belgien, Australien, das Vereinigte Königreich und die Schweiz. Das Gremium überprüfte die verfügbaren wissenschaftlichen Beweise zu Fettleibigkeit, deren Management und metabolischer und bariatrischer Chirurgie. Die Gruppe produzierte daraufhin eine gemeinsame Stellungnahme zu den aktuellen Indikationen für MBS. Die Stellungnahme wurde am 4. August 2022 erhalten und am 5. August 2022 akzeptiert.

Die Empfehlungen stützen sich auf randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Metaanalysen und Beobachtungsstudien. Eine randomisierte kontrollierte Studie weist Patienten nach dem Zufallsprinzip verschiedenen Behandlungen zu, was sie zur stärksten Art von Studie für den Vergleich von Behandlungen macht. Eine Metaanalyse kombiniert Ergebnisse aus mehreren Studien. Eine Beobachtungsstudie verfolgt Patienten, ohne deren Behandlung zuzuweisen.

BMI-Kriterien für die Operation

Der BMI bleibt der praktischste und am weitesten verbreitete Weg zur Identifizierung und Klassifizierung von Patienten mit Übergewicht oder Fettleibigkeit. Das Gremium erkennt jedoch an, dass der BMI Einschränkungen hat. Er sagt das zukünftige Gesundheitsrisiko nicht für jeden Patienten genau voraus. Dennoch ist MBS derzeit die wirksamste evidenzbasierte Behandlung für Fettleibigkeit über alle BMI-Klassen hinweg.

BMI 30 bis 34,9 kg/m² (Fettleibigkeit Klasse I). Fettleibigkeit Klasse I ist eine klar definierte Erkrankung. Sie verursacht oder verschlechtert mehrere medizinische und psychologische Zustände. Sie verkürzt die Lebenserwartung und beeinträchtigt die Lebensqualität. Prospektive und große retrospektive Studien unterstützen die Erwägung von MBS als Behandlungsoption für Patienten mit Fettleibigkeit Klasse I. Dies gilt für Patienten, die mit nicht-chirurgischen Methoden keinen wesentlichen oder dauerhaften Gewichtsverlust erzielen oder deren damit verbundene Zustände sich nicht verbessern.

Frühe Erkenntnisse veranlassten internationale Diabetesorganisationen, eine gemeinsame Stellungnahme zu veröffentlichen. Diese Stellungnahme unterstützte die Erwägung von MBS für Patienten mit einem BMI unter 35 kg/m², die an Diabetes mellitus Typ 2 (T2D) leiden. Aminian und Kollegen fassten die verfügbaren Daten aus randomisierten kontrollierten Studien, Metaanalysen und Beobachtungsstudien zusammen, die auch Personen mit einem BMI unter 35 kg/m² einschlossen. Diese Daten demonstrieren konsistent den Gewichtsverlust und die metabolischen Vorteile von MBS bei Personen mit Fettleibigkeit Klasse I.

Nouh und Kollegen berichteten über mehr als 500 aufeinanderfolgende Patienten mit einem BMI unter 35 kg/m², die eine MBS erhalten hatten. Diese Patienten zeigten nach 5 Jahren einen signifikanten Gewichtsverlust. Sie wiesen zudem eine Verbesserung oder Remission von Diabetes, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie (abnorme Cholesterin- und Fettwerte im Blut) auf.

In einer Kohortenstudie mit mehr als 1.000 Patienten führte MBS bei Personen mit einem BMI unter 35 kg/m² zu hohen Raten der Remission damit verbundener Zustände. Diese Patienten hatten auch eine höhere Wahrscheinlichkeit, nach der Operation einen BMI unter 25 kg/m² zu erreichen, als Patienten mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher.

Ikramuddin und Kollegen sowie Schauer und Kollegen zeigten eine überlegene Diabetesverbesserung und Gewichtsabnahme nach MBS. Ihre randomisierten kontrollierten Studien umfassten eine Untergruppe von Patientinnen und Patienten mit einem BMI unter 35 kg/m². Eine dreigruppige randomisierte kontrollierte Studie, bei der 43 % der Probanden an Adipositas Grad I litten, zeigte, dass MBS der Lebensstilintervention zur Remission von Diabetes mellitus Typ 2 drei Jahre nach der Operation überlegen ist.

Randomisierte Studien, die speziell für die Untersuchung der Population mit einem BMI unter 35 kg/m² konzipiert wurden, zeigen ebenfalls signifikante Vorteile der MBS bei Personen mit Adipositas Grad I im Vergleich zu anderen Behandlungen. O'Brien und Kollegen führten eine randomisierte kontrollierte Studie an 80 Patienten mit einem BMI von 30 bis 35 kg/m² durch. Die Patienten wurden entweder einer nicht-chirurgischen Behandlung oder der MBS zugeordnet. Die Patienten, die sich einer MBS unterzogen hatten, wiesen eine überlegene langfristige Gewichtsreduktion und Verbesserung der metabolischen Erkrankung auf.

