Sollten junge Männer mit intermediären PSA-Werten länger zwischen Prostatakrebs-Screenings warten? Neue Ergebnisse der PROBASE-Studie

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Verständnis der PROBASE-Screening-Studie
• Wie die Studie durchgeführt wurde
• Wichtige Ergebnisse: Was die Biopsien enthüllten
• Verständnis der Graduierungsgruppen und des Prostatakrebsrisikos
• Was ist mit Krebsarten der Graduierungsgruppe 2?
• Aktive Überwachung: Erkenntnisse aus PROBASE
• Das Argument für Fünf-Jahres-Screening-Intervalle
• Warum MRT keine einfache Lösung ist
• Einschränkungen der Studie
• Was dies für Patienten bedeutet
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In der PROBASE-Studie können 45-jährige Männer mit intermediären PSA-Werten (1,5–2,99 ng/ml) wahrscheinlich auf Fünf-Jahres-Screening-Intervalle umsteigen.
• Nur 0,8 % der Männer mit intermediärem Risiko (13 von 1.661) hatten über 5 Jahre hinweg aggressiven Prostatakrebs (Graduierungsgruppen 3–5).
• Bei 78 % aller Biopsien in dieser Gruppe wurde kein Krebs oder nur ein harmloser Prostatakrebs mit niedrigem Grad gefunden, was die Notwendigkeit häufiger Screenings infrage stellt.
• Die MRT ist bei jungen Männern kein zuverlässiger Test vor einer Biopsie, da sie Prostatakrebs mit niedrigem und intermediärem Grad oft übersehen kann.
• Bei den 13 Männern unter aktiver Überwachung wegen Prostatakrebs der Graduierungsgruppe 1 oder 2 in PROBASE, denen später die Prostata entfernt wurde, wies keiner zum Zeitpunkt der Operation Metastasen auf.

Warum diese Forschung wichtig ist

Prostatakrebs gehört zu den am häufigsten diagnostizierten Krebsarten bei Männern, aber nicht alle Prostatakrebsarten sind gleich. Einige wachsen aggressiv und können streuen, während andere jahrzehntelang harmlos bleiben und niemals Symptome verursachen oder das Leben eines Mannes bedrohen. Die Herausforderung für Ärzte und Patienten besteht darin, diese beiden Arten zu unterscheiden und unnötige Behandlungen für die harmlosen Formen zu vermeiden.

Aktuelle Screening-Programme für Prostatakrebs weisen eine geringe Spezifität auf. Das bedeutet, dass herkömmliche PSA-Bluttests Männer auch dann zur weiteren Abklärung veranlassen können, wenn kein gefährlicher Krebs vorliegt. Selbst moderne risikoadaptierte Screening-Programme wie das Organized Prostate Cancer Testing (OPT)-Programm in Schweden führen weiterhin zu unnötigen diagnostischen Tests und Überdiagnosen. Eine Überdiagnose liegt vor, wenn ein Krebs entdeckt wird, der niemals Symptome oder den Tod verursacht hätte – doch sobald er gefunden ist, führt er oft zu Angstzuständen und möglicherweise zu unnötigen Behandlungen wie Operationen oder Strahlentherapie.

Die Leitlinien der Europäischen Vereinigung für Urologie (EAU) empfehlen derzeit die aktive Überwachung (engmaschige Kontrolle eines Krebses statt einer sofortigen Behandlung) bei Prostatakrebs in der Graduierungsgruppe 1 (GG1), und dieser Ansatz kann auch für GG2-Krebs empfohlen werden, wenn keine ungünstigen pathologischen Merkmale vorliegen. Die aktive Überwachung umfasst in der Regel regelmäßige PSA-Tests, wiederholte Biopsien und manchmal MRT-Untersuchungen; die Behandlung wird erst bei Anzeichen einer Progression eingeleitet.

Dies wirft eine grundlegende Frage auf: Wenn wir wissen, dass Prostatakrebs mit niedrigem Grad und sogar einige Formen mit intermediärem Grad langsam wachsen und ein geringes Metastasierungsrisiko haben, warum entdecken wir sie dann überhaupt durch aggressives Screening frühzeitig? Diese Frage suchte die PROBASE-Studie bei jungen Männern zu beantworten, und die Ergebnisse haben direkte Auswirkungen darauf, wie oft Männer screeniert werden sollten.

Verständnis der PROBASE-Screening-Studie

PROBASE (steht für „Prostate Cancer Screening Trial for Young Men“) ist eine große, laufende deutsche randomisierte Studie, die von der Stiftung Deutsche Krebshilfe finanziert wird. Sie wurde konzipiert, um Schlüsselfragen dazu zu beantworten, wie und wann bei jüngeren Männern, insbesondere ab dem Alter von 45 Jahren, auf Prostatakrebs gescreent werden sollte.

