甲状腺结节：了解医生如何区分良性与恶性——完整患者指南

目录

• 要点
• 背景：为何这项研究至关重要
• 什么是甲状腺结节？
• 评估甲状腺结节：病史与体格检查
• 实验室检查：TSH与其他血液标志物的作用
• 核素成像：何时使用？
• 超声检查：影像学金标准
• 细针穿刺抽吸：确切的诊断工具
• 管理：结果出来后会发生什么？
• 偶发瘤：偶然发现的结节
• 儿童甲状腺结节
• 孕期甲状腺结节
• 对患者的临床意义
• 本文的局限性
• 常见问题
• 信息来源

要点

• 大多数甲状腺结节是良性的；只有7–15%是恶性的，因此无需过度恐慌。
• 评估遵循明确的路径：先进行促甲状腺激素（TSH）血液检测，然后进行超声检查，若超声特征提示风险，则进行细针穿刺抽吸。
• 并非所有结节都需要活检：大小阈值取决于超声风险模式，范围从≥1 cm到≥2 cm不等。
• 在CT、MRI或PET检查中偶然发现的甲状腺结节需要进行超声评估，以确定恶性风险。
• 患有甲状腺结节的儿童恶性风险较高（一项大型综述显示为26%），因此采取更积极的管理措施是合适的。

背景：为何这项研究至关重要

医学影像技术的广泛应用——包括CT扫描、MRI和超声——导致甲状腺结节的检出率急剧上升。这既是好消息，也是一项挑战。

医生面临的挑战在于，虽然大多数结节是良性的（非癌性），但成人发生恶性（癌症）的风险范围为7%至15%。这意味着每100名患有甲状腺结节的成年人中，约有7至15人患有癌症。因此，全科医生必须擅长评估这些结节，并在适当时将患者转诊给专科医生。

本指南发表于2018年11月的《Australian Journal of General Practice》，旨在帮助全科医生了解甲状腺结节的循证管理最新进展，特别关注肿瘤性（形成肿瘤的）结节以及2015年美国甲状腺协会（ATA）指南中引入的重大变更。

两方面都至关重要。漏诊癌症可能导致严重伤害，但对大量良性结节进行过度检查会给医疗系统带来巨大的经济负担。目标是采取平衡、标准化的方法。

什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是位于甲状腺内的离散病变（独特的异常生长物）——甲状腺是位于颈部前方、呈蝴蝶状、调节新陈代谢的腺体。它们在影像学上与相邻的正常甲状腺组织明显不同。

以下是其常见程度的数据：

• 可触及（用手能摸到）的比例为人群的4–7%
• 通过超声检查检出的比例高达67%的成年人
• 恶性风险：约7–15%

甲状腺结节有多种类型，按其细胞组成分类如下：

*甲状腺囊肿几乎均为良性。

这种分类很重要，因为它决定了后续评估和治疗的步骤。

甲状腺结节的评估：病史与体格检查

甲状腺结节可表现为多种形式。大多数情况下，患者或医生仅发现颈部有一个肿块，而无任何相关症状。许多其他病例是在因 unrelated 疾病（如胸部 CT 扫描或颈动脉超声）进行影像学检查时偶然发现的。

较大的结节可引起压迫症状，包括：

• 呼吸困难（气短）
• 咽部异物感（喉咙里有肿块的感觉）
• 吞咽困难（吞咽困难）

任何提示邻近结构受侵犯的症状——尤其是声音嘶哑（声音改变或声嘶）或吞咽困难——都应引起对潜在恶性肿瘤的怀疑，并促使进行紧急评估。

关键病史要点

详尽的病史对于制定全面的风险评估至关重要。最重要的历史因素是儿童期头颈部放射照射史（放射治疗），这显著增加了甲状腺结节为恶性的可能性。

虽然大多数甲状腺恶性肿瘤是散发性的（偶然发生），但一些家族性（遗传性）疾病可使个体易患甲状腺癌，包括：

• 多发性内分泌腺瘤病 2 型 (MEN2)——一种与髓样甲状腺癌相关的遗传综合征
• 家族性非髓样甲状腺癌 (FNMTC)——影响两个或更多一级亲属，可单独发生或作为综合征的一部分出现

FNMTC 也可以是更广泛遗传综合征的一部分，包括家族性腺瘤性息肉病 (FAP)、Cowden 综合征、Gardner 综合征和 Carney 综合征 1 型。

体格检查

临床检查应包括对甲状腺的视诊和触诊（触摸），以及颈部颈淋巴结的检查。结节本身应评估以下三个特征：

1. 大小
2. 质地（感觉是坚实还是柔软）
3. 活动度（是否能自由移动）

当患者吞咽时，甲状腺及任何结节应向上移动——这是正常表现。存在质地坚硬、固定（不活动）的结节或同侧颈部淋巴结肿大（颈部同一侧肿大的淋巴结）是提示恶性的晚期体征，不应延误进一步评估。

实验室检查：促甲状腺激素及其他血液标志物的作用

对于所有在检查中疑似患有甲状腺结节的患者，或偶然发现结节的患者，均应检测促甲状腺激素（TSH）血清水平。TSH是垂体分泌的激素，负责指令甲状腺产生甲状腺激素——测量TSH是首选的筛查血液检查。

结果的含义如下：

• TSH正常（甲状腺功能正常）：这是大多数患者的情况。该结节可能未产生过多的激素。
• TSH受抑：这表明存在高功能结节——即自行产生甲状腺激素的结节。如果得到证实，此类结节恶性的风险极低（低于1%）。

TSH水平受抑的患者最好由内分泌科医生（激素专家）进行管理以进行进一步评估，通常包括放射性核素扫描。

不应常规开具的检查

• 血清甲状腺球蛋白水平：这些指标既无敏感性也无特异性用于检测甲状腺癌，在甲状腺结节的初始评估中不应开具。（甲状腺球蛋白是由甲状腺产生的蛋白质，但血液水平无法可靠地区分良性与恶性结节。）
• 血清降钙素水平：获取成本较高，仅当特别怀疑甲状腺髓样癌时才应要求检测，因为降钙素是这种罕见癌症类型的肿瘤标志物。

放射性核素成像：何时使用？

2015年美国甲状腺协会（ATA）指南建议，仅TSH水平低于正常范围的患者应进行放射性核素测试。该测试用于确定是否存在功能亢进的腺体或产生过多甲状腺激素的高功能（“热”）结节。

有两种类型的放射性核素示踪剂可用：

1. 碘-123 (¹²³I)——ATA指南推荐的放射性核素
2. 锝-99m高锝酸盐 (⁹⁹ᵐTc)——在澳大利亚更易获取、操作更简便、更快且成本更低

一项直接比较这两种闪烁扫描（核医学成像）结果的研究显示，两者具有高度相关性，特别是在区分“热”（高功能）和“冷”（无功能）结节时。在一般临床实践中，除非促甲状腺激素（TSH）结果偏低，否则不应常规开具放射性核素扫描以评估甲状腺结节；当需要进行扫描时，⁹⁹ᵐTc 应作为首选成像方式。

超声检查：成像的金标准

超声（超声波）是甲状腺结节的首选成像方式。高分辨率超声设备可以检测到小至1–3 毫米的结节，灵敏度约为95%——意味着它能发现存在的每 100 个结节中的 95 个。

谁应该进行超声检查？

• 所有疑似患有甲状腺结节或结节性甲状腺肿（伴有结节的肿大甲状腺）的患者
• 所有在其他成像方式（CT、MRI、PET）中偶然发现结节的患者

建议不要孤立地对甲状腺结节进行成像——应检查整个甲状腺和颈部，以便同时评估其他结节和淋巴结。

超声风险分层：2015 年美国甲状腺协会（ATA）系统

超声评估提供了关于结节大小和超声（声像图）特征的重要信息，这些信息是进行风险分层以及指导是否需要细针穿刺抽吸（FNA）的基础。

2015年ATA指南根据超声特征将甲状腺结节分为五类。每一类别都对应一个估算的恶性风险以及特定的细针穿刺（FNA）建议：

由于超声报告尚未一致包含这种正式的风险分层，全科医生应了解具有最高甲状腺癌特异性的声像图特征包括：

• 微小钙化（超声可见的微小钙沉积）
• 边缘不规则（结节边界不光滑）
• 高大于宽形态（在轴向卧位图像上，前后径大于横径）

如果从超声或报告中无法明确是否需要进行细针穿刺抽吸，应将患者转诊给管理甲状腺结节的专业医生——通常是内分泌科医生。

细针穿刺抽吸：确切的诊断工具

细针穿刺抽吸（FNA）是一种将细针插入结节（通常在超声引导下）以收集细胞进行显微镜检查的操作。它是一种有价值且安全的工具，已大幅减少了对不必要甲状腺切除术（甲状腺手术切除）的需求。

在仅考虑技术满意的标本时，由经验丰富的操作者执行的FNA的诊断准确率约为95%，尽管该数字取决于细胞学（细胞）类别在计算中的使用方式。

是否进行细针穿刺抽吸的决定取决于声像图模式和结节大小，详见上文表2。关键阈值是：

• 具有良性超声特征的结节：无需进行细针穿刺抽吸
• 极低度可疑且≥2 cm的结节：考虑进行细针穿刺抽吸
• 低可疑结节 ≥1.5 cm：建议进行细针穿刺抽吸
• 中可疑结节 ≥1 cm：建议进行细针穿刺抽吸
• 高可疑结节 ≥1 cm：建议进行细针穿刺抽吸

贝塞斯达分类系统

一项重大更新是，所有细胞学结果现在都应使用贝塞斯达系统报告以分类甲状腺结节，这与英国皇家病理学院采用的 Thy 分类系统一致。

贝塞斯达系统将细针穿刺抽吸结果分为六个诊断类别，每个类别都附有相关的恶性风险和建议的管理计划：

• 贝塞斯达 I — 非诊断性/不满意：重复细针穿刺抽吸或转诊进行进一步评估
• 贝塞斯达 II — 良性：恶性风险约 0–3%；通过临床随访进行监测
• 贝塞斯达 III — 意义不明确的非典型细胞/意义不明确的滤泡性病变 (AUS/FLUS)：恶性风险约 5–15%；转诊至内分泌科医生
• 贝塞斯达 IV — 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤 (FN/SFN)：恶性风险约 15–30%；转诊至内分泌科医生
• 贝塞斯达 V — 可疑恶性：恶性风险约 60–75%；转诊至高容量甲状腺外科医生
• 贝塞斯达 VI — 恶性：恶性风险约 97–99%；转诊至高容量甲状腺外科医生

管理：结果出来后会发生什么？

全科医生的主要目标是区分良性结节和恶性结节。细胞学（细针穿刺抽吸细胞分析）在确定最合适的管理和随访方面起着关键作用。

良性细胞学结果

全科实践中遇到的大多数甲状腺结节都具有良性细胞学特征。这些结节可以通过重复超声扫描进行监测，复查间隔时间由超声特征决定，而非进行手术治疗。

非诊断性结果

对于非诊断性或令人不满意的细针穿刺抽吸测试，应重复超声引导下的细针穿刺抽吸或转诊进行进一步评估。

不确定或可疑结果

除了良性细胞学结果外，所有其他结果都应转诊至内分泌科医生或甲状腺外科医生进行进一步评估。不确定细胞学的管理可能很复杂。许多内分泌科医生现在已具备解读和执行甲状腺超声及细针穿刺抽吸的经验，并能提供解读不确定结果的专长。

任何恶性肿瘤或疑似恶性肿瘤都应直接转诊至高手术量的甲状腺外科医生——即进行大量甲状腺手术、因此预后更好的外科医生。

未接受细针穿刺抽吸的结节随访时机

相当一部分甲状腺结节不符合细针穿刺抽吸标准（因为它们体积较小或具有令人安心的超声特征）。对于这些结节，超声特征将指导随访：

• 高度可疑结节：6–12 个月内重复超声检查
• 低风险和中风险结节：12–24 个月内重复超声检查
• 极低风险且直径<1 cm 的结节：研究表明这些结节在五年内生长非常缓慢，不需要常规超声随访

偶发瘤：偶然发现的结节

偶发瘤是指通过为其他目的进行的影像学检查意外发现的、不可触及（无法摸到）、无症状的甲状腺结节。重要的是，偶发瘤具有与可触及结节相同的恶性风险——因此不能仅仅因为它是偶然发现就忽视它。

关于偶发瘤的关键要点：

• CT 和 MRI 扫描无法提供甲状腺的精确结构细节。使用这些技术检测到的结节应进一步通过超声检查进行评估。
• 大量偶发瘤将小于 1 cm。重要的是，应根据指南管理它们，以避免过度检查和不必要的操作。
• 大约 1–2% 的 FDG-PET 扫描（一种主要用于癌症分期的功能性成像）显示局灶性甲状腺摄取。
• 最近的一项荟萃分析显示，35% 的这些 PET 阳性局灶性结节是恶性的——这是一个惊人的高比率。

由于这种增加的恶性风险，新的建议是患者应对 FDG-PET 检测到的所有直径>1 cm 的局灶性结节进行基于超声的细针穿刺抽吸。不符合细针穿刺抽吸标准的小于 1 cm 的结节应进行监测。

儿童甲状腺结节

儿童甲状腺结节较少见，但当它们发生时，癌症风险远高于成人。

• 可触及的儿童甲状腺结节的发病率：使用超声检查时约为 1.8–5.1%。
• 在1,134 名儿童的回顾中，总体恶性率为 26%——而成人仅为 5–10%。

ATA 指南建议儿科结节的评估方式应与成人结节类似，但有一些重要的例外：

1. 细针穿刺抽吸的尺寸阈值不同：由于儿童及其甲状腺腺体按比例较小，细针穿刺抽吸应基于临床背景和超声特征，而不是结节的绝对大小。
2. 不定性细胞学结果需采取更积极的治疗：在细胞学结果不确定的情况下，由于恶性风险增加，建议转诊至甲状腺外科医生处进行甲状腺次全切除术（切除一半甲状腺），而非重复细针穿刺抽吸。

这体现了“儿童并非缩小版的成人”这一原则——他们的疾病表现不同，需要更主动的手术干预。

妊娠期甲状腺结节

妊娠期间发现的结节应基于血清促甲状腺激素水平进行评估：

• 如果促甲状腺激素水平正常或升高，应进行细针穿刺抽吸。
• 好消息是：妊娠期甲状腺癌的行为并不更具侵袭性，与年龄匹配的非妊娠女性预后同样良好。

妊娠期间发现结节的患者应转诊至甲状腺外科医生处，讨论推迟手术或选择手术时机以最小化胎儿和患者的风险。

对患者的临床意义

那么，这一切对您作为患者意味着什么？以下是关键要点：

1. 大多数结节为良性——仅7–15%为恶性，因此发现结节时请勿惊慌。
2. 您的医生将遵循清晰、循证的诊疗路径：首先进行促甲状腺激素血液检测，然后进行超声检查，若超声特征提示需要，则进行细针穿刺抽吸。
3. 并非每个结节都需要活检——具有令人安心的超声特征的小结节可安全监测。超声模式决定了细针穿刺抽吸的阈值（大小 cutoff 范围从高危模式的≥1 cm到低危模式的≥2 cm）。
4. 放射性核素扫描仅用于促甲状腺激素水平低的患者——它并非所有人常规评估的一部分。
5. 如果您有令人担忧的结果，您将迅速被转诊——细胞学结果不确定者转诊至内分泌科医生，确诊或疑似恶性者直接转诊至高手术量的甲状腺外科医生。
6. 如果您的结节是在CT或MRI检查中偶然发现的，您需要进行随访超声检查以对其进行准确定性。
7. 如果您在儿童时期接受过头颈部辐射，请告知您的医生——这会显著增加您的风险并可能改变管理方案。
8. 儿童结节属于特殊情况——癌症风险高得多（一项大型综述中为26%），因此采取更积极的方法是合理的。
9. 妊娠并非推迟评估的理由——但手术通常可安全推迟，且预后良好。

本文的局限性

这是一篇临床综述文章，而非新的研究。因此，它总结了现有证据和指南，而非呈现新的患者数据。需注意一些局限性：

• 恶性风险估算值（例如总体7–15%，儿童26%）来自不同人群和时期的各项研究，因此个体风险可能有所不同。
• 细针穿刺抽吸（FNA）95%的诊断准确性在很大程度上取决于操作者的经验以及计算中所使用的细胞学分类。
• 本文反映的是2015年美国甲状腺协会（ATA）指南；自发表以来，更新的版本可能对某些建议进行了完善。
• 本文是为澳大利亚全科医疗撰写的；其他国家可能无法获得特定的检查（如锝-99m扫描）。
• 个体患者的决策应始终与您的主治医生协商后做出，因为您的医生可以获取您的完整病史、影像学和检查结果。

常见问题解答

什么是甲状腺结节？它们有多常见？

甲状腺结节是位于您颈部蝴蝶状腺体——甲状腺内部的不同异常生长物。它们非常常见：超声检查中高达67%的成年人可发现，触诊检出率为4–7%。虽然大多数结节是良性的，但约7–15%为恶性，即含有癌症。

医生如何判断甲状腺结节是良性还是恶性？

医生遵循标准路径。首先，检测您血液中的促甲状腺激素（TSH）。接下来，进行超声检查以评估结节的大小和特征。如果超声特征提示有风险，则进行细针穿刺抽吸（FNA）以收集细胞。大多数结节是良性的，只有7–15%是恶性的。

所有甲状腺结节都需要活检吗？

不需要。超声模式决定是否需要细针穿刺抽吸（FNA）。看起来良性的结节可能不需要活检。对于极低可疑结节，如果直径达到或超过2厘米才考虑FNA。低可疑结节在直径达到或超过1.5厘米时需要FNA，而中等和高可疑结节在直径达到或超过1厘米时需要FNA。

我的甲状腺结节TSH水平低意味着什么？

低TSH提示您的结节可能是高功能结节，即它自行产生甲状腺激素。在这种情况下，癌症风险非常小，低于1%。您的医生可能会建议您转诊至内分泌科医生，并可能安排放射性核素扫描以确认结节功能亢进。

甲状腺结节的细针穿刺抽吸（FNA）是什么？

FNA是一项安全程序，通常通过超声引导将细针插入结节以收集细胞进行检查。当由经验丰富的操作者执行且样本满意时，其诊断准确性约为95%。它有助于区分良性与恶性结节，并减少不必要的手术。

我的孩子有甲状腺结节。癌症风险比成年人高吗？

是的。虽然儿童中甲状腺结节较少见，但一旦发生，癌症风险更高：一项针对1,134名儿童的综述发现恶性率为26%，而成年人为5–10%。因此，儿童的管理更为积极，细针穿刺抽吸（FNA）的尺寸阈值也可能不同。

我的甲状腺结节活检结果为不确定或可疑——我应该寻求第二诊疗意见吗？

大多数甲状腺结节是良性的，但7–15%为恶性。如果您的活检结果为不确定或可疑，推荐的下一步措施各不相同：良性结果可以监测，而意义不明确的非典型细胞（贝塞斯达III类）、意义不明确的滤泡性病变（贝塞斯达IV类）、可疑或恶性结果通常转诊至内分泌科医生或高容量甲状腺外科医生。由于不确定细胞学结果的管理很复杂，第二诊疗意见可以帮助您确认是否真的需要手术，或者密切监测是否安全。由独立专家复核您的超声图像和活检切片可以澄清您的风险。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

信息来源

Original article title: RACGP - Differentiating between benign and malignant thyroid nodules

Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publication: Australian Journal of General Practice (AJGP), Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Publisher: Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)

本患者友好型文章基于同行评审的研究。其目的是用于教育，不能替代您的医疗保健提供者提供的个性化医疗建议。请务必与您的医生讨论您的具体情况。