Eine randomisierte Studie mit kurzfristiger Nachbeobachtung untersuchte Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Sie zeigte eine signifikant verbesserte Remission des Diabetes und Gewichtsverlust bei den Personen, die sich einer MBS unterzogen hatten, im Vergleich zur medizinischen Gewichtsmanagement-Therapie. In einer weiteren Studie mit 51 Patientinnen und Patienten mit Adipositas Grad I und Diabetes wurden die Teilnehmenden randomisiert entweder einer medikamentösen Therapie oder einer medikamentösen Therapie plus MBS zugeteilt. Die Gruppe, die sich operieren ließ, hatte bis zu 2 Jahre nach dem Eingriff eine bessere Diabteskontrolle.

Die medizinische Gewichtsabnahme gilt bei Personen mit einem BMI unter 35 kg/m² als dauerhafter als bei Personen mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher. Aus diesem Grund empfiehlt das Gremium, zunächst eine nicht-chirurgische Therapie zu versuchen, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird. Allerdings sprechen einige Patienten nicht auf die nicht-chirurgische Behandlung an. Wenn die Bemühungen zur Behandlung von Adipositas und damit verbundenen Erkrankungen nicht erfolgreich waren, sollte bei geeigneten Personen mit Adipositas Grad I eine metabolische und bariatrische Chirurgie (MBS) erwogen werden.

Die vom Gremium aufgeführten damit verbundenen Erkrankungen umfassen Diabetes mellitus Typ zwei, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, obstruktive Schlafapnoe und Herz-Kreislauf-Erkrankung. Herz-Kreislauf-Erkrankungen umfassen koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern. Das Gremium listete zudem Asthma, Fettlebererkrankung und nicht-alkoholische Steatohepatitis, chronische Nierenerkrankung und polyzystisches Ovarialsyndrom auf. Das Gremium listete zudem Unfruchtbarkeit, gastroösophageale Refluxkrankheit, Pseudotumor cerebri (erhöhter Druck im Schädel) sowie Knochen- und Gelenkerkrankungen auf.

BMI ≥ 35 kg/m². Hochwertige wissenschaftliche Daten belegen die Sicherheit, Wirksamkeit und Kosteneffektivität der MBS zur Verbesserung der Überlebensrate und Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI von ≥ 35 kg/m². Aus diesem Grund sollte die MBS bei diesen Patientinnen und Patienten unabhängig davon empfohlen werden, ob offensichtliche adipositasbedingte Begleiterkrankungen vorliegen.

Die derzeitigen nicht-chirurgischen Behandlungsoptionen für Patienten mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher sind unwirksam, um die erhebliche und anhaltende Gewichtsreduktion zu erreichen, die für eine signifikante Verbesserung der allgemeinen Gesundheit erforderlich ist. Mehrere Faktoren gefährden die allgemeine Gesundheit von Personen mit milder bis schwerer Adipositas, selbst wenn keine adipositätsbedingte Erkrankung diagnostiziert wurde. Dazu gehören körperliche Probleme im Zusammenhang mit Übergewicht und nicht diagnostizierte adipositätsbedingte Erkrankungen. Ebenso zählen das Risiko, in Zukunft adipositätsbedingte Erkrankungen zu entwickeln, sowie die eingeschränkte Lebensqualität aufgrund der körperlichen und psychischen Folgen der Adipositas dazu. Daher wird bei dieser Patientengruppe eine metabolische und bariatrische Chirurgie (MBS) empfohlen.

Spezielle BMI-Schwellenwerte für asiatische Bevölkerungsgruppen

Die Weltgesundheitsorganisation definiert die Begriffe Übergewicht und Adipositas basierend auf BMI-Schwellenwerten. In ihrer Konsenserklärung von 1991 stellte das NIH fest, dass das mit Adipositas verbundene Krankheitsrisiko proportional zum Grad des Übergewichts ist. Der BMI berücksichtigt jedoch nicht das Geschlecht, das Alter, die Ethnie oder die Fettverteilung einer Person. Der BMI wird nur als Annäherungswert für den Körperfettanteil anerkannt.

Betrachten Sie zwei Patientinnen und Patienten mit unterschiedlichen BMIs. Eine Patientin hat einen BMI von 30 kg/m² mit viszeraler und ektopischer Fettspeicherung (Fett, das um Organe herum und an ungewöhnlichen Orten gespeichert wird) und damit verbundenen metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen. Die andere Patientin hat einen BMI von 40 kg/m² mit vorwiegend in den unteren Extremitäten gespeichertem Fett. Das Gesundheitsrisiko der ersten Patientin wäre signifikant höher als das der zweiten Patientin.

