Ein Leitfaden für Patienten zum Verständnis von Schilddrüsenknoten: Gutartig vs. Bösartig

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Was sind Schilddrüsenknoten?
• Bewertung: Die ersten Schritte im Arztpraxis
• Laboruntersuchungen: Die entscheidenden Blutwerte
• Bildgebung: Ultraschall und andere Untersuchungen
• Die Feinnadelaspirationsbiopsie
• Management: Was Ihre Ergebnisse bedeuten
• Besondere Aspekte für Kinder und Schwangere
• Fazit und wichtige Erkenntnisse
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Schilddrüsenknoten treten bei bis zu 67 % der Erwachsenen auf, doch nur 7–15 % davon sind bösartig.
• Das Erscheinungsbild im Ultraschall ordnet Knoten Risikogruppen zu, um Biopsieentscheidungen zu leiten.
• Die Feinnadelaspirationsbiopsie hat eine diagnostische Genauigkeit von 95 % und reduziert unnötige Operationen.
• Die meisten gutartigen Knoten erfordern nur eine Überwachung mit Kontrollultraschalluntersuchungen.
• Kinder mit Knoten haben ein höheres Bösartigkeitsrisiko (26 %) als Erwachsene.

Hintergrund: Was sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind kleine, abgegrenzte Knoten, die sich in Ihrer Schilddrüse bilden, die sich am unteren Teil Ihres Halses befindet. Diese Knoten sind sehr häufig. Ein Arzt kann sie bei der Untersuchung bei etwa 4–7 % der Menschen tasten. Wenn jedoch empfindliche bildgebende Verfahren wie Ultraschall eingesetzt werden, können sie bei erschreckenden 67 % der Erwachsenen nachgewiesen werden.

Die weitaus überwiegende Mehrheit dieser Knoten ist gutartig (nicht krebsartig). Trotz dessen ist das potenzielle Risiko, dass ein Knoten bösartig (krebsartig) sein könnte, eine ernsthafte Sorge, die bei Erwachsenen zwischen 7 % und 15 % liegt. Da diese Knoten so häufig sind, haben Ärzte klare, evidenzbasierte Leitlinien zur ordnungsgemäßen Bewertung entwickelt, um sowohl übersehene Diagnosen als auch unnötige Eingriffe zu vermeiden.

Es gibt viele verschiedene Arten von Schilddrüsenknoten. Sie können nicht-neoplastisch sein, was bedeutet, dass sie keine echten Tumore sind, oder neoplastisch, was bedeutet, dass es sich um Wucherungen handelt, die entweder gut- oder bösartig sein können.

• Nicht-neoplastische Knoten: Dazu gehören hyperplastische Knoten (Überwucherung von normalem Gewebe), kolloidale Knoten, entzündliche Knoten und Zysten (die fast immer gutartig sind).
• Neoplastische (Tumor-)Knoten:
  • Gutartig: Follikuläres Adenom.
  • Bösartig: Papilläres Karzinom, follikuläres Karzinom, medulläres Karzinom, anaplastisches Karzinom, Lymphom oder Metastase eines anderen Krebses.

Bewertung: Die ersten Schritte im Arztpraxis

Viele Schilddrüsenknoten werden zufällig entdeckt, wenn ein Scan aus einem anderen Grund durchgeführt wird. Andere werden gefunden, weil Sie oder Ihr Arzt einen Knoten in Ihrem Hals bemerken. Größere Knoten können manchmal Symptome wie Atemnot (Dyspnoe), das Gefühl eines Klumpens im Hals (Globusgefühl) oder Schluckbeschwerden (Dysphagie) verursachen.

Ihr Arzt wird eine gründliche Anamnese erheben und eine körperliche Untersuchung durchführen. Er wird nach wichtigen Risikofaktoren fragen, wie zum Beispiel einer früheren Strahlenexposition des Kopfes oder Halses in der Kindheit, die die Wahrscheinlichkeit eines bösartigen Knotens erheblich erhöht. Er wird auch Ihre Familiengeschichte erfragen, da bestimmte seltene genetische Syndrome das Risiko für Schilddrüsenkrebs erhöhen können.

Während der Untersuchung tastet der Arzt Ihre Schilddrüse und die Lymphknoten im Hals ab. Er bewertet die Größe des Knotens, seine Festigkeit und ob er sich beim Schlucken bewegt. Ein fester, fixierter Knoten oder geschwollene Lymphknen auf derselben Seite sind spätere Anzeichen, die auf Krebs hindeuten könnten und eine rasche weitere Abklärung erfordern.

