Aktualisierte Expertenempfehlungen zur PET-Bildgebung bei Patienten mit Gliomen

Inhaltsverzeichnis

• Kernaussagen
• Hintergrund: Warum diese Aktualisierung wichtig ist
• Wie die Experten Evidenz und Empfehlungen einstufen
• Neu diagnostizierte Hirnläsionen: Tumoren von Nicht-Tumoren unterscheiden
• Vorhersage molekularer Informationen ohne Operation
• Abschätzung der Prognose bei neu diagnostizierten Gliomen
• Abgrenzung des Tumorumfangs zur Behandlungsplanung
• Was bedeutet dies für Patienten?
• Einschränkungen der Evidenz
• Zusammenfassung der Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Kernaussagen

• Aktualisierte Expertenempfehlungen bestätigen, dass die Aminosäure-PET der Glucose-PET bei der Diagnosestellung, Behandlungsplanung und Überwachung von Gliomen überlegen ist.
• Die Aminosäure-PET kann helfen, Tumoren von Nicht-Tumoren zu unterscheiden, wenn die MRT-Ergebnisse unsicher sind; ein negativer Befund schließt ein Gliom jedoch nicht aus.
• Bei über 70 % der Patienten mit neu diagnostizierten Glioblastomen zeigte die [¹⁸F]FET-PET größere Tumorvolumina als das kontrastmittelaufnehmende Volumen in der MRT.
• Die Aminosäure-PET wird dringend empfohlen, um bei uneindeutigen MRT-Ergebnissen ein Tumorrezidiv von behandlungsbedingten Veränderungen zu unterscheiden.
• Starker Nachweis dafür, dass PET-Bildgebung die Patientenergebnisse direkt verbessert, ist nach wie vor knapp und hat Priorität für zukünftige Forschung.

Hintergrund: Warum diese Aktualisierung wichtig ist

In den letzten 20 Jahren ist die PET-Bildgebung in der Versorgung von Patienten mit Gliomen (Gehirntumoren, die aus Gliazellen entstehen) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Für viele klinische Fragen hat die Aminosäure-PET als Ergänzung zur Standard-MRT (Magnetresonanztomographie) und zu fortgeschrittenen MRT-Techniken breite internationale Akzeptanz gefunden.

Dieser Erfolg ist auf sorgfältige Forschung zurückzuführen. Diese Forschung hat zahlreiche Publikationen hervorgebracht, die wiederum dazu geführt haben, dass Expertengremien Empfehlungen und klinische Leitlinien für die PET-Bildgebung bei Gliompatienten herausgegeben haben. Diese Leitlinien sind das gemeinsame Ergebnis bedeutender Organisationen aus der Neuroonkologie und Nuklearmedizin. Zu diesen Organisationen gehören die European Association for Neuro-Oncology (EANO) und die Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO)-Arbeitsgruppe. Zudem zählen dazu die Society of Neuro-Oncology, die European Association of Nuclear Medicine sowie die Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Die erste Leitlinie für die PET-Bildgebung bei Gliompatienten wurde 2016 von der RANO-Arbeitsgruppe gemeinsam mit der EANO veröffentlicht. Diese Leitlinie hob hervor, dass die Aminosäure-PET verschiedenen klinischen Anwendungen gegenüber der [¹⁸F]Fluorodeoxyglucose-PET ([¹⁸F]FDG-PET, ein auf Glukose basierender Tracer) überlegen ist. Die Empfehlungen von 2016 stützten sich auf die am weitesten verbreiteten Aminosäuretracere. Diese Tracere zielen auf den system L-Aminosäuretransport ab und umfassen:

• [¹⁸F]Fluoroethyl-L-tyrosin ([¹⁸F]FET)
• [¹¹C]Methionin ([¹¹C]MET)
• 3,4-Dihydroxy-6-[¹⁸F]-fluoro-L-phenylalanin ([¹⁸F]FDOPA)

Seit 2016 wurden mehrere hundert Artikel zur PET-Bildgebung bei Gliomen veröffentlicht. Im Jahr 2024 schlug die RANO-Gruppe standardisierte Kriterien zur Beurteilung des Therapieansprechens vor. Insgesamt wurden die ersten Ergebnisse bestätigt und verfeinert, das Evidenzniveau verbesserte sich und neuere Indikationen für die Aminosäure-PET-Bildgebung wurden etabliert. Ein Beispiel ist die Bewertung der Rolle der PET bei pädiatrischen Patienten mit Hirntumoren. Weitere radiolabelte Aminosäuren wurden ebenfalls für den klinischen Einsatz eingeführt.