In der asiatischen Bevölkerung ist die Prävalenz von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankung bei einem niedrigeren BMI höher als in der nicht-asiatischen Bevölkerung. Aus diesem Grund sollten die BMI-Risikozonen für diese Bevölkerungsgruppe angepasst werden. Klinische Fettleibigkeit sollte bei einem BMI-Schwellenwert von 25 bis 27,5 kg/m² in asiatischen Populationen definiert werden. Daher sollte in bestimmten Bevölkerungsgruppen der Zugang zu MBS nicht allein aufgrund traditioneller BMI-Schwellenwerte verweigert werden.

Altersüberlegungen: Ältere Erwachsene und junge Patientinnen

Ältere Erwachsene. In den letzten Jahrzehnten wurde die Chirurgie erfolgreich bei immer älteren Patientinnen und Patienten durchgeführt, einschließlich Personen über 70 Jahre. Dieser Trend fiel mit der nachgewiesenen Sicherheit der MBS zusammen. Bei Patientinnen und Patienten in den Siebzigern ist die MBS im Vergleich zu einer jüngeren Population mit leicht höheren Raten postoperativer Komplikationen verbunden. Dennoch bietet sie weiterhin erhebliche Vorteile durch Gewichtsabnahme und Remission der damit verbundenen Erkrankungen.

Das Vorhandensein einer fettleibigkeitsbedingten Erkrankung und die Wahl des Eingriffs sind aussagekräftiger für das Auftreten von Nebenwirkungen innerhalb von 30 Tagen als das Alter allein. Die Frage, ob es eine Obergrenze für das Alter bei Operationen geben sollte, ist komplex, genau wie bei anderen Operationen. Die physiologischen Veränderungen, die mit dem Altern einhergehen, können beeinflussen, wie gut MBS wirkt, die Häufigkeit postoperativer Komplikationen und die Fähigkeit älterer Patienten, sich von der Operation zu erholen. Andere Faktoren als das Alter scheinen jedoch eine wichtige Rolle zu spielen. Dazu gehören Gebrechlichkeit (Frailty), kognitive Fähigkeiten, Rauchstatus und die Funktion der Endorgane.

Gebrechlichkeit (Frailty) ist im Gegensatz zum alleinigen Alter unabhängig mit einer höheren Rate postoperativer Komplikationen nach MBS assoziiert. Bei der Abwägung von MBS bei älteren Patienten sollte das Operationsrisiko gegen das Risiko durch adipositätsbedingte Erkrankungen abgewogen werden. Es gibt keine Evidenz für eine Altersgrenze für Patientinnen und Patienten, die sich einer MBS unterziehen möchten. Eine sorgfältige Auswahl, einschließlich der Beurteilung der Gebrechlichkeit, wird jedoch empfohlen.

Kinder und Jugendliche. Kinder und Jugendliche mit Adipositas tragen die Last der Erkrankung und ihrer damit verbundenen Erkrankungen ins Erwachsenenalter hinein. Dies erhöht das individuelle Risiko für vorzeitigen Tod und für Komplikationen durch adipositasbedingte Erkrankungen.

MBS ist bei Personen unter 18 Jahren sicher. Es führt zu einer lang anhaltenden Gewichtsabnahme und einer Verbesserung der damit verbundenen Erkrankungen. Jugendliche mit schwerer Fettleibigkeit, die sich einer RYGB unterziehen, haben im Vergleich zu Jugendlichen, die eine medikamentöse Behandlung erhalten, eine signifikant stärkere Gewichtsabnahme und eine bessere Verbesserung kardiovaskulärer Erkrankungen. Eine Verbesserung der arteriellen Hypertonie und der Dyslipidämie wurde bis zu 8 Jahre nach der Operation nachgewiesen.

Zusätzliche Studien aus der prospektiven Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery-Datenbank (Teen-LABS) zeigten eine signifikante Gewichtsabnahme sowie eine dauerhafte Verbesserung der kardiovaskulären Risiko-Faktoren und des Diabetes mellitus Typ 2 bei Jugendlichen, die sich einer MBS unterziehen. Die Daten deuten zudem darauf hin, dass die Vorteile von RYGB in Bezug auf Diabetes mellitus Typ 2 und arterielle Hypertonie bei Jugendlichen größer sind als bei Erwachsenen. Prospektive Daten zeigen eine dauerhafte Gewichtsabnahme und eine anhaltende Remission der damit verbundenen Erkrankungen bei Patienten, die erst 5 Jahre alt sind.

Die American Academy of Pediatrics und die ASMBS empfehlen die Erwägung einer bariatrischen Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen mit einem BMI über 120 % des 95. Perzentils (Adipositas vom Grad II). Die American Academy of Pediatrics und die ASMBS empfehlen zudem die Erwägung einer bariatrischen Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen mit einer schweren damit verbundenen Erkrankung. Sie empfehlen auch die Erwägung für diejenigen mit einem BMI über 140 % des 95. Perzentils (Adipositas vom Grad III).

