فهرس المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الخلفية: ما هي عقيدات الغدة الدرقية؟
- التقييم: الخطوات الأولى في عيادة الطبيب
- الفحوصات المخبرية: تحاليل الدم الحاسمة
- التصوير: الموجات فوق الصوتية وفحوصات أخرى
- خزعة الشفط بإبرة رفيعة (FNA)
- الإدارة: ماذا تعني نتائجك؟
- اعتبارات خاصة للأطفال والحمل
- الخاتمة والاستنتاجات الرئيسية
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- توجد عقيدات الغدة الدرقية لدى ما يصل إلى 67% من البالغين، لكن فقط 7-15% منها خبيثة.
- يصنف مظهر العقيدة بالموجات فوق الصوتية العقيدات إلى مجموعات خطر لتوجيه قرارات إجراء الخزعة.
- تصل دقة تشخيص خزعة الشفط بإبرة رفيعة (FNA) إلى 95% وتقلل من الجراحات غير الضرورية.
- تتطلب معظم العقيدات الحميدة فقط المراقبة مع إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية بشكل دوري.
- يكون خطر الإصابة بالسرطان لدى الأطفال الذين يعانون من عقيدات أعلى (26%) مقارنة بالبالغين.
الخلفية: ما هي عقيدات الغدة الدرقية؟
العقيدات الدرقية هي كتل صغيرة ومنفصلة تتشكل داخل الغدة الدرقية، والتي تقع في قاعدة الرقبة. هذه العقيدات شائعة جدًا. يمكن للطبيب الشعور بها أثناء الفحص لدى حوالي 4–7% من الأشخاص. ومع ذلك، عند استخدام اختبارات التصوير الحساسة مثل الموجات فوق الصوتية (ultrasound)، يمكن العثور عليها في نسبة مذهلة تصل إلى 67% من البالغين.
الغالبية العظمى من هذه العقيدات حميدة (غير سرطانية). على الرغم من ذلك، فإن الخطر المحتمل بأن تكون العقيدة خبيثة (سرطانية) هو مصدر قلق جاد، ويتراوح بين 7% و15% لدى البالغين. ونظراً لأن هذه العقيدات شائعة جداً، فقد وضع الأطباء إرشادات واضحة ومبنية على الأدلة لتقييمها بشكل صحيح، مما يتجنب كل من التشخيصات الضائعة والإجراءات غير الضرورية.
هناك العديد من الأنواع المختلفة لعقيدات الغدة الدرقية. يمكن أن تكون غير ورمية، مما يعني أنها ليست أوراماً حقيقية، أو ورمية، مما يعني أنها نموّات يمكن أن تكون حميدة أو خبيثة.
- العقيدات غير الورمية: وتشمل العقيدات الزائدة (نمو مفرط للنسيج الطبيعي)، والعقيدات الغروانية، والعقيدات الالتهابية، والكيسات (والتي تكون حميدة في الغالبية العظمى).
-
العقيدات الورمية (الأورام):
- حميدة: الورم الغدي الجريبي.
- خبيثة: سرطان الخلايا الحليمية، سرطان الخلايا الجريبية، سرطان النخاعي، سرطان غير متمايز (Anaplastic)، اللمفوما، أو النقائل من سرطان آخر.
التقييم: الخطوات الأولى في عيادة الطبيب
يتم اكتشاف العديد من عقيدات الغدة الدرقية بالصدفة عند إجراء فحص لسبب غير ذي صلة. ويتم العثور على أخرى لأنك أنت أو طبيبك تلاحظان كتلة في عنقك. يمكن أن تسبب العقيدات الأكبر حجماً أحياناً أعراضاً مثل ضيق التنفس (ضيق النفس)، أو الشعور بكتلة في الحلق (الشعور بالكرة)، أو صعوبة البلع (عسر البلع).
سيأخذ طبيبك تاريخاً مرضياً شاملاً ويجري فحصاً بدنياً. وسيسأل عن عوامل الخطر المهمة، مثل تاريخ التعرض للإشعاع في الرأس أو الرقبة أثناء الطفولة، مما يزيد بشكل كبير من احتمال أن تكون العقيدة سرطانية. وسيسأل أيضاً عن تاريخ عائلتك المرضي، حيث يمكن لبعض المتلازمات الجينية النادرة أن تميل بالمرضى نحو الإصابة بسرطان الغدة الدرقية.
