Ein einfacher Bluttest kann frühzeitig anzeigen, ob eine Immuntherapie bei Lungenkrebs wirkt

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie die Studie konzipiert wurde
• Wer an der Studie teilgenommen hat
• Wie die Forscher das Ansprechen auf ctDNA gemessen haben
• Wichtigste Erkenntnis: Bluttest stimmt mit Scan-Ergebnissen überein
• Vier Muster der ctDNA-Veränderung im Zeitverlauf
• ctDNA-Ansprechen und Überleben
• Wenn Scans und Bluttests nicht übereinstimmen
• Sicherheit und Nebenwirkungen
• Was dies für Patientinnen und Patienten bedeutet
• Einschränkungen der Studie
• Empfehlungen und nächste Schritte
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In einer Studie mit 50 Patientinnen und Patienten stimmte ein Bluttest auf Tumorerbgut in 82 % der Fälle überein mit den CT-Scan-Ergebnissen, wenn ctDNA verschwunden war, und in 75 % der Fälle, wenn es nachweisbar blieb.
• Patienten, bei denen ctDNA verschwunden war, lebten länger ohne Krebswachstum (5,03 vs. 2,6 Monate) und hatten ein längeres Gesamtüberleben (Median nicht erreicht vs. 7,23 Monate).
• Der Test half, mehrdeutige Scans mit stabiler Erkrankung zu klären: 80 % dieser Patienten hatten eine molekulare Progression, während zwei Patienten eine molekulare Remission aufwiesen und es gut ging.
• Die Nebenwirkungen lagen im erwarteten Bereich; Pneumonitis war die häufigste schwere Nebenwirkung und betraf 5 von 50 Patienten (10 %).
• In einer zweiten Studienphase werden Patienten ohne molekulare Remission randomisiert entweder einer Intensivierung der Behandlung oder der Fortsetzung der aktuellen Therapie zugeordnet, um zu testen, ob ein Eingreifen auf Basis der Ergebnisse die Ergebnisse verbessert.

Warum diese Forschung wichtig ist

Flüssigbiopsien (Bluttests, die Fragmente von Tumor-DNA nachweisen) gewinnen in der Immuno-Onkologie an Dynamik, dem Fachgebiet, das das Immunsystem zur Bekämpfung von Krebs einsetzt. Diese Tests können schnell und genau bestimmen, ob eine Behandlung wirkt, insbesondere bei fortgeschrittenem, gestreutem (metastasiertem) Krebs.

Während immunbasierte Therapien und klinische Studien expandieren, stehen Ärzte vor echten Herausforderungen. Patienten reagieren sehr unterschiedlich auf dasselbe Medikament. Standard-Bildgebungs-Scans können Behandlungseffekte oft nicht schnell oder präzise genug erfassen.

Die heutigen prädiktiven Biomarker (Tests, die abschätzen sollen, wer ansprechen wird) haben Grenzen. Dazu gehören die Expression von programmed death-ligand 1 (PD-L1), einem Protein, das auf Tumorzellen gemessen wird, und die Tumormutationslast (TMB), die Anzahl der genetischen Fehler in einem Tumor. Kein Test sagt konsistent voraus, wer profitieren wird.

Diese Lücken schaffen einen dringenden Bedarf an molekularen, auf das Ansprechen des Tumors ausgerichteten Ansätzen (Strategien, die von Veränderungen der Tumor-DNA geleitet werden), um Ergebnisse zu interpretieren und Behandlungsentscheidungen zu lenken. Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), der häufigsten Form von Lungenkrebs, sind die stakes hoch. Sowohl pembrolizumab (Keytruda, ein Immuntherapeutikum) allein als auch pembrolizumab in Kombination mit platinbasierter Chemotherapie sind in den Vereinigten Staaten und Kanada als First-Line-Optionen zugelassen.

Wie entscheiden Ärzte also, wer allein eine Immuntherapie versus eine Kombinations-Immuno-Chemotherapie erhalten sollte? Aktuelle Tests können diese Frage nicht zuverlässig beantworten. Hier kann ctDNA (zirkulierende Tumor-DNA, im Blutkreislauf gefundenes tumor genetisches Material) helfen, indem sie die aktuelle Tumormlast in Echtzeit verfolgt.

Dennoch mussten mehrere Fragen beantwortet werden, bevor das blutbasierte ctDNA-Monitoring in die routinemäßige Versorgung einziehen konnte. Was ist der beste Weg, die zirkulierende Tumormlast zu verfolgen? Welche ctDNA-Features erfassen das Überleben am besten? Sollte die Untersuchung tumor-informiert (auf die bekannten Tumormutationen jedes Patienten zugeschnitten) oder tumor-agnostisch (ein breites Panel) sein? Was zählt als molekulares Ansprechen auf ctDNA, und wann tritt es ein? Wie gut stimmt das ctDNA-Ansprechen mit dem scan-basierten Ansprechen überein? Und welche Patienten profitieren am meisten von diesem molekularen Ansatz? Die BR.36-Studie wurde entwickelt, um diese Fragen zu beantworten.