MBS beeinträchtigt die pubertäre Entwicklung oder das lineare Wachstum nicht negativ. Daher sollten ein bestimmtes Tanner-Stadium (ein Maß für die körperliche Entwicklung) und das Knochenalter nicht als Voraussetzung für eine Operation gelten. Zunehmend werden syndromale Fettleibigkeit, Entwicklungsverzögerung, Autismus-Spektrum-Störungen oder eine Vorgeschichte von Traumata bei Jugendlichen nicht mehr als Kontraindikation für MBS angesehen.

Chirurgie als Brücke zu anderen Behandlungen

Gelenkersatz. Schlechtere Ergebnisse nach einer totalen Gelenkprothetik (Gelenkersatzoperation) wurden mit Fettleibigkeit in Verbindung gebracht. Infolgedessen raten einige orthopädische Fachgesellschaften von Hüft- und Kniegelenkersatz bei Personen mit einem BMI über 40 kg/m² ab. Die Durchführung orthopädischer Chirurgie bei Menschen mit schwerer Fettleibigkeit ist technisch anspruchsvoll. Darüber hinaus besteht für Patienten mit Fettleibigkeit, die sich einer Gelenkprothetik unterziehen, ein erhöhtes Risiko für einen Krankenhausaufenthalt aufgrund von Wiederaufnahmen. Diese Patienten haben auch ein erhöhtes Risiko für chirurgische Komplikationen wie Wundinfektionen und tiefe Venenthrombosen (Blutgerinnsel in tiefen Venen).

Es gibt Berichte, die darauf hindeuten, dass MBS als Brücke zur totalen Gelenkprothetik bei Personen mit Fettleibigkeit der Klasse II oder Klasse III wirksam sein kann. In diesen Berichten wurde MBS mindestens 2 Jahre vor der Gelenkchirurgie durchgeführt. Eine Studie an Veteranen mit Osteoarthritis zeigte, dass im Durchschnitt 35 Monate zwischen MBS und Gelenkprothetik oder Lendenwirbelsäulenoperation bei Patienten mit bekannter Osteoarthritis vergingen.

MBS vor totaler Knie- und Hüftgelenkprothetik hat sich als wirksam erwiesen, um die Operationszeit, die Krankenhausverweildauer und frühe postoperative Komplikationen zu verringern. Die langfristigen Raten gelenkbezogener Komplikationen waren nicht signifikant unterschiedlich.

Eine randomisierte klinische Studie untersuchte 82 Patienten mit Fettleibigkeit und Osteoarthritis. Vierzigder Patient wurden 12 Monate vor der totalen Kniegelenkprothetik (TKA) auf eine einstellbare Magenbandoperation randomisiert. Vierzigder Patient wurden randomisiert, um vor der TKA das übliche nichtoperative Gewichtsmanagement zu erhalten. In einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren nach der TKA erlebten 14,6 % der Patienten in der MBS-Gruppe das primäre Ergebnis aus zusammengesetzten Komplikationen. Dies steht im Vergleich zu 36,6 % in der Kontrollgruppe (ohne MBS), einem Unterschied von 22,0 %, der statistisch signifikant war (P = ,02).

Interessanterweise lehnten 29,3 % der Probanden in der MBS-Gruppe die TKA ab, weil sich ihre Symptome nach dem Gewichtsverlust verbessert hatten. Nur 4,9 % der Kontrollgruppe lehnten die TKA ab.

Reparatur der Bauchwandhernie. Fettleibigkeit ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer ventralen Hernie (ein Vorwölbung durch die Bauchwand). Fettleibigkeit erhöht das Risiko für eine beeinträchtigte Wundheilung, lokale und systemische Infektionen sowie andere Komplikationen nach der Hernienreparatur. Sie erhöht auch das Risiko für ein Rezidiv der Hernie.

Bauchwandhernien bei Menschen mit Fettleibigkeit neigen dazu, größer zu sein, teilweise aufgrund eines größeren Volumens an subkutanem Weichgewebe. Dies trägt zur Komplexität der Reparatur bei diesen Patienten bei. Der Zeitpunkt von MBS im Verhältnis zur Hernienreparatur bleibt umstritten. Allerdings deuten Beweise darauf hin, dass Patienten mit einer großen, chronischen Bauchwandhernie zunächst von einem signifikanten Gewichtsverlust als gestuftes Verfahren vor der definitiven Hernienreparatur profitieren können.

Bei Patienten mit schwerer Fettleibigkeit und einer abdominalen Wandhernie, die eine elektive Reparatur erfordert, sollte MBS zuerst in Betracht gezogen werden. Das Ziel ist es, einen signifikanten Gewichtsverlust zu induzieren. Dies kann die Rate der mit der Hernienreparatur verbundenen Komplikationen verringern und die Haltbarkeit der Reparatur erhöhen.