خلال الفحص، سيقوم الطبيب بجس الغدة الدرقية والعقد اللمفاوية في رقبتك. سيقوم الطبيب بتقييم حجم العقدة، ومدى صلابتها، وما إذا كانت تتحرك عند البلع. إن وجود عقدة صلبة وثابتة أو تورم في العقد اللمفاوية في نفس الجانب يعد من العلامات المتأخرة التي قد تشير إلى وجود سرطان وتستدعي إجراء المزيد من الفحوصات العاجلة.
الفحوصات المخبرية: فحوصات الدم الحاسمة
فحص الدم الأول والأهم هو لهرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH). يجب إجراء هذا الفحص لكل مريض به عقيدة غدة درقية مشتبه بها أو عُثر عليها بالصدفة. سيكون لدى معظم المرضى مستويات طبيعية من TSH، مما يعني أن غدة الدرقية تعمل بشكل طبيعي (طبيعية الوظيفة).
إذا كان مستوى TSH لديك مثبّطاً (منخفضاً)، فهذا يشير إلى أنك قد تكون لديك عقيدة فائقة النشاط (عقدة "فرطة النشاط"). النقطة الرئيسية للمرضى هي أن هذه العقيدات فائقة النشاط لديها "خطر ضئيل جداً" من كونها سرطانية. إذا كان مستوى TSH منخفضاً، سيحيلك طبيبك إلى أخصائي الغدد الصماء لإدارة الحالة بشكل إضافي.
من المهم معرفة الفحوصات التي لا تفيد بشكل روتيني. ليس مستوى الثيروجلوبولين في المصل حساساً أو محدداً للكشف عن السرطان، ولا ينبغي طلبه للتقييم الأولي. مستوى الكالسيتونين في المصل مكلف ويُطلب فقط إذا كان هناك اشتباه محدد في نوع نادر من السرطان يسمى سرطان الغدة الدرقية النخاعي.
التصوير: الموجات فوق الصوتية والفحوصات الأخرى
يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultrasonography) أهم اختبار تصويري لعقيدات الغدة الدرقية. وتتميز الأجهزة عالية الدقة بحساسية فائقة، حيث يمكنها اكتشاف العقيدات التي يصل حجمها إلى 1–3 mm. يجب إحالة جميع المرضى الذين يُشتبه في وجود عقيدات لديهم لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والرقبة. يوفر هذا الاختبار معلومات مفصلة عن حجم العقيدة، والأهم من ذلك، سماتها التصويرية بالموجات فوق الصوتية، والتي تُستخدم لتقدير خطر الإصابة بالسرطان.
بناءً على إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015، يتم تصنيف العقيدات الآن إلى خمس مجموعات. يساعد نظام التصنيف هذا الأطباء على تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لخزعة. الخصائص بالموجات فوق الصوتية ذات النوعية الأعلى للسرطان هي التكلسات الدقيقة (بقع بيضاء صغيرة)، والهوامش غير المنتظمة (حواف خشنة)، والشكل "أطول من العرض".
تصنيف عقيدات الغدة الدرقية وخطر الخباثة:
- نمط حميد: عقيدات كيسية بحتة. خطر الخباثة: <1%. الإجراء: لا حاجة للخزعة.
- شك منخفض جداً: عقيدات إسفنجية أو كيسية جزئياً. خطر الخباثة: <3%. الإجراء: المراقبة أو النظر في إجراء الخزعة إذا كانت ≥2 سم.
- شك منخفض: عقيدات صلبة، متساوية الصدى أو مفرطة الصدى، أو عقيدات كيسية جزئياً تحتوي على مناطق صلبة غير مركزية. خطر الخباثة: 5–10%. الإجراء: يوصى بإجراء الخزعة إذا كانت ≥1.5 سم.
- شك متوسط: عقيدات صلبة، ناقصة الصدى، بحواف سلسة. خطر الخباثة: 10–20%. الإجراء: يوصى بإجراء الخزعة إذا كانت ≥1 سم.
- شك مرتفع: عقيدة صلبة ناقصة الصدى بحواف غير منتظمة، أو تكلسات دقيقة، أو شكل أطول عمودياً من عرضها، أو ميزات أخرى مثيرة للقلق. خطر الخباثة: 70–90%. الإجراء: يوصى بإجراء الخزعة إذا كانت ≥1 سم.
لا يُعد التصوير بالنظائر المشعة (مسح الغدة الدرقية) اختباراً روتينياً. بل يُستخدم فقط للمرضى الذين لديهم مستوى منخفض من هرمون TSH. في أستراليا، يستخدم النوع الأكثر شيوعاً بيرتكنيتات التكنيشيوم-99m (99m Tc)، وهو متاح وفعال في تحديد العقيدات "الساخنة" (فرطة النشاط).