Wie die Studie konzipiert wurde

BR.36 ist eine internationale, multizentrische, offen-label, biomarker-dirigierte Phase-2-Studie. "Open-label" bedeutet, dass Patienten und Ärzte wussten, welche Behandlung verabreicht wurde. "Biomarker-dirigiert" bedeutet, dass Ergebnisse eines biologischen Tests die Studie lenkten. Die Studie testet ctDNA-molekulares Ansprechen-adaptive Immuno-Chemotherapie (auf Basis von Bluttestergebnissen angepasste Behandlung) bei Patienten mit zuvor unbehandeltem NSCLC.

Die Studie umfasst zwei Phasen. Phase 1, die hier berichtet wird, war beobachtend. Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC, die für die Standardversorgung mit einem einzelnen Wirkstoff pembrolizumab in Frage kamen, nahmen an einer einarmigen Studie teil. Die Forscher verwendeten serielle Flüssigbiopsien (wiederholte Blutentnahmen), um die beste Definition und den besten Zeitpunkt des molekularen ctDNA-Ansprechens zu finden und zu prüfen, wie gut es mit dem radiologischen Ansprechen übereinstimmt (was CT-Scans zeigen).

Phase 2 wird der interventionelle, randomisierte Teil sein. Sie wird testen, ob die Anpassung der Behandlung an das molekulare ctDNA-Ansprechen die Ergebnisse tatsächlich verbessert.

Zu den wichtigsten Einschlusskriterien gehörten:

• Metastasiertes NSCLC, negativ für klinisch relevante EGFR- und ALK-Mutationen (spezifische Genveränderungen, für die es eigene zielgerichtete Medikamente gibt)
• Keine vorherige Immun-Checkpoint-Inhibitor-Therapie (Medikamente, die die Bremsen des Immunsystems lösen)
• Keine vorherige Chemotherapie
• PD-L1-Expressionsniveau von mindestens 1 %

Blutproben wurden vor Behandlungsbeginn am Tag 1 des Zyklus 1 (C1D1, die Basislinie vor jeglicher Medikation), am Tag 1 des Zyklus 2 (C2D1, ca. 3 Wochen später) und am Tag 1 des Zyklus 3 (C3D1, ca. 6 Wochen später) entnommen. Pembrolizumab wurde alle 3 Wochen verabreicht.

Die radiologischen Beurteilungen erfolgten nach den Kriterien RECIST Version 1.1 und iRECIST (immuntherapie-spezifische Antwortkriterien, die entwickelt wurden, weil Immuntherapien dazu führen können, dass Tumore auf Bildern größer erscheinen, obwohl sie sich tatsächlich verkleinern). Die Bildgebungen wurden alle 6 Wochen bis zur Woche 12 durchgeführt, anschließend in größeren Abständen.

Die Forscher gingen davon aus, dass bei mehr als 80 % der Patienten mit metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) nachweisbare Tumormutationen im Plasma vorhanden sind. Basierend darauf berechneten sie, dass 50 Patienten eine akzeptable Sensitivität (Fähigkeit, echte Antworten korrekt zu identifizieren) und Spezifität (Fähigkeit, echte Nicht-Responder korrekt zu identifizieren) gewährleisten würden.

Die Studie wurde am 17. Oktober 2019 eröffnet und nach Erreichen des Ziels am 5. April 2022 für die Rekrutierung geschlossen. Der erste Patient wurde am 26. Mai 2020 eingeschlossen, der letzte am 5. April 2022. Alle 50 Patienten wurden mindestens 12 Wochen nachbeobachtet, und die Datenbank wurde am 20. September 2022 gesperrt. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 13,5 Monate (Spannweite 2,5–23,0 Monate; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 6,9–14,5 Monate). Ein Konfidenzintervall ist ein Bereich, der mit hoher Wahrscheinlichkeit den wahren Wert enthält. Zwei schwerwiegende Protokollverletzungen traten aufgrund nicht übereinstimmender Zeitpunkte bei labor- oder bildgebenden Untersuchungen auf.

Wer nahm an der Studie teil?

Die Studie schloss 50 Patienten mit einem medianen Alter von 65,5 Jahren (Spannweite 50–87 Jahre) ein. Die Gruppe war in mancher Hinsicht repräsentativ für typische Lungenkrebspopulationen, wies jedoch wichtige Besonderheiten auf.

