Ihr Blutdruckziel verstehen: Ein Patientenleitfaden zu den Behandlungszielen bei arterieller Hypertonie

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Warum die Blutdruckbehandlung wichtig ist
• Wie der Blutdruck gemessen werden sollte (und warum das wichtig ist)
• Risikoverständnis: Absolutes versus relatives Risiko
• Blutdruckziele für Patienten mit höherem Risiko
• Die SPRINT-Studie: Wichtige Evidenz für eine intensive Blutdruckkontrolle
• Was die Ergebnisse der SPRINT-Studie zeigen
• Klinische Implikationen für Patienten
• Einschränkungen: Was die Forschung nicht beweisen konnte
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Routine-Blood-Pressure-Messungen im Arztpraxis können um 5–15 mmHg höher sein als standardisierte Methoden, daher bevorzugen Ärzte die letzteren zur Festlegung der Ziele.
• Behandlungsentscheidungen basieren auf der absoluten Risikoreduktion: Hochrisikopatienten profitieren stärker von einer intensiven Blutdrucksenkung als Niedrigrisikopatienten.
• In der SPRINT-Studie reduzierte das Ziel eines systolischen Drucks unter 120 mmHg kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle bei Hochrisiko-Patienten ohne Diabetes.
• Eine intensive Blutdrucksenkung kann akute Nierenschädigung, Ohnmacht und einen niedrigen Natriumspiegel erhöhen, die meisten Probleme lösen sich jedoch auf, und schwere Stürze traten nicht gehäuft auf.
• Patienten mit höherem Risiko – einschließlich solcher mit Herzkrankheit, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder einem Alter über 65 Jahren – können von niedrigeren Zielwerten profitieren, doch eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit Ihrem Arzt ist unerlässlich.

Einleitung: Warum die Behandlung des Blutdrucks wichtig ist

Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) ist eine der häufigsten Gesundheitsstörungen weltweit. Tatsächlich ist die Behandlung von Bluthochdruck einer der häufigsten Gründe, warum nicht-schwangere Erwachsene ihr Arztpraxis aufsuchen, und er zählt zu den Hauptgründen, warum Menschen verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen. Dieses Thema wird von Experten bei UpToDate überprüft, einem führenden ärztlichen Nachschlagewerk, das von Ärzten weltweit genutzt wird.

Dieser Artikel behandelt zwei zentrale Fragen für alle Menschen mit Bluthochdruck: Wann sollte die blutdrucksenkende Medikation begonnen werden und auf welchen Blutdruckwert sollten Sie hinarbeiten? Die Antworten hängen von mehreren Faktoren ab, darunter wie Ihr Blutdruck gemessen wird und Ihr persönliches Risiko für zukünftige Herzprobleme (kardiovaskuläre Ereignisse) wie Herzinfarkte, Schlaganfälle und Herzinsuffizienz.

Ihr Arzt wird viele weitere Aspekte der arteriellen Hypertonie berücksichtigen, einschließlich Risikofaktoren, Diagnose, korrekte Messtechnik, Lebensstiländerungen (Ernährung, Salzrestriktion, Gewichtsabnahme und Bewegung) sowie die Frage, welches spezifische Medikament für Sie am besten geeignet ist. Dies sind alles wichtige Puzzleteile, doch dieser Artikel konzentriert sich speziell auf den Blutdruckzielwert, auf den Sie hinarbeiten sollten.

Wie der Blutdruck gemessen werden sollte (und warum das wichtig ist)

Eines der wichtigsten Dinge, die man verstehen muss, ist, dass die Blutdruckziele stark davon abhängen, wie Ihr Blutdruck gemessen wird. Die angewandte Methode kann einen großen Unterschied bei den Werten ausmachen, die Sie sehen.

Die Experten beschreiben zwei breite Kategorien der Blutdruckmessung:

• „Routine“-Blutdruck (typische/legale) Praxisblutdruckmessung – Dies ist die nicht bevorzugte Methode, die weltweit am häufigsten verwendet wird. Dabei wird der Blutdruck einmal zu Beginn eines Praxisbesuchs gemessen, oft in Anwesenheit des behandelnden Personals und meist ohne ordnungsgemäße Vorbereitung des Patienten (wie ein leerer Harnblase, ruhiges Sitzen mit beiden Füßen auf dem Boden für 3–5 Minuten, kein Sprechen während der Messung oder die Verwendung der korrekten Manschettengröße). Aufgrund des Mangels an Standardisierung können diese Werte von Praxis zu Praxis und sogar zwischen verschiedenen Ärzten stark variieren. Diese Methode ist schneller und einfacher, weshalb sie in 90 % der Fälle angewendet wird.
• „Nicht-Routine“-standardisierte Methoden (der bevorzugte Ansatz) – Diese vier Methoden liefern Werte, die Ihrem tatsächlichen Tagesblutdruck viel näher kommen und in fast allen wichtigen Ergebnisstudien zur arteriellen Hypertonie verwendet wurden:
  1. Standardisierte praxisbasierte Messung – Diese erfordert keine spezielle Ausrüstung (sie kann manuell oder mit einem automatisierten Gerät durchgeführt werden), aber sie erfordert eine ordnungsgemäße Vorbereitung des Patienten und eine korrekte Technik, einschließlich mehrminütiger Ruhe vor der Messung.
  2. Automatisierte oszillometrische Blutdrucküberwachung (AOBPM) – Dabei wird ein spezialisiertes Gerät verwendet, das so programmiert ist, dass es nach einer fünfminütigen Ruhephase in sitzender Position mehrere aufeinanderfolgende Messungen nimmt und diese mittelt. Das medizinische Personal startet das Gerät und verlässt anschließend den Raum. Diese Technik wurde in der berühmten SPRINT-Studie angewendet (siehe unten).
  3. Blutdruckmessung zu Hause – Sie messen Ihren eigenen Blutdruck zu Hause mit einem automatisierten Gerät, dessen Genauigkeit in der Arztpraxis überprüft wurde. Typischerweise werden über mehrere aufeinanderfolgende Tage hinweg täglich mehrere Messungen vorgenommen und dann gemittelt. Eine gängige Vorgehensweise besteht darin, 2–4 Messungen täglich über 5–7 Tage vor Ihrem Kliniktermin durchzuführen.
  4. Ambulante Blutdruckmessung (ABPM) – Sie tragen ein Gerät für 24 Stunden, das tagsüber alle 15–30 Minuten und nachts alle 30–60 Minuten automatisch Blutdruckwerte misst. Dies gibt ein vollständiges Bild Ihres Blutdrucks über einen ganzen Tag und eine ganze Nacht.

Warum ist das so wichtig? Denn im Durchschnitt sind routinemäßige Praxismessungen um 5 bis 15 mmHg höher als nicht-routinemäßige standardisierte Messungen. Diese Lücke besteht, weil der „White-Coat“-Effekt (Blutdruckerhöhung aufgrund von Angst vor dem medizinischen Umfeld) oft vorhanden ist und weil routinemäßige Messungen ohne ordnungsgemäße Vorbereitung und Technik durchgeführt werden.

Einige Studien haben sogar noch dramatischere Unterschiede zwischen den beiden Methoden gezeigt. Es ist jedoch entscheidend zu verstehen, dass sich diese durchschnittliche Differenz auf Populationen bezieht, nicht unbedingt auf Ihre individuelle Person. Manche Menschen erleben überhaupt keinen White-Coat-Effekt, weshalb bei der Festlegung von Zielen basierend auf der Messmethode Unsicherheit besteht. Die Kernaussage ist einfach: Idealerweise sollten Behandlungsentscheidungen auf einer der bevorzugten standardisierten Methoden und nicht auf einer legalen Messung zu Beginn eines Praxisbesuchs beruhen.

Risikoverständnis: Absolutes vs. relatives Risiko

Eines der wichtigsten Konzepte im Blutdruckmanagement ist der Unterschied zwischen der relativen Risikoreduktion und der absoluten Risikoreduktion. Dies klingt technisch, ist aber einmal erklärt, eigentlich sehr intuitiv.

Relative Risikoreduktion bedeutet den Prozentsatz, um den eine Behandlung Ihre Chancen auf ein Ereignis im Vergleich zur Nicht-Einnahme der Behandlung senkt. Absolute Risikoreduktion ist die tatsächliche Differenz in Prozentpunkten Ihres persönlichen Risikos. Die Experten erklären, dass Behandlungsentscheidungen auf Basis der absoluten Nutzen und Risiken getroffen werden sollten, nicht nur der relativen Zahlen.

Hier ist ein konkretes Beispiel aus dem Originalartikel. Stellen Sie sich vor, dass die Senkung des Blutdrucks um 10/5 mmHg eine relative Risikoreduktion von 20 % für schwere kardiovaskuläre Ereignisse bewirkt. Betrachten Sie nun zwei verschiedene Patienten:

• Patientin 1: Eine 50-jährige afroamerikanische Frau, Nichtraucherin, nicht-diabetisch, mit einem Gesamtcholesterin von 190 mg/dL, HDL-Cholesterin (das „gute“ Cholesterin) von 45 mg/dL und einem systolischen Blutdruck von 135 mmHg. Ihr vorhergesagtes 10-Jahres-Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis beträgt 3 %.
• Patient 2: Eine 50-jährige afroamerikanische Frau mit Diabetes, die raucht, mit einem Gesamtcholesterinwert von 200 mg/dL, einem HDL-Cholesterinwert von 35 mg/dL und einem systolischen Blutdruck von 135 mmHg. Ihr vorhergesagtes 10-Jahres-Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis beträgt 20 %.