خزعة الشفط بإبرة دقيقة (FNA)
خزعة FNA هي إجراء تُستخدم فيه إبرة رفيعة جداً لاستخلاص خلايا من العقيدة الدرقية. وهي أداة قيّمة ساهمت بشكل كبير في تقليل عدد جراحات الغدة الدرقية غير الضرورية. وعند إجرائها بواسطة طبيب ذي خبرة، تكون دقتها التشخيصية حوالي 95%.
يعتمد قرار إجراء الخزعة كلياً على مظهر العقيدة بالموجات فوق الصوتية وحجمها، كما هو موضح في التصنيف أعلاه. على سبيل المثال، ستستلزم عقيدة حجمها 1.2 سم وتتميز بـ "شك مرتفع" إجراء خزعة، بينما قد تقتصر مراقبة عقيدة أخرى بحجم 1.8 سم و"شك منخفض جداً" على المتابعة فقط.
تُبلغ جميع نتائج الخزعات باستخدام نظام بيثيسدا (Bethesda System)، الذي يصنف النتائج ضمن واحدة من ست فئات، لكل منها خطر مرتبط بالسرطان.
- غير تشخيصي/غير مُرضٍ (5-10% من العينات): لم تحتوي العينة على عدد كافٍ من الخلايا. خطر السرطان: 5-10%. الإجراء: عادةً ما يلزم تكرار الخزعة.
- حميد (55-75% من العينات): تبدو الخلايا طبيعية. خطر السرطان: 0-3%. الإجراء: المراقبة بالموجات فوق الصوتية، ولا حاجة للجراحة.
- خلل غير محدد الدلالة (AUS)/آفة درقية غير محددة الدلالة (FLUS) (2-18% من العينات): لا تبدو الخلايا طبيعية بوضوح ولا سرطانية. خطر السرطان: 10-30%. الإجراء: الإحالة إلى أخصائي غدد صماء؛ وغالباً ما يلزم تكرار الخزعة أو إجراء اختبارات جزيئية.
- ورم درقي/مشكوك في كونه ورم درقي (FN/SFN) (2-25% من العينات): تبدو الخلايا وكأنها ورم درقي، والذي لا يمكن تشخيصه كحميد أو خبيث إلا بعد استئصاله جراحياً. خطر السرطان: 25-40%. الإجراء: الإحالة إلى جراح لمناقشة إمكانية استئصال جزء من الغدة الدرقية.
- مشكوك في خباثته (1-6% من العينات): الخلايا مثيرة للشك الشديد إزاء السرطان. خطر السرطان: 50-75%. الإجراء: الإحالة إلى جراح غدة درقية ذي خبرة عالية.
- خبيث (2-5% من العينات): الخلايا سرطانية بالتأكيد. خطر السرطان: 97-99%. الإجراء: إحالة فورية إلى جراح غدة درقية ذي خبرة عالية.
الإدارة: ماذا تعني نتائجك
الهدف الأساسي هو تحديد العقيدات الخبيثة القليلة بشكل صحيح لعلاجها، مع تجنب الإجراءات غير الضرورية للعديد من العقيدات الحميدة. سيحصل معظم المرضى على نتيجة خزعة FNA حميدة. هؤلاء المرضى لا يحتاجون إلى جراحة، لكنهم سيتطلّبون فحوصات متابعة بالموجات فوق الصوتية للتأكد من عدم نمو العقيدة. يعتمد توقيت هذه الفحوصات المتابعة على فئة خطر الموجات فوق الصوتية الأصلية:
- العقيدات ذات الشك المرتفع: تكرار الموجات فوق الصوتية بعد 6-12 شهراً.
- العقيدات ذات الشك المتوسط أو المنخفض: تكرار الموجات فوق الصوتية بعد 12-24 شهراً.
- العقيدات ذات الشك المنخفض جداً (<1 سم): تنمو هذه العقيدات قليلاً جداً على مدى خمس سنوات ولا تتطلب متابعة روتينية.
يجب إحالة أي نتيجة أخرى غير "حميدة" إلى أخصائي - إما طبيب غدد صماء أو جراح غدة درقية. هذا الأمر مهم بشكل خاص للنتائج غير الحاسمة (الفئتان الثالث والرابع من تصنيف بيتседа)، والتي قد تكون معقدة في إدارتها. يجب إحالة النتائج الخبيثة أو المشبوهة مباشرة إلى جراح غدة درقية يعمل على عدد كبير من الحالات، حيث ترتبط خبرة الجراح ارتباطاً مباشراً بتحسين نتائج المرضى.