• Geschlecht: 52 % weiblich (26 Patienten), 48 % männlich (24 Patienten)
• Rasse: 82 % weiß (41 Patienten), 8 % asiatisch (4), 4 % schwarz (2), 6 % nicht angegeben (3)
• Alter: 56 % waren 65 Jahre oder älter (28 Patienten); 44 % waren unter 65 Jahre alt (22 Patienten)
• Allgemeinzustand: 76 % hatten einen ECOG-PS von 1 (38 Patienten), was leichte Symptome bedeutet, aber dennoch die Fähigkeit zur Bewältigung alltäglicher Aktivitäten; 24 % hatten einen ECOG-PS von 0 (12 Patienten), was voller Aktivität entspricht
• Rauchen: 98 % waren ehemalige Raucher (49 Patienten), die im Laufe ihres Lebens mehr als 100 Zigaretten geraucht hatten; 24 % rauchten aktuell (12 Patienten)
• Vorherige Behandlung: 92 % hatten keine vorherige systemische Therapie erhalten (46 Patienten); 46 % hatten eine vorherige Strahlentherapie (23 Patienten)
• Krankheitsstadium: 98 % hatten Stadium IV (49 Patienten); 1 Patient hatte Stadium IIIB
• Histologie: 76 % hatten Adenokarzinom (38 Patienten), 12 % Plattenepithelkarzinom (6) und 12 % andere Typen (6)
• PD-L1: 96 % hatten einen Tumor-Proportion-Score (TPS, der Prozentsatz der Tumorzellen, die den Marker zeigen) von 50 % oder höher (48 Patienten); 2 Patienten (4 %) hatten 1–49 %

Zwei Patienten waren für die radiologische Beurteilung der Antwort nicht auswertbar aufgrund einer symptomatischen Progression, einer akuten Verschlechterung oder des Todes während des Zyklus 1, bevor eine Bildgebung durchgeführt werden konnte. Somit blieben 96 % (48 von 50 Patienten) für die scanbasierte Beurteilung der Antwort auswertbar, was die Machbarkeit von Restaging-Bildgebungen in dieser Population unterstützt.

Wie die Forscher die ctDNA-Antwort messen

Die Forscher verwendeten einen tumortunabhängigen, weißblutkörperchen (WBC)-informierten Ansatz der Next-Generation-Sequenzierung (NGS). Vereinfacht gesagt sequenzierten sie die DNA im Blutplasma allgemein und sequenzierten auch die DNA aus weißen Blutkörperchen, um Veränderungen herauszufiltern, die von normalen Blutzellen und nicht vom Krebs stammen.

Von 82 einzigartigen Plasma-Varianten (genetische Veränderungen, die im Blut gefunden wurden) bestätigte das Team die zelluläre Herkunft jeder einzelnen:

• 14 Varianten (17 %) stammten von klonaler Hämatopoese, altersbedingten Veränderungen der blutbildenden Zellen, die Krebssignale imitieren können
• 4 Varianten (5 %) waren Keimbahnvarianten (von Geburt an vererbt)
• 64 Varianten (78 %) waren tumorspezifisch

Keimbahnvarianten und Varianten des klonalen hämatopoetischen Prozesses wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Dieser Filterungsschritt ist wichtig, da er falsche Alarme verhindert.

Der Test erwies sich als hochsensitiv. Ein binomiales Modell schätzte eine mittlere Sensitivität von über 99 % für den Nachweis einer Veränderung bei einem Mutanten-Allel-Anteil (MAF) von 0,30 % (der Anteil der DNA-Kopien, die eine Mutation tragen) und 93 % bei einem MAF von 0,20 %. Diese beiden Schwellenwerte deckten 95 % (53 von 56) der bei Zyklus 1 nachgewiesenen tumorspezifischen Varianten ab. Drei bekannte Krebs-Hotspots wurden bereits in sehr niedrigen Konzentrationen erfasst: KRAS G12A mit einem MAF von 0,19 % (Patient BR360030), NRAS Q61L mit 0,14 % (BR360041) und KRAS G12C mit 0,14 % (BR360048). Zusammen bestätigen diese Befunde, dass das Assay ctDNA-Mutationen sensitiv nachweisen kann.

Das Team verfolgte die maximale Mutanten-Allel-Fraktion (maxMAF) der tumorspezifischen Plasma-Mutationen vom Baseline bis zu den Zeitpunkten während der Therapie. Das Verschwinden der maxMAF bedeutete ein molekulares Ansprechen (mR). Das Fortbestehen der maxMAF deutete auf eine molekulare Krankheitsprogression (mPD) hin.