Die Begründung für den Beginn des Screenings im Alter von 45 Jahren stammt aus der Malmö-Studie, einem wegweisenden schwedischen Forschungsprojekt. Diese Studie zeigte, dass eine einzelne PSA-Messung im Alter von 45 Jahren eine viel höhere prognostische Aussagekraft zur Vorhersage von metastasiertem Prostatakrebs 25 Jahre später hat, im Vergleich zu Baseline-PSA-Messungen in höheren Altersstufen. Mit anderen Worten: Ein PSA-Test mit 45 Jahren kann viel über das zukünftige Risiko eines Mannes aussagen – was dieses Alter zu einem idealen Kontrollpunkt für die Festlegung einer Basislinie macht.

In der ersten Screening-Runde von PROBASE wurden 23.301 Teilnehmer untersucht. Davon wurden nur 48 Prostatakrebsfälle entdeckt – eine Detektionsrate von lediglich 0,2 % –, und vier dieser 48 Krebsfälle waren GG3 oder höher. Diese sehr niedrige Detektionsrate bei jungen Männern hat selbst die Debatte darüber entfacht, ob das Screening überhaupt im Alter von 45 Jahren beginnen sollte, doch der langfristige prognostische Wert eines frühen PSA-Tests könnte dies rechtfertigen.

Die PROBASE-Studie verwendet einen risikoadaptierten Screening-Ansatz. Die Männer werden nach ihrem PSA-Spiegel bei der Baseline eingeteilt:

• Niedriges Risiko: PSA unter 1,5 ng/ml – empfohlen, zur wiederholten Untersuchung nach 5 Jahren zurückzukehren
• Intermediäres Risiko: PSA zwischen 1,5 und 2,99 ng/ml – derzeit empfohlen, alle 2 Jahre zurückzukehren
• Hohes Risiko: PSA von 3 ng/ml oder höher – Überweisung zur weiteren Abklärung, einschließlich Biopsie

Diese Gruppe mit intermediärem Risiko ist in ihrer Größe keineswegs zu vernachlässigen. Sie macht 9,8 % der PROBASE-Screening-Population bei der Baseline aus, und im schwedischen OPT-Programm – das einen etwas niedrigeren Grenzwert für intermediäres Risiko von 1,0–2,99 ng/ml verwendet – entfallen darauf 32 % aller untersuchten Männer. Das bedeutet, dass Entscheidungen über das Management von Männern mit intermediärem Risiko eine sehr große Anzahl von Personen betreffen und erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitsressourcen haben.

Durchführung der Studie

Diese Analyse konzentrierte sich spezifisch auf die Gruppe mit intermediärem Risiko (PSA 1,5–2,99 ng/ml) aus der PROBASE-Studie. Zum Zeitpunkt der Studienteilnahme gehörten 2.290 Männer in diese Kategorie. Seitdem haben vier Männer die Studie mit vollständiger Löschung ihrer Daten verlassen, sodass noch 2.286 auswertbare Männer verblieben sind.

Die Forscher analysierten Daten von Männern, die an bis zu zwei zweijährigen (alle 2 Jahre) Screening-Runden teilgenommen hatten. Dazu gehörten die 2-Jahres-Screening-Runde und die 4-Jahres-Screening-Runde (welche die zweite zweijährige Runde ist). Die Analyse beschränkte sich auf die ersten 5 Jahre der Studie (bis zum Alter von 50 Jahren), und alle PSA-Screening-Tests oder Prostatakrebs-Diagnosen, die später als 5 Jahre nach der Baseline auftraten, wurden ausgeschlossen.

Hier ist die Aufschlüsselung der Teilnahme:

• 1.628 Männer (71 % der 2.286 eligibleen) haben sich an der 2-Jahres-Screening-Runde beteiligt
• Von diesen hatten bis zum 2-Jahres-Zeitpunkt 131 den PROBASE-Status "hohes Risiko" erreicht
• 1.530 Männer, die noch nicht in das hohe Risikokollektiv aufgestiegen waren, nahmen an der 4-Jahres-Screening-Runde teil
• Weitere 116 Männer hatten bis zum 4-Jahres-Zeitpunkt ein hohes Risiko erreicht
• Insgesamt waren 1.661 Männer für diese Auswertung auswertbar (ca. 73 % der eligibleen Gruppe mit intermediärem Risiko)

Biopsien wurden durchgeführt, wenn ein Mann in einer der Screening-Runden einen bestätigten PSA-Wert von 3 ng/ml oder höher hatte. Wichtig ist: Die Biopsieindikation basierte ausschließlich auf dem bestätigten PSA-Wert — die MRT wurde nicht als Triage-Test (Vorab-Screening) vor der Biopsie eingesetzt, wie es bei einigen anderen Protokollen üblich ist. Jede Prostatabiopsie umfasste sowohl eine MRT-gestützte gezielte Biopsie als auch eine systematische Biopsie, um die Chance auf den Nachweis eines signifikanten Krebses zu maximieren.