تُكتشف العديد من العقيدات بالصدفة أثناء إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو الرنين المغناطيسي (MRI) لأسباب أخرى (وتُسمى هذه العقيدات "العقيدات العرضية" أو incidentalomas). تحمل هذه العقيدات نفس خطر الإصابة بالسرطان مثل العقيدات التي تُكتشف أثناء الفحص السريري، ويجب تقييمها باستخدام الموجات فوق الصوتية. يمكن الاكتفاء بمراقبة العقيدات العرضية الصغيرة التي لا تستوفي معايير الحجم لإجراء الخزعة. يُولى اهتمام خاص للعقيدات المكتشفة في فحوصات FDG-PET، حيث يتبين أن حوالي 35% منها خبيثة، لذا يوصى بإجراء خزعة لأي عقيدة أكبر من 1 سم.
اعتبارات خاصة للأطفال والحمل
عقيدات الغدة الدرقية عند الأطفال: على الرغم من ندرة وجودها لدى الأطفال (تُحس باللمس في 1.8–5.1%)، فإن عقيدات الغدة الدرقية في هذه الفئة العمرية تحمل خطراً أعلى بكثير للإصابة بالسرطان. يبلغ معدل الخباثة الإجمالي لدى الأطفال حوالي 26%، مقارنة بـ 5–10% لدى البالغين. تكون عملية التقييم مماثلة، ولكن لأن الأطفال أصغر حجماً، فإن قرار إجراء الخزعة يعتمد أكثر على خصائص الموجات فوق الصوتية بدلاً من عتبة حجم صارمة. ونظراً لارتفاع خطر الإصابة بالسرطان، فمن المرجح أن تؤدي الخزعات غير الحاسمة لدى الأطفال مباشرةً إلى الجراحة.
الحمل: يجب تقييم العقيدات المكتشفة أثناء الحمل باستخدام اختبار TSH. إذا كانت نتيجة TSH طبيعية أو مرتفعة، فيجب إجراء خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) ويمكن إجراؤها. والخبر الجيد هو أن سرطان الغدة الدرقية لا يبدو أنه يتصرف بشكل أكثر عدوانية أثناء الحمل، وأن المرضى يتمتعون بتوقعات سير مرضي ممتازة. سيساعد النقاش مع الجراح في تحديد ما إذا كان ينبغي إجراء العملية خلال فترة الحمل أم الانتظار حتى بعد الولادة.
الخاتمة والنتائج الرئيسية
عقيدات الغدة الدرقية شائعة جداً، ومعظمها غير ضار. يسمح النهج المنهجي والمبني على الأدلة باستخدام اختبار TSH، والموجات فوق الصوتية، وخزعة الإبرة الدقيقة (FNA) للأطباء بتحديد العقيدات القليلة التي تحتاج إلى علاج بدقة. النقاط الرئيسية التي يجب على المرضى تذكرها هي:
- أنت لست وحدك؛ فتُكتشف العقيدات لدى معظم البالغين.
- الغالبية العظمى من العقيدات حميدة ولا تتطلب سوى المراقبة.
- المظهر بالموجات فوق الصوتية حاسم لتحديد الخطوات التالية.
- تُعد الخزعة اختباراً دقيقاً للغاية يمنع الجراحة غير الضرورية.
- إذا كانت نتائجك غير واضحة أو تشير إلى وجود سرطان، فسيتم إحالتك إلى أخصائي يتمتع بالخبرة في إدارة هذه الحالات.
الأسئلة المتكررة
ما هي الفحوصات التي تُجرى للتحقق مما إذا كانت عقيدة الغدة الدرقية خبيثة؟
الفحص الأول هو فحص دم لهرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH). ثم يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية لتقييم خصائص العقيدة. بناءً على فئات خطر الموجات فوق الصوتية، قد يوصى بإجراء خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA). تبلغ دقة FHA التشخيصية حوالي 95%. إذا كانت نتيجة TSH منخفضة، فقد يُستخدم تصوير الغدة الدرقية.
ماذا يعني أن تكون نتيجة خزعة عقيدة الغدة الدرقية لديّ "تشوهات ذات دلالة غير محددة"؟
يعني هذا النتيجة أن الخلايا ليست طبيعية بشكل واضح ولا خبيثة، مع وجود خطر للإصابة بالسرطان يتراوح بين 10-30%. إنها نتيجة غير حاسمة. يشير المقال إلى أنه يجب إحالة مثل هذه الحالات إلى طبيب غدد صماء، وغالباً ما تكون هناك حاجة إلى إجراء خزعة أخرى أو فحوصات جزيئية لتوضيح التشخيص.