So wurde beispielsweise die alicyclische Aminosäure anti-1-Amino-3-[¹⁸F]fluorocyclobutan-1-carbonsäure (Fluciclovine) für die Bildgebung primärer und sekundärer Hirntumoren vorgeschlagen. Der Transport von Fluciclovine wird durch mehrere neutrale Aminosäuretransporter vermittelt, darunter das System ASC und das System L. Dieser Aufnahmemechanismus unterscheidet Fluciclovine von [¹⁸F]FET, [¹¹C]MET und [¹⁸F]FDOPA.

Die Erstattung durch gesetzliche Krankenkassen für die PET-Bildgebung mit radiolabelten Aminosäuren wurde nun in Deutschland, Dänemark und Frankreich gewährt. Diese Erstattung deckt den Einsatz der PET zur Unterscheidung behandlungsbedingter Veränderungen von einem Tumorrezidiv bei Gliompatienten ab. Die Experten gehen davon aus, dass andere europäische Länder bald ähnliche Erstattungen gewähren werden.

Die aktualisierten Leitlinien in diesem Policy Review sollen medizinischen Fachkräften aller Disziplinen dienen, die an der Diagnose und Versorgung von Gliompatienten beteiligt sind. Die Leitlinien bieten zudem einen Rahmen für den Einsatz der PET in der Neuroonkologie.

Wie die Experten Evidenz und Empfehlungen einstufen

Die RANO-Arbeitsgruppe für PET definierte das Evidenzniveau basierend darauf, wie stark die Studienergebnisse validiert wurden. Jede Studie, die PET-Ergebnisse mit der neuropathologischen Untersuchung bestätigte, galt als höchster Validierungsgrad. Neuropathologie umfasst Histologie (Gewebeuntersuchung), molekulare Informationen gemäß den neuesten WHO-Klassifikationen für ZNS-Tumoren sowie Kombinationen daraus.

Der zweite Validierungsgrad war die Korrelation mit der konventionellen MRT, wenn dies nach RANO-Kriterien anwendbar ist, sowie mit dem klinischen Verlauf des Patienten. Nur Publikationen, die den Evidenzstufen 1–3 gemäß dem Oxford Centre for Evidence-Based Medicine entsprachen, wurden als Grundlage für die Empfehlungen herangezogen.

Die Evidenzstufen sind wie folgt definiert:

• Ebene 1: randomisierte kontrollierte Studien
• Ebene 2: prospektive Kohortenstudie, ökologische Studien oder Ergebniskontrollforschung
• Ebene 3: retrospektive Studie oder individuelle Fall-Kontroll-Studien

Die Experten stufte zudem die Stärke jeder Empfehlung für die klinische Praxis ein. Die Einstufung basierte auf dem Evidenzniveau und der Gesamtheit der Evidenz, einschließlich der Anzahl verfügbarer Studien sowie deren Konsistenz und Kohärenz. Die Kategorien für die Stärke sind:

• Stark: Die Evidenz unterstützt die Anwendung dieser Bildgebungsuntersuchung eindeutig
• Mittel: Es gibt mittelstarke Evidenz, die die Anwendung dieses bildgebenden Verfahrens unterstützt
• Schwach: Die Evidenz ist begrenzt; Expertenmeinungen sprechen für eine Anwendung, doch die Evidenzlage ist minimal

Die nachfolgende Tabelle vergleicht die Evidenzstufen aus der Leitlinie von 2016 mit denen dieses Policy Review von 2025.