Laboruntersuchungen: Die entscheidenden Blutwerte

Der erste und wichtigste Bluttest ist für Thyreotropes Hormon (TSH). Dieser Test sollte bei jedem Patienten mit einem verdächtigen oder zufällig entdeckten Schilddrüsenknoten durchgeführt werden. Die meisten Patienten haben normale TSH-Werte, was bedeutet, dass ihre Schilddrüse normal funktioniert (euthyreot).

Wenn Ihr TSH-Spiegel supprimiert (niedrig) ist, deutet dies darauf hin, dass Sie möglicherweise einen hyperfunktionellen Knoten haben (einen „überaktiven“ Knoten). Der wichtige Punkt für Patienten ist, dass diese hyperfunktionellen Knoten ein „äußerst geringes Risiko“ für Krebs haben. Wenn Ihr TSH niedrig ist, wird Ihr Arzt Sie zur weiteren Behandlung an einen Endokrinologen überweisen.

Es ist wichtig zu wissen, welche Tests nicht routinemäßig hilfreich sind. Ein Serum-Thyroglobulin-Spiegel ist weder sensitiv noch spezifisch für die Erkennung von Krebs und sollte nicht zur initialen Bewertung angefordert werden. Ein Serum-Calcitonin-Spiegel ist teuer und wird nur angefordert, wenn der Verdacht auf eine seltene Art von Krebs, das medulläre Schilddrüsenkarzinom, besteht.

Bildgebung: Ultraschall und andere Scans

Die Sonographie ist der wichtigste bildgebende Test für Schilddrüsenknoten. Hochauflösende Geräte sind unglaublich sensitiv und können Knoten so klein wie 1–3 mm erkennen. Alle Patienten mit einem verdächtigen Knoten sollten zur Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und des Halses überwiesen werden. Dieser Test liefert detaillierte Informationen über die Größe des Knotens und, was noch wichtiger ist, seine sonografischen Merkmale, die zur Einschätzung des Krebsrisikos verwendet werden.

Basierend auf den Leitlinien der American Thyroid Association (ATA) aus dem Jahr 2015 werden Knoten nun in fünf Gruppen eingeteilt. Dieses Risikostatifizierungssystem hilft Ärzten zu entscheiden, ob eine Biopsie erforderlich ist. Die Ultraschallmerkmale mit der höchsten Spezifität für Krebs sind Mikroverkalkungen (winzige weiße Punkte), irreguläre Ränder (zerklüftete Kanten) und eine „höhere als breite“ Form.

Klassifikation von Schilddrüsenknoten und Malignitätsrisiko:

• Gutartiges Muster: Rein zystische Knoten. Bösartigkeitsrisiko: <1%. Vorgehen: Keine Biopsie erforderlich.
• Sehr niedriges Risiko: Spongiforme oder teilweise zystische Knoten. Bösartigkeitsrisiko: <3%. Vorgehen: Überwachung oder Biopsie bei ≥2 cm erwägen.
• Niedriges Risiko: Solide, isoechoe oder hyperechoe Knoten oder teilweise zystische Knoten mit exzentrisch soliden Bereichen. Bösartigkeitsrisiko: 5–10%. Vorgehen: Biopsie bei ≥1,5 cm empfohlen.
• Mittleres Risiko: Solide, hypoechogene Knoten mit glatten Rändern. Bösartigkeitsrisiko: 10–20%. Vorgehen: Biopsie bei ≥1 cm empfohlen.
• Hohes Risiko: Solider, hypoechogener Knoten mit unregelmäßigen Rändern, Mikroverkalkungen, höherer als breiter Form oder anderen auffälligen Merkmalen. Bösartigkeitsrisiko: 70–90%. Vorgehen: Biopsie bei ≥1 cm empfohlen.

Die Radionuklidbildgebung (eine Schilddrüsen-Szintigraphie) ist kein routinemäßiger Test. Sie wird nur für Patientinnen und Patienten mit niedrigem TSH-Spiegel eingesetzt. In Australien wird am häufigsten Technetium-99m-Pertechnetat (99m Tc) verwendet, das gut verfügbar ist und sich zur Identifizierung von "heißen" (überaktiven) Knoten bewährt hat.

