جدول المحتويات
- النقاط الأساسية
- الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
- ما هي عقيدات الغدة الدرقية؟
- تقييم عقيدة الغدة الدرقية: السيرة المرضية والفحص السريري
- الفحوصات المخبرية: دور الهرمون المنبه للدرقية (TSH) وواسمات الدم الأخرى
- التصوير بالنويدات المشعة: متى يُستخدم؟
- التصوير بالموجات فوق الصوتية: المعيار الذهبي للتصوير
- الشفط بالإبرة الرفيعة: الأداة التشخيصية الحاسمة
- التدبير: ماذا يحدث بعد ظهور النتائج؟
- الأورام العرضية: عقيدات تُكتشف بالصدفة
- عقيدات الغدة الدرقية لدى الأطفال
- عقيدات الغدة الدرقية أثناء الحمل
- الآثار السريرية بالنسبة للمرضى
- حدود هذا المقال
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الأساسية
- معظم عقيدات الغدة الدرقية حميدة؛ فقط 7–15% منها خبيثة، لذا لا داعي للذعر العام.
- يتبع التقييم مسارًا واضحًا: فحص الدم لهرمون TSH، ثم التصوير بالموجات فوق الصوتية، ثم الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) إذا أشارت ميزات التصوير بالموجات فوق الصوتية إلى وجود خطر.
- ليست كل عقيدة تحتاج إلى خزعة: تعتمد عتبات الحجم على نمط الخطر في التصوير بالموجات فوق الصوتية، وتتراوح من ≥1 سم إلى ≥2 سم.
- العقيدات الدرقية العرضية التي تُكتشف بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني تتطلب تقييمًا بالموجات فوق الصوتية لتحديد خطر الخباثة.
- الأطفال المصابون بعقيدات درقية لديهم خطر أعلى للخباثة (26% في مراجعة كبيرة واحدة)، لذا فإن التدبير العلاجي الأكثر حزمًا مناسب.
الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
أدى الاستخدام الواسع النطاق للتصوير الطبي — بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير بالموجات فوق الصوتية — إلى زيادة كبيرة في اكتشاف عقيدات الغدة الدرقية. وهذا أمر جيد وتحدٍّ في آن واحد.
التحدي الذي يواجه الأطباء هو أنه بينما تكون غالبية العقيدات حميدة (غير سرطانية)، فإن خطر الخباثة (السرطان) لدى البالغين يتراوح من 7% إلى 15%. وهذا يعني أنه من بين كل 100 بالغ لديه عقيدة درقية، سيكون لدى 7 إلى 15 منهم سرطان تقريبًا. لذلك يجب أن يكون الأطباء العامون ماهرين في تقييم هذه العقيدات وإحالة المرضى إلى الاختصاصيين عند الاقتضاء.
هذا الدليل، المنشور في المجلة الأسترالية للممارسة العامة في نوفمبر 2018، كُتب لتحديث معلومات الأطباء العامين حول التدبير العلاجي القائم على الأدلة لعقيدات الغدة الدرقية، مع تركيز خاص على العقيدات الورمية (المشكلة للأورام) والتغييرات المهمة التي أدخلتها إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015.
المخاطر كبيرة في كلا الاتجاهين. فعدم تشخيص السرطان قد يؤدي إلى ضرر كبير، لكن الإفراط في فحص العقيدات الحميدة العديدة يخلق عبئًا اقتصاديًا هائلًا على نظام الرعاية الصحية. الهدف هو نهج متوازن وموحد.
ما هي عقيدات الغدة الدرقية؟
عقيدات الغدة الدرقية هي آفات منفصلة (نموات غير طبيعية مميزة) موجودة داخل الغدة الدرقية — الغدة ذات الشكل الفراشي في مقدمة عنقك والتي تنظم الاستقلاب. وهي متميزة شعاعيًا عن نسيج الغدة الدرقية الطبيعي المجاور.
إليك مدى شيوعها:
- محسوسة (يمكن الشعور بها باليد) لدى 4–7% من السكان
- تُكتشف باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لدى ما يصل إلى 67% من البالغين
- خطر الخباثة: حوالي 7–15%
تأتي عقيدات الغدة الدرقية بعدة أنواع، مصنفة حسب تركيبها الخلوي:
| الفئة | النوع |
|---|---|
| غير ورمية | أكياس درقية مفرطة التنسج، غروانية، التهابية* |
| ورمية — حميدة | ورم غدي جريبي |
| ورمية — خبيثة | حليمية، جريبية، نخاعية، كشمية، لمفومة، نقيلة |
*الأكياس الدرقية تكون حميدة بشكل شبه موحد.
هذا التصنيف مهم لأنه يحدد الخطوات التالية في التقييم والعلاج.
تقييم العقيدة الدرقية: السيرة المرضية والفحص السريري
يمكن أن تظهر العقيدات الدرقية بعدة طرق. معظمها مجرد كتلة في الرقبة يلاحظها المريض أو الطبيب، دون أي أعراض مصاحبة. ويُكتشف العديد منها الآخر بالصدفة أثناء فحوصات التصوير المطلوبة لحالات غير ذات صلة، مثل التصوير المقطعي المحوسب للصدر أو التصوير بالموجات فوق الصوتية للشريان السباتي.
يمكن أن تسبب العقيدات الأكبر حجمًا أعراضًا انضغاطية، منها:
- الزلة التنفسية (ضيق التنفس)
- الإحساس بكتلة في الحلق (شعور بوجود كتلة في الحلق)
- عسر البلع (صعوبة البلع)
أي عرض يوحي بغزو البنى المجاورة — وخاصة خلل التصويت (بحة الصوت أو تغيرات الصوت) أو عسر البلع — يجب أن يثير الشك بوجود خباثة كامنة ويستدعي تقييمًا عاجلًا.
نقاط أساسية في السيرة المرضية
السيرة المرضية الدقيقة ضرورية لصياغة تقييم كامل للمخاطر. العامل الأهم في السيرة المرضية هو تاريخ التعرض لإشعاع الرأس والرقبة في الطفولة (المعالجة الشعاعية)، وهو ما يزيد بشكل كبير من احتمال أن تكون العقيدة الدرقية خبيثة.
في حين أن غالبية الخباثات الدرقية تكون متفرقة (تحدث بالصدفة)، فإن عددًا من الحالات العائلية (الموروثة) يمكن أن تهيئ الشخص للإصابة بسرطان الغدة الدرقية، ومنها:
- الأورام الصماوية المتعددة من النمط 2 (MEN2) — متلازمة موروثة مرتبطة بسرطان الغدة الدرقية النخاعي
- سرطان الغدة الدرقية العائلي غير النخاعي (FNMTC) — يصيب اثنين أو أكثر من الأقارب من الدرجة الأولى ويمكن أن يحدث منفردًا أو كجزء من متلازمة
يمكن أن يكون سرطان الغدة الدرقية العائلي غير النخاعي أيضًا جزءًا من متلازمات وراثية أوسع، بما في ذلك داء السلائل الغدي العائلي (FAP)، ومتلازمة كاودن، ومتلازمة غاردنر، ومعقد كارني من النمط 1.
الفحص السريري
يجب أن يشمل الفحص السريري معاينة وجس الغدة الدرقية وفحص العقد اللمفية الرقبية في العنق. يجب تقييم العقيدة نفسها من حيث ثلاث سمات:
- الحجم
- القوام (مدى صلابته أو ليونته عند الجس)
- الحركية (ما إذا كانت تتحرك بحرية)
عندما يبلع المريض، يجب أن تتحرك الغدة الدرقية وأي عقيدة نحو الأعلى — وهذا من الموجودات الطبيعية. إن وجود عقيدة صلبة وثابتة (غير متحركة) أو اعتلال عقد لمفية رقبية في نفس الجانب (تضخم العقد اللمفية في نفس جانب العنق) هي سمات متأخرة توحي بالخباثة ويجب ألا تؤخر إجراء المزيد من التقييم.
الفحوصات المخبرية: دور الهرمون المنبه للدرق (TSH) والواسمات الدموية الأخرى
يجب الحصول على مستوى الهرمون المنبه للدرق (TSH) في المصل لدى جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بعقيدة درقية عند الفحص، أو الذين اكتُشفت لديهم عقيدة بالمصادفة. الهرمون المنبه للدرق هو الهرمون النخامي الذي يوجه الغدة الدرقية لإنتاج الهرمونات الدرقية — ويُعد قياسه أول فحص دم تحرٍّي.
إليك ما تعنيه النتائج:
- هرمون منبه للدرق طبيعي (سواء الدرقية): هذا هو الحال لدى غالبية المرضى. من المرجح أن العقيدة لا تنتج هرمونًا زائدًا.
- هرمون منبه للدرق مكبوت: يشير هذا إلى عقيدة مفرطة الوظيفة — عقيدة تنتج الهرمون الدرقي من تلقاء نفسها. إذا تأكد ذلك، فإن خطر الخباثة في مثل هذه العقيدة ضئيل للغاية (أقل من 1%).
من الأفضل أن يتولى أخصائي الغدد الصماء (أخصائي الهرمونات) تدبير المرضى الذين لديهم مستويات مكبوتة من الهرمون المنبه للدرق لإجراء مزيد من التقييم، والذي يتضمن عادةً تصويرًا بالنويدات المشعة.
الفحوصات التي لا ينبغي طلبها بشكل روتيني
- مستويات الثيروغلوبولين في المصل: هذه ليست حساسة ولا نوعية لكشف سرطان الغدة الدرقية ويجب عدم طلبها في التقييم الأولي للعقيدات الدرقية. (الثيروغلوبولين هو بروتين تنتجه الغدة الدرقية، لكن مستوياته في الدم لا تميز بشكل موثوق بين العقيدات الحميدة والخبيثة.)
- مستويات الكلسيتونين في المصل: الحصول عليها مكلف ويجب طلبها فقط عند الاشتباه بشكل نوعي بسرطان الغدة الدرقية النخاعي، لأن الكلسيتونين هو الواسم الورمي لهذا النوع النادر من السرطان.
التصوير بالنويدات المشعة: متى يُستخدم؟
توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015 بأن يخضع فقط المرضى الذين لديهم مستوى هرمون منبه للدرق أدنى من المجال الطبيعي لاختبار بالنويدات المشعة. يحدد هذا الاختبار ما إذا كانت هناك غدة مفرطة النشاط أو عقيدة مفرطة الوظيفة ("ساخنة") تنتج هرمونًا درقيًا زائدًا.
يتوفر نوعان من القوافات بالنويدات المشعة:
- اليود-123 (¹²³I) — النويدة المشعة الموصى بها في إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA)
- تكنيشيوم-99م بيرتكنيتات (⁹⁹ᵐTc) — أكثر توفرًا وأسهل وأسرع وأقل تكلفة في الإجراء في أستراليا
أظهرت دراسة قارنت مباشرة بين نتائج هذين النوعين من المسح الومضاني (تصوير الطب النووي) درجة عالية من التوافق، خاصة عند التمييز بين العقيدات "الساخنة" (مفرطة الوظيفة) و"الباردة" (غير الوظيفية). في الممارسة العامة، لا ينبغي طلب المسح بالنويدات المشعة بشكل روتيني لتقييم عقيدات الغدة الدرقية ما لم يُستدل على ذلك بانخفاض نتيجة الهرمون المنبه للدرقية (TSH)، ويجب أن يكون التكنيشيوم-99م (⁹⁹ᵐTc) هو الطريقة التصويرية المفضلة عند الحاجة إلى إجراء مسح.
التصوير بالموجات فوق الصوتية: المعيار الذهبي للتصوير
التصوير بالموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) هو الطريقة التصويرية المفضلة لعقيدات الغدة الدرقية. يمكن لأجهزة الموجات فوق الصوتية عالية الدقة اكتشاف عقيدات صغيرة يصل حجمها إلى 1–3 مم، بحساسية تبلغ حوالي 95% — أي أنها تكتشف 95 من أصل 100 عقيدة موجودة.
من الذي يجب أن يخضع للتصوير بالموجات فوق الصوتية؟
- جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بعقيدة درقية أو دراق عقدي (تضخم الغدة الدرقية مع وجود عقيدات)
- جميع المرضى الذين تم اكتشاف عقيدة لديهم بشكل عرضي عبر طريقة تصويرية أخرى (التصوير المقطعي المحوسب CT، التصوير بالرنين المغناطيسي MRI، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني PET)
يوصى بعدم تصوير العقيدة الدرقية بمعزل عن غيرها — بل يجب فحص الغدة الدرقية بأكملها والرقبة بحيث يتم تقييم العقيدات الأخرى والعقد اللمفية في الوقت نفسه.
تصنيف المخاطر بالموجات فوق الصوتية: نظام الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015
يوفر تقييم الموجات فوق الصوتية معلومات قيّمة بشأن حجم العقيدات وخصائصها التصويرية (الموجات فوق الصوتية)، والتي تشكل الأساس لتصنيف المخاطر والتوجيه بشأن ما إذا كانت هناك حاجة إلى الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA).
تصنف إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015 عقيدات الغدة الدرقية إلى خمس مجموعات بناءً على نمطها التصويري بالموجات فوق الصوتية. وتحمل كل فئة خطرًا تقديريًا للخباثة وتوصية محددة بشأن الشفط بالإبرة الرفيعة:
| تصنيف العقيدة | خصائص الموجات فوق الصوتية | خطر الخباثة | توصية الشفط بالإبرة الرفيعة |
|---|---|---|---|
| حميد | عقيدات كيسية بدون مكون صلب | <1% | لا حاجة للشفط بالإبرة الرفيعة |
| اشتباه منخفض جدًا | عقيدات إسفنجية الشكل أو كيسية جزئيًا | <3% | المتابعة بالمراقبة؛ يُنظر في الشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها ≥2 سم |
| شك منخفض | عقيدة صلبة متساوية الصدى أو مفرطة الصدى، أو عقيدة كيسية جزئيًا مع مناطق صلبة لامركزية | 5–10% | يوصى بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها ≥1.5 سم |
| شك متوسط | عقيدة صلبة ناقصة الصدى ذات حواف ملساء | 10–20% | يوصى بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها ≥1 سم |
| شك مرتفع | عقيدة صلبة ناقصة الصدى أو مكوّن صلب ناقص الصدى ضمن عقيدة كيسية جزئيًا، بالإضافة إلى واحد أو أكثر مما يلي: حواف غير منتظمة (ارتشاحية، مفصصة دقيقة)، تكلسات دقيقة، شكل أطول من العرض، تكلسات حافية مع مكوّن نسيجي رخو ناتئ صغير، دليل على امتداد خارج الغدة الدرقية | >70–90% | يوصى بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها ≥1 سم |
نظرًا لأن تقارير الموجات فوق الصوتية لا تتضمن بعد بشكل ثابت هذا التصنيف الرسمي للمخاطر، ينبغي أن يدرك الأطباء العامون أن السمات التصويرية بالموجات فوق الصوتية ذات أعلى خصوصية لسرطان الغدة الدرقية تشمل:
- التكلسات الدقيقة (ترسبات كالسيوم دقيقة مرئية بالموجات فوق الصوتية)
- حواف غير منتظمة (حدود العقيدة غير الملساء)
- شكل أطول من العرض (قطر أمامي خلفي أكبر من القطر المستعرض في صورة محورية بوضعية الاستلقاء)
إذا لم يتضح من الموجات فوق الصوتية أو من التقرير ما إذا كان الشفط بالإبرة الرفيعة مطلوبًا، فينبغي إحالة المريض إلى أخصائي يتولى تدبير العقيدات الدرقية — وهو عادةً طبيب الغدد الصماء.
الشفط بالإبرة الرفيعة: الأداة التشخيصية الحاسمة
الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) هو إجراء تُدخل فيه إبرة رفيعة في العقيدة (عادةً بتوجيه من الموجات فوق الصوتية) لجمع الخلايا لفحصها مجهريًا. وهو أداة قيّمة وآمنة قللت بشكل كبير من الحاجة إلى استئصال الغدة الدرقية غير الضروري (الاستئصال الجراحي للغدة الدرقية).
عند النظر فقط إلى العينات المرضية تقنيًا، تبلغ الدقة التشخيصية للشفط بالإبرة الرفيعة عند إجرائه من قبل مشغّل خبير حوالي 95%، على الرغم من أن هذا الرقم يعتمد على كيفية استخدام كل فئة خلوية (خلية) في الحساب.
يعتمد قرار إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة على النمط التصويري بالموجات فوق الصوتية وحجم العقيدة، كما هو مفصل في الجدول 2 أعلاه. العتبات الرئيسية هي:
- العقيدات ذات السمات الحميدة بالموجات فوق الصوتية: لا حاجة للشفط بالإبرة الرفيعة
- العقيدات ذات الشك المنخفض جدًا ≥2 سم: يُنظر في إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة
- العقيدات منخفضة الشبهة ≥1.5 سم: يُنصح بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA)
- العقيدات متوسطة الشبهة ≥1 سم: يُنصح بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA)
- العقيدات عالية الشبهة ≥1 سم: يُنصح بإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA)
نظام بيثيسدا للتصنيف
يتمثل أحد التحديثات الرئيسية في أنه يجب الآن الإبلاغ عن جميع نتائج علم الخلايا باستخدام نظام بيثيسدا لتصنيف عقيدات الغدة الدرقية، وهو ما يتوافق مع نظام التصنيف Thy الذي اعتمدته الكلية الملكية لعلماء الأمراض في المملكة المتحدة.
يصنف نظام بيثيسدا نتائج الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) إلى ست فئات تشخيصية، لكل منها خطر خباثة مرتبط بها وخطة تدبير موصى بها:
- بيثيسدا I — غير تشخيصي/غير مُرضٍ: إعادة الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) أو الإحالة لمزيد من التقييم
- بيثيسدا II — حميد: خطر الخباثة ~0–3%؛ المتابعة سريريًا
- بيثيسدا III — لانمطية ذات دلالة غير محددة/آفة جريبية ذات دلالة غير محددة (AUS/FLUS): خطر الخباثة ~5–15%؛ الإحالة إلى اختصاصي الغدد الصماء
- بيثيسدا IV — ورم جريبي/مشبوه بورم جريبي (FN/SFN): خطر الخباثة ~15–30%؛ الإحالة إلى اختصاصي الغدد الصماء
- بيثيسدا V — مشبوه بالخباثة: خطر الخباثة ~60–75%؛ الإحالة إلى جراح غدة درقية ذي حجم عمليات كبير
- بيثيسدا VI — خبيث: خطر الخباثة ~97–99%؛ الإحالة إلى جراح غدة درقية ذي حجم عمليات كبير
التدبير: ماذا يحدث بعد النتائج؟
الهدف الأساسي للطبيب العام هو التمييز بين العقيدة الحميدة والخبيثة. يلعب علم الخلايا (تحليل خلايا الشفط بالإبرة الرفيعة) دورًا رئيسيًا في تحديد التدبير والمتابعة الأنسب.
علم الخلايا الحميد
سيكون لدى غالبية عقيدات الغدة الدرقية التي تُصادف في الممارسة العامة علم خلايا حميد. يمكن مراقبتها بإعادة التصوير بالموجات فوق الصوتية في فترة زمنية تحددها السمات التصويرية بالموجات فوق الصوتية بدلاً من معالجتها جراحيًا.
النتائج غير التشخيصية
يجب أن يخضع اختبار الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) غير التشخيصي أو غير المُرضي إلى إعادة الشفط بالإبرة الرفيعة الموجه بالموجات فوق الصوتية أو الإحالة لمزيد من التقييم.
النتائج غير المحددة أو المشبوهة
باستثناء علم الخلايا الحميد، يجب إحالة جميع النتائج الأخرى إلى اختصاصي الغدد الصماء أو جراح الغدة الدرقية لمزيد من التقييم. يمكن أن يكون تدبير علم الخلايا غير المحدد معقدًا. أصبح العديد من اختصاصيي الغدد الصماء الآن ذوي خبرة في تفسير وإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) ويمكنهم تقديم خبرة في تفسير النتائج غير المحددة.
يجب إحالة أي ورم خبيث أو ورم مشتبه في خباثته مباشرة إلى جراح غدة درقية عالي الحجم — أي جراح يجري عددًا كبيرًا من عمليات الغدة الدرقية وبالتالي تكون نتائجه أفضل.
توقيت المتابعة للعقيدات التي لا تخضع للشفط بالإبرة الرفيعة
لا تستوفي نسبة كبيرة من عقيدات الغدة الدرقية معايير الشفط بالإبرة الرفيعة (لأنها صغيرة أو تتمتع بسمات موجات فوق صوتية مطمئنة). وبالنسبة لهذه العقيدات، توجه السمات بالموجات فوق الصوتية المتابعة:
- العقيدات شديدة الاشتباه: إعادة التصوير بالموجات فوق الصوتية خلال 6–12 شهرًا
- العقيدات منخفضة الخطورة ومتوسطة الخطورة: إعادة التصوير بالموجات فوق الصوتية خلال 12–24 شهرًا
- العقيدات منخفضة الخطورة جدًا الأصغر من 1 سم: ثبت أن نموها طفيف جدًا على مدى خمس سنوات ولا تتطلب متابعة روتينية بالتصوير بالموجات فوق الصوتية
الأورام العرضية: العقيدات المكتشفة بالصدفة
الورم العرضي هو عقيدة درقية غير مجسوسة (لا يمكن الشعور بها) وعديمة الأعراض تُكتشف عبر التصوير الذي يُجرى لأسباب أخرى. ومن المهم أن الورم العرضي يحمل نفس خطر الخباثة الذي تحمله العقيدة المجسوسة — لذا لا يمكن تجاهله لمجرد اكتشافه بالصدفة.
نقاط رئيسية حول الأورام العرضية:
- لا يمكن لفحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي تقديم تفاصيل بنيوية دقيقة للغدة الدرقية. وينبغي تقييم العقيدات المكتشفة بهذه التقنيات بشكل إضافي بالتصوير بالموجات فوق الصوتية.
- ستكون نسبة كبيرة من الأورام العرضية أصغر من 1 سم. ومن المهم التعامل معها وفقًا للإرشادات لتجنب الإفراط في الفحوصات والإجراءات غير الضرورية.
- يُظهر نحو 1–2% من فحوصات FDG-PET (وهي نوع من التصوير الوظيفي يُستخدم أساسًا في تحديد مراحل السرطان) التقاطًا بؤريًا في الغدة الدرقية.
- أظهر تحليل تلوي حديث أن 35% من تلك العقيدات البؤرية الإيجابية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني كانت خبيثة — وهي نسبة مرتفعة بشكل لافت.
بسبب هذا الخطر المتزايد للخباثة، فإن التوصية الجديدة هي خضوع المرضى للشفط بالإبرة الرفيعة الموجه بالموجات فوق الصوتية لجميع العقيدات البؤرية الأكبر من 1 سم المكتشفة في FDG-PET. أما العقيدات الأصغر من 1 سم التي لا تستوفي معايير الشفط بالإبرة الرفيعة فينبغي مراقبتها.
عقيدات الغدة الدرقية لدى الأطفال
تعد عقيدات الغدة الدرقية أقل شيوعًا لدى الأطفال، ولكن عند حدوثها يكون خطر السرطان أعلى بكثير منه لدى البالغين.
- معدل حدوث عقيدات الغدة الدرقية المجسوسة لدى الأطفال: نحو 1.8–5.1% عند استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية.
- في مراجعة شملت 1134 طفلًا، بلغ معدل الخباثة الإجمالي 26% — مقارنة بنسبة 5–10% فقط لدى البالغين.
تقترح إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) تقييم العقيدات لدى الأطفال بطريقة مشابهة لعقيدات البالغين، مع بعض الاستثناءات المهمة:
- تختلف عتبات حجم الشفط بالإبرة الرفيعة: نظرًا لأن الأطفال وغددهم الدرقية أصغر نسبيًا، ينبغي أن يستند الشفط بالإبرة الرفيعة إلى السياق السريري والسمات التصويرية بالموجات فوق الصوتية بدلًا من الحجم المطلق للعقيدة.
- تُعالَج الخزعة الخلوية غير المحددة بشكل أكثر حزماً: في حالات الخزعة الخلوية غير المحددة، وبسبب زيادة خطر الإصابة بالخباثة، يُوصى بالإحالة إلى جراح الغدة الدرقية لإجراء استئصال نصف الغدة الدرقية (إزالة نصف الغدة الدرقية) بدلاً من تكرار الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA).
يعكس هذا مبدأ أن "الأطفال ليسوا بالغين صغاراً" — فمرضهم يتصرف بشكل مختلف ويتطلب نهجاً جراحياً أكثر استباقية.
عقيدات الغدة الدرقية أثناء الحمل
يجب تقييم العقيدات المكتشفة أثناء الحمل بناءً على مستويات الهرمون المنبه للدرقية (TSH) في المصل:
- إذا كان مستوى الهرمون المنبه للدرقية (TSH) طبيعياً أو مرتفعاً، فيجب إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA).
- الخبر السار: لا يتصرف سرطان الغدة الدرقية بشكل أكثر عدوانية أثناء الحمل، والنساء غير الحوامل من نفس العمر لديهن إنذار ممتاز مماثل.
يجب إحالة المريضات اللواتي اكتُشفت لديهن عقيدات أثناء الحمل إلى جراح الغدة الدرقية لمناقشة تأجيل الجراحة أو توقيت الجراحة لتقليل المخاطر على الجنين والمريضة.
الآثار السريرية للمرضى
إذن، ماذا يعني كل هذا بالنسبة لك كمريض؟ إليك النقاط الرئيسية:
- معظم العقيدات حميدة — فقط 7–15% منها خبيثة، لذا حاول ألا تصاب بالذعر عند اكتشاف عقيدة.
- سيتبع طبيبك مساراً واضحاً قائماً على الأدلة: فحص دم للهرمون المنبه للدرقية (TSH) أولاً، ثم التصوير بالموجات فوق الصوتية، ثم الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) إذا كانت ميزات التصوير بالموجات فوق الصوتية تستدعي ذلك.
- ليست كل عقيدة بحاجة إلى خزعة — يمكن مراقبة العقيدات الصغيرة ذات الميزات المطمئنة في التصوير بالموجات فوق الصوتية بأمان. يحدد نمط التصوير بالموجات فوق الصوتية عتبة إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) (تتراوح حدود الحجم من ≥1 سم للأنماط عالية الخطورة إلى ≥2 سم للأنماط منخفضة الخطورة جداً).
- تُخصص فحوصات النويدات المشعة للمرضى الذين لديهم انخفاض في الهرمون المنبه للدرقية (TSH) — وهي ليست جزءاً من التقييم الروتيني للجميع.
- إذا كانت لديك نتيجة مقلقة، فستتم إحالتك بسرعة — إلى طبيب الغدد الصماء للنتائج غير المحددة، ومباشرة إلى جراح غدة درقية ذي حجم عمليات كبير للخباثة المؤكدة أو المشتبه بها.
- إذا اكتُشفت عقيدتك بالصدفة في التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، فأنت بحاجة إلى تصوير بالموجات فوق الصوتية للمتابعة لتوصيفها بشكل صحيح.
- إذا تعرضت لإشعاع في الرأس أو الرقبة في مرحلة الطفولة، فأخبر طبيبك — فهذا يزيد من خطر إصابتك بشكل كبير وقد يغير طريقة التدبير.
- الأطفال المصابون بالعقيدات هم حالة خاصة — خطر الإصابة بالسرطان أعلى بكثير (26% في مراجعة كبيرة واحدة)، لذا فإن اتباع نهج أكثر حزماً له ما يبرره.
- الحمل ليس سبباً لتأخير التقييم — ولكن يمكن في كثير من الأحيان تأجيل الجراحة بأمان، والنتائج ممتازة.
قيود هذه المقالة
هذه مقالة مراجعة سريرية، وليست دراسة بحثية جديدة. وبالتالي، فهي تلخص الأدلة والإرشادات الموجودة بدلاً من تقديم بيانات مرضى جديدة. بعض القيود التي يجب الانتباه إليها:
- تأتي تقديرات خطر الخباثة (مثل 7–15% إجمالاً، و26% لدى الأطفال) من دراسات مختلفة شملت مجموعات سكانية وفترات زمنية متنوعة، لذا قد يختلف الخطر الفردي.
- تعتمد دقة التشخيص البالغة 95% للشفط بالإبرة الرفيعة اعتمادًا كبيرًا على خبرة المُجري وفئة علم الخلايا المستخدمة في الحساب.
- يعكس المقال إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) لعام 2015؛ وقد تكون التحديثات الأحدث قد نقّحت بعض التوصيات منذ نشره.
- كُتب هذا المقال لممارسة الطب العام الأسترالية؛ وقد يختلف توافر اختبارات معينة (مثل تصوير التكنيشيوم-99m) في بلدان أخرى.
- ينبغي دائمًا اتخاذ القرارات الفردية الخاصة بالمريض بالتشاور مع طبيبك الخاص، الذي يطّلع على تاريخك الطبي الكامل وصورك ونتائج فحوصاتك.
الأسئلة الشائعة
ما هي عقدة الغدة الدرقية، وما مدى شيوعها؟
عقد الغدة الدرقية هي نموات شاذة مميزة داخل الغدة الدرقية، وهي غدة على شكل فراشة تقع في رقبتك. وهي شائعة جدًا: إذ تُكتشف لدى ما يصل إلى 67% من البالغين بالتصوير بالموجات فوق الصوتية، ويُحَس بها باليد لدى 4–7%. وبينما تكون معظم العقد حميدة، فإن نحو 7–15% منها خبيثة، أي أنها تحتوي على سرطان.
كيف يحدد الأطباء ما إذا كانت عقدة الغدة الدرقية حميدة أم خبيثة؟
يتبع الأطباء مسارًا معياريًا. أولاً، يفحصون دمك لقياس الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH). بعد ذلك، تخضع لتصوير بالموجات فوق الصوتية لفحص حجم العقدة وخصائصها. إذا أشارت خصائص التصوير بالموجات فوق الصوتية إلى وجود خطر، يُجرى شفط بالإبرة الرفيعة (FNA) لجمع الخلايا. معظم العقد حميدة، و7–15% فقط منها خبيثة.
هل تحتاج جميع عقد الغدة الدرقية إلى خزعة؟
لا. يحدد نمط التصوير بالموجات فوق الصوتية ما إذا كان الشفط بالإبرة الرفيعة ضروريًا. قد لا تحتاج العقد ذات المظهر الحميد إلى خزعة. بالنسبة للعقد منخفضة الشبهة جدًا، يُنظر في الشفط بالإبرة الرفيعة إذا كان حجمها 2 سم أو أكبر. تحتاج العقد منخفضة الشبهة إلى الشفط بالإبرة الرفيعة عند 1.5 سم أو أكبر، بينما تحتاج العقد متوسطة وعالية الشبهة إلى الشفط بالإبرة الرفيعة عند 1 سم أو أكبر.
ماذا يعني انخفاض مستوى الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) بالنسبة لعقدة الغدة الدرقية لدي؟
يشير انخفاض الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) إلى أن عقدتك قد تكون مفرطة الوظيفة، أي أنها تنتج هرمون الغدة الدرقية من تلقاء نفسها. في هذه الحالة، يكون خطر السرطان ضئيلاً جدًا، أقل من 1%. من المرجح أن يحيلك طبيبك إلى اختصاصي الغدد الصماء وقد يطلب تصويرًا بالنويدات المشعة لتأكيد أن العقدة مفرطة النشاط.
ما هو الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) لعقدة الغدة الدرقية؟
الشفط بالإبرة الرفيعة هو إجراء آمن تُدخل فيه إبرة رفيعة في العقدة، عادةً بتوجيه من التصوير بالموجات فوق الصوتية، لجمع الخلايا لفحصها. وعندما يُجرى على يد مُجرٍ متمرس وبعينات مرضية، تبلغ دقته التشخيصية نحو 95%. وهو يساعد على التمييز بين العقد الحميدة والخبيثة ويقلل من العمليات الجراحية غير الضرورية.
طفلي لديه عقدة في الغدة الدرقية. هل خطر السرطان أعلى منه لدى البالغين؟
نعم. على الرغم من أن عقد الغدة الدرقية أقل شيوعًا لدى الأطفال، فإن خطر السرطان عند حدوثها يكون أعلى: فقد وجدت مراجعة شملت 1,134 طفلاً معدل خباثة بلغ 26%، مقارنة بـ 5–10% لدى البالغين. لذلك، تتم إدارة حالة الأطفال بشكل أكثر حزمًا، وقد تختلف عتبات الحجم لإجراء الشفط بالإبرة الرفيعة.
جاءت نتيجة خزعة عقدة الغدة الدرقية لدي غير محددة أو مشبوهة — هل ينبغي أن أحصل على رأي طبي ثانٍ؟
معظم عقيدات الغدة الدرقية حميدة، لكن 7–15% منها خبيثة. إذا كانت نتيجة الخزعة غير محددة أو مشبوهة، تختلف الخطوة التالية الموصى بها: يمكن مراقبة النتائج الحميدة، بينما تُحال النتائج غير النمطية (Bethesda III) أو الجريبية (Bethesda IV) أو المشبوهة أو الخبيثة عادةً إلى اختصاصي الغدد الصماء أو جراح غدة درقية ذي خبرة واسعة. ولأن تدبير الخلايا غير المحددة معقد، يمكن أن يساعدك الرأي الثاني في التأكد مما إذا كانت الجراحة ضرورية فعلًا أم أن المراقبة اليقظة آمنة. وقد توضح مراجعة صور الموجات فوق الصوتية وشرائح الخزعة من قبل خبير مستقل مستوى الخطورة لديك. توفر Diagnostic Detectives Network آراءً ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original article title: RACGP - Differentiating between benign and malignant thyroid nodules
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Australian Journal of General Practice (AJGP), Volume 47, Issue 11, November 2018
DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518
Publisher: Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)
تستند هذه المقالة الموجّهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. وهي مخصصة لأغراض تعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الفردية من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. ناقش دائمًا حالتك الخاصة مع طبيبك.