Von den 50 Teilnehmern waren fünf für das ctDNA-molekulare Ansprechen nicht auswertbar aufgrund verpasster Plasmaentnahmen oder nicht auswertbarer Bildgebungen. Von den verbleibenden 45 Patienten wiesen 10 durchgehend unauffindbares ctDNA auf. Es blieben somit 35 Patienten (77,8 %) für das ctDNA-molekulare Ansprechen auswertbar. Die Rate von unauffindbarem ctDNA lag bei 22,2 % (10 von 45) und unterschied sich nicht signifikant von den angenommenen 20 % (P = 0,82). Bemerkenswerterweise wiesen die Patienten der auswertbaren Teilgruppe (n = 35) das gleiche progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben auf wie die gesamte Studiengruppe (n = 50), was darauf hindeutet, dass die Teilgruppe repräsentativ war.

Von den 35 auswertbaren Patienten fielen 15 in die Kategorie mR, was einer auswertbaren mR-Rate von 43 % entspricht (90 %-KI: 0,29–0,58).

Wichtigste Erkenntnis: Bluttest stimmt mit Bildgebungsergebnissen überein

Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt. Die Sensitivität des molekularen Ansprechens (mR) für das beste Gesamtansprechen nach RECIST betrug 82 % (90 %-KI: 52–97 %) und die Spezifität lag bei 75 % (90 %-KI: 56,5–88,5 %). Vereinfacht ausgedrückt: Von 100 Patienten, deren Bildgebung ein Schrumpfen zeigte, identifizierte der Bluttest bei etwa 82 das Ansprechen korrekt. Und von 100 Patienten, deren Bildgebung kein Schrumpfen zeigte, identifizierte der Bluttest bei etwa 75 das Nicht-Ansprechen korrekt.

Sowohl Sensitivität als auch Spezifität übertrafen das vorab festgelegte Ziel von 70 %. Die unteren Grenzen der 95 %-Konfidenzintervalle für beide Maße lagen ebenfalls über 50 %, was bedeutet, dass das Ergebnis mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Zufall war. Die mittlere Zeit bis zum ctDNA-molekularen Ansprechen betrug 2,1 Monate (90 %-KI: 1,5–2,6 Monate).

Wenn die Forscher iRECIST (immun-spezifische Antwortkriterien) anstelle von RECIST verwendeten, betrug die Sensitivität des molekularen Ansprechens 83 % (90 %-KI: 56–97 %) und die Spezifität lag bei 78 % (90 %-KI: 60–91 %). Auch hier lagen die unteren Grenzen beider Maße über 50 %.

Zum Kontext der Bildgebung insgesamt: Die Rate des besten Gesamtansprechens nach RECIST betrug 32 % (90 %-KI: 21–44 %), was signifikant niedriger war als die angenommenen 45 % (P = 0,04). Die Rate des besten Gesamtansprechens nach iRECIST lag bei 36 % (90 %-KI: 25–49 %) und unterschied sich nicht signifikant von den angenommenen 45 % (P = 0,13). Die mittlere Dauer des radiologischen Ansprechens betrug 10,1 Monate (90 %-KI: 5,6–19,2 Monate) für RECIST und 9,7 Monate (90 %-KI: 5,6–10,7 Monate) für iRECIST.

Vier Muster der ctDNA-Veränderung im Zeitverlauf

Die Forscher identifizierten vier unterschiedliche Muster der ctDNA-Kinetik (wie sich die ctDNA-Spiegel im Zeitverlauf änderten):

1. Clearance der ctDNA-maxMAF bei Zyklus 2, Tag 1 (ca. 3 Wochen)
2. Clearance der maxMAF bei Zyklus 3, Tag 1 (ca. 6 Wochen)
3. Reduktion der maxMAF um mehr als 85 % bei Zyklus 2 oder 3
4. Persistenz von ctDNA (keine bedeutsame Clearance)

Von den 15 Patienten mit ctDNA-Clearance hatten zwei noch bei Zyklus 2 nachweisbares ctDNA, das sie jedoch bis Zyklus 3 eliminierten. Diese beiden wurden der mR-Gruppe zugeordnet. Zwei weitere Patienten zeigten eine ausgeprägte maxMAF-Reduktion (mehr als 85 %, aber nicht vollständig) und wurden der mPD-Gruppe zugeordnet.

ctDNA-Ansprechen und Überleben

Patienten mit einem molekularen Ansprechen lebten länger, ohne dass ihr Krebs fortschritt. Das mediane progressionsfreie Überleben (PFS, Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung) betrug 5,03 Monate für Patienten mit mR versus 2,6 Monate für Patienten mit mPD.

Der Unterschied im Gesamtüberleben (OS) war noch deutlicher. Das mediane OS wurde bei Patienten mit mR nicht erreicht (was bedeutet, dass zum Zeitpunkt der Analyse mehr als die Hälfte noch lebte), versus 7,23 Monate für Patienten mit mPD.