Die Feinnadelaspirationsbiopsie

Bei einer FNA-Biopsie wird mit einer sehr dünnen Nadel Gewebeprobe aus dem Schilddrüsenknoten entnommen. Sie ist ein wertvolles Instrument, das die Zahl unnötiger Schilddrüsenoperationen erheblich reduziert hat. Bei Durchführung durch einen erfahrenen Arzt beträgt ihre diagnostische Genauigkeit etwa 95 %.

Die Entscheidung für eine Biopsie hängt ausschließlich vom sonografischen Erscheinungsbild und der Größe des Knotens ab, wie in der oben genannten Klassifikation dargelegt. Ein Beispiel: Ein 1,2 cm großer Knoten mit Merkmalen "hohes Risiko" erfordert eine Biopsie, während ein 1,8 cm großer Knoten mit "sehr niedrigem Risiko" möglicherweise nur überwacht wird.

Alle Biopsieergebnisse werden nach dem Bethesda-System berichtet, das die Befunde einer von sechs Kategorien zuordnet, die jeweils mit einem bestimmten Krebsrisiko verbunden sind.

1. Nicht diagnostisch/unzureichend (5–10 % der Proben): Die Probe enthielt nicht genügend Zellen. Krebsrisiko: 5–10 %. Vorgehen: Die Biopsie muss in der Regel wiederholt werden.
2. Gutartig (55–75 % der Proben): Die Zellen sehen normal aus. Krebsrisiko: 0–3 %. Vorgehen: Überwachung mittels Ultraschall, keine Operation erforderlich.
3. Atypien unbestimmter Signifikanz (AUS)/follikuläre Läsion unbestimmter Signifikanz (FLUS) (2–18 % der Proben): Die Zellen sind weder eindeutig normal noch bösartig. Krebsrisiko: 10–30 %. Vorgehen: Überweisung an eine Endokrinologin oder einen Endokrinologen; oft ist eine wiederholte Biopsie oder eine molekulare Testung erforderlich.
4. Follikuläres Neoplasma/Verdacht auf follikuläres Neoplasma (FN/SFN) (2–25 % der Proben): Die Zellen ähneln einem follikulären Tumor, der erst nach chirurgischer Entfernung als gut- oder bösartig diagnostiziert werden kann. Krebsrisiko: 25–40 %. Vorgehen: Überweisung an eine Chirurgin oder einen Chirurgen zur Besprechung der Teilentfernung der Schilddrüse.
5. Verdacht auf Bösartigkeit (1–6 % der Proben): Die Zellen sind stark verdächtig auf Krebs. Krebsrisiko: 50–75 %. Vorgehen: Überweisung an eine Chirurgin oder einen Chirurgen mit hoher Schilddrüsenoperationszahl.
6. Bösartig (2–5 % der Proben): Die Zellen sind eindeutig krebsartig. Krebsrisiko: 97–99 %. Vorgehen: Sofortige Überweisung an eine Chirurgin oder einen Chirurgen mit hoher Schilddrüsenoperationszahl.

Management: Was Ihre Ergebnisse bedeuten

Das primäre Ziel besteht darin, die kleine Anzahl bösartiger Knoten korrekt zu identifizieren, damit sie behandelt werden können, während unnötige Eingriffe für die vielen gutartigen Knoten vermieden werden. Die Mehrheit der Patientinnen und Patienten wird ein gutartiges FNA-Ergebnis haben. Diese benötigen keine Operation, sondern regelmäßige Ultraschallkontrollen, um sicherzustellen, dass der Knoten nicht wächst. Der Zeitpunkt dieser Kontrolluntersuchungen hängt von der ursprünglichen sonografischen Risikokategorie ab:

• Knoten mit hohem Risiko: Wiederholte Ultraschalluntersuchung in 6–12 Monaten.
• Knoten mit mittlerem oder niedrigem Risiko: Wiederholte Ultraschalluntersuchung in 12–24 Monaten.
• Sehr niedrig riskierte Knoten (<1 cm): Diese wachsen über fünf Jahre hinweg kaum und erfordern keine routinemäßige Nachsorge.