• Abgrenzung neoplastischer von nicht-neoplastischen Läsionen: Stufe 3 in 2016, Stufe 3 in 2025
• Abgrenzung des Gliomausmaßes zur Planung lokaler Therapieoptionen: Stufe 3 in 2016, Stufe 2 in 2025
• Abgrenzung eines Gliomrezidivs von behandlungsbedingten Veränderungen (zum Beispiel Pseudoprogression): Stufe 3 in 2016, Stufe 2 in 2025
• Nachweis maligner Tumoranteile innerhalb von MRT-Befunden, die auf nicht-enhende Gliome hindeuten: Stufe 3 in 2016, Stufe 2 in 2025
• Prognoseabschätzung bei neu diagnostizierten, unbehandelten Gliomen: Stufe 3 in 2016, Stufe 3 in 2025
• Therapieansprechensbeurteilung: Stufe 3 in 2016, Stufe 2 in 2025
• Kostenwirksamkeitsanalyse: in 2016 nicht anwendbar, Stufe 2 in 2025
• Pädiatrische Patientinnen und Patienten mit Gliomen (zur Differentialdiagnose und Verlaufskontrolle nach der Behandlung): in 2016 nicht anwendbar, Stufe 3 in 2025

Neu diagnostizierte Hirnläsionen: Tumoren von Nicht-Tumoren unterscheiden

Neoplastische Läsionen wie Gliome zeigen typischerweise eine deutlich höhere Aufnahme radiolabelierter Aminosäuren als nicht-neoplastische Läsionen. Dieser Unterschied kann Ärzten bei der präoperativen Differentialdiagnose helfen.

Studien, die die diagnostische Leistung der PET mit [¹⁸F]FET oder [¹¹C]MET ausgewertet haben, berichteten eine Spezifität für eine neoplastische Diagnose im Bereich von 76 % bis 91 %. Spezifität bedeutet die Fähigkeit, Patientinnen und Patienten korrekt zu identifizieren, die nicht an der Erkrankung leiden.

Bei neu diagnostizierten Läsionen, die in der Bildgebung wie ein Gliom aussehen, wurde eine pathologisch erhöhte [¹⁸F]FET-Aufnahme mit einem positiven prädiktiven Wert von 98 % für eine neoplastische Diagnose in Verbindung gebracht. Positiver prädiktiver Wert bedeutet die Wahrscheinlichkeit, dass ein positives Testergebnis einen Tumor korrekt identifiziert. Eine nachfolgende Studie berichtete über eine Sensitivität und Spezifität von mehr als 90 % bei der Diagnose eines Tumors glialen Ursprungs mit [¹⁸F]FET. Sensitivität bedeutet die Fähigkeit, Patientinnen und Patienten korrekt zu identifizieren, die tatsächlich an der Erkrankung leiden.

Die Evidenz für andere Aminosäure-Tracer wie [¹⁸F]FDOPA oder Fluciclovin zur Abgrenzung neoplastischer von nicht-neoplastischen Läsionen ist gering.

Ein wichtiger Befund sticht heraus: 20–30 % der Patientinnen und Patienten mit zentralnervösen WHO-Grad-2-Gliomen, die eine Mutation des Isocitrat-Dehydrogenase(Gene) (IDH)-Gens aufweisen, zeigen keine Aminosäureaufnahme. IDH ist ein Gen, das bei Mutation mit bestimmten Gliomtypen in Verbindung gebracht wird.

Hirnläsionen ohne Tracer-Aufnahme und mit MRT-Befunden deuten darauf hin, dass zentralnervöse WHO-Grad-2-Gliome auf der Aminosäure-PET photopenische Defekte zeigen könnten. Photopenisch bedeutet, dass die Aufnahme visuell niedriger erscheint als die des normal erscheinenden Hirngewebes. Bei diesen Läsionen kann es sich dennoch um Gliome handeln, einschließlich einiger Tumoren mit einem höheren zentralnervösen WHO-Grad. Dieser Effekt wurde ebenfalls für die radiolabelierten Aminosäuren [¹¹C]MET und [¹⁸F]FDOPA berichtet.

Obwohl seltener, kann eine milde Aufnahme von Aminosäure-Tracern über dem Hintergrundniveau auch bei nicht-neoplastischen Läsionen auftreten. Beispiele hierfür sind Hirnischämie (verringerte Durchblutung des Gehirns), zerebrales Abszess oder entzündliche Herde. Eine milde Aufnahme kann auch mit epileptischen Anfällen zusammenhängen.

Zusammenfassung der wichtigsten klinischen Aspekte für neu diagnostizierte Hirnläsionen:

• Die Aminosäure-PET zeigt eine hohe diagnostische Leistung bei der Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht-neoplastischen Läsionen, wenn die Ergebnisse konventioneller Bildgebungsverfahren unklar bleiben.
• Ein negatives Ergebnis der Aminosäure-PET schließt ein Gliom nicht aus.
• Die Aminosäure-PET liefert wertvolle Informationen für die Differentialdiagnose verdächtiger ZNS-Läsionen, doch bleibt die neuropathologische Gewebeuntersuchung zur Sicherung der Enddiagnose unerlässlich.