Zum Vergleich: Das RECIST-Ansprechen trennte die Patienten weniger effektiv. Patienten mit einem kompletten oder partiellen RECIST-Ansprechen (CR/PR) hatten ein medianes PFS von 8,31 Monaten versus 4,27 Monate für Patienten mit stabiler oder fortschreitender Erkrankung (SD/PD), und das mediane OS wurde nicht erreicht versus 16,89 Monate.

In post-hoc-Analysen (zusätzliche Analysen, die nach den Hauptergebnissen durchgeführt wurden) untersuchten die Forscher die gemischte Gruppe der Patienten mit stabiler Erkrankung nach RECIST. Patienten mit stabiler Erkrankung, die gleichzeitig ein molekulares Ansprechen aufwiesen (n = 2), hatten ein PFS und OS, das nicht erreicht wurde, im Vergleich zu 4,27 Monaten (PFS) und 8,08 Monaten (OS) für Patienten mit stabiler Erkrankung und molekularem Fortschreiten (n = 8). Dies deutet darauf hin, dass ctDNA-Tests eine Gruppe aufschlüsseln können, die allein durch Bildgebung nicht erfasst werden kann.

Die Tiefe des ctDNA-Ansprechens sagte auch das radiologische Ansprechen vorher. Die Fläche unter der Receiver Operating Characteristic-Kurve (AUC, ein Maß für die prädiktive Genauigkeit, wobei 0,5 keiner besseren als dem Zufall entspricht und 1,0 perfekt ist) betrug 0,77 (KI: 0,59–0,94) für die Bewertungen am Tag 1 des Zyklus 2 und 0,81 (KI: 0,67–0,95) für die Bewertungen am Tag 1 des Zyklus 3. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für andere ctDNA-Messgrößen. Die Veränderung der mittleren MAF und der medianen MAF sagte das radiologische RECIST-Ansprechen mit AUCs von 0,78 (KI: 0,62–0,95) im Zyklus 2 für beide Messgrößen sowie 0,82 (KI: 0,68–0,95) für die mittlere MAF und 0,81 (KI: 0,67–0,95) für die mediane MAF im Zyklus 3 voraus.

Die Forscher untersuchten auch das maxMAF zum Zeitpunkt der Baseline (ctDNA-Spiegel vor Behandlungsbeginn) und die Ergebnisse. Patienten, die ein radiologisches Ansprechen erreichten, hatten kein signifikant anderes maxMAF zum Zeitpunkt der Baseline als diejenigen, die dies nicht taten (Wilcoxon-P = 0,43). Allerdings hatten die 10 Patienten mit nicht nachweisbarem ctDNA zum Zeitpunkt der Baseline numerisch längeres PFS und OS als die 35 mit nachweisbarem ctDNA: medianes PFS 8,31 Monate versus 2,96 Monate, und medianes OS 16,89 Monate versus 10,94 Monate.

Als die Forscher das kontinuierliche maxMAF zum Zeitpunkt der Baseline gegen das OS testeten, war es nach Anpassung für den Status des molekularen ctDNA-Ansprechens nicht signifikant mit dem Überleben assoziiert (Hazard-Ratio [HR] = 0,986, 95%-KI: 0,946–1,027, P = 0,56). Eine Hazard-Ratio vergleicht das Risiko zwischen Gruppen. Im Gegensatz dazu waren ctDNA-Kinetik und molekulares Ansprechen der stärkste Prädiktor für das Ergebnis (HR = 0,158, 95%-KI: 0,052–0,48). Dies deutet darauf hin, dass es am wichtigsten ist, wie sich die Menge an TumordNA während der Behandlung verändert, und nicht, wie viel TumordNA ein Patient zu Beginn hat.

Im Rahmen von post-hoc-Analysen testeten die Forscher verschiedene Schwellenwerte für das maxMAF zum Zeitpunkt der Baseline. Bei Verwendung von 3 % als Schwellenwert betrugen Sensitivität und Spezifität für maxMAF unter 3 % 80 % bzw. 69 %, und für maxMAF von 3 % oder höher 83 % bzw. 88 %. Bei Verwendung von 4 % als Schwellenwert betrugen Sensitivität und Spezifität für maxMAF unter 4 % 88 % bzw. 69 %, und für maxMAF von 4 % oder höher 67 % bzw. 88 %. Diese Analysen hatten eine begrenzte statistische Power, unterstützen aber die Stabilität der ctDNA-Ansprechbewertung über einen weiten Bereich von Mutationslasten.

Wenn Bildgebung und Bluttest nicht übereinstimmen

Das ctDNA- und das radiologische Ansprechen waren weitgehend kongruent, doch gab es wichtige Ausnahmen.