Jedes Ergebnis, das nicht „Benigne“ lautet, sollte an einen Facharzt überwiesen werden – entweder an einen Endokrinologen oder einen Schilddrüsenchirurgen. Dies ist insbesondere bei unbestimmten Ergebnissen (Bethesda-Kategorien III und IV) wichtig, deren Management komplex sein kann. Maligne oder verdächtige Ergebnisse sollten direkt an einen Schilddrüsenchirurgen mit hoher Operationszahl weitergeleitet werden, da die Erfahrung des Chirurgen direkt mit besseren Patientenergebnissen verbunden ist.

Viele Knoten werden zufällig bei Scans wie CT oder MRT entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wurden (diese werden als Inzidentalome bezeichnet). Diese Knoten bergen das gleiche Krebsrisiko wie solche, die während einer Untersuchung gefunden werden, und sollten mittels Ultraschall bewertet werden. Kleine Inzidentalome, die die Größenkriterien für eine Biopsie nicht erfüllen, können einfach überwacht werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt Knoten, die in FDG-PET-Scans gefunden werden, da etwa 35 % dieser Läsionen sich als bösartig erweisen; daher wird für alle, die größer als 1 cm sind, eine Biopsie empfohlen.

Besondere Überlegungen für Kinder und Schwangere

Schilddrüsenknoten bei Kindern: Obwohl sie bei Kindern seltener sind (palpabel in 1,8–5,1 %), haben Schilddrüsenknoten in dieser Altersgruppe ein viel höheres Risiko, bösartig zu sein. Die Gesamtmalignitätsrate bei Kindern beträgt etwa 26 %, im Vergleich zu 5–10 % bei Erwachsenen. Die Bewertung ist ähnlich, aber da Kinder kleiner sind, basiert die Entscheidung für eine Biopsie eher auf den Ultraschallmerkmalen als auf einer strikten Größenbegrenzung. Aufgrund des höheren Krebsrisikos führen unbestimmte Biopsieergebnisse bei Kindern häufiger direkt zu einer Operation.

Schwangerschaft: Knoten, die während der Schwangerschaft entdeckt werden, sollten mittels eines TSH-Tests bewertet werden. Wenn der TSH-Wert normal oder erhöht ist, kann und sollte eine Feinnadelaspirationsbiopsie durchgeführt werden. Die gute Nachricht ist, dass sich Schilddrüsenkrebs in der Schwangerschaft nicht aggressiver verhält und Patientinnen eine hervorragende Prognose haben. Eine Besprechung mit einem Chirurgen hilft bei der Entscheidung, ob während der Schwangerschaft operiert oder bis nach der Entbindung gewartet werden soll.

Fazit und wichtige Erkenntnisse

Schilddrüsenknoten sind extrem häufig, und die meisten sind harmlos. Ein systematischer, evidenzbasierter Ansatz unter Verwendung von TSH-Tests, Ultraschall und Feinnadelaspirationsbiopsie ermöglicht es Ärzten, die wenigen Knoten, die einer Behandlung bedürfen, genau zu identifizieren. Die wichtigsten Punkte, an die Sie sich erinnern sollten, sind:

• Sie sind nicht allein; Knoten werden bei den meisten Erwachsenen gefunden.
• Die weitaus überwiegende Mehrheit der Knoten ist benign und erfordert lediglich eine Überwachung.
• Das ultraschallmorphologische Erscheinungsbild ist entscheidend für die Bestimmung der nächsten Schritte.
• Eine Biopsie ist ein hochpräziser Test, der unnötige Operationen verhindert.
• Wenn Ihre Ergebnisse unklar sind oder auf Krebs hindeuten, werden Sie an einen Facharzt mit Expertise im Management dieser Erkrankungen überwiesen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Tests werden durchgeführt, um zu prüfen, ob ein Schilddrüsenknoten bösartig ist?

Der erste Test ist ein Bluttest auf Thyreotropes Hormon (TSH). Anschließend wird ein Schilddrüsenultraschall durchgeführt, um die Merkmale des Knotens zu beurteilen. Basierend auf den Ultraschall-Risikokategorien kann eine Feinnadelaspirationsbiopsie empfohlen werden. Die FNA hat eine diagnostische Genauigkeit von etwa 95 %. Wenn der TSH-Wert niedrig ist, kann ein Schilddrüsen-Scan verwendet werden.

Was bedeutet es, wenn das Ergebnis meiner Schilddrüsenknoten-Biopsie „Atypien unbestimmter Signifikanz“ lautet?