Beide Patientinnen erzielen durch die Behandlung eine relative Risikoreduktion von 20 %. Der tatsächliche Nutzen, den sie daraus ziehen, ist jedoch sehr unterschiedlich:

• Das Risiko von Patientin 1 sinkt von 3 % auf 2,4 % — das entspricht einer absoluten Risikoreduktion von nur 0,6 %. Bei einer Gruppe von Patientinnen wie ihr müssten 167 Personen 10 Jahre lang blutdrucksenkende Medikamente einnehmen, um einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder ein anderes schwerwiegendes Ereignis zu verhindern.
• Das Risiko von Patientin 2 sinkt von 20 % auf 16 % — das entspricht einer absoluten Risikoreduktion von 4,0 %. Bei einer Gruppe von Patientinnen wie ihr müssten nur 25 Personen 10 Jahre lang Medikamente einnehmen, um ein Ereignis zu verhindern.

Dieses Beispiel zeigt, dass dieselbe Behandlung in der Praxis einen sehr unterschiedlichen Wert haben kann, abhängig von Ihrem individuellen Ausgangsrisiko. Je höher Ihr Basisrisiko ist, desto größer ist der Nutzen, den Sie aus der Behandlung ziehen können.

Dieses Konzept wird durch Forschungsergebnisse gestützt. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014, die 11 randomisierte Studien zur Vergleichbarkeit einer antihypertensiven Therapie mit einem Placebo untersuchte, analysierte Patientinnen und Patienten, die nach ihrem geschätzten 5-Jahres-Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz) stratifiziert wurden. Dabei wurden Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, eine bestehende Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Rauchstatus und Diabetesstatus berücksichtigt. Die Ergebnisse zeigten:

• Bei Patientinnen und Patienten mit dem höchsten kardiovaskulären Risiko (5-Jahres-Risiko größer als 21 %) betrug die absolute Risikoreduktion durch die Behandlung 3,8 %, was bedeutet, dass 26 Patientinnen und Patienten über 5 Jahre behandelt werden mussten, um ein Ereignis zu verhindern.
• Bei Patientinnen und Patienten mit dem niedrigsten Risiko (5-Jahres-Risiko von etwa 6 %) betrug die absolute Risikoreduktion 1,4 %, was bedeutet, dass 71 Patientinnen und Patienten über 5 Jahre behandelt werden mussten, um ein Ereignis zu verhindern.

Die relative Risikoreduktion war über alle Risikostufen hinweg ähnlich, der absolute Nutzen war jedoch bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko viel größer. Deshalb legen Ärzte bei der Entscheidung, wie aggressiv Ihr Blutdruck behandelt werden soll, so stark Gewicht auf Ihr persönliches Risikoprofil.

Blutdruckziele für Patientinnen und Patienten mit höherem Risiko

Die Experten empfehlen aggressivere (niedrigere) Blutdruckziele für Patientinnen und Patienten, die ein höheres Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse haben. Sie gelten als Risikopatientin oder Risikopatient, wenn eine oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:

• Vorliegende atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (bekannte koronare Herzkrankheit, früherer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke [TIA, manchmal auch als „Mini-Schlaganfall“ bezeichnet] oder dokumentierte periphere arterielle Verschlusskrankheit)
• Herzinsuffizienz
• Diabetes mellitus
• Chronische Nierenerkrankung (CKD)
• Alter über 65 Jahre
• Mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren mit einem geschätzten 10-Jahres-Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse von 10 % oder höher (Ihr Arzt kann dies mit einem Risikorechner berechnen)

Patientinnen und Patienten, bei denen keine dieser Merkmale vorliegen, gelten als Patientinnen und Patienten mit niedrigerem Risiko, für die ein weniger intensives Behandlungsziel empfohlen wird.

Patientinnen und Patienten mit bestehender atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung

Für Patienten mit bestehender atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (eine frühere Geschichte von koronare Herzkrankheit, zerebrovaskulärer Erkrankung oder peripherer arterieller Erkrankung) empfehlen die Experten ein Zielblutdruckziel von 120 bis 125/<80 mmHg, wenn es mit den bevorzugten „nicht-routinemäßigen“ Methoden gemessen wird (standardisierte Praxismessung, AOBPM, häusliche Blutdrucküberwachung oder ABPM). Wenn routinemäßige Praxismessungen verwendet werden, ist das Ziel etwas höher: 125 bis 130/<80 mmHg. Dies berücksichtigt die Tatsache, dass routinemäßige Messungen tendenziell um 5–15 mmHg höher liegen.

Die stärksten Beweise für dieses Ziel stammen aus der SPRINT-Studie, die im Folgenden detailliert beschrieben wird.