Die Forscher untersuchten die Verteilung der Graduierungsgruppen aller gefundenen Krebsarten, den Zeitpunkt der Diagnosen im Verhältnis zur PSA-Basislinie und die Folgen, wenn das Screening-Intervall für diese Gruppe mit intermediärem Risiko von 2 auf 5 Jahre verlängert würde.

Wichtige Ergebnisse: Was die Biopsien enthüllten

Im Laufe der 2-Jahres- und 4-Jahres-Screening-Runden wurden bei den Männern mit intermediärem Risiko insgesamt 159 Biopsien durchgeführt — das entspricht 10 % der 1.661 ausgewerteten Männer. Die Ergebnisse dieser Biopsien sind bemerkenswert.

Von den 159 Biopsien:

• 100 waren negativ für Prostatakrebs (63 % aller Biopsien; 6,0 % der Screening-Population)
• 59 zeigten Prostatakrebs (37 % aller Biopsien; 3,6 % der Screening-Population)

Bei der Aufschlüsselung der positiven Biopsien nach Graduierungsgruppen ergab sich folgende Verteilung:

• Graduierungsgruppe 1 (GG1): 22 Fälle (37 % der positiven Biopsien; 1,3 % der Screening-Population)
• Graduierungsgruppe 2 (GG2): 24 Fälle (41 % der positiven Biopsien; 1,4 % der Screening-Population)
• Graduierungsgruppe 3 (GG3): 8 Fälle (14 % der positiven Biopsien; 0,5 % der Screening-Population)
• Graduierungsgruppe 4 (GG4): 3 Fälle (5 % der positiven Biopsien; 0,2 % der Screening-Population)
• Graduierungsgruppe 5 (GG5): 2 Fälle (3 % der positiven Biopsien; 0,1 % der Screening-Population)

Auch der Zeitpunkt der Biopsien ist aufschlussreich. Die folgende Tabelle zeigt, wann die Krebsdiagnosen im Verhältnis zur PSA-Basislinie gestellt wurden:

• 2 bis <3 Jahre nach Basisuntersuchung: 85 Biopsien durchgeführt, 33 positiv (13 GG1, 16 GG2, 2 GG3, 1 GG4, 1 GG5)
• 3 bis <4 Jahre nach Basisuntersuchung: 11 Biopsien durchgeführt, 4 positiv (0 GG1, 3 GG2, 0 GG3, 1 GG4, 0 GG5)
• 4 bis <5 Jahre nach Basisuntersuchung: 63 Biopsien durchgeführt, 22 positiv (9 GG1, 5 GG2, 6 GG3, 1 GG4, 1 GG5)

Wenn man sich speziell die aggressiven Krebserkrankungen ansieht, wurden sechs Fälle von GG3 in der Screening-Runde nach 2 Jahren entdeckt (Entdeckungsrate 6/1.661 = 0,4 %) und sieben Fälle von GG3 in der Runde nach 4 Jahren (Entdeckungsrate 7/1.661 = 0,4 %). Die Gesamtzahl der Männer mit aggressiver Erkrankung (GG3 oder höher) betrug lediglich 13 von 1.661 — das entspricht einer Rate von 0,8 %.

Für die Frage des Screening-Intervalls ist vor allem folgender Punkt wichtig: Der kombinierte Anteil der Männer mit GG1-Krebs (langsam wachsend, im Wesentlichen harmlos) oder GG2-Krebs (günstiges intermediäres Risiko) belief sich auf 78 % aller positiven Biopsien (46 von 59). Das bedeutet, dass mehr als drei Viertel aller in dieser Gruppe mit intermediärem Risiko entdeckten Krebsarten solche sind, bei denen die Leitlinien für aktive Überwachung besagen, dass sie möglicherweise keine sofortige Behandlung benötigen.

Verständnis der Graduierungsgruppen und des Prostatakrebsrisikos

Für Patientinnen und Patienten ist es hilfreich zu verstehen, was die Graduierungsgruppen bedeuten. Die Graduierungsgruppen sind ein System zur Klassifizierung dessen, wie abnormal Prostatakrebszellen unter dem Mikroskop im Vergleich zu normalen Prostatazellen aussehen — je höher die Gruppe, desto abnormaler sehen die Zellen aus und desto wahrscheinlicher ist es, dass der Krebs wächst und streut.