Dieses Ergebnis bedeutet, dass die Zellen weder eindeutig normal noch bösartig sind, mit einem Krebsrisiko von 10–30 %. Es handelt sich um ein unbestimmtes Ergebnis. Der Artikel besagt, dass solche Fälle an einen Endokrinologen überwiesen werden sollten und oft eine wiederholte Biopsie oder molekulare Tests erforderlich sind, um die Diagnose zu klären.

Warum kommt ein Schilddrüsenknoten nach der Behandlung wieder?

Der Artikel geht nicht spezifisch auf das Wiederauftreten nach der Behandlung ein. Er konzentriert sich auf die initiale Bewertung und das Management. Bei benignen Knoten wird eine Überwachung empfohlen, um ein Wachstum zu erkennen. Wenn ein Knoten wächst, kann eine weitere Bewertung erforderlich sein. Bei malignen Knoten wird die Überweisung an einen Schilddrüsenchirurgen mit hoher Operationszahl für eine definitive Behandlung empfohlen.

Wie hoch ist das Risiko, dass ein Schilddrüsenknoten bösartig ist?

Die weitaus überwiegende Mehrheit der Schilddrüsenknoten ist gutartig. Bei Erwachsenen liegt das Risiko für eine Bösartigkeit eines Knotens zwischen 7 % und 15 %. Dieses Risiko variiert jedoch in Abhängigkeit von den Ultraschallmerkmalen und anderen Faktoren. Beispielsweise weisen Knoten mit hochgradig verdächtigen Ultraschallmerkmalen ein Malignomrisiko von 70–90 % auf, während rein zystische Knoten ein Risiko von weniger als 1 % haben.

Wie oft muss ich eine Kontroll-Ultraschalluntersuchung durchführen lassen, wenn mein Schilddrüsenknoten gutartig ist?

Wenn die Biopsie Ihres Schilddrüsenknotens gutartig ist, benötigen Sie keine Operation, sondern regelmäßige Ultraschallkontrollen, um das Wachstum zu überwachen. Der Zeitpunkt hängt von der ursprünglichen Risikokategorie im Ultraschall ab: Knoten mit hochgradigem Verdacht werden nach 6–12 Monaten erneut untersucht, solche mit intermediärem oder niedrigem Verdacht nach 12–24 Monaten, und Knoten mit sehr niedrigem Verdacht unter 1 cm benötigen keine routinemäßige Nachsorge.

Was bedeutet es, wenn die Biopsie meines Schilddrüsenknotens 'verdächtig für Malignom' lautet?

Ein Biopsiebefund 'verdächtig für Malignom' bedeutet, dass die Zellen stark für Krebs verdächtig sind, mit einem Krebsrisiko von 50–75 %. Dieses Ergebnis fällt unter die Bethesda-Kategorie V. Sie werden an einen erfahrenen Schilddrüsenchirurgen zur weiteren Abklärung und wahrscheinlich zur operativen Entfernung des Knotens überwiesen, um festzustellen, ob es sich tatsächlich um Krebs handelt.

Kann ein Schilddrüsenknoten bösartig sein, wenn mein TSH-Spiegel niedrig ist?

Ein niedriger TSH-Spiegel deutet darauf hin, dass Sie möglicherweise einen hyperfunktionellen (überaktiven) Knoten haben. Diese hyperfunktionellen Knoten haben ein äußerst geringes Risiko, bösartig zu sein. Ein niedriger TSH-Spiegel schließt Krebs jedoch nicht vollständig aus, daher wird Ihr Arzt Sie zur weiteren Behandlung und möglicherweise für zusätzliche Tests an einen Endokrinologen überweisen.

Wann sollte ein Patient mit einem Schilddrüsenknoten eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist besonders wertvoll, wenn Ihre Feinnadelaspirationsbiopsie ein indeterminates Ergebnis liefert, wie Atypien unbestimmter Signifikanz oder follikuläre Neoplasie, bei denen das Krebsrisiko zwischen 10 % und 40 % liegt. Es ist auch sinnvoll, wenn Sie einen gutartigen Knoten haben, aber eine Operation in Erwägung ziehen, oder wenn Sie einen hochgradig verdächtigen Knoten haben und vor dem weiteren Vorgehen eine Bestätigung wünschen. Da die meisten Knoten gutartig sind und nur einer Überwachung bedürfen, kann eine zweite Meinung helfen, unnötige Eingriffe zu vermeiden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Reprinted from AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to translate the original medical content for educational purposes. It is not a substitute for professional medical advice.