لماذا تعود عقيدة الغدة الدرقية بعد العلاج؟
لا يتناول المقال بشكل محدد الانتكاس بعد العلاج. فهو يركز على التقييم الأولي والإدارة. بالنسبة للعقيدات الحميدة، يُوصى بالمراقبة للكشف عن النمو. إذا نمت العقيدة، فقد تكون هناك حاجة إلى مزيد من التقييم. بالنسبة للعقيدات الخبيثة، يُنصح بالإحالة إلى جراح غدة درقية يعمل على عدد كبير من الحالات للحصول على علاج نهائي.
ما هو خطر أن يكون عقيد الغدة الدرقية خبيثًا؟
الغالبية العظمى من عقد الغدة الدرقية حميدة. في البالغين، يتراوح خطر كون العقيدة خبيثة بين 7% إلى 15%. ومع ذلك، يختلف هذا الخطر بناءً على خصائص الموجات فوق الصوتية وعوامل أخرى. على سبيل المثال، تمتلك العقد ذات الخصائص عالية الاشتباه بالموجات فوق الصوتية خطرًا للخباثة يتراوح بين 70% و90%， بينما يكون خطر العقد الكيسية تمامًا أقل من 1%.
كم مرة أحتاج إلى متابعة بالموجات فوق الصوتية إذا كانت عقيدة الغدة الدرقية حميدة؟
إذا كانت خزعة عقيد الغدة الدرقية حميدة، فلن تحتاج إلى جراحة ولكن ستحتاج إلى فحوصات موجات فوق صوتية منتظمة لمراقبة أي نمو. يعتمد توقيت ذلك على فئة خطر الموجات فوق الصوتية الأصلية: تُعاد تصوير العقد عالية الاشتباه بعد 6-12 شهرًا، والعقد متوسطة أو منخفضة الاشتباه بعد 12-24 شهرًا، ولا تتطلب العقد منخفضة الاشتباه جدًا وأقل من 1 سم متابعة روتينية.
ماذا يعني إذا كانت نتيجة خزعة عقيد الغدة الدرقية 'مشبوهة للخباثة'؟
تعني نتيجة الخزعة 'مشبوهة للخباثة' أن الخلايا مشبوهة بشدة للسرطان، مع خطر إصابة بالسرطان يتراوح بين 50% و75%. تقع هذه النتيجة ضمن الفئة الخامسة من تصنيف بيتشدا (Bethesda category V). سيتم إحالتك إلى جراح غدة درقية متمرس لتقييم إضافي وإزالة العقيدة جراحيًا على الأرجح لتحديد ما إذا كانت خبيثة حقًا.
هل يمكن أن تكون عقيد الغدة الدرقية خبيثة إذا كان مستوى TSH منخفضًا؟
إذا كان مستوى TSH لديك منخفضًا، فهذا يشير إلى أنك قد تعاني من عقيدة مفرطة الوظيفة (مفرطة النشاط). تمتلك هذه العقد المفرطة الوظيفة خطرًا ضئيلاً للغاية للإصابة بالسرطان. ومع ذلك، لا يستبعد مستوى TSH المنخفض الإصابة بالسرطان تمامًا، لذا سيقوم طبيبك بإحالتك إلى أخصائي غدد صماء لإدارة الحالة بشكل إضافي وإجراء فحوصات أخرى محتملة.
متى يجب على المريض الذي يعاني من عقيد الغدة الدرقية طلب رأي طبي ثاني؟
يكون الرأي الطبي الثاني ذا قيمة خاصة إذا عادت خزعة البزل بالإبرة الدقيقة بنتيجة غير حاسمة، مثل عدم تحديد الأهمية الخلوية أو الورم الجريبي، حيث يتراوح خطر الإصابة بالسرطان بين 10% و40%. كما أنه من المعقول طلب رأي ثاني إذا كانت لديك عقيدة حميدة ولكنك تفكر في الجراحة، أو إذا كان لديك عقيد عالي الاشتباه وتريد تأكيدًا قبل المضي قدمًا. ونظرًا لأن معظم العقد حميدة ولا تتطلب سوى المراقبة، يمكن للرأي الطبي الثاني أن يساعدك على تجنب الإجراءات غير الضرورية. توفر شبكة كاشفي التشخيص آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Reprinted from AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to translate the original medical content for educational purposes. It is not a substitute for professional medical advice.