Organtransplantation. Fettleibigkeit der Klasse III ist mit einer Organerkrankung im Endstadium assoziiert. Sie kann auch den Zugang eines Patienten zur Transplantation einschränken, da Fettleibigkeit eine relative Kontraindikation für die Solidorgantransplantation darstellt und spezifische technische Herausforderungen während der Chirurgie mit sich bringt. Umgekehrt kann MBS als Option bei Patienten mit schwerer Endstadium-Organerkrankung übersehen werden.

MBS wurde bei Patienten mit Organerkrankung im Endstadium als Möglichkeit beschrieben, ihre Eignung für eine Transplantation zu verbessern. Patienten mit Organerkrankung im Endstadium können einen bedeutenden Gewichtsverlust erreichen und ihre Eligibilität für den Erhalt eines Organspenderorgans verbessern.

Studien deuten darauf hin, dass mehr als 50 % der Patienten mit Nierenversagen im Endstadium (ESRD) und morbider Fettleibigkeit innerhalb von 5 Jahren nach MBS für eine Nierentransplantation aufgelistet werden können. Ebenso hat sich gezeigt, dass MBS bei ausgewählten Patienten, die sonst nicht in Frage kämen, sicher und wirksam als Brücke zur Lebertransplantation ist.

Die Eignung für eine Herztransplantation kann ebenfalls durch MBS verbessert werden. Berichte bei einigen Patienten zeigen eine signifikante Verbesserung der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (ein Maß dafür, wie gut das Herz pumpt) nach der Operation. Die Verbesserung war so weit fortgeschritten, dass eine Transplantation nicht mehr erforderlich war.

MBS hat sich als sicher und wirksam bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einem linksventrikulären Assistenzgerät (LVAD) erwiesen, einer mechanischen Pumpe, die das Herz beim Pumpen von Blut unterstützt. McElderry und Kollegen untersuchten 2.798 Patienten, die eine LVAD-Implantation underwent. Eine Vorgeschichte einer früheren MBS war mit einer 3-fach höheren Wahrscheinlichkeit einer Herztransplantation während der Nachbeobachtung verbunden, im Vergleich zu Patienten, die keine MBS hatten. Darüber hinaus deuten begrenzte Daten darauf hin, dass Patienten mit Fettleibigkeit und Endstadium-Lungenerkrankung nach MBS ausreichend Gewicht verlieren können, um für eine Transplantation aufgelistet zu werden.

Chirurgie bei Hochrisikopatienten

BMI über 60 kg/m². Es gibt keinen Konsens darüber, welches Verfahren für Personen mit einem besonders hohen BMI am besten geeignet ist. Die Wirksamkeit und Sicherheit der MBS wurden jedoch in dieser Population nachgewiesen. Im Allgemeinen steigt das Mortalitätsrisiko mit zunehmendem BMI. Ein BMI über 50 kg/m² wurde in älteren Studien mit einem erhöhten chirurgischen Risiko in Verbindung gebracht.

Personen mit einem BMI über 60 kg/m² gelten als besonders hochriskant für Chirurgie. Diese Patienten haben eine größere Last an fettleibigkeitsassoziierter Erkrankung und eine anspruchsvollere chirurgische Anatomie. Einige Studien zeigen, dass dies zu längeren Operationszeiten, höheren Raten perioperativer Erkrankungen und längeren Krankenhausaufenthalten führt.

Andere Studien konnten jedoch keinen signifikanten Unterschied in perioperativen Komplikationen, Verweildauer, 30-Tage-Mortalität oder langfristigen Ergebnissen nach MBS nachweisen. Dies wurde gefunden, wenn Personen mit einem BMI über 60 kg/m² mit solchen mit einem BMI unter 60 kg/m² verglichen wurden. Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass MBS bei Patienten mit einem BMI über 70 kg/m² sicher durchgeführt werden kann. Daher sollte MBS als bevorzugte Methode zur Erreichung eines klinisch signifikanten Gewichtsverlusts bei Patienten mit extremem BMI in Betracht gezogen werden.

Zirrhose. Fettleibigkeit ist ein signifikanter Risikofaktor für nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD). Fettleibigkeit ist auch ein signifikanter Risikofaktor für nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH, eine schwerere Form der Fettlebererkrankung mit Entzündung). Fettleibigkeit ist auch ein signifikanter Risikofaktor für die Zirrhose, die folgen kann. Gleichzeitig vermittelt Fettleibigkeit eine 3-fache Erhöhung des Risikos einer Leberdekompensation bei Patienten mit bekannter Zirrhose.