• Alle Patienten mit einem kompletten oder partiellen RECIST-Ansprechen in Woche 6 (Tag 1 des Zyklus 3) hatten ein molekulares ctDNA-Ansprechen.
• Patient BR360019 hatte sowohl in der 6. als auch in der 12. Woche ein radiologisches Krankheitsfortschreiten, zeigte jedoch ein molekulares ctDNA-Ansprechen. Das Gesamtüberleben dieses Patienten betrug 14,1 Monate und war zum Zeitpunkt des Datenlocks noch andauernd. Der Bluttest erfasste den Nutzen, den die Bildgebung verpasst hatte.
• Patient BR360041 hatte ein radiologisches partielles Ansprechen, was im Widerspruch zum molekularen ctDNA-Fortschreiten stand. Das ctDNA-Ergebnis erfasste das kurze radiologische Ansprechen dieses Patienten von nur 1,47 Monaten besser.
• Unter den Patienten mit stabiler Erkrankung in der Bildgebung (n = 10) wurden die meisten (80 %) als molekulares Fortschreiten eingestuft, während zwei ein molekulares Ansprechen zeigten. Patient BR360017, der sowohl ein molekulares Ansprechen als auch eine stabile Erkrankung in der Bildgebung aufwies, hatte ein andauerndes PFS und OS jenseits von 13 Monaten.

Die Bewertung des radiologischen Ansprechens ist während einer Immun-Checkpoint-Blockade herausfordernd und spiegelt die Dynamik der Tumormenge möglicherweise nicht präzise wider. Diese Fälle zeigen, dass das molekulare Tracking der zirkulierenden Tumormenge langfristige Ergebnisse schneller und genauer erfassen kann, insbesondere bei der heterogenen Gruppe von Patienten, deren Bildgebung eine stabile Erkrankung zeigt.

Sicherheit und Nebenwirkungen

Die unerwünschten Ereignisse lagen im erwarteten Spektrum der historisch für diese Wirkstoffklasse berichteten immunvermittelten Nebenwirkungen. In der Studie wurden ein Ereignis vom Grad 4 (schwer) und 20 Ereignisse vom Grad 3 (schwerwiegend, aber nicht lebensbedrohlich) dokumentiert.

Das häufigste schwerwiegende unerwünschte Ereignis war eine Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes), die bei fünf Patienten (10 %) berichtet wurde.

Es traten vier Ereignisse vom Grad 5 (Todesfälle) auf. Zwei waren auf das Fortschreiten der Erkrankung zurückzuführen, und zwei waren möglicherweise mit der Toxizität des Arzneimittels verbunden.

Von den 50 eingeschlossenen Patienten waren zwei für die Bewertung des radiologischen Ansprechens nicht auswertbar aufgrund eines symptomatischen Fortschreitens, einer akuten Verschlechterung oder eines Todesfalls im Zyklus 1 ohne Bildgebung. Dies erinnert daran, dass sich einige Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs schnell verschlechtern, bevor die Behandlung einen messbaren Nutzen zeigen kann.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Diese Studie zeigt, dass ein einfacher Bluttest frühzeitig erkennen kann, ob Pembrolizumab wirkt. Die Testergebnisse stimmten gut mit den Scan-Ergebnissen überein und identifizierten Patientinnen und Patienten mit längerer Überlebenszeit, teils sogar besser als die Scans allein.

Die klinische Relevanz ist in mehrfacher Hinsicht bedeutsam:

• Frühere Ansprechzeiten. Die mediane Zeit bis zum molekularen ctDNA-Ansprechen betrug 2,1 Monate. Scans benötigen oft länger, um ein klares Bild zu liefern, und Immuntherapien können Tumore auf Scans vor deren Schrumpfung sogar größer erscheinen lassen.
• Bessere Einordnung der stabilen Erkrankung. Scans, die eine „stabile Erkrankung“ zeigen, sind mehrdeutig. Ein ctDNA-Test kann Patientinnen und Patienten, bei denen es gut läuft, von solchen trennen, deren Krebs sich still voranschreitet.
• Vorhersage des Überlebens. Patientinnen und Patienten mit einem molekularen Ansprechen hatten ein etwa doppelt so langes progressionsfreies Überleben (5,03 Monate gegenüber 2,6 Monaten) und ein deutlich längeres Gesamtüberleben (Median nicht erreicht gegenüber 7,23 Monate).
• Vermeidung unnötiger Toxizität. Wenn ein Bluttest wahrscheinliche Nichtansprechende frühzeitig identifiziert, könnten diese Patientinnen und Patienten früher auf andere, möglicherweise wirksamere Therapien umgestellt werden.

Wichtig ist, dass Patientinnen und Patienten mit nicht nachweisbarem ctDNA im Baseline unabhängig davon gut abschnitten. Ihr medianes progressionsfreies Überleben betrug 8,31 Monate und das mediane Gesamtüberleben 16,89 Monate. Dies deutet darauf hin, dass ein niedriges TumordnA-Signal zu Beginn selbst ein günstiges Zeichen ist.

