Behandlungsmöglichkeiten der Mitralklappeninsuffizienz. Reparatur vs. Ventilersatz? 4

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Mitralklappeninsuffizienz ist eine häufige Erkrankung der Herzklappen. Es ist besonders häufig bei älteren Patienten. Sie sind ein führender Herzchirurg in der minimal-invasiven Behandlung von Mitralklappenprolaps. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es heute für Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz? Wie behandelt man die primär strukturelle Mitralklappeninsuffizienz? Was wäre der Unterschied in den Behandlungsindikationen zwischen den beiden Ursachen der Mitralinsuffizienz?

Okay, das ist eine gute Frage. Es ist eine gute Idee, diese beiden Felder zu unterteilen, die sich sehr ähnlich sind, da sie sich alle auf die Mitralklappe beziehen. Aber im Grunde sind sie sehr unterschiedlich. Und auch die Behandlungsstrategie ist völlig anders. Beginnen wir also mit der primären Mitralinsuffizienz, weil es wahrscheinlich einfacher ist. Die primäre Mitralklappeninsuffizienz ist hauptsächlich auf den sogenannten genetisch bedingten Mitralklappenprolaps zurückzuführen. In dieser Prolaps-Kategorie gibt es einige Unterkategorien. Die klassische Einteilung ist die degenerative Mitralinsuffizienz durch fibroelastischen Mangel, dh die Mitralklappe ist fast normal. Es gibt eine Läsion, eine einzelne Läsion, die normalerweise eine Chordae-Tendineae-Ruptur ist. Es gibt einen Flegelbereich. Normalerweise handelt es sich um eine P2-Flegelläsion. Dies ist die am häufigsten gefundene Läsion. Es befindet sich in der Mitte des hinteren Mitralklappensegels. Aber die Mitralklappe selbst sieht noch normal aus. Es gibt dünne Klappensegel und es gibt keine Verkalkung der Mitralklappe. Es gibt kein überflüssiges Gewebe in der Mitralklappe. Dann haben Sie am anderen Ende des Spektrums die sogenannte Barlow-Krankheit der Mitralklappe oder myxomatöse Krankheit. Dort ist die Mitralklappe total und grob verändert. Es gibt eine enorme Veränderung aller Mitralklappen, die überflüssiges Gewebe hat. Die Mitralklappe ist verdickt mit multiplen Läsionen, multiplen Prolaps. Dann haben Sie alle Zwischenformen der Mitralklappenerkrankung.

Sogar die degenerative Mitralinsuffizienz ist keine einzelne Krankheit, sondern ein Krankheitskontinuum. Die Suche nach der Ursache der Mitralinsuffizienz ist also eine Seite der Probleme, um richtige Entscheidungen auf dem Gebiet der Behandlung der Mitralinsuffizienz zu treffen. Der andere Parameter bei Behandlungsentscheidungen ist der klinische Zustand eines Patienten. Daher ist die degenerative Mitralinsuffizienz normalerweise eine Erkrankung, die bei relativ jungen Patienten auftritt. Insbesondere wird die Barlow-Mitralklappenerkrankung bei Patienten zwischen 40 und 55 Jahren gefunden. Das sehen Sie bei diesen Patienten mit Mitralinsuffizienz. Sie können sogar viel jüngere Patienten als dieses Alter sehen. In dieser jungen Generation, denke ich, bleibt die Operation am offenen Herzen für die meisten Patienten die beste Lösung. Das liegt vor allem daran, dass die Barlow-Krankheit der Mitralklappe eine sehr diffuse Erkrankung ist. Und nicht selten müssen wir zusätzlich zur Mitralklappenanuloplastik mehr als einen chirurgischen Eingriff durchführen, um die Mitralklappe zu behandeln. Dies kann heute durch einen sehr minimal-invasiven Ansatz erfolgen. In den meisten Fällen verwenden wir heute für die chirurgische Behandlung der Barlow-Krankheit einen videooskopischen Zugang mit einer periareolären Inzision.

Im Moment waren wir nicht mit einer robotergestützten Mitralklappenreparatur aktiv, aber die robotergestützte Mitralklappenchirurgie ist nur eine Lösung, die für den Chirurgen intuitiver ist. Wenn Sie genügend Erfahrung mit minimal-invasiven Zugängen und dem Umgang mit langen Instrumenten haben, bietet die robotergestützte Mitralklappenchirurgie keinen großen Vorteil. Der einzige Vorteil, ein echter Vorteil der robotergestützten Mitralklappenchirurgie, liegt in der Ausbildung. Da Sie andere Chirurgen leicht unterrichten können, können Sie die Chirurgen sehen und ihnen wirklich folgen, die robotergesteuerte Mitralklappeneingriffe durchführen. Und für einige komplexe Herzchirurgieverfahren ist es schön, fortschrittliche Technologie zu haben.

Wenn Sie also einen Patienten mit degenerativer Mitralinsuffizienz bei einem jungen Patienten haben und keine Komorbiditäten vorliegen, gibt es meiner Meinung nach keine Diskussion darüber, dass die Operation am offenen Herzen zumindest heute der Goldstandard der Behandlung bleibt.Aber es gibt viele Patienten, die älter sind und die genetische Mitralklappenerkrankung haben. Sie haben eine oder zwei Läsionen oder sogar mehr in ihrer Mitralklappe. Und heute können wir diese Patienten ziemlich einfach mit einer speziellen Transkatheter-Edge-to-Edge-Mitralklappenreparatur behandeln. Wir haben verschiedene Werkzeuge für die Transkatheter-Mitralklappenreparatur. Es gibt MitraClip. Da ist Paskal. Es gibt einige andere Methoden der Transkatheter-Mitralklappenreparatur, die aus Asien kommen. Heute kann jeder Patient, fast jeder Patient, mit diesen Technologien in guten Händen behandelt werden. Es ist nicht die einfachste Technik, degenerative Mitralinsuffizienz mit einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Mitralklappenrekonstruktion zu behandeln. Aber nachdem ich viele Fälle von Mitralklappeninsuffizienz behandelt habe, kann ich den meisten unserer Patienten gute Dienste leisten.

Nun, es gibt auch andere Dinge. Aber machen wir es uns einfach. Die degenerative Mitralinsuffizienz hat also im Prinzip hauptsächlich eine operative Lösung. Die Behandlung der degenerativen Mitralinsuffizienz wird zu einer endovaskulären Alternative für jene Patienten, die weniger ideale Bedingungen für eine offene Operation haben. Dies sind ältere Patienten, Patienten mit Komorbiditäten und so weiter. Und jeder Patient sollte aus diesen Verfahren ohne Mitralinsuffizienz, ohne Mitralstenose und ohne verbleibende anatomische Läsionen herauskommen. Dies sollten die Ziele der Behandlung der Mitralinsuffizienz sein. Dies ist ein Ziel, das bei jedem Patienten erreicht werden kann. Wenn wir in die Zukunft projizieren, prognostiziere ich, dass wir immer mehr endovaskuläre Behandlungen sehen werden, selbst bei Niedrigrisikopatienten mit Mitralinsuffizienz. Derzeit läuft eine klinische Studie.

Die funktionelle Mitralinsuffizienz ist heute hauptsächlich ein Bereich der endovaskulären Behandlung. Es sei denn, die Patienten haben kombinierte Pathologien, selbst die neuesten Richtlinien erklären dies. In Kombination mit anderen Indikationen, beispielsweise Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) oder Aortenstenose, kann die funktionelle Mitralinsuffizienz operativ behandelt werden. Aber auch die neuesten Behandlungsrichtlinien besagen, dass ein stufenweises Vorgehen auch mit endovaskulären Verfahren erreicht werden kann. Damit bewegen wir uns auch in diesem Bereich der endovaskulären Behandlung der funktionellen Mitralinsuffizienz. Wenn es um eine funktionelle isolierte Mitralinsuffizienz oder eine isolierte Trikuspidalinsuffizienz geht, gibt es meines Erachtens nur sehr wenige Indikationen für eine offene Operation. Eventuell kann bei Patienten mit sehr gut erhaltener rechtsventrikulärer Funktion und ohne Komorbiditäten gerade bei Trikuspidalklappeninsuffizienz offen operiert werden. Heute befindet sich die Trikuspidalklappeninsuffizienz noch im Anfangsstadium.

Morgen werde ich zum Beispiel eine 70-jährige Frau operieren. Ansonsten ist sie in einem guten Zustand. Sie hat eine gute rechtsventrikuläre Funktion. Ich bin sicher, dass wir morgen in der Lage sein werden, die Trikuspidalinsuffizienz bei diesem Patienten mit einem minimal-invasiven chirurgischen Ansatz zu beseitigen. Aber auf der anderen Seite weiß ich, dass dieser Patient in drei bis vier Jahren nie mehr am offenen Herzen operiert werden wird, weil ich eine Transkatheter-Annuloplastik auf die gleiche Weise durchführen kann, wie ich es jetzt chirurgisch mache. Ich kann eine Transkatheter-Edge-to-Edge-Klappenreparatur auf die gleiche Weise durchführen, wie ich es jetzt chirurgisch mache. Ich kann eine neue Herzklappe mit der Transkatheter-Methode ungefähr so ​​​​implantieren, wie ich es chirurgisch tun würde. Mit der Verbesserung und Zunahme des Fachwissens bei Trikuspidalklappenbehandlungen werden wir also immer mehr endovaskuläre Verfahren auch bei Trikuspidalklappenbehandlungen sehen. Isolierte funktionelle Mitralinsuffizienz [ist jetzt selten]. Ich kann mich an keinen Patienten erinnern, den ich in den letzten Jahren behandelt habe und der nur eine funktionelle Mitralinsuffizienz hatte. Vielleicht hatten sie auch Vorhofflimmern; Vielleicht brauchten sie eine Koronararterien-Bypass-Operation. Aber die isolierte funktionelle Mitralinsuffizienz war viele Jahre lang eines unserer Hauptbehandlungsthemen, aber jetzt ist sie verschwunden.

Der minimal-invasive Ansatz dominiert derzeit also hauptsächlich die Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz.

Ja, ich denke, minimal-invasive Behandlung in der Chirurgie bedeutet Mini-Thorakotomie und Videosystem-Mini-Thorakotomie mit oder ohne Roboter, oder es bedeutet total endovaskuläre Behandlung an einem schlagenden Herzen. Das sind also die beiden Bereiche, in denen Sie eine Lösung für diese Patienten sehen können. Und in den meisten Fällen sprechen wir über die Reparatur von Herzklappen. Jetzt taucht der Herzklappenersatz in den endovaskulären Behandlungsmethoden auf. Speziell bei Trikuspidalklappenerkrankungen finde ich die Reparaturlösungen noch nicht so perfekt. Und wird der Trikuspidalklappenersatz immer mehr verfügbar sein? Wird dies unsere Sicht auf die Behandlung der Trikuspidalklappenerkrankung verändern? Ich weiß es nicht.

Ich hatte meine Vorhersage schon vor ein paar Jahren gemacht. Diese Frage wurde mir schon vor mehr als fünf Jahren gestellt. Wird die Herzklappenreparatur verschwinden, sobald Technologien zum Ersatz von Trikuspidalklappen verfügbar sind? Und meine Antwort von vor ein paar Jahren ist heute dieselbe. Vielleicht verschwindet die Herzklappenreparatur, aber das Sicherheitsprofil der Herzklappenreparatur ist höher. Aber offensichtlich werden wir wahrscheinlich eine ähnliche Situation wie in der Herzchirurgie in den 1950er Jahren sehen. Dann war kein Mitralklappenersatz mehr verfügbar. Und so wurden alle Herzklappen repariert. Dann wurde der Mitralklappenersatz verfügbar, und alle Herzchirurgen gaben die Herzklappenreparatur auf, weil sie schwierig und unvorhersehbar war. Und so sagten sie, okay, lasst uns etwas Vorhersehbares tun. Lassen Sie uns eine Herzklappe herausziehen. Und im Laufe der Zeit erkannten wir die Grenzen der Herzklappenimplantation. So viele Chirurgen interessierten sich wieder und fingen wieder an, Herzklappen zu reparieren.

Heute ist die Mitralklappenrekonstruktion bei degenerativer Mitralinsuffizienz der Goldstandard. Wir werden also sehen, was passiert. Aber ich gehe davon aus, dass wir in den nächsten fünf Jahren eine wachsende Zahl von Patienten sehen werden, die einen Mitralklappenersatz erhalten, weil er weniger vom Bediener abhängig ist. So ist der Herzklappenersatz für uns planbarer. Wenn ich versuche, eine Herzklappe zu reparieren, und die Reparatur nicht gut verläuft, bin ich schuld. Wenn ich die Herzklappe implantiere und die Klappe nicht funktioniert, ist die Herzklappe schuld. Daher ist es für viele Operateure besser, sich für einen Herzklappenersatz zu entscheiden. Es ist vorhersehbarer und weniger betreiberabhängig. Aber wir alle wissen, dass der Mitralklappenersatz einige Nachteile hat. Und das Sicherheitsprofil des Herzklappenersatzes ist auch heute noch nicht dasselbe. Also versuche ich persönlich, jede Herzklappe zu reparieren, die ich auf meinem Weg finde. Und das bedeutet teilweise viel Arbeit. Aber am Ende des Tages gibt es viele Vorteile der Herzklappenreparatur gegenüber dem Ersatz.

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