Vorhersage molekularer Informationen ohne Chirurgie

Invasive Verfahren sind erforderlich, um Gewebeproben für die Gewinnung spezifischer molekularer Informationen zu erhalten. Diese Anforderung hat die Bewertung verschiedener nicht-invasiver neuroimaging-Ansätze, einschließlich der Aminosäure-PET, zur genauen Gewinnung von Informationen auf molekularer Ebene vorangetrieben.

Ein solcher Ansatz könnte nützlich sein, wenn die Ergebnisse molekularer Tests uneindeutig sind. Er kann auch hilfreich sein, wenn sich Tumore in anatomischen Regionen befinden, die für eine Resektion oder Biopsie schwer zugänglich sind.

Der Wert der dynamischen Aminosäure-PET zur Vorhersage des IDH-Genotyps wurde für die Tracer [¹⁸F]FET und [¹⁸F]FDOPA untersucht. Der IDH-Genotyp bezieht sich darauf, ob Mutationen in den Genen IDH1 oder IDH2 vorliegen. Diese Studien zeigten, dass bei Gliomen mit Aminosäureaufnahme eine Korrelation zwischen dynamisch erfassten PET-Parametern und dem IDH-Mutationsstatus bestand. Ein kurzer Zeitwert bis zum Peak (time-to-peak) war dabei besonders korreliert. Dieser Befund ist potenziell hilfreich für die nicht-invasive Vorhersage dieses Markers.

Analysen von Perfusions- und Diffusions-MRI-Metriken in Kombination mit statischen Parametern, die aus [¹⁸F]FET-PET oder [¹⁸F]FDOPA-PET abgeleitet wurden, zeigten ebenfalls einen prädiktiven Wert. Zu diesen statischen Parametern gehören das Tumor-zu-Gehirn-Verhältnis und das biologische Tumorumfangsvolumen. Der kombinierte Ansatz identifizierte den IDH-Mutationsstatus mit einer Fläche unter der Kurve (AUC) von größer als 0,9. Die Fläche unter der Kurve ist ein statistisches Maß dafür, wie gut ein Test zwei Gruppen unterscheiden kann; ein Wert über 0,9 weist eine exzellente Leistung aus.

Die Rolle der Aminosäure-PET für Anwendungen der künstlichen Intelligenz (KI) und der Radiogenomik wird erforscht. Radiogenomik ist die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Bildgebungsmerkmalen und genetischen Informationen. Studien, die PET mit [¹⁸F]FET, [¹⁸F]FDOPA und [¹¹C]MET durchführten, haben einen prädiktiven Wert bei der Identifizierung folgender Merkmale gezeigt:

• Den IDH-Genotyp
• Die 1p/19q-Kodeletion (Verlust zweier Chromosomenregionen, ein Marker für bestimmte Gliomtypen)
• Den MGMT-Promotormethylierungsstatus (O-6-Methylguanine-DNA-Methyltransferase; eine chemische Veränderung, die beeinflusst, wie Tumore auf bestimmte Chemotherapeutika ansprechen)
• Den TERT-Promutator-Mutationsstatus (Telomerase reverse transcriptase; eine genetische Veränderung, die bei einigen Gliomen häufig vorkommt)

Angesichts der Phase-3-Studie INDIGO hat die PET-Bildgebung therapeutisch relevanter Targets erhebliches Interesse gewonnen, insbesondere für die Beurteilung des Therapieansprechens. Zu diesen Targets gehören die mutierten IDH1- und IDH2-Enzyme, die Ziele neuartiger Antikrebsmittel bei Gliomen sind. Infolgedessen wurden Bemühungen initiiert, selektive PET-Tracer mit hoher Spezifität für IDH-Mutationen zu entwickeln. Das Ziel ist es, die Beurteilung des Ansprechens auf IDH-Inhibitoren wie vorasidenib zu verbessern. Dieser Bedarf besteht, da konventionelle MRI-Befunde nach der Behandlung mit diesen Mitteln häufig unverändert bleiben.

Im Jahr 2024 berichteten Forscher über die erfolgreiche Markierung des IDH-Inhibitors ivosidenib mit dem Positronenemitter ¹⁸F. Darüber hinaus zeigte der ¹⁸F-Tracer eine exzellente metabolische Stabilität in vivo (in lebenden Organismen). Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Tracer-Aufnahme zwischen IDH-mutierten und IDH-wildtypischen Tumoren in einem präklinischen Mausmodell. Weitere Forschungen zu PET-Liganden mit hoher Bindungsspezifität für IDH-mutierte Gliome sind erforderlich.

Insgesamt liefern Studien erste Hinweise auf ein potenzielles Alleinstellungsmerkmal der Aminosäure-PET allein und in Kombination mit MRI zur nicht-invasiven Vorhersage molekularer Parameter. Die Validität und Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse rechtfertigen jedoch weitere Untersuchungen.

Abschätzung der Prognose bei neu diagnostizierten Gliomen

Statische Parameter, die aus der Aminosäure-PET abgeleitet werden, ermöglichen eine Abschätzung der Prognose. In mehreren Studien lieferten diese Parameter prognostische Informationen über molekulare Marker mit hohem prognostischem Wert hinaus, wie den IDH-Mutationsstatus. Die PET-Parameter verbesserten die Vorhersagen des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens. Das progressionsfreie Überleben ist die Zeit, die ein Patient lebt, ohne dass sich die Krankheit verschlechtert.

Bei Patienten mit ZNS-WHO-Grad-2-Gliomen könnten dynamische [¹⁸F]FET-Parameter helfen, Gliome zu identifizieren, die ein Risiko für weniger günstige Ergebnisse haben. Bemerkenswerterweise wurden diese Studien vor der Veröffentlichung der 2021 WHO-Klassifikation durchgeführt. Infolgedessen könnte die Prognoseabschätzung in solchen Studien ungenau gewesen sein.

[¹⁸F]FET-PET-Radiomics ist ein aufstrebender Ansatz zur Bewertung der Aufnahmeverteilung und Heterogenität von Aminosäure-Radiotracern. Radiomics bezeichnet die Extraktion zahlreicher quantitativer Merkmale aus medizinischen Bildern. Dieser Ansatz zeigt Potenzial für die Gewinnung prognostischer Informationen und wird derzeit untersucht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass statische und dynamische Parameter, die aus der Aminosäure-PET gewonnen werden, wertvolle ergänzende Informationen liefern. Diese Informationen helfen dabei, die Prognose bei Patienten mit Gliomen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und im postoperativen Setting einzuschätzen. Die folgenden Parameter sind mit einer schlechteren Prognose verbunden:

• Hohe Aufnahmeanintensität
• Große PET-avid-Volumina (das heißt, ein großes biologisches Tumorvolumen)
• Kurze Zeit-zum-Peak-Werte, die aus der Aminosäure-PET gewonnen werden

Darstellung des Tumorausmaßes zur Therapieplanung

Die genaue Abgrenzung des Glioblastom-Ausmaßes ist von größter Bedeutung für die Prognoseeinschätzung, die chirurgische und strahlentherapeutische Planung sowie das Follow-up-Monitoring. Abgrenzung bedeutet hier die Definition der genauen Tumorgrenzen.

Die konventionelle MRT ermöglicht nur eine begrenzte Bestimmung des Tumors. Insbesondere die Visualisierung der Tumorgrenzen innerhalb des Ödems (Schwellung) und der nicht-enhancing-Gliomanteile bleibt herausfordernd. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass das Ausmaß der Ausbreitung über die Enhancment-Herausstellung hinaus erhebliche prognostische Implikationen hat. Diese Ausbreitung stellt das nicht-enhancing-Volumen von Glioblastomen dar.

Bemerkenswerterweise zeigte [¹⁸F]FET-PET bei über 70 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom größere Tumorvolumina als das auf der MRT beobachtete Enhancment-Volumen.

Was bedeutet dies für Patienten?

Diese aktualisierte Leitlinie bestätigt und unterstreicht den klinischen Wert der Aminosäure-PET-Bildgebung für Patienten mit Gliomen. Die Evidenzstufe hat sich von 2016 bis 2025 für mehrere wichtige Indikationen verbessert. Dazu gehören die Abgrenzung des Tumorausmaßes zur Therapieplanung, die Unterscheidung eines Tumorrezidivs von behandlungsbedingten Veränderungen, das Erkennen maligner Tumoranteile und die Beurteilung des Therapieansprechens.