Einschränkungen der Studie

Es sind mehrere Einschränkungen zu berücksichtigen. Es handelte sich um eine einarmige Beobachtungsstudie, sodass keine Vergleichsgruppe bestand, um zu testen, ob das Handeln auf Basis der ctDNA-Ergebnisse die Ergebnisse tatsächlich verändert. Dies ist der Zweck von Phase 2.

Zehn von 45 Patientinnen und Patienten (22,2 %) hatten nicht nachweisbares ctDNA, was bedeutet, dass sie überhaupt nicht für das molekulare Ansprechen bewertet werden konnten. Das begrenzt die allgemeine Anwendbarkeit dieses Ansatzes.

Die Studienkohorte bestand zu 82 % aus weißen Personen, sodass die Ergebnisse möglicherweise nicht vollständig auf diversere Bevölkerungsgruppen übertragbar sind. Die meisten Teilnehmerinnen und Teilnehmer (96 %) hatten eine PD-L1-Expression von 50 % oder höher, und die meisten hatten ein Adenokarzinom. Die Erkenntnisse gelten möglicherweise nicht für Patientinnen und Patienten mit niedrigeren PD-L1-Spiegeln oder anderen Tumortypen.

Die gesamte RECIST-Anspruchsrate (32 %) war niedriger als die von den Forscherinnen und Forschern angenommenen 45 %, was möglicherweise die Realität der Studienpopulation widerspiegelt. Die post-hoc-Analysen zu den maxMAF-Schwellenwerten im Baseline (3 % und 4 %) hatten eine begrenzte statistische Power, sodass diese spezifischen Grenzwerte in größeren Studien bestätigt werden müssen.

Empfehlungen und nächste Schritte

Die BR.36-Studie hat ihren primären Endpunkt erreicht, und ihre Ergebnisse werden nun in eine zweite Phase einbezogen. Die kommende Phase ist ctDNA-gesteuert, interventionell und molekulares Ansprechen adaptiv. Das bedeutet, dass die Behandlungsentscheidungen auf Basis der Bluttestergebnisse geändert werden.

In Phase 2 werden Patientinnen und Patienten, die als progressionsgefährdet identifiziert wurden (jene ohne ein molekulares Ansprechen), randomisiert einem von zwei Wegen zugeordnet:

1. Therapieintensivierung (Hinzufügen oder Wechseln der Therapie)
2. Fortsetzung der aktuellen Therapie

Dieses Design wird direkt testen, ob das Handeln auf Basis der ctDNA-Ergebnisse die Patientenergebnisse verbessert, was Phase 1 nicht beantworten konnte.

Für Patientinnen und Patienten sowie Angehörige ergeben sich aus dieser Forschung einige praktische Punkte:

1. Fragen Sie Ihr Onkologieteam, ob in Ihrer Situation ein ctDNA-Test (auch Flüssigbiopsie genannt) verfügbar ist. Er könnte Teil einer klinischen Studie und nicht der regulären Versorgung sein.
2. Verstehen Sie, dass Bildgebungsverfahren und Bluttests widersprüchliche Ergebnisse liefern können. Ihr Behandlungsteam sollte beide Informationen gegeneinander abwägen.
3. Besprechen Sie die Bedeutung eines Scan-Ergebnisses mit "stabile Erkrankung". Die molekulare Diagnostik kann aufklären, ob Sie tatsächlich ansprechen.
4. Melden Sie neue oder sich verschlechternde Symptome wie Atemnot oder Husten umgehend, da eine Pneumonitis die häufigste schwere Nebenwirkung war und 10 % der Patienten in dieser Studie betraf.
5. Fragen Sie nach klinischen Studien, wenn Sie ein fortgeschrittenes NSCLC haben und mit einer Immuntherapie beginnen, da das Fachgebiet aktiv daran arbeitet, die Behandlung zu individualisieren.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ctDNA und wie wird es gemessen?

ctDNA ist Tumor-DNA, die im Blut schwimmt. In einer Studie mit 50 Patienten verwendeten Forscher einen breiten Bluttest, der auch weiße Blutkörperchen sequenzierte, um normale Veränderungen herauszufiltern. Sie verfolgten das höchste Niveau der Tumormutationen vor und während der Behandlung. Das Verschwinden dieses Signals bedeutete ein molekulares Ansprechen; sein Fortbestehen eine molekulare Progression.

Wer war für diese Studie zugelassen?

Zugelassene Patienten hatten zuvor unbehandeltes fortgeschrittenes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom ohne EGFR- oder ALK-Mutationen, hatten keine vorherige Immuntherapie oder Chemotherapie erhalten und eine PD-L1-Expression von mindestens 1 %. Von den 50 eingeschlossenen Patienten wiesen 96 % eine PD-L1-Expression von 50 % oder höher auf, und 98 % hatten Stadium IV.

Wie gut stimmte der Bluttest mit den CT-Scans überein?

In der Studie mit 50 Patienten stimmte das Verschwinden von ctDNA in 82 % der Fälle mit einem Schrumpfen des Tumors im Scan überein. Wenn ctDNA weiterhin nachweisbar war, stimmte es in 75 % der Fälle mit einem Nicht-Ansprechen im Scan überein. Beide Ergebnisse übertrafen das vorab festgelegte Ziel von 70 %, was bedeutet, dass der Bluttest bei den meisten Patienten mit den Scans übereinstimmte.

Was bedeutete der Bluttest für das Überleben?

Patienten, deren ctDNA verschwand, lebten länger ohne Krebswachstum: 5,03 Monate im Vergleich zu 2,6 Monaten bei denen, deren ctDNA fortbestand. Das Gesamtüberleben war ebenfalls länger; der Median wurde für die Gruppe mit Verschwinden nicht erreicht, gegenüber 7,23 Monaten für die Gruppe mit Fortbestehen. Diese Ergebnisse stammen aus einer Studie mit 50 Patienten.

Welche Nebenwirkungen hat pembrolizumab in dieser Studie?

Die Nebenwirkungen lagen im erwarteten Bereich für diese Wirkstoffklasse. In der Studie wurden ein schweres Ereignis (Grad 4) und 20 schwere, aber nicht lebensbedrohliche Ereignisse (Grad 3) dokumentiert. Die häufigste schwere Nebenwirkung war eine Pneumonitis, also eine Lungenentzündung, bei 5 von 50 Patienten (10 %). Vier Todesfälle traten ein, zwei aufgrund der Erkrankung und zwei möglicherweise aufgrund einer Arzneimitteltoxizität.

Was geschieht als Nächstes in dieser Forschung?

Die Studie umfasst eine zweite Phase, die derzeit läuft. Patienten ohne ein molekulares Ansprechen im ctDNA-Test, was bedeutet, dass sie einem Progressionsrisiko ausgesetzt sind, werden randomisiert entweder einer Intensivierung der Behandlung oder der Fortsetzung der aktuellen Therapie zugeordnet. Diese Phase wird testen, ob das Handeln auf Basis der Bluttestergebnisse die Ergebnisse tatsächlich verbessert, was die erste Phase nicht beantworten konnte.

Was bedeutet es, wenn mein Scan eine stabile Erkrankung zeigt?

In der Studie waren Scans mit stabiler Erkrankung mehrdeutig. Unter 10 solchen Patienten hatten 80 % eine molekulare Progression, während zwei ein molekulares Ansprechen aufwiesen. Diese beiden hatten ein fortbestehendes progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben von über 13 Monaten. Ein ctDNA-Test kann helfen zu klären, ob stabile Erkrankung tatsächlich einen Nutzen oder nur ein ruhiges Fortschreiten der Erkrankung widerspiegelt.

Wenn ich ein fortgeschrittenes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom habe und meine Bildgebungsuntersuchungen eine stabile Erkrankung unter Pembrolizumab zeigen, wann sollte ich eine zweite Meinung zur ctDNA-Testung einholen?

Eine stabile Erkrankung in den Bildgebungsuntersuchungen ist mehrdeutig, und die ctDNA-Testung kann Patienten, bei denen es gut läuft, von solchen unterscheiden, deren Krebs sich stillschweigend weiterentwickelt. Unter den Patienten mit stabiler Erkrankung wurden 80 % als molekulare Progression eingestuft, während zwei eine molekulare Antwort zeigten und ein progressionsfreies Überleben sowie Gesamtüberleben von über 13 Monaten aufwiesen. Eine zweite Meinung kann dabei helfen zu interpretieren, ob eine stabile Bildgebung tatsächlich einer Ansprechreaktion entspricht, und ob in Ihrer Situation ctDNA-Testungen verfügbar sind, möglicherweise im Rahmen einer klinischen Studie. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: ctDNA response after pembrolizumab in non-small cell lung cancer: phase 2 adaptive trial results

Authors: Valsamo Anagnostou, Cheryl Ho, Garth Nicholas, Rosalyn A. Juergens, Adrian G. Sacher, Andrea S. Fung, et al.

Publication: Nature Medicine, Volume 29, October 2023, pages 2559–2569

DOI: https://doi.org/10.1038/s41591-023-02598-9

ClinicalTrials.gov ID: NCT04093167

Received: 14 March 2023; Accepted: 19 September 2023; Published online: 9 October 2023

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.