Die SPRINT-Studie: Wichtige Evidenz für eine intensive Blutdruckkontrolle

Die Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) ist eine der wichtigsten jemals durchgeführten Studien zur Blutdruckbehandlung. Es handelte sich um eine große, multizentrische, randomisierte, offen-label-Studie in den Vereinigten Staaten, deren Ergebnisse die Art und Weise geprägt haben, wie Ärzte Hypertonie bei Patienten mit höherem Risiko behandeln.

Wer wurde in SPRINT eingeschlossen?

SPRNT schloss 9.361 Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter ein. Mehr als 90 % nahmen zu Beginn der Studie bereits blutdrucksenkende Medikamente ein. Um eingeschlossen zu werden, mussten die Patienten einen systolischen Blutdruck von 130 bis 180 mmHg sowie mindestens einen der folgenden zusätzlichen Risikofaktoren aufweisen:

• Alter von 75 Jahren oder älter
• Klinisch nachgewiesene kardiovaskuläre Erkrankung (früher dokumentierte koronare, periphere arterielle oder zerebrovaskuläre Erkrankung, außer Schlaganfall)
• Subklinische kardiovaskuläre Erkrankung (erhöhter Koronarkalk-Score in einem CT-Scan, linksventrikuläre Hypertrophie oder ein Knöchel-Arm-Index unter 0,9)
• Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von 20 bis 59 mL/min/1.73 m² (was auf eine mäßig reduzierte Nierenfunktion hinweist)
• 10-Jahres-Framingham-Risiko-Score von 15 % oder höher

SPRINT schloss Patienten mit Diabetes, symptomatischer Herzinsuffizienz, einer Vorgeschichte eines Schlaganfalls oder Proteinurie (1 g/Tag oder mehr an Gesamtprotein oder 600 mg/Tag oder mehr an Albumin im Urin) aus. Bewohner von Pflegeheimen wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Baseline-Charakteristika der SPRINT-Teilnehmer

Zu Beginn der Studie betrug das durchschnittliche Alter der Teilnehmer 68 Jahre, der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) 30 kg/m², der durchschnittliche Framingham 10-Jahres-Risiko-Score 20 % und der durchschnittliche Blutdruck 140/78 mmHg. Klinische oder subklinische kardiovaskuläre Erkrankungen waren bei 22 % der Patienten vorhanden.

Wie die Studie durchgeführt wurde

Die Patienten wurden zufällig einer von zwei Behandlungsgruppen zugeteilt:

• Standard-Behandlungsgruppe: Ziel systolischer Blutdruck <140 mmHg
• Intensive Behandlungsgruppe: Ziel systolischer Blutdruck <120 mmHg

In beiden Gruppen war das diastolische Blutdruckziel <90 mmHg. Der Blutdruck während der Studie wurde mit assistierter oder unassistierter AOBPM gemessen, der zuvor diskutierten bevorzugten standardisierten Methode.

Die Behandlung begann typischerweise mit einem ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer) oder einem ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) — aber niemals beiden zusammen, einem langwirksamen Kalziumkanalblocker (meist Amlodipin) oder einem thiazidähnlichen Diuretikum (speziell Chlorthalidon statt Hydrochlorothiazid) oder einer Kombination dieser Medikamente. Weitere Medikamente wurden bei Bedarf hinzugefügt, um das Ziel zu erreichen.

Wichtig ist, dass in der Standardbehandlungsgruppe Medikamente aktiv abgesetzt wurden, wenn der systolische Blutdruck unter 130 bis 135 mmHg fiel, selbst wenn sich die Patientin oder der Patient gut fühlte. In beiden Gruppen wurden die Medikamente angepasst oder abgesetzt, wenn Nebenwirkungen auftraten.

Was geschah im ersten Jahr? Etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten in der Intensivbehandlungsgruppe erreichte einen systolischen Druck unter 120 mmHg. Die durchschnittlichen systolischen Drücke nach einem Jahr betrugen 121 mmHg in der Intensivgruppe und 136 mmHg in der Standardgruppe. Die durchschnittliche Anzahl der verwendeten blutdrucksenkenden Medikamente betrug 2,8 in der Intensivgruppe und 1,8 in der Standardgruppe.

Was die SPRINT-Ergebnisse zeigen

Die Studie wurde vorzeitig zugunsten der Patientinnen und Patienten abgebrochen, nach einer mittleren Beobachtungszeit von 3,33 Jahren — das heißt, die Vorteile der Intensivbehandlung waren so deutlich, dass es für die Forschenden nicht mehr ethisch vertretbar war, die Standardgruppe weiterhin dem weniger intensiven Ziel zu folgen. Hier sind die wichtigsten Erkenntnisse:

Hauptvorteile einer intensiven Blutdruckkontrolle

• Primärer Endpunkt reduziert: Der primäre Endpunkt war eine Kombination (Composite) aus Herzinfarkt (Myokardinfarkt), akutem Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen. Dies trat bei 5,6 % der Intensivgruppe im Vergleich zu 7,6 % der Standardgruppe auf — eine signifikante Reduktion.
• Herzinsuffizienz reduziert: Die Raten lagen bei 1,4 % in der Intensivgruppe versus 2,2 % in der Standardgruppe.
• Herzinfarkte reduziert: Die Raten lagen bei 2,2 % versus 3,0 %.
• Kardiovaskuläre Todesfälle reduziert: Die Raten lagen bei 0,9 % versus 1,5 %.
• Gesamtmortalität reduziert: Der Tod aus beliebiger Ursache betrug 3,5 % in der Intensivgruppe versus 4,6 % in der Standardgruppe.
• Vorteile bei Patientinnen und Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung: Unter denjenigen mit Herz- oder Gefäßerkrankungen zum Studienbeginn trat der primäre Endpunkt bei 11,0 % der Intensivgruppe versus 13,3 % der Standardgruppe auf, obwohl dieser Unterschied nicht statistisch signifikant war (was bedeutet, dass er auch zufällig hätte sein können).

Vorteile für die Gehirngesundheit

Die intensive Blutdruckkontrolle zeigte auch Vorteile für das Gehirn. Über eine mittlere Beobachtungszeit von 5,1 Jahren reduzierte die Intensivbehandlung die Rate der leichten kognitiven Beeinträchtigung (6,1 % versus 7,5 %). Sie reduzierte auch die Ansammlung von Läsionen im weißen Mark des Gehirns — kleine Bereiche der Hirnschädigung, die in MRT-Scans sichtbar sind und mit kognitivem Abbau und Schlaganfallrisiko verbunden sind.

Es gab keine Zunahme der Demenzentwicklung in der Intensivgruppe. Bemerkenswerterweise gab es auch keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in der körperlichen und geistigen gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Depressionssymptomen oder der Zufriedenheit mit der Versorgung.

Nebenwirkungen und Sicherheitsaspekte

Die Intensivbehandlung war nicht ohne Risiken. Die folgenden Nebenwirkungen traten in der Intensivgruppe häufiger auf:

• Akute Nierenschädigung (AKI): Trat bei 3,8 % der Intensivgruppe versus 2,3 % der Standardgruppe auf. In der Mehrzahl der Fälle war die AKI jedoch mild — 61 % hatten eine AKI im Stadium 1 und 17 % eine im Stadium 2. Wichtig ist, dass sich etwa 95 % der AKI-Fälle vollständig oder teilweise erholten. Eine leichte bis moderate AKI erfordert in der Regel keine Reduzierung der blutdrucksenkenden Medikamente, es sei denn, es liegt gleichzeitig eine Hyperkaliämie (hoher Kaliumspiegel) vor.
• Neue chronische Nierenerkrankung (CKD): Definiert als ein wesentlicher Rückgang der eGFR von ≥60 auf <60 mL/min/1,73 m², entwickelte sich eine neue CKD bei 3,7 % der Intensivgruppe versus 1,0 % der Standardgruppe. Dieser Anstieg des Kreatinins (ein Abfallprodukt, das zur Messung der Nierenfunktion verwendet wird) während der intensiven Blutdrucksenkung wird jedoch als gutartiger, funktioneller und reversibler Wechsel in der GFR aufgrund des reduzierten Blutflusses angesehen und nicht als tatsächlicher Nierenschaden. Tatsächlich waren die Werte der Nierenschädigungsmarker in der Intensivgruppe niedriger, nicht höher, was diese Interpretation unterstützt.
• Ohnmacht (Synkope): Trat bei 3,2 % der Intensivgruppe versus 2,1 % der Standardgruppe auf.
• Niedriger Blutnatriumspiegel (Hyponatriämie): Trat bei 4,0 % der Intensivgruppe versus 2,2 % der Standardgruppe auf.

Zuversichtlich waren die Raten verletzender Stürze (Stürze, die schwerwiegend genug waren, um eine Notfallaufnahme oder einen Krankenhausaufenthalt zu erfordern) in beiden Gruppen ähnlich.

Klinische Implikationen für Patientinnen und Patienten

Was bedeutet das alles für Sie? Die Ergebnisse der SPRINT-Studie deuten darauf hin, dass bei älteren, hypertensiven, nicht-diabetischen Erwachsenen mit einem hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Zielsetzung eines systolischen Blutdrucks unter 120 mmHg (gemessen mit AOBPM) Sterblichkeit reduzieren und schwere kardiovaskuläre Ereignisse verhindern kann.

Die Autoren des Originalartikels weisen darauf hin, dass niedrigere Blutdruckziele in Hochrisikogruppen für einen großen Teil der Bevölkerung relevant sind. Die Verfolgung einer intensiveren Blutdrucksenkung bei solchen Patientinnen und Patienten ist wahrscheinlich kosteneffektiv, auch wenn sie mehr Medikamente und zusätzliche Überwachung erfordert.