Zusätzlich zur Induktion eines signifikanten und dauerhaften Gewichtsverlusts wurde MBS mit einer histologischen Verbesserung der NASH und einem Rückgang der Fibrose in frühen Fällen in Verbindung gebracht. Dies führt zu einem verringerten Risiko für hepatozelluläres Karzinom (Leberkrebs). Darüber hinaus ist MBS mit einer Risikoreduktion von 88 % für das Fortschreiten der NASH zur Zirrhose assoziiert.

Patienten mit Adipositas und kompensierter Leberzirrhose haben ein höheres Risiko für eine perioperative Mortalität nach MBS. Das Risiko bleibt jedoch gering, bei weniger als 1 %, und die Vorteile sind erheblich. Es liegen nur begrenzte Daten zu den chirurgischen Ergebnissen bei Patienten mit klinisch signifikanter portalen Hypertonie (arterielle Hypertonie in den Blutgefäßen der Leber) vor. Eine sorgfältige Patientenauswahl und die Abwägung der Wahl des chirurgischen Eingriffs sind wichtig, um die besten Ergebnisse zu gewährleisten.

Herzinsuffizienz. Zunehmende Daten deuten darauf hin, dass MBS eine nützliche Ergänzung zur Behandlung bei Patienten mit Adipositas und Herzinsuffizienz sein kann. Dies gilt vor einer Herztransplantation oder der Implantation eines linksventrikulären Assist-Devices. MBS wird bei diesen Patienten mit niedrigen Raten an Erkrankungen und Todesfällen durchgeführt. Die daraus resultierende Verbesserung der Adipositas und damit verbundener Erkrankungen verbessert die allgemeine Gesundheit. Sie kann auch das zukünftige Risiko im Zusammenhang mit kardialen Therapien verringern.

Darüber hinaus haben begrenzte Studien gezeigt, dass MBS bei Personen mit Herzinsuffizienz mit einer signifikanten Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion verbunden war. MBS bei Personen mit Herzinsuffizienz war ebenfalls mit einer Verbesserung der funktionellen Kapazität assoziiert. MBS bei Personen mit Herzinsuffizienz war zudem mit höheren Chancen auf eine Herztransplantation verbunden.

Was bedeutet dies für Patienten?

Die neuen Leitlinien stellen einen großen Wandel gegenüber den NIH-Kriterien von 1991 dar. Die wichtigsten Änderungen sind nachfolgend zusammengefasst.

• Eine bariatrische Chirurgie (MBS) wird für Personen mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher empfohlen, unabhängig davon, ob sie damit verbundene Gesundheitsprobleme haben, und unabhängig vom Schweregrad dieser Probleme.
• Bei Personen mit metabolischen Erkrankungen und einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² sollte eine bariatrische Chirurgie (MBS) in Betracht gezogen werden.
• Die BMI-Schwellenwerte sollten in asiatischen Populationen angepasst werden. Ein BMI von 25 kg/m² oder höher deutet auf klinische Fettleibigkeit bei dieser Gruppe hin, und Personen mit einem BMI von 27,5 kg/m² oder höher sollten eine MBS angeboten bekommen.
• Langzeitergebnisse von MBS zeigen durchgängig Sicherheit und Wirksamkeit.
• Für entsprechend ausgewählte Kinder und Jugendliche sollte eine MBS in Betracht gezogen werden.

Für Patienten bedeuten diese Änderungen, dass mehr Menschen unter den neuen Regeln für eine Gewichtsreduktionsoperation infrage kommen als nach den alten Vorschriften. Ein Patient mit einem BMI von 35 oder höher muss nicht länger über eine diagnostizierte damit verbundene Erkrankung verfügen, um für eine Operation empfohlen zu werden. Ein Patient mit einem BMI von 30 bis 34,9 und einer Stoffwechselerkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 kann nun als Kandidat in Betracht gezogen werden. Patienten asiatischer Abstammung können bereits bei niedrigeren BMI-Werten infrage kommen.

Die Leitlinien befassen sich auch mit Patientinnen und Patienten, denen zuvor mitgeteilt wurde, dass sie nicht in Frage kommen. Dazu gehören ältere Erwachsene, Jugendliche, Patientinnen und Patienten mit einem extrem hohen BMI über 60 kg/m², Patientinnen und Patienten mit Zirrhose, Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz sowie Patientinnen und Patienten, die einen Gelenkersatz oder eine Organtransplantation benötigen. Für jede dieser Gruppen hat das Gremium Beweise dafür gefunden, dass MBS bei sorgfältiger Auswahl der Patientinnen und Patienten sicher und vorteilhaft sein kann.

Einschränkungen und Unsicherheiten

Das Gremium erkennt mehrere Einschränkungen und Bereiche der Unsicherheit an.

