Ältere Patienten mit Mitralinsuffizienz. Wie wähle ich die beste Behandlung aus? 6

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Die Transkatheterbehandlung der Mitralklappeninsuffizienz ist offensichtlich wirksam. Es ist eine minimal-invasive Behandlungsmethode bei Mitralklappenprolaps. Die perkutane Transkatheter-Herzklappenbehandlung ist besonders wichtig für Patienten, die eine Operation am offenen Herzen möglicherweise nicht vertragen. Wie wählen Sie zum Beispiel bei sehr alten Patienten Patienten für eine Transkatheter-Behandlung von Mitralklappeninsuffizienz im Hinblick auf ihr Alter und ihren funktionellen Status aus?

Denn wie Sie wissen, ist das Alter nicht der einzige Maßstab. Alter ist zunächst einmal [relativ]. Es gibt ein biologisches Alter. Das ist Alter auf einem Pass. Das Alter ist also nicht der Hauptgrund, Entscheidungen zu treffen. Aber sicher gibt es viele Überlegungen, wenn es um das Alter geht. Bei einem jüngeren Patienten, der sehr häufig bei der degenerativen Mitralinsuffizienz auftritt, bei der Barlow-Krankheit der Mitralklappe, bei Patienten unter 60 Jahren. Dann, ja, ich würde nicht so einfach einen endovaskulären Eingriff vorschlagen, um eine Mitralklappe zu reparieren, weil ich weiß, dass ich in diesen Fällen einen chirurgischen Ansatz anbieten kann. Eine Narbe ist fast unsichtbar, da wir heute wirklich periareoläre oder submammäre Schnitte vornehmen. Am Ende sieht man nichts. Und wir führen ein Verfahren durch, das gleichzeitig die Reparatur der Mitralklappensegel und die Reparatur des Mitralklappenrings umfasst. Wenn die Trikuspidalklappe behandelt werden muss, kann dies gleichzeitig erfolgen. So ist es schließlich auch bei der Behandlung von Vorhofflimmern eine Komplettlösung. Wenn Sie über 60 oder 65 Jahre alt sind, sagen wir über 70 Jahre alt, fange ich an, das zu denken. Auch wenn der Patient keine Komorbiditäten hat, kommen mir schon Zweifel. Es ist nicht einfach, eine Entscheidung zu treffen. Das Schöne an der endovaskulären Transkatheter-Mitralklappenreparatur ist, dass der Patient innerhalb weniger Tage nach dem Eingriff nach Hause gehen kann. Und die Ergebnisse waren überhaupt nicht schlecht. Ich meine, wir haben bei den meisten unserer Patienten großartige Ergebnisse. Also auch bei sehr alten Menschen, da habe ich keine Zweifel. Ich biete eine endovaskuläre Mitralklappenrekonstruktion an. Bereits in jungen Jahren biete ich chirurgische Methoden der Mitralklappenrekonstruktion an. Für Situationen in der Mitte treffe ich Entscheidungen mit Patienten. Ich werde ihnen die Vor- und Nachteile der beiden Verfahren erläutern. Ich versuche, sie durch diese Entscheidungsfindung zu führen. Und am Ende treffen wir eine gemeinsame Entscheidung. Was in meiner Praxis grundlegend ist, wenn wir uns für eine endovaskuläre Mitralklappenreparatur entscheiden, sagen wir bei einem 65-jährigen Patienten, würde er wirklich keine Operation am offenen Herzen haben wollen. Ich werde wirklich viel mit diesem Patienten diskutieren, um ihn davon zu überzeugen, dass eine Operation besser ist. Aber vielleicht möchte der Patient wirklich keine chirurgische Mitralklappenreparatur. Oder es gibt einige Zweifel, weil ein Patient einige Komorbiditäten hat. Ich sage dem Patienten sehr deutlich, dass wir eine endovaskuläre Mitralklappenrekonstruktion durchführen, normalerweise eine Edge-to-Edge-Mitralklappenrekonstruktion. Wenn es nicht funktioniert, muss der Patient innerhalb von Wochen operiert werden. Damit wir die Mitralklappe noch reparieren können, und darum kümmere ich mich auch. Und ich weiß, dass ich die Mitralklappe reparieren kann, weil es diese Idee gibt, dass man die Mitralklappe nach MitraClip nicht chirurgisch reparieren kann. Dies gilt nicht, es sei denn, es gab eine Störung der Mitralklappe oder Sie warten sechs Monate nach dem Transkatheter-Eingriff, wenn Sie einen Heilungsprozess haben. Wenn Sie es sofort öffnen, sehen Sie es bei den meisten Gelegenheiten. Sie sehen sofort, dass die Transkatheter-Prozedur nicht gut verlaufen ist. Wenn Sie diese Patienten mit fehlgeschlagener Transkatheter-Mitralklappenreparatur sehen, müssen sie sofort operiert werden.