Es gibt starke Daten, die Behandlungsentscheidungen in bestimmten Patientengruppen unterstützen, einschließlich Patientinnen und Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck (zum Beispiel einem diastolischen Druck von ≥110 mmHg), Patientinnen und Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sowie älteren Erwachsenen. Die Datenlage ist jedoch für viele andere Patientengruppen schwächer und weitgehend indirekt. Deshalb wird Ihr Arzt gutes klinisches Urteilsvermögen anwenden und ein gemeinsames Entscheiden (Shared Decision-Making) mit Ihnen führen — das bedeutet, dass Sie gemeinsam die potenziellen Vorteile und Risiken einer intensiveren Behandlung auf der Grundlage Ihrer individuellen Umstände abwägen.

Die Autoren betonen auch, dass die aggressiveren Ziele spezifisch für Patientinnen und Patienten mit höherem Risiko gelten. Für Patientinnen und Patienten mit niedrigerem Risiko ist ein weniger intensives Ziel angemessen, da der absolute Nutzen einer sehr aggressiven Behandlung geringer ist, während der Aufwand, die Kosten und das Potenzial für Nebenwirkungen bestehen bleiben.

Einschränkungen: Was die Forschung nicht beweisen konnte

Obwohl SPRINT eine wegweisende Studie war, weisen die Autoren sorgfältig auf mehrere Faktoren hin, die die Anwendbarkeit ihrer Ergebnisse auf Patientinnen und Patienten im realen Leben beeinflussen können:

• Die Patientinnen und Patienten in SPRINT waren gesünder als typische Patientinnen und Patienten: Viele Patientinnen und Patienten in der Studie hatten zu Studienbeginn einen kontrollierten Blutdruck. Im Allgemeinen sind Personen, die sich an klinischen Studien beteiligen, gesünder als andere Patientinnen und Patienten mit derselben Erkrankung. Das bedeutet, dass die in SPRINT gemeldete Rate an Nebenwirkungen eine Unterschätzung dessen sein könnte, was bei der intensiven Behandlung im Routinebetrieb auftritt, wo Patientinnen und Patienten oft weitere gesundheitliche Probleme haben.
• Es können mehr Medikamente benötigt werden: Patientinnen und Patienten im Routinebetrieb benötigen möglicherweise mehr Blutdruckmedikamente als die Teilnehmer von SPRINT. Der Durchschnitt lag in der intensiven Behandlungsgruppe bei etwa drei Medikamenten, und etwa ein Viertel benötigte vier oder mehr. Die Einnahme weiterer Medikamente könnte das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen.
• Unterschiede in der Messmethode: Der Blutdruck in SPRINT wurde mit AOBPM (beaufsichtigt und unbeaufsichtigt) gemessen, was dem mittleren Tagesblutdruck (aus 24-Stunden-Ambulatory-Monitoring) näher kommt als den routinemäßigen, zufälligen Büro-Messungen, die typischerweise in der Praxis durchgeführt werden. Da routinemäßige Messungen tendenziell um 5–15 mmHg höher liegen, lassen sich die Ziele von SPRINT nicht direkt auf routinemäßige Büromesswerte übertragen. Deshalb sind die empfohlenen Ziele höher (125–130 mmHg), wenn eine routinemäßige Büromessung verwendet wird.
• Diabetes und andere Erkrankungen ausgeschlossen: SPRINT schloss Patientinnen und Patienten mit Diabetes, symptomatischer Herzinsuffizienz und Schlaganfall aus. Andere Studien geben Leitlinien für diese Populationen vor (die ACCORD-Studie, die die intensive Blutdruckkontrolle bei Menschen mit Diabetes untersuchte, verwendete eine ähnliche AOBPM-Methodik), aber die Autoren weisen darauf hin, dass es an Blutdruckzielstudien mangelt, die Hausblutdruckmessungen oder ABPM verwenden.
• Unterschiede zwischen Population und Individuum: Der Unterschied von 5–15 mmHg zwischen routinemäßigen und nicht-routinemäßigen Messungen ist ein Durchschnittswert über Populationen hinweg. Individuelle Patientinnen und Patienten folgen diesem Muster möglicherweise nicht, und einige erleben überhaupt keinen White-Coat-Effekt. Dies schafft Unsicherheit bei der Festlegung von Zielen für eine bestimmte Person.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf den Expertenleitlinien und der hier geprüften Forschung finden Sie hier umsetzbare Schritte, die Sie mit Ihrer medizinischen Fachkraft besprechen können:

1. Fragen Sie nach der bevorzugten Messmethode. Fragen Sie Ihren Arzt, ob Ihr Blutdruck mit einer der standardisierten bevorzugten Methoden gemessen werden kann — standardisierte bürobasierte Messung (mit ausreichender Ruhe und korrekter Technik), AOBPM, Hausblutdruckmessung oder 24-Stunden-Ambulatory-Monitoring. Diese geben ein genaueres Bild als eine schnelle Messung zu Beginn eines Termins.
2. Erwägen Sie die Hausblutdruckmessung. Wenn Sie zu Hause messen, nehmen Sie 2–4 Messungen täglich für 5–7 Tage vor Ihrem Kliniktermin mit einem ordnungsgemäß validierten automatisierten Gerät vor. Bringen Sie Ihre Durchschnittswerte zu Ihrem Termin mit. Verwenden Sie die richtige Technik: Setzen Sie sich 5 Minuten lang ruhig hin, stellen Sie beide Füße auf den Boden, sprechen Sie nicht, verwenden Sie eine passende Manschettengröße und entleeren Sie Ihre Blase.
3. Kennen Sie Ihr Risikoniveau. Bitten Sie Ihren Arzt, Ihr 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu berechnen. Wenn Sie ein 10-Jahres-Risiko von 10 % oder höher haben — oder wenn Sie eine etablierte Herz- oder Gefäßerkrankung, Herzinsuffizienz, Diabetes, chronische Nierenerkrankung haben oder älter als 65 sind — kann Ihnen eine intensivere Blutdruckzielsetzung zugutekommen.
4. Verstehen Sie Ihre Zielzahl. Wenn Sie ein Patient mit höherem Risiko sind, kann Ihr Ziel bei Verwendung bevorzugter Messmethoden bei etwa 120–125/<80 mmHg liegen oder bei Verwendung routinemäßiger Büromessungen bei 125–130/<80 mmHg. Wenn Sie ein Patient mit niedrigerem Risiko sind, ist ein weniger intensives Ziel angemessen.
5. Erwarten Sie eine Kombination von Medikamenten. Das Erreichen niedrigerer Blutdruckziele erfordert oft mehr als ein Medikament — der Durchschnitt in der intensiven Gruppe von SPRINT betrug etwa drei Arzneimittel. Dies ist normal und zu erwarten; lassen Sie sich nicht entmutigen, wenn Sie mehrere Medikamente benötigen.
6. Achten Sie auf Nebenwirkungen. Eine intensivere Blutdrucksenkung kann Schwindel, Ohnmacht, einen niedrigen Natriumspiegel oder Veränderungen der Nierenfunktionstests verursachen. Obwohl die überwiegende Mehrheit dieser Probleme von selbst wieder verschwindet, sollten Sie alle besorgniserregenden Symptome umgehend Ihrem Arzt mitteilen. Das Risiko für schwere Stürze war in der SPRINT-Studie nicht erhöht, was beruhigend ist.
7. Seien Sie ein aktiver Teilnehmer. Da die Evidenz für einige Patientengruppen stark, für andere jedoch schwächer ist, ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit Ihrem Arzt unerlässlich. Besprechen Sie Ihre persönlichen Werte, Ihren Lebensstil, die Verträglichkeit der Medikamente und Ihre Präferenzen. Ein Ziel, das für eine Person gut funktioniert, muss nicht für eine andere passend sein.

Das Fazit: Die Blutdruckbehandlung rettet Leben, und eine intensivere Behandlung kann für Patienten mit höherem Risiko erhebliche zusätzliche Vorteile bieten. Der Schlüssel liegt darin, genaue Messmethoden zu verwenden, Ihr persönliches Risiko zu kennen und mit Ihrem Arzt zusammenzuarbeiten, um das Ziel zu finden, das Ihnen die beste Balance aus Nutzen und Sicherheit bietet.

Häufig gestellte Fragen

Was ist der Unterschied zwischen routinemäßiger und standardisierter Blutdruckmessung?

Routinemäßige Messungen in der Praxis werden schnell ohne strenge Vorbereitung durchgeführt und können um 5–15 mmHg höher liegen als bei bevorzugten Methoden. Standardisierte Ansätze – wie automatisierte Geräte, Heimüberwachung oder 24-Stunden-Blutdruckmessung – erfordern Ruhe und eine korrekte Technik und liefern Werte, die Ihrem tatsächlichen Tagesblutdruck näher kommen. Ärzte bevorzugen diese Methoden zur Festlegung der Behandlungsziele.

Warum könnte mein Arzt ein niedrigeres Blutdruckziel für mich empfehlen?

Niedrigere Ziele werden für Menschen mit einem höheren Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Herzinsuffizienz empfohlen. Dazu gehören Personen mit bestehender Herz- oder Gefäßerkrankung, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz, einem Alter über 65 Jahren oder einer 10-Jahres-Risikoquote von 10 % oder höher. Für Patienten mit niedrigerem Risiko ist ein weniger intensives Ziel angemessen, da der absolute Nutzen geringer ist.

Was hat die SPRINT-Studie über die intensive Blutdruckkontrolle gezeigt?