Das Graduierungsgruppen-System der Internationalen Gesellschaft für uropathologische Pathologie (ISUP) reicht von 1 bis 5:

• Graduierungsgruppe 1: Die Krebszellen sehen normalen Zellen sehr ähnlich. Diese Krebsarten wachsen langsam und streuen sehr unwahrscheinlich. Aktive Überwachung ist die Standardempfehlung.
• Graduierungsgruppe 2: Leicht abnormalere Zellen. Diese gelten als Prostatakrebs mit „günstigem intermediärem Risiko“. Eine aktive Überwachung kann empfohlen werden, wenn keine ungünstigen Merkmale vorliegen.
• Graduierungsgruppen 3–5: Zunehmend aggressive Krebsarten mit einem höheren Risiko für Wachstum, Metastasierung und Lebensbedrohung. Dies sind die Krebsarten, die durch Screening-Programme entdeckt werden sollen.

In dieser Studie waren 78 % der positiven Biopsien GG1 oder GG2 — also langsam wachsende Krebsarten mit einem geringen Metastasierungsrisiko (geringes Risiko, sich auf andere Körperteile auszubreiten). Diese Erkenntnis liegt im Kern der Debatte: Unterziehen wir junge Männer invasiven Eingriffen, um Krebs zu finden, der sie möglicherweise nie schädigen wird?

Wie verhält es sich mit Prostatakrebs in der Graduierungsgruppe 2?

Prostatakrebs in der Graduierungsgruppe 2 war die häufigste in der PROBASE-Gruppe mit intermediärem Risiko gefundene Krebsart und machte 41 % aller entdeckten Prostatakrebsfälle aus. Dies stimmt mit anderen Screening-Programmen überein: Der Anteil der durch PSA-basiertes Screening entdeckten GG2-Krebse reicht von 44,5 % im schwedischen OPT-Programm (Einstiegsalter 50 Jahre) bis zu 60,4 % in PROBASE (Einstiegsalter 45 Jahre), wobei in beiden Fällen ein PSA-Schwellenwert von 3 ng/ml für eine Biopsie verwendet wurde.

Die entscheidende Frage lautet: Retten die frühe Entdeckung und Behandlung von GG2-Krebs tatsächlich Leben? Evidenz aus mehreren Quellen deutet darauf hin, dass dies möglicherweise nicht der Fall ist. Die ProtecT-Studie (eine große britische Studie) verfolgte Männer mit Prostatakrebs über 15 Jahre und fand keinen Unterschied in der metastasefreien Zeit oder im Gesamtüberleben zwischen Männern mit GG2-Erkrankung und solchen mit GG1-Erkrankung, unabhängig davon, ob sie aktive Überwachung, Chirurgie oder Strahlentherapie erhielten. Zwar war die Metastasierungsrate in der Gruppe der aktiven Überwachung höher als in der Gruppe der aktiven Behandlung, dies führte jedoch nach 15 Jahren nicht zu einem Unterschied im Überleben.

Die Autoren dieser Studie machen eine wichtige Beobachtung: Da sich GG2-Krebserkrankungen in Bezug auf das Überleben ähnlich wie GG1 verhalten, ist es unwahrscheinlich, dass sie sich signifikant weiterentwickeln, wenn die Diagnose um einige Jahre verzögert wird. Kurz gesagt: Ein Krebs, der tatsächlich GG2 ist — also keine verborgenen aggressiven Komponenten enthält — ist kein Notfall. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Krebsarten fortschreiten, wenn die Diagnose um ein paar Jahre verzögert wird, ist sehr gering.

Aktive Überwachung: Evidenz aus PROBASE

Weitere Beweise für einen lockereren Umgang mit GG2-Krebsarten stammen aus den Daten zur aktiven Überwachung innerhalb von PROBASE selbst. Unter den Patientinnen und Patienten, die nach einer Diagnose von GG1- oder GG2-Prostatakrebs eine aktive Überwachung durchliefen (was 30 % aller GG1- und GG2-Fälle in der Studie darstellte), waren die Ergebnisse beruhigend.

Von den 91 Patientinnen und Patienten unter aktiver Überwachung hatten 20 % GG2-Prostatakrebs. Nach einer mittleren behandlungsfreien Überlebenszeit von 24 Monaten:

• Nur 1 der 13 Männer, die letztlich eine radikale Prostatektomie (chirurgische Entfernung der Prostata) erhielten, wies ungünstige pathologische Merkmale auf (speziell pT3, was bedeutet, dass der Krebs begonnen hatte, die Prostatakapsel zu durchdringen)
• Keiner dieser Männer hatte zum Zeitpunkt der Operation Metastasen
• Von 13 Männern mit PSA-Nachsorge erlebten 12 kein biochemisches Rezidiv (ein Anstieg des PSA-Werts, der darauf hindeutet, dass der Krebs möglicherweise zurückgekehrt ist)

Dies deutet darauf hin, dass selbst wenn Männer unter aktiver Überwachung schließlich eine Operation benötigen, die Ergebnisse im Allgemeinen hervorragend sind — und eine Verzögerung der Diagnose dieser Krebsarten um einige Jahre den Behandlungserfolg wahrscheinlich nicht beeinträchtigt. Die vorteilhaften Ergebnisse der aktiven Überwachung bei GG2-Patienten werden weiterhin durch die PRIAS-Studie und andere europäische Kohortenstudien gestützt.

Das Argument für 5-Jahres-Screening-Intervalle

Was würde geschehen, wenn das Screening-Intervall für Männer mit intermediärem Risiko von 2 Jahren auf 5 Jahre verlängert würde, um dem aktuellen Intervall für Männer mit niedrigem Risiko zu entsprechen? Die Forscher haben die Zahlen durchgerechnet, und die Vorteile sind erheblich.

Erstens würde die Verlängerung des Intervalls zahlreiche Einladungen zum Screening und PSA-Tests für die beiden zweijährigen Screeningsrunden einsparen. Die logistischen und finanziellen Einsparungen durch den Wegfall dieser Tests für etwa 10 % der gesamten Screening-Population wären für jedes Gesundheitssystem von Bedeutung.

Zweitens könnten 60 % der negativen Biopsien vermieden oder verzögert werden. In dieser Studie entspricht dies 100 Männern, die sich einem invasiven Biopsieverfahren unterzogen haben — mit seinen Risiken von Schmerzen, Blutungen, Infektionen und Angstzuständen — nur um festzustellen, dass sie keinen Krebs hatten.

Drittens könnte eine Überdiagnose von Prostatakrebs im Grad 1 (GG1) bei 32–39 % der Männer vermieden werden. In dieser Kohorte betrifft dies 22 Männer, die mit einem harmlosen Krebs diagnostiziert wurden, der niemals Symptome oder den Tod verursacht hätte, nun jedoch einer Überwachung bedarf und möglicherweise zu Angstzuständen sowie potenziell unnötigen Behandlungen führen kann.

Zusammengefasst führten 122 von 159 invasiven Eingriffen (78 %) zu „unerwünschten Befunden“ — entweder einer negativen Biopsie oder der Entdeckung eines GG1-Karzinoms. Die Autoren weisen darauf hin, dass dieser hohe Anteil an Eingriffen mit unerwünschten Ergebnissen „die Legitimität dieser Praxis in Frage stellt.“

Aber wie sieht es mit den Kosten dieses Ansatzes aus? Wenn Männer mit einem intermediären Risiko alle 5 Jahre statt alle 2 Jahre untersucht würden, würden 22 % der aggressiven Krebsarten (GG3) in der 2-Jahres-Untersuchungsrunde nicht erkannt. Stattdessen würde ihre Diagnose verzögert — um 1 Jahr für Krebsarten, die andernfalls bei der 4-Jahres-Untersuchungsrunde entdeckt worden wären, oder um 3 Jahre für Krebsarten, die andernfalls bei der 2-Jahres-Untersuchungsrunde gefunden worden wären.

Die absolute Zahl solcher Fälle ist sehr gering. Nur 13 von 1.661 Männern (0,8 %) in der gesamten Gruppe mit mittlerem Risiko hatten einen GG3–5 Prostatakrebs. Die Detektionsrate für aggressiven Krebs war in beiden Screening-Runden extrem niedrig – lediglich 0,4 % in jeder Runde. Mit anderen Worten: Das Screening von 1.661 Männern alle 2 Jahre über einen Zeitraum von 5 Jahren würde nur etwa 13 aggressive Krebserkrankungen erfassen, die durch ein 5-Jahres-Intervall hätten verzögert werden können. Bei diesen 13 Männern wäre die Diagnose um 1 bis 3 Jahre verzögert worden.

Warum MRT keine einfache Lösung ist

Man könnte sich fragen: Könnte die MRT helfen, diejenigen Männer zu identifizieren, die wirklich eine Biopsie benötigen, und damit das Problem der Überdiagnose zu lösen? Leider deuten die Erkenntnisse aus PROBASE darauf hin, dass die MRT in dieser Altersgruppe keine zuverlässige Lösung darstellt.

Die Detektion von Prostatakrebs mit den Gradierungen GG1 und GG2 mittels MRT ist bei jungen Männern schwierig. Die Autoren weisen darauf hin, dass die MRT für diese Bevölkerungsgruppe offenbar kein zuverlässiger Screening-Test zur Erkennung von niedrig- und intermediogradigen Krebsen zu sein scheint. Das bedeutet, dass sich durch die alleinige Stützung auf die MRT zur Entscheidung über Biopsien eine erhebliche Anzahl derjenigen Prostatakrebsarten entgehen könnte, die gerade im Rahmen des Screenings entdeckt werden sollen – oder umgekehrt könnten weiterhin viele harmlose Tumore fälschlicherweise als verdächtig eingestuft werden. Die MRT verfügt nur über eine begrenzte Fähigkeit, niedriggradige Tumore in der Prostata darzustellen, insbesondere bei jüngeren Männern, bei denen die bildgebenden Merkmale oft weniger ausgeprägt sind.

Einschränkungen der Studie

Wie bei jeder Forschung ist es wichtig zu verstehen, was diese Studie beweisen konnte und was nicht. Die Autoren erkennen mehrere wichtige Einschränkungen an:

Kurze Nachbeobachtungszeit. Diese Analyse beschränkte sich auf die ersten 5 Jahre der Studie (bis zum Alter von 50 Jahren). Prostatakrebs ist eine Erkrankung, die Jahrzehnte dauern kann, bis sie klinisch signifikant wird; daher ist eine längere Nachbeobachtung erforderlich, um zu bestätigen, dass eine verzögerte Erkennung von GG3–5-Karzinomen nicht zu schlechteren langfristigen Ergebnissen führt. Die Forscher planen, diese Männer weiterhin zu verfolgen.

Betrachtungen zur Stichprobengröße. Obwohl 1.661 Männer eine beträchtliche Kohorte darstellen, ist die Anzahl der aggressiven Krebsfälle (insgesamt 13) sehr gering. Dies erschwert es, definitive Schlussfolgerungen darüber zu ziehen, was mit Männern mit GG3–5-Krebs geschieht, deren Diagnose verzögert wird.

Beteiligungsraten. Nur 73 % der eligible Männer wurden in die Analyse einbezogen, und 29 % hielten sich nicht an die zweijährige Screeningsrunde. Männer, die an Screenings teilnehmen, unterscheiden sich möglicherweise systematisch von denen, die nicht teilnehmen — beispielsweise könnten sie unterschiedliche Gesundheitsverhalten oder Risikoprofile aufweisen.

Übertragbarkeit. Die PROBASE-Studie wird in Deutschland durchgeführt, und die Studienpopulation ist überwiegend europäisch. Die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht direkt auf andere ethnische Gruppen oder Gesundheitssysteme mit unterschiedlichen Screening-Protokollen übertragen.

Überweisung zur Biopsie nur aufgrund des PSA-Werts. Da die Biopsien allein durch den PSA-Wert ausgelöst wurden, ohne dass eine MRI-gestützte Vorselektion erfolgte, könnte die Rate negativer Biopsien höher sein als in Programmen, die MRT als Vorschaulinstrument vor der Biopsie einsetzen. Dies könnte die Rate der "unerwünschten Befunde" im Vergleich zu anderen Screening-Strategien künstlich erhöhen.

Die Unsicherheit bei GG2. Obwohl die ProtecT-Studie nach 15 Jahren keinen Überlebensunterschied zwischen GG1 und GG2 zeigte, weisen einige GG2-Tumoren aggressivere Merkmale auf, die in der initialen Biopsie nicht sichtbar sind. Die Studie kann die Möglichkeit nicht vollständig ausschließen, dass eine kleine Untergruppe von GG2-Tumoren von einer früheren Detektion und Behandlung profitieren würde.

Einhaltung der 5-Jahres-Intervalle. Das Modell der Studie simuliert die Folgen, wenn Männer sich in 5-Jahres-Abständen wieder vorstellten. In der Realität könnte die Einhaltung längerer Intervalle jedoch geringer sein. Manche Männer, denen mitgeteilt wird, dass sie in 5 Jahren wiederkommen sollen, erscheinen möglicherweise nie erneut, was andere Implikationen haben könnte als das Modell vorhersagt.

Was bedeutet dies für Patienten?

Welche Schlussfolgerungen sollte ein 45-jähriger Mann mit einem PSA-Wert zwischen 1,5 und 2,99 ng/ml aus dieser Forschung ziehen?

Zunächst ist es wichtig zu verstehen, dass ein intermediärer PSA-Wert keine Krebsdiagnose darstellt — er ist ein Risikomarker. In dieser Studie hatten 90 % der Männer mit intermediären PSA-Werten während des Studienzeitraums keinen detektierten Krebs, der einer Behandlung bedurfte. Nur 0,8 % wiesen einen aggressiven Krebs (GG3–5) auf.

Die Kernempfehlung der Studie lautet:

1. Männer im Alter von 45 Jahren mit intermediären basalen PSA-Werten (1,5–2,99 ng/ml) können sicher alle 5 Jahre wiederholt untersucht werden anstatt alle 2 Jahre, wodurch sie dem bereits für Männer mit niedrigem Risiko geltenden Zeitplan angepasst werden.
2. Wenn diese Änderung übernommen wird, bedeutet dies nicht, dass das Risiko ignoriert wird — es bedeutet vielmehr, dass in einem angemessenen Intervall erneut untersucht wird, basierend auf Evidenz darüber, wie langsam diese Tumoren fortschreiten. Männer in der intermediären Risikogruppe sollten weiterhin zur wiederholten Untersuchung eingeladen werden; die Einladung erfolgt lediglich später.
3. Männer, die zu hohen PSA-Risikowerten (≥3 ng/ml) fortschreiten, sollten weiterhin wie empfohlen einer biopsiebasierten Abklärung unterzogen werden — das 5-Jahres-Intervall gilt nur für Männer, deren PSA-Wert im intermediären Bereich bleibt.

Die Autoren schätzen, dass die Implementierung dieser angepassten Screening-Strategie für etwa 10 % der untersuchten Population unnötige Untersuchungen und Überdiagnosen in einer großen Kohorte junger Männer erheblich reduzieren könnte. Dies würde Prostatakrebs-Screening-Programme auch "effizienter und weniger belastend für Patienten und das Gesundheitssystem" machen.

Für Männer, bei denen Prostatakrebs in der Graduierungsgruppe GG1 oder GG2 diagnostiziert wird, untermauern die Ergebnisse die Sicherheit der aktiven Überwachung als Erstlinientherapie. In der PROBASE-Kohorte der aktiven Überwachung entwickelte sich nach 24 Monaten Nachbeobachtung kein einziger Mann zu einem metastasierten Zustand, und nur einer von 13 Männern, die schließlich operiert wurden, wies eine ungünstige Pathologie auf. Dies sind beruhigende Zahlen.

Es ist auch den größeren Zusammenhang wert zu beachten: Die Gesamt-Rate der Prostatakrebs-Detektion in der ersten Screening-Runde von PROBASE betrug lediglich 0,2 % — ein Krebsfall pro 500 untersuchten Männern. Diese sehr niedrige Trefferquote wirft legitime Fragen auf, ob ein routinemäßiges Screening überhaupt im Alter von 45 Jahren beginnen sollte, außerhalb des in der Studie verwendeten risikoadaptierten Ansatzes. Der langfristige prognostische Wert eines basalen PSA-Werts bei 45 (so eindrucksvoll durch die Malmö-Studie demonstriert) legt nahe, dass dieses Alter als wichtiger Kontrollpunkt zur Risikoeinschätzung wertvoll ist — aber nicht unbedingt als Zeitpunkt für eine aggressive Tumorsuche.

Patienten sollten ihr individuelles Risikoprofil mit ihrem Urologen oder Hausarzt besprechen. Entscheidungen über Screening-Intervalle sollten nicht nur den PSA-Wert, sondern auch die Familiengeschichte, die Ethnie, vorherige Biopsieergebnisse und den allgemeinen Gesundheitszustand berücksichtigen. Diese Studie legt nahe, dass bei Männern mit intermediären PSA-Werten im Alter von 45 Jahren das Screening-Intervall von 2 Jahren auf 5 Jahre verlängert werden könnte.

Häufig gestellte Fragen

Was bedeutet ein intermediärer PSA-Wert für einen 45-jährigen Mann?

Ein intermediärer PSA-Wert (1,5–2,99 ng/ml) ist ein Risikomarker, keine Krebsdiagnose. In einer deutschen Screening-Studie hatten 90 % der Männer mit diesem Wert während der Studie keinen behandlungsbedürftigen Krebs. Nur 0,8 % wiesen einen aggressiven Krebs auf. Ihr Arzt wird diesen Wert nutzen, um zu entscheiden, wann Sie eine wiederholte Untersuchung benötigen.

Sollte ich mich alle 2 Jahre oder alle 5 Jahre untersuchen lassen, wenn mein PSA-Wert intermediär ist?

Neue Forschungsergebnisse aus der PROBASE-Studie in Deutschland deuten darauf hin, dass gesunde 45-jährige Männer mit PSA-Werten zwischen 1,5 und 2,99 ng/ml sicher auf ein Screening alle 5 Jahre umsteigen können anstatt alle 2 Jahre. Dies könnte unnötige Biopsien und Überdiagnosen reduzieren. Männer, deren PSA-Wert auf 3 ng/ml oder höher ansteigt, benötigen weiterhin eine rasche Abklärung.

Was sind Graduierungsgruppen und wie beeinflussen sie mein Risiko?

Die Graduierungsgruppen klassifizieren, wie abnormal Prostatakrebszellen unter dem Mikroskop aussehen. Krebs der Graduierungsgruppe 1 wächst langsam und ist sehr unwahrscheinlich zu streuen. Die Graduierungsgruppe 2 gilt als günstiges intermediäres Risiko. Die Graduierungsgruppen 3–5 sind zunehmend aggressiv und stellen die Krebsarten dar, die das Screening erfassen soll. Ihre Graduierungsgruppe lenkt die Behandlungsentscheidungen.

Ist es sicher, das Screening um 5 Jahre zu verzögern? Werde ich einen aggressiven Krebs verpassen?

In der PROBASE-Studie würde die Verzögerung des Screenings von 2 auf 5 Jahren bei Männern mit intermediärem Risiko die Erkennung einer kleinen Anzahl aggressiver Krebsarten verzögern. Nur 13 von 1.661 Männern (0,8 %) hatten einen aggressiven Krebs. Die Evidenz deutet darauf hin, dass die meisten dieser Krebsarten auch bei einer Verzögerung von 1 bis 3 Jahren noch heilbar wären.

Was sind 'unerwünschte Befunde' beim Prostatakrebs-Screening?

In der PROBASE-Studie führten 78 % der Biopsien bei Männern mit intermediärem Risiko entweder zu einem negativen Biopsieergebnis oder zur Entdeckung von Krebs der Graduierungsgruppe 1 – Befunde, die viele Experten als unerwünscht betrachten. Diese Ergebnisse verursachen unnötige Angst, Kosten und potenziellen Schaden durch Übertherapie. Die Forscher hinterfragen, ob ein solch häufiges Screening für diese Gruppe gerechtfertigt ist.

Kann MRT helfen, unnötige Biopsien bei jungen Männern zu vermeiden?

Laut der PROBASE-Studie ist die MRT keine zuverlässige Lösung zur Entscheidung, welche jungen Männer eine Biopsie benötigen. Die MRT hat Schwierigkeiten, Prostatakrebs niedrigen und intermediären Grades bei jüngeren Männern zu erkennen. Sich auf die MRT zu verlassen, könnte signifikante Krebsarten verpassen oder dennoch viele harmlose markieren, daher wird sie in dieser Studie nicht als Triage-Test verwendet.

Was sollte ich tun, wenn ich mit Prostatakrebs der GG1 oder GG2 diagnostiziert werde?

Die aktive Überwachung ist ein sicherer Erstlinienansatz für viele Prostatakrebsarten der Graduierungsgruppe 1 oder 2. In PROBASE hatten 91 Patienten unter aktiver Überwachung nach 24 Monaten keine Metastasierung. Nur 1 von 13, die schließlich operiert wurden, hatte eine ungünstige Pathologie, und die Ergebnisse waren ausgezeichnet. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob eine aktive Überwachung für Sie geeignet ist.

Wann sollte ein 45-jähriger Mann mit einem intermediären PSA-Wert eine zweite Meinung zur Prostatakrebs-Screening oder einer Diagnose eines niedriggradigen Krebses einholen?

Ein 45-jähriger Mann mit einem PSA von 1,5–2,99 ng/ml sollte eine zweite Meinung in Betracht ziehen, wenn sein Arzt biennale Biopsien oder eine sofortige Behandlung bei niedriggradigem Krebs empfiehlt. In der PROBASE-Studie hatten 90 % solcher Männer keinen behandelungsbedürftigen Krebs, und nur 0,8 % hatten eine aggressive Erkrankung. Die meisten positiven Biopsien waren GG1 oder GG2, die oft für eine aktive Überwachung statt einer sofortigen Operation oder Strahlentherapie in Frage kommen. Eine zweite Meinung kann helfen zu bestätigen, ob 5-Jahres-Screening-Intervalle angemessen sind oder ob eine aktive Überwachung sicher ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Do We Need Early Detection of Grade Group 2 Prostate Cancer in a Screening Program for Young Men? Results from the PROBASE Screening Trial

Lead author: Peter Albers, MD, on behalf of the PROBASE trial group

Journal: European Urology Oncology, 2025 (Epub ahead of print)

DOI: 10.1016/j.euo.2025.06.007

Key institutions: German Cancer Research Center (DKFZ), Heidelberg; University Hospitals in Düsseldorf, Hannover, Munich, Essen, and Bonn; and other German research centers.

Funding: The PROBASE trial is fully funded by Stiftung Deutsche Krebshilfe (German Cancer Aid Foundation; grant 70114830).

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Der Originalartikel wurde als Open-Access-Paper unter der CC BY-Lizenz veröffentlicht. Diese Zusammenfassung dient ausschließlich Bildungszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Patienten sollten stets ihre Gesundheitsdienstleister bezüglich ihrer individuellen Screening- und Behandlungsentscheidungen konsultieren.