Für Patienten bedeutet dies, dass die Aminosäure-PET in jeder Phase der Erkrankung wichtige Informationen liefern kann:

• Zum Zeitpunkt der Diagnose: hilft sie bei der Unterscheidung von Tumoren und Nicht-Tumoren, wenn die MRT-Ergebnisse unklar sind
• Vor einer Biopsie oder Operation: leitet die Biopsie zu den malignesten Tumoranteilen
• Zur Therapieplanung: definiert sie das genaue Tumorausmaß für Chirurgie und Strahlentherapie
• Während der Behandlung: bewertet sie, ob die Behandlung anschlägt
• Nach der Behandlung: unterscheidet sie frühe und späte behandlungsbedingte Veränderungen von einem tatsächlichen Tumorrezidiv

Die Leitlinie unterstreicht zudem die Überlegenheit der Aminosäure-PET gegenüber der Glukose-PET ([¹⁸F]FDG-PET) für diese Anwendungen. Diese Überlegenheit ist wichtig, da sie bedeutet, dass Patienten genauere Informationen von den Aminosäure-Tracern erhalten.

Die Kostenübernahme für die Aminosäure-PET wurde in Deutschland, Dänemark und Frankreich zur Differenzierung zwischen behandlungsbedingten Veränderungen und einem Tumorrezidiv gewährt. Patienten in anderen europäischen Ländern könnten bald über einen ähnlichen Zugang verfügen.

Allerdings unterstreicht die Arbeitsgruppe auch die Knappheit an Evidenz der Klasse 1, die zeigt, dass die Integration der PET-Bildgebung in klinische Workflows die Patientenergebnisse verbessert. Evidenz der Klasse 1 stammt aus randomisierten kontrollierten Studien, der stärksten Art medizinischer Evidenz. Diese Lücke hebt Prioritätsbereiche für zukünftige klinische Studien hervor.

Einschränkungen der Evidenz

Die Arbeitsgruppe hat mehrere wichtige Einschränkungen identifiziert. Erstens gibt es nur wenige Belege der Klasse 1, die zeigen, dass die Integration der PET-Bildgebung in klinische Abläufe die Patientenergebnisse verbessert. Die meisten Empfehlungen basieren auf Evidenz der Stufe 2 oder 3 und nicht auf randomisierten kontrollierten Studien.

Zweitens schließt ein negatives Aminosäure-PET-Scan kein Gliom aus. Bei 20 % bis 30 % der Patienten mit zerebralen WHO-Grad-2-Gliomen, die eine IDH-Mutation aufweisen, zeigt sich keine Aminosäureaufnahme. Dies bedeutet, dass einige Gliome übersehen werden können, wenn Ärzte sich ausschließlich auf die PET-Ergebnisse verlassen.

Drittens kann eine leichte Aufnahme von Aminosäure-Tracern auch bei nicht-neoplastischen Erkrankungen auftreten, wie zerebraler Ischämie, Hirnabszess, entzündlichen Herden oder epileptischen Anfällen. Diese Überlappung kann die Interpretation der PET-Scans erschweren.

Viertens wurden Studien zur Prognose bei zerebralen WHO-Grad-2-Gliomen vor der Veröffentlichung der 2021 WHO-Klassifikation durchgeführt. Infolgedessen könnte die Prognoseabschätzung in diesen Studien ungenau gewesen sein.

Fünftens sind die Belege für neuere Tracer wie [¹⁸F]FDOPA oder Fluciclovin zur Unterscheidung neoplastischer von nicht-neoplastischen Läsionen gering. Die Validität und Übertragbarkeit der Ergebnisse zur nicht-invasiven molekularen Vorhersage bedürfen weiterer Untersuchungen.

Schließlich waren die Bemühungen zur Entwicklung von PET-Tracern, die spezifisch für IDH-Mutationen sind, noch nicht erfolgreich. Ein mit ¹⁸F markierter ivosidenib-Tracer zeigte in einem präklinischen Mausmodell keinen signifikanten Unterschied in der Aufnahme zwischen IDH-mutierten und IDH-wildtypischen Tumoren.

Zusammenfassung der Empfehlungen

Die Arbeitsgruppe hat folgende Empfehlungen für den klinischen Einsatz der Aminosäure-PET bei Patienten mit Gliomen abgegeben:

1. Unterscheidung neoplastischer von nicht-neoplastischen Läsionen (Stufe 3, moderat): Bei neu diagnostizierten Hirnläsionen kann die Aminosäure-PET zur Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht-neoplastischen Läsionen empfohlen werden, wenn die Ergebnisse der konventionellen MRT unklar bleiben.
2. Abgrenzung des Gliomausmaßes zur Planung lokaler Therapieoptionen (Stufe 2, stark): Die Aminosäure-PET wird dringend empfohlen, um zusätzliche Informationen zur Abgrenzung des Gliomausmaßes bereitzustellen.
3. Unterscheidung eines Gliomrezidivs von behandlungsbedingten Veränderungen (Stufe 2, stark): Die Aminosäure-PET wird dringend empfohlen, um zusätzliche Informationen zur Unterscheidung eines Gliomrezidivs von behandlungsbedingten Veränderungen wie der Pseudoprogression bereitzustellen, wenn die Ergebnisse der konventionellen MRT unklar bleiben.
4. Erkennung maligner Tumoranteile innerhalb von MRT-Befunden, die auf nicht-enhende Gliome hindeuten (Stufe 2, stark): Die Aminosäure-PET wird dringend empfohlen, um die malignesten Gliomkomponenten zu identifizieren.
5. Prognoseabschätzung bei neu diagnostizierten, unbehandelten Gliomen (Stufe 3, schwach): Die Aminosäure-PET kann zur Einschätzung der Prognose bei Patienten mit Gliomen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose in Betracht gezogen werden.
6. Ansprechenbeurteilung (Stufe 2, moderat): Die Aminosäure-PET kann zur Beurteilung des Ansprechens auf eine Antikrebstherapie, wie z. B. alkylierende Chemotherapie oder antiangiogene Therapie, empfohlen werden. In klinischen Studien wird dringend die Verwendung standardisierter Ansprechenkriterien gemäß den PET-RANO-1.0-Kriterien empfohlen.
7. Pädiatrische Patienten mit Gliomen (Stufe 3, schwach): Bei pädiatrischen Patienten mit Gliom kann die Aminosäure-PET zur Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht-neoplastischen Läsionen in Betracht gezogen werden, wenn die Ergebnisse der konventionellen MRT unklar bleiben, sowie zum Follow-up nach der Behandlung.

Die Leitlinie bietet zudem einen Rahmen für den Einsatz der PET in jeder Krankheitsphase. Die Phasen umfassen verdächtiges oder neu diagnostiziertes Gliom, rezidiviertes Gliom im MRT, Biopsie- oder Resektionsplanung, Strahlentherapie oder Radiochemotherapie, Erhaltungstherapie und Follow-up.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die Aminosäure-PET und wie unterscheidet sie sich von einem regulären PET-Scan?

Die Aminosäure-PET verwendet radiomarkierte Aminosäuren wie [¹⁸F]FET, [¹¹C]MET oder [¹⁸F]FDOPA zur Bildgebung von Hirntumoren. Sie unterscheidet sich von der Glukose-PET ([¹⁸F]FDG-PET), die einen zuckerbasierten Tracer verwendet. Aktualisierte Expertenempfehlungen bestätigen, dass die Aminosäure-PET der Glukose-PET bei der Diagnosestellung, Therapieplanung und Überwachung von Gliomen überlegen ist und den Patienten genauere Informationen liefert.

Kann eine Aminosäure-PET-Untersuchung feststellen, ob ein neu entdeckter Hirnläsion ein Tumor oder etwas anderes ist?

Ja, wenn die Ergebnisse der konventionellen MRT unsicher sind, kann eine Aminosäure-PET-Untersuchung helfen, zwischen Tumoren und Nicht-Tumoren zu unterscheiden. In Studien mit [¹⁸F]FET oder [¹¹C]MET lag die Spezifität für eine Tumordiagnose zwischen 76 % und 91 %. Ein negativer Befund schließt jedoch ein Gliom nicht aus, und eine Gewebeuntersuchung bleibt für eine endgültige Diagnose erforderlich.

Bedeutet ein negativer Aminosäure-PET-Befund, dass ich definitiv keinen Hirntumor habe?

Nein. Ein negativer Aminosäure-PET-Befund schließt ein Gliom nicht aus. Bei 20 % bis 30 % der Patienten mit zerebralen WHO-Grad-2-Gliomen, die eine IDH-Genmutation aufweisen, zeigt sich keine Aminosäureaufnahme. Diese Läsionen können dennoch Gliome sein, einschließlich solcher mit einem höheren Grad. Daher ist für eine definitive Diagnose weiterhin eine Biopsie oder Gewebeuntersuchung erforderlich.

Wie wird die Aminosäure-PET-Untersuchung zur Planung der Hirntumoroperation oder Strahlentherapie eingesetzt?

Die Aminosäure-PET hilft dabei, die genauen Grenzen eines Glioms zu definieren, was für die chirurgische und strahlentherapeutische Planung wichtig ist. Bei mehr als 70 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom zeigte die [¹⁸F]FET-PET größere Tumorvolumina als das auf der MRT sichtbare kontrastmittelaufnehmende Volumen. Diese Informationen helfen Ärzten, das gesamte Ausmaß des Tumors zu erfassen.

Kann die Aminosäure-PET-Untersuchung helfen, zwischen einem Tumorrezidiv und behandlungsbedingten Veränderungen zu unterscheiden?

Ja. Wenn die MRT-Ergebnisse uneindeutig sind, wird die Aminosäure-PET dringend empfohlen, um ein Gliomrezidiv von behandlungsbedingten Veränderungen wie einer Pseudoprogression zu unterscheiden. Diese Anwendung hat eine Evidenzstufe 2 und eine starke Empfehlung. Die Kostenübernahme für diese Indikation wurde in Deutschland, Dänemark und Frankreich gewährt, und andere europäische Länder könnten bald folgen.

Was bedeutet es, wenn meine Aminosäure-PET-Untersuchung eine hohe Aufnahme oder ein großes Tumorvolumen zeigt?

In Studien waren eine hohe Aufnahmeanintensität, große PET-positive Volumina (großes biologisches Tumorvolumen) und kurze Zeit-zur-Spitze-Werte bei der Aminosäure-PET mit einer schlechteren Prognose bei Patienten mit Gliomen verbunden. Diese Parameter können prognostische Informationen über molekulare Marker wie den IDH-Status hinaus liefern und helfen, das progressionsfreie und Gesamtüberleben einzuschätzen.

Ist die Aminosäure-PET für Kinder mit Hirntumoren verfügbar?

Bei pädiatrischen Patienten mit Gliom kann die Aminosäure-PET in Betracht gezogen werden, um zwischen Tumoren und Nicht-Tumoren zu unterscheiden, wenn die MRT-Ergebnisse weiterhin unsicher sind, sowie zur Verlaufskontrolle nach der Behandlung. Diese Empfehlung basiert auf einer Evidenzstufe 3 und wird als schwach eingestuft. Die Rolle der PET bei pädiatrischen Hirntumoren ist eine neuere Indikation, die seit 2016 etabliert wurde.

Wann sollte ein Patient mit einem verdächtigen oder neu diagnostizierten Gliom eine zweite Meinung zur PET-Bildgebung einholen?

Die Aminosäure-PET liefert zusätzliche Informationen, wenn die Ergebnisse der konventionellen MRT unsicher bleiben, einschließlich der Unterscheidung von Tumoren und Nicht-Tumoren, der Definition des Tumorumfangs für Operation und Strahlentherapie sowie der Trennung eines Tumorrezidivs von behandlungsbedingten Veränderungen. Da ein negativer Aminosäure-PET-Befund ein Gliom nicht ausschließt und 20–30 % der IDH-mutierten Grade-2-Gliome keine Aminosäureaufnahme zeigen, kann eine Expertenbewertung der Bildgebung und Pathologie die Diagnose und den Behandlungsplan klären. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Update to the RANO working group and EANO recommendations for the clinical use of PET imaging in gliomas

Authors: Norbert Galldiks, Philipp Lohmann, Mariam Aboian, Ramon Barajas, William G. Breen, Jana Ivanidze, et al.

Publication: The Lancet Oncology, Volume 26, Issue 8, August 2025, pages e436–e447

DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00193-7

Publisher: Amsterdam UMC

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.