Was sind also die Faktoren, die den Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz durch Transkatheter-Methoden vorhersagen können?

Dies ist auch ein bewegliches Ziel, da wir im Jahr 2005 mit den Everest-Kriterien begonnen haben. Sie sind noch heute ziemlich gültig, wissen Sie. Zu den Everest-Kriterien gehören schmale Läsion, einzelne Läsion, zentrale Läsion mit nicht viel Lücke zwischen den Segeln. Dies ist die ideale Bedingung. Es gibt mehrere Unterkategorien und Details.Wenn Sie Ihre Praxis entwickeln, finden Sie wirklich feine Details, die den Erfolg oder Misserfolg des Verfahrens vorhersagen können. Heute haben wir aktualisierte Algorithmen für die Patientenauswahl [für die Mitralklappenreparaturmethode]. Aber stellen Sie sich vor, dass vor ein paar Monaten unser Geräteportfolio verbessert wurde. Wir lernen also noch.

Als wir die Everest-Kriterien entwickelten, gab es nur eine Clipgröße für die Mitralklappenreparatur. Jetzt haben wir MitraClip in vier Größen, und wir haben größere und längere MitraClip. Und wir haben auch Pascal. Das ist ein weiteres Gerät für die Transkatheter-Mitralklappenreparatur. Es ist eine Schließe plus Füllmaterial dazwischen. Es gibt also verschiedene Geräte. Aus Asien kommt bald ein weiteres Gerät. Es ist heute schwierig, ein endgültiges Urteil über die Methode der Herzklappenreparatur abzugeben. Ich denke, es kommt sehr auf die Expertise des Betreibers an. Ich kann mehr oder weniger diejenigen Patienten identifizieren, die für mich ein hohes Risiko darstellen. Ich glaube, es gibt einige Patienten, bei denen ich wirklich über eine Operation am offenen Herzen gesprochen habe. Ein Patient kann eine zweiblättrige Mitralklappenerkrankung mit multiplen Jets von Mitralinsuffizienz haben. Dies ist ein Zustand, bei dem Sie [mit MitraClip] nicht immer gute Ergebnisse erzielen. Wenn Sie tiefe Spalten in der Klappe haben, können wir diese [endovaskulär] behandeln. Trotzdem gibt es manchmal Probleme bei diesen Patienten. Wenn Sie einen verkalkten Ring und sehr dünne Blättchen sehen, kann dies ein weiterer Risikofaktor für einen Patienten sein. Es gibt also einige Patienten, bei denen ich einen Schritt zurücktrete, oder zumindest warne ich den Patienten, dass es zu einem suboptimalen Ergebnis kommen könnte. Ansonsten muss ich sagen, dass fast jeder Patient mit diesen Transkatheter-Technologien behandelt werden kann. Wenn kein Kalzium vorhanden ist, können wir die Mitralinsuffizienz in den meisten Fällen durch Transkatheter-Reparaturmethoden verbessern.

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