In der SPRINT-Studie wurden über 9.300 hochriskierte Erwachsene im Alter von 50 Jahren und älter ohne Diabetes zufällig einer systolischen Zielwertuntergrenze unter 120 oder unter 140 mmHg zugeordnet. Die intensive Behandlung reduzierte Herzinfarkte, Herzinsuffizienz, kardiovaskuläre Todesfälle und die Gesamtmortalität signifikant. Sie verringerte auch leichte kognitive Beeinträchtigungen und Läsionen der weißen Substanz im Gehirn. Die Studie wurde vorzeitig aufgrund des klaren Nutzens abgebrochen.

Was sind die möglichen Nebenwirkungen einer intensiven Blutdrucksenkung?

In der SPRINT-Studie erhöhte die intensive Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung die Raten von akuter Nierenschädigung, neu aufgetretener chronischer Nierenerkrankung, Ohnmacht und niedrigem Blutnatrium. Die meisten Nierenprobleme waren mild und verschwanden oder besserten sich teilweise. Schwere sturzbedingte Verletzungen traten nicht gehäuft auf. Wenn Sie Schwindel, Ohnmacht oder andere Symptome erleben, teilen Sie dies umgehend Ihrem Arzt mit.

Wie sollte ich meinen Blutdruck zu Hause messen?

Verwenden Sie ein validiertes automatisiertes Gerät. Nehmen Sie 2–4 Messungen täglich für 5–7 Tage vor Ihrem Kliniktermin vor und bilden Sie daraus den Durchschnitt. Setzen Sie sich 5 Minuten lang ruhig hin, stellen Sie beide Füße auf den Boden, sprechen Sie nicht, verwenden Sie die korrekte Manschengröße und entleeren Sie zuerst Ihre Blase. Bringen Sie diese Durchschnitte zu Ihrem Termin mit, um die Behandlungsentscheidungen zu unterstützen.

Was ist der Unterschied zwischen absoluter und relativer Risikoreduktion?

Die relative Risikoreduktion ist der Prozentsatz, um den die Behandlung Ihre Chance auf ein Ereignis senkt. Die absolute Risikoreduktion ist der tatsächliche prozentuale Rückgang Ihres persönlichen Risikos. Zum Beispiel kann eine relative Reduktion von 20 % bei einem Patienten mit niedrigem Risiko nur einen absoluten Nutzen von 0,6 % bedeuten, bei einem Patienten mit hohem Risiko jedoch einen Nutzen von 4,0 %. Ihr Arzt nutzt den absoluten Nutzen, um die Intensität der Behandlung zu entscheiden.

Welches Blutdruckziel wird für Patienten mit bestehender Herz- oder Gefäßerkrankung empfohlen?

Für diese höher riskierten Patienten empfehlen Experten ein Ziel von 120–125/<80 mmHg, wenn bevorzugte standardisierte Methoden wie automatisierte Geräte oder Heimüberwachung verwendet werden. Wenn routinemäßige Praxismessungen verwendet werden, ist das Ziel etwas höher: 125–130/<80 mmHg. Dies berücksichtigt die Tendenz der routinemäßigen Messungen, um 5–15 mmHg höher zu liegen.

Sollte ich eine zweite Meinung zu meinem Blutdruckziel einholen, wenn mein Arzt ein niedrigeres Ziel empfiehlt?

Eine zweite Meinung kann wertvoll sein, wenn Sie Hochrisikobedingungen wie Herzkrankheit, Diabetes, chronische Nierenerkrankung haben oder über 65 Jahre alt sind und Ihr Arzt ein niedrigeres Blutdruckziel vorschlägt. Die SPRINT-Studie zeigte, dass das Ziel einer systolischen Druckuntergrenze unter 120 mmHg kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle bei hochriskierten nicht-diabetischen Erwachsenen reduzierte, aber auch Risiken wie Ohnmacht und niedriges Natrium erhöhte. Da routinemäßige Praxismessungen um 5–15 mmHg höher liegen können als standardisierte Methoden, kann die Bestätigung Ihrer Messmethode und Ihres persönlichen Risikos durch einen unabhängigen Experten Ihnen helfen, eine gemeinsame Entscheidung zu treffen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Original article title: Goal blood pressure in adults with hypertension - UpToDate

Authors: Johannes FE Mann, MD, and Karl F Hilgers, MD

Section editors: George L Bakris, MD; William B White, MD; Scott E Kasner, MD; David M Nathan, MD

Deputy editors: John P Forman, MD, MSc; Karen Law, MD

Publication details: UpToDate, literature review current through April 2023; topic last updated February 8, 2023. The article includes the SPRINT trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) and a 2014 meta-analysis of 11 randomized trials as key evidence.

Hinweis: Dieser für Patienten verständliche Artikel basiert auf begutachteten Forschungsarbeiten und klinischen Leitlinien von Experten. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und ersetzt keine professionelle medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung. Wenden Sie sich bei Fragen zur Blutdruckeinstellung immer an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt.