目录
- 要点
- 背景：颈动脉狭窄的无声危险
- 双功超声的作用：一线检测工具
- 最佳药物治疗：每位患者护理的基础
- 卒中率下降：治疗策略的转折点
- 超越狭窄程度：为何斑块特征至关重要
- 易损颈动脉斑块的超声特征
- 临床意义：谁可能仍需手术或支架植入？
- 当前证据的局限性
- 给患者的建议
- 常见问题
- 来源信息
要点
- 所有无症状颈动脉狭窄患者均需接受药物治疗。
- 得益于更好的药物，无症状颈动脉狭窄患者的卒中率已下降。
- 斑块特征（而非仅狭窄程度）有助于预测卒中风险。
- 高风险斑块特征包括低回声外观、溃疡以及斑块内新生血管。
- 不再常规为每位患者推荐手术或支架植入；高危斑块特征可能有助于筛选可能受益的患者。
背景：颈动脉狭窄的无声危险
颈动脉是位于您颈部两侧、将富氧血液输送到大脑的两条主要血管。当脂肪沉积物（即斑块）在这些动脉内部积聚时，这种情况被称为颈动脉狭窄（颈动脉变窄）。
许多患有颈动脉狭窄的人没有任何预警症状就生活着。当这种狭窄是偶然发现的——例如，因 unrelated 原因进行常规超声检查时——称为无症状颈动脉狭窄 (ACS)。“无症状”一词意味着患者未经历过由该动脉供血的大脑一侧发生的短暂性脑缺血发作（TIA，有时称为“小中风”）或卒中。
然而，危险是真实存在的。综述指出，源自同侧无症状颈动脉狭窄的远端栓塞是导致大量首次发生缺血性卒中的原因。用通俗的话来说：斑块或血栓的微小碎片可以从狭窄的动脉（与卒中同侧的颈部）脱落，并随血流向下移动进入大脑，阻塞较小的血管并导致卒中。这往往是患者的第一次卒中——此前没有任何预警。
双功超声的作用：一线检测工具
当医生怀疑患有颈动脉疾病，或患者具有高血压、糖尿病、吸烟或高胆固醇等危险因素时，推荐的首选影像学检查是双功超声。这是一种无痛、无创的检查，在一次检查中结合了两种技术：
- B型超声（亮度模式）：生成显示动脉壁解剖结构及其附着的斑块的二维灰度图像。
- 多普勒超声：测量通过动脉的血流速度和方向。当血管变窄时，血液在狭窄处流动速度加快，这些血流速度的变化使医生能够估算狭窄程度（阻塞百分比）。
双功超声被推荐为检测和评估颅外颈动脉狭窄——即颅外颈部颈动脉变窄——的范围和严重程度的一线影像学方法。
这被视为体格检查的延伸。超声检查广泛可用，不涉及辐射或造影剂注射，可以安全地重复进行以监测变化，并提供关于狭窄严重程度以及斑块本身性质的宝贵信息。综述文章根据血流动力学标准对狭窄严重程度进行分类，这 simply 意味着通过多普勒超声获得的血流测量值。
最佳药物治疗：每位患者护理的基础
综述在一点上毫不含糊：所有无症状颈动脉狭窄患者都需要最佳的心血管药物治疗。这不是一项可选的建议——它适用于每一位患者，无论其最终是否接受手术。该治疗的组成部分包括：
- 戒烟策略：吸烟是动脉粥样硬化的主要驱动因素，戒烟是患者可以采取的最具影响力的步骤之一。
- 他汀类药物：这些降胆固醇药物不仅能降低“坏”的LDL胆固醇——还能稳定斑块，使其破裂并将碎片送入大脑的可能性降低。
- 降压药：降低血压可减少血液对斑块的冲击力，并降低导致卒中事件的风险。
- 抗血小板治疗：低剂量阿司匹林或氯吡格雷等药物可降低血小板聚集形成血栓的能力，从而防止血栓脱落并随血流进入大脑。
这种联合疗法针对的是全身性的基础疾病过程，而不仅仅是颈动脉。ACS患者通常在其他部位也患有动脉粥样硬化，因此治疗整个血管系统可提供对心肌梗死和其他血管事件的广泛保护。
卒中发病率下降：治疗策略的转折点
近年来最重要的进展之一是，无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险已大幅下降。综述指出，由于药物治疗的改善，过去几年中ACS患者的年卒中率显著下降。
为什么这很重要？数十年来，针对无症状重度颈动脉狭窄（通常为60%至99%的阻塞）的标准方法是提供预防性手术——要么是颈动脉内膜剥脱术（手术切除斑块），要么是颈动脉支架植入术（放置网状导管以保持动脉通畅）。其逻辑很简单：如果动脉严重狭窄，就在它导致中风之前进行修复。
但随着医疗治疗的进步，风险与收益的平衡发生了变化。狭窄本身导致中风的风险大幅下降，以至于对于许多患者来说，手术的风险（包括手术性中风、心脏病发作、神经损伤和出血）开始超过潜在的获益。综述得出结论：不再常规推荐对所有重度无症状颈动脉狭窄患者进行预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。
这是一个个性化医疗的信息：针对手术的一揽子建议已被个体化方法所取代，该方法考虑了每位患者的特定风险状况。
超越狭窄程度：为什么斑块特征很重要
评估颈动脉狭窄患者中风风险的传统方法是测量动脉狭窄的严重程度，使用双功超声的血流动力学（血流）标准。70%的狭窄被认为比50%的狭窄风险更高，依此类推。狭窄程度仍然重要，但综述强调它已不再是唯一——甚至不是最重要的——因素。
多项研究现在表明，不仅基于双功超声血流动力学标准的狭窄等级增加同侧中风风险，形态学特征也与更不稳定的斑块和更高的中风风险相关。换句话说，含有危险、不稳定斑块的轻度狭窄动脉可能比含有稳定、钙化斑块的严重狭窄动脉构成更大的威胁。
易损斑块的概念改变了医生对中风预防的思考方式。易损斑块是指容易破裂或侵蚀的斑块。当它破裂时，碎片和血栓会释放到血液中并流向大脑。综述强调，超声上可见的形态学特征可能有助于识别哪些斑块是真正危险的。
易损颈动脉斑块的超声特征
综述确定了几个已被研究作为易损、高风险颈动脉狭窄预测因子的具体超声发现。这些特征可以在标准B型超声检查期间或称为超声造影（将无害的微泡造影剂注入静脉以突出斑块内部的血流）的更先进技术中观察到。
综述确定的关键风险特征是：
- 双功超声上狭窄等级的高进展率：如果随访超声显示狭窄随时间迅速恶化，这表明存在不稳定的过程，更可能导致中风。
- B型超声上的低回声性：这意味着斑块在灰度图像上显得更暗。深色外观表明是柔软的、富含脂质（脂肪）的斑块，而不是坚硬的、钙化的斑块。这种软斑块更容易破裂。
- 更高的斑块面积：在超声图像上测量的斑块总体大小与疾病负担和中风风险相关。
- B型超声上的表面不规则和溃疡：光滑的斑块表面更稳定。不规则、粗糙的表面——或有可见溃疡（坑状缺损）的表面——是一个危险的信号。溃疡是血栓形成并脱落的地方。
- 超声造影下的斑块内血管化：健康的斑块内部几乎没有血管。当新的、脆弱的微血管长入斑块（这一过程称为新生血管化或斑块内血管化）时，它们可能会出血，导致斑块扩张或破裂。超声造影可以可视化这些微小的血管，其存在是易损性的标志。
为什么这些特征如此相关？因为它们反映了斑块的生物学特性——它实际由什么组成以及它的稳定性如何——而不仅仅是它引起的物理狭窄。动脉仅狭窄50%但具有溃疡、低回声且伴有斑块内血管化的斑块的患者，可能比动脉狭窄90%但具有光滑、钙化、稳定斑块的患者面临更高的中风风险。
临床意义：谁可能仍然需要手术或支架植入？
这些额外的形态学特征不仅仅是学术性的。综述指出，它们可能有助于选择可能从干预措施中受益的重度无症状颈动脉狭窄患者亚组。
如果患者具有高风险斑块特征，来自颈动脉疾病的中风风险估计可能超过手术或支架植入的风险，使手术变得值得。
在实践中，这意味着进行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术的决定变得更加细致。现代心血管团队——由血管外科医生、介入放射科医生、心脏病学家和血管病学家组成——在做出建议之前，会权衡患者的整体预期寿命、狭窄程度、斑块形态以及中心自身的手术并发症率。
这对于面临这些决策的患者来说是非常重要的信息。仅仅被告知“您有70%的颈动脉狭窄”已不足以做出治疗决定。超声报告必须结合斑块特征、疾病进展和整体健康状况进行解读。
当前证据的局限性
尽管支持斑块形态学作用的证据正在增长，但该综述本身也承认该领域仍存在重要的空白。首先，原文是一篇综述文章，而非随机对照试验——它综合了先前研究的发现，而非提供新的患者数据。其次，这些超声特征的预测价值在研究中与卒中风险存在统计学关联，但尚未在大型前瞻性试验中得到充分验证，而这些试验将使医生能够自信地为每位患者分配精确的风险百分比。
超声检查还存在固有的操作者变异性。颈动脉斑块的特征描述依赖于超声医师和解读医生的技能与经验。“低回声”或“表面不规则”的评估包含主观成分，尽管标准化的评分系统正在开发中。增强超声需要静脉通路并注射造影剂，这在所有影像中心并非普遍可用。
最后，由于接受药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者的卒中率已大幅下降，开展足够大规模的新试验以证明哪些形态学特征可以预测干预获益已成为一项重大挑战。该综述指出了这些局限性，同时肯定现有数据指向一致的方向。
给患者的建议
基于本综述的发现及更广泛的文献，无症状颈动脉狭窄患者应考虑以下几点：
- 认真对待药物治疗。 如果您被处方了statin、降压药或抗血小板药物，请遵医嘱每日服用。这些药物在幕后默默发挥作用，以稳定斑块并降低卒中风险。切勿在未与医生讨论的情况下停药。
- 彻底戒烟。 如果您吸烟，保护大脑的最有力单一步骤就是停止。请咨询您的医生关于尼古丁替代疗法、咨询或处方药物，这些方法可以将您的成功率提高一倍。
- 要求获取完整的超声报告。 当您接受颈动脉双功超声检查时，请医生不仅解释狭窄的百分比，还要解释斑块特征——它是脂肪性还是钙化性，表面是光滑还是不规则，以及增强超声是否显示斑块内存在血管生成。
- 按时参加计划的随访超声检查。 由于高狭窄进展率是一个风险标志，系列超声检查（通常每6至12个月进行一次）对于检测随时间的变化非常重要。
- 不要认为必须手术。 如果您被告知患有重度无症状颈动脉狭窄，请询问仅最佳药物治疗是否合适。手术治疗（内膜剥脱术）或支架植入术可能仅保留给具有高风险斑块特征、快速进展的狭窄或有症状的患者。
- 如果建议进行手术，请问明原因。 您的医生应能解释您斑块的哪些具体特征或临床情况使您成为干预的候选者。手术决定应基于您估计的个体化风险，而非一刀切的规则。
患者还应记住，颈动脉狭窄是全身性动脉粥样硬化（全身动脉硬化）的标志。健康的心脏生活方式——包括定期体育活动、地中海式饮食、体重管理和如有糖尿病则控制血糖——同时保护颈动脉和其余血管系统。
常见问题
什么是无症状颈动脉狭窄？
无症状颈动脉狭窄是向大脑供血的主要颈部动脉之一的狭窄，此前该侧没有发生过短暂性脑缺血发作或卒中。它通常是在因其他原因进行超声检查时偶然发现的。危险在于斑块碎片或血栓可能脱落并导致首次卒中。
如何检测颈动脉狭窄？
双功超声是首选检查方法。它结合了显示动脉壁和斑块的B型超声成像，以及测量血流速度的多普勒超声。流速加快表明存在狭窄。这项无痛检查不涉及辐射或造影剂，可以安全地重复进行以监测随时间的变化。
为什么不再建议对所有无症状颈动脉狭窄患者进行手术或支架植入？
医学治疗的近期进步已显著降低了无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生率。对于许多患者而言，手术或支架置入的风险（如术中卒中、心肌梗死或神经损伤）现已超过其潜在获益。因此，这些干预措施仅保留给高危人群，而非常规提供。
哪些超声特征提示颈动脉斑块为易损斑块？
在B型超声上，易损斑块可能呈现低回声（暗区），提示斑块质地较软且富含脂质。其他风险特征包括随时间推移的狭窄进展率高、斑块面积较大、表面不规则或溃疡，以及增强超声下可见的斑块内新生血管形成。
哪些患者可能仍需手术或颈动脉支架置入？
具有高危斑块特征的患者（如伴有斑块内血管化的溃疡性低回声斑块，或狭窄快速进展者）可能从干预中获益。决策还需综合考虑预期寿命及医疗中心的并发症发生率。当颈动脉疾病导致的卒中风险估计值超过干预措施的风险时，建议进行手术。
无症状颈动脉狭窄患者推荐哪些生活方式改变？
彻底戒烟，这是最有力的单一干预措施。每日按时服用处方药物。遵循有益心脏健康的生活方式，包括规律体力活动、地中海式饮食、体重管理和糖尿病患者的血糖控制。按时参加随访超声检查（通常每6至12个月一次），以监测疾病进展。
我有无症状颈动脉狭窄，被告知不需要手术——何时应就支架置入或内膜剥脱术的必要性寻求第二诊疗意见？
对于无症状颈动脉狭窄，已不再常规推荐对所有患者进行手术或支架置入；随着医学治疗的进步，卒中风险已大幅下降。当在无症状情况下仍建议进行干预时，寻求第二诊疗意见尤为有益，因为此时的决策取决于斑块特征（如低回声、溃疡、快速进展或显示新生血管）、您的整体健康状况以及所在中心的并发症发生率。如果您不确定为何针对您的特定斑块建议或排除了手术，寻求第二诊疗意见也是合理的。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
这篇患者友好型文章基于发表在瑞士医学期刊上的一篇同行评审综述。以下是原始来源的详细信息：
- Original title: "Duplex ultrasound in cerebrovascular disease - asymptomatic carotid stenosis" [Article in German]
- Author: Daniel Staub
- Affiliation: Klinik für Angiologie, Universitätsspital Basel, Universität Basel (Clinic for Angiology, University Hospital Basel, University of Basel, Switzerland)
- Journal: Therapeutische Umschau (Therapeutic Review), 2018; Volume 75, Issue 8, pages 489–495
- DOI: 10.1024/0040-5930/a001029
- PMID: 31038044
- Publication date: 2018 (abstract available in English and German)
注：本文仅供教育目的，不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。如有任何关于健康状况的问题，请务必咨询您的医生或其他合格的医疗保健提供者。由于本综述发表于2018年，建议读者咨询其医疗团队以获取最新的治疗建议。