• BMI stratifiziert das Risiko nicht für jeden Patienten genau. Er berücksichtigt weder Geschlecht, Alter, Ethnizität noch Fettverteilung.
• Es besteht kein Konsens über den besten Eingriff für Personen mit einem besonders hohen BMI.
• Der Zeitpunkt der MBS im Verhältnis zur Hernienoperation ist nach wie vor umstritten.
• Es liegen nur begrenzte Daten zu chirurgischen Ergebnissen bei Patienten mit klinisch signifikanter portalen Hypertonie vor.
• Daten zu MBS bei Patienten mit Lungenversagen sind begrenzt.
• Einige Studien an Patienten mit einem BMI über 60 kg/m² fanden höhere Risiken, während andere keinen signifikanten Unterschied bei Komplikationen oder Sterblichkeit feststellten.
• Die Evidenz für MBS als Brücke zur Gelenkersatzoperation und Transplantation stammt aus Beobachtungsstudien und einer kleinen Anzahl randomisierter Studien. Die Evidenz liegt nicht aus großen randomisierten Studien in jeder Patientengruppe vor.

Diese Unsicherheiten bedeuten, dass Behandlungsentscheidungen individuell getroffen werden sollten. Patienten sollten die Risiken und Vorteile mit einem multidisziplinären Team besprechen.

Empfehlungen für Patienten

Auf der Grundlage dieser gemeinsamen Erklärung können Patienten die folgenden Schritte unternehmen.

1. Bitten Sie Ihren Gesundheitsdienstleister, Ihr BMI zu berechnen und zu besprechen, ob Sie die neuen Kriterien für metabolische und bariatrische Chirurgie erfüllen.
2. Wenn Ihr BMI 35 kg/m² oder höher beträgt, kann Ihnen unabhängig davon, ob Sie andere Erkrankungen haben, eine Operation empfohlen werden.
3. Wenn Ihr BMI zwischen 30 und 34,9 kg/m² liegt und Sie eine Stoffwechselerkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 haben, fragen Sie, ob MBS für Sie in Betracht gezogen werden sollte.
4. Wenn Sie asiatischer Herkunft sind, fragen Sie nach angepassten BMI-Schwellenwerten, da klinische Fettleibigkeit bei Ihnen bereits bei einem BMI von 25 bis 27,5 kg/m² definiert sein kann.
5. Wenn Sie mitgeteilt wurden, dass Sie aufgrund Ihres Alters, Ihres Gewichts oder einer anderen Erkrankung kein Kandidat sind, bitten Sie um eine Neubewertung auf der Grundlage dieser aktualisierten Leitlinien.
6. Wenn Sie einen Gelenkersatz, eine Hernienoperation oder eine Organtransplantation in Erwägung ziehen, fragen Sie, ob eine Gewichtsverlustoperation vor dem Eingriff Ihre Ergebnisse verbessern könnte.
7. Suchen Sie eine Bewertung durch ein multidisziplinäres Team, das Ihre individuellen Risiken einschätzen kann, einschließlich Gebrechlichkeit, kognitiver Kapazität, Rauchstatus und Organfunktion.
8. Planen Sie eine lebenslange medizinische Überwachung nach der Operation, wie in der Erklärung von 1991 und den neuen Leitlinien empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wer kann sich unter den neuen Leitlinien nun für eine Gewichtsverlustoperation qualifizieren?

Die neuen Leitlinien empfehlen eine Operation für Menschen mit einem BMI von 35 kg/m² oder höher, selbst wenn sie keine damit verbundenen Erkrankungen haben. Menschen mit einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² und einer Stoffwechselerkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 können ebenfalls in Betracht gezogen werden. Bei asiatischen Bevölkerungsgruppen gelten niedrigere BMI-Schwellenwerte.

Welchen BMI muss ich haben, um eine Operation durchzuführen, wenn ich an Diabetes mellitus Typ 2 leide?

Wenn Sie an Diabetes mellitus Typ 2 leiden, sollte bei einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² eine Operation in Betracht gezogen werden. Die Arbeitsgruppe empfiehlt zunächst den Versuch nicht-chirurgischer Behandlungen, aber wenn diese nicht funktioniert haben, kann eine Operation eine Option sein. Ihr Arzt kann helfen zu beurteilen, ob Sie die Kriterien erfüllen.

Ich bin asiatischer Herkunft. Gelten für mich andere BMI-Regeln?

Ja. Die Leitlinien besagen, dass klinische Fettleibigkeit bei asiatischen Bevölkerungsgruppen bei einem BMI von 25 bis 27,5 kg/m² definiert werden sollte, da Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in dieser Gruppe bei niedrigeren BMI-Werten auftreten. Eine Operation sollte bei einem BMI von 27,5 kg/m² oder höher angeboten werden. Fragen Sie Ihren Arzt nach den angepassten Schwellenwerten.

Ist eine Gewichtsverlustoperation sicher? Wie hoch ist das Risiko eines Todesfalls im Zusammenhang mit der Operation?

Das Sterberisiko um die Zeit der Operation ist sehr gering und liegt zwischen 0,03 % und 0,2 %. Die Operationsverfahren haben sich weiterentwickelt; die heute am häufigsten durchgeführten Eingriffe sind die Schlauchmagenresektion und der Magenbypass. Die Operationen werden in der Regel minimalinvasiv durchgeführt. Ihre individuellen Risiken sollten mit einem multidisziplinären Team besprochen werden.

Mir wurde gesagt, dass ich aufgrund meines Alters kein Kandidat für eine solche Operation bin. Könnte meine Eignung noch einmal überprüft werden?

Möglicherweise. Die Leitlinien besagen, dass es keine Belege für ein altersbedingtes Limit für die Operation gibt. Ältere Erwachsene, einschließlich Personen über 70 Jahre, können profitieren, wobei sie jedoch leicht höhere Raten an Komplikationen aufweisen können. Eine Gebrechlichkeit (Frailty) ist eher als das Alter allein mit höheren Komplikationsraten verbunden. Bitten Sie um eine Neubewertung, die auch eine Einschätzung der Gebrechlichkeit umfasst.

Können Kinder und Jugendliche eine Gewichtsreduktionsoperation erhalten?

Ja, für sorgfältig ausgewählte junge Menschen. Die Leitlinien unterstützen die Berücksichtigung einer Operation bei Kindern und Jugendlichen mit einem BMI von über 120 % des 95. Perzentils (Adipositas Grad II) zusammen mit einer schweren damit verbundenen Erkrankung oder mit einem BMI von über 140 % (Adipositas Grad III) allein. Die Operation hat keinen negativen Einfluss auf die Pubertät oder das Wachstum. Ein multidisziplinäres Team sollte jeden Patienten beurteilen.

Was sollte ich tun, wenn ich herausfinden möchte, ob ich für eine solche Operation in Frage komme?

Bitten Sie Ihren Gesundheitsdienstleister, Ihren BMI zu berechnen und zu besprechen, ob Sie die neuen Kriterien erfüllen. Wenn Ihr BMI 35 oder höher ist, kann unabhängig von anderen Erkrankungen eine Operation empfohlen werden. Wenn Ihr BMI zwischen 30 und 34,9 liegt und Sie eine Stoffwechselerkrankung haben, fragen Sie, ob eine Operation in Betracht gezogen werden sollte. Suchen Sie eine Beurteilung durch ein multidisziplinäres Team auf.

Mir wurde gesagt, dass ich nicht für eine Gewichtsreduktionsoperation in Frage komme, weil mein BMI 33 beträgt und ich nur an Diabetes mellitus Typ 2 leide — sollte ich eine zweite Meinung einholen?

Ja, dies ist ein angemessener Grund, eine zweite Meinung einzuholen. Nach den aktualisierten internationalen Empfehlungen sollte bei Patienten mit einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² und einer Stoffwechselerkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 nach einem Versuch nicht-chirurgischer Therapien eine Operation in Betracht gezogen werden. Patienten asiatischer Herkunft können bereits bei niedrigeren BMI-Werten qualifiziert sein. Wenn Ihnen zuvor gesagt wurde, dass Sie aufgrund Ihres Gewichts oder einer anderen Erkrankung kein Kandidat sind, bitten Sie um eine Neubewertung auf Basis dieser aktualisierten Leitlinien. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Indications for Metabolic and Bariatric Surgery

Authors: Dan Eisenberg, M.D.; Scott A. Shikora, M.D.; Edo Aarts, M.D., Ph.D.; Ali Aminian, M.D.; Luigi Angrisani, M.D.; Ricardo V. Cohen, M.D., Ph.D.; Maurizio De Luca, M.D.; Silvia L. Faria, Ph.D.; Kasey P. S. Goodpaster, Ph.D.; Ashraf Haddad, M.D.; Jacques M. Himpens, M.D., Ph.D.; Lilian Kow, B.M.B.S., Ph.D.; Marina Kurian, M.D.; Ken Loi, M.B.B.S., B.Sc. (Med); Kamal Mahawar, M.B.B.S., M.Sc.; Abdelrahman Nimeri, M.D., M.B.B.Ch.; Mary O'Kane, M.Sc., R.D.; Pavlos K. Papasavas, M.D.; Jaime Ponce, M.D.; Janey S. A. Pratt, M.D.; Ann M. Rogers, M.D.; Kimberley E. Steele, M.D., Ph.D.; Michel Suter, M.D.; Shanu N. Kothari, M.D.

Publication: Surgery for Obesity and Related Diseases, 2022, volume 18, pages 1345–1356. Received August 4, 2022; accepted August 5, 2022. DOI: 10.1016/j.soard.2022.08.013. Published by Elsevier on behalf of the American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) and Springer Nature on behalf of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). This is an open-access article under the CC BY-NC-ND license.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf fachgutachtergeprüfter Forschung.