目录
- 关键要点
- 引言：甲状腺结节很常见，但需要适当评估
- 甲状腺结节的类型：从良性到恶性
- 评估甲状腺结节：全面的方法
- 病史和体格检查：最初的关键步骤
- 实验室检查：从促甲状腺激素开始
- 影像技术：超声作为金标准
- 甲状腺结节风险分类系统
- 细针穿刺抽吸活检：最终确诊的诊断工具
- 基于检查结果的管理策略
- 特殊考虑：偶发瘤、儿童和妊娠
- 结论：甲状腺结节的系统性方法
- 常见问题
- 来源信息
关键要点
- 甲状腺结节影响高达67%的成人，其中7-15%为癌性。
- 超声是评估甲状腺结节的金标准影像方法。
- 细针穿刺抽吸活检的诊断准确率约为95%。
- 2015年ATA指南根据超声影像模式将结节分为五个风险组。
- 大多数结节是良性的，可通过重复超声检查进行监测。
引言：甲状腺结节很常见，但需要正确评估
甲状腺结节是甲状腺内出现的独立增生组织，在影像学检查中与正常甲状腺组织明显不同。这些结节在普通人群中极为常见——通过体格检查可在4-7%的人中被触及，但使用敏感的超声技术时，多达67%的成年人可被检出。虽然这些结节大多数完全无害（良性），但约7-15%最终被证实为癌性（恶性）。
由于甲状腺结节如此普遍，并带有这种潜在的癌症风险，医疗保健提供者必须知道如何正确评估它们。漏诊癌症可能带来严重的健康后果，而对无害结节进行过度检查则会造成不必要的医疗费用和患者焦虑。本文介绍了医生用来区分良性与恶性甲状腺结节的循证方法。
甲状腺结节的类型：从良性到恶性
甲状腺结节分为两大类：非肿瘤性（非肿瘤）和肿瘤性（肿瘤）增生。非肿瘤性一组包括增生性结节、胶质结节、炎性结节和甲状腺囊肿，这些几乎总是良性的。肿瘤性一类则包括良性肿瘤（滤泡性腺瘤）和恶性肿瘤。
恶性甲状腺癌包括以下几种类型：
- 甲状腺乳头状癌（最常见的类型）
- 甲状腺滤泡状癌
- 甲状腺髓样癌
- 甲状腺未分化癌（非常罕见但具有侵袭性）
- 淋巴瘤（免疫系统细胞的癌症）
- 转移癌（从其他器官扩散而来的癌症）
评估甲状腺结节：全面的方法
甲状腺结节可以以不同方式出现。许多是在患者或医生注意到颈部有肿块时偶然发现的，而另一些则是在针对无关疾病的影像检查中偶然发现的。较大的结节可能引起呼吸困难（呼吸困难）、喉部有异物感（球塞感）或吞咽困难（吞咽困难）等症状。
任何提示周围组织受侵犯的症状，如声音改变（发声困难）或明显的吞咽困难，都应引起对可能为恶性的警惕。评估过程采用逐步推进的方法，包括病史采集、体格检查、血液检查和影像学检查，以确定哪些结节需要进一步检查。
病史与体格检查：最初的关键步骤
详尽的病史对于评估甲状腺结节风险至关重要。儿童期头颈部放射线暴露史会显著增加甲状腺结节为恶性的可能性。虽然大多数甲状腺癌为散发性，但某些家族性疾病可使人易患甲状腺恶性肿瘤。
这些包括与甲状腺髓样癌相关的多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2），以及影响两个或更多一级亲属的家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）。FNMTC可以单独发生，也可以作为家族性腺瘤性息肉病、Cowden综合征、Gardner综合征和Carney复合征1型等综合征的一部分出现。
体格检查包括观察和触摸甲状腺，并检查颈部淋巴结。医生会评估结节的大小、质地和活动度。正常情况下，患者吞咽时甲状腺和任何结节都会向上移动。质地坚硬、固定的结节或颈部同侧肿大的淋巴结是提示可能存在恶性肿瘤的晚期体征，需要及时进行进一步评估。
实验室检查：从促甲状腺激素开始
对于任何甲状腺结节患者，第一项血液检查都应测量促甲状腺激素（TSH）水平。大多数患者的甲状腺功能正常（甲状腺功能正常），但TSH水平受抑制提示结节过度活跃（功能亢进），其恶性风险极低——低于1%。TSH水平受抑制的患者最好由内分泌专科医生进行管理。
重要的是要了解，血清甲状腺球蛋白水平对检测甲状腺癌既不敏感也不特异，不应在结节初步评估时开具此项检查。血清降钙素检测费用高昂，只有在根据其他检查结果怀疑甲状腺髓样癌时才应申请。
影像学技术：超声作为金标准
根据2015年美国甲状腺协会指南，只有TSH水平低于正常的患者才应进行放射性核素扫描，以识别过度活跃的腺体或功能亢进的结节。碘-123是推荐的放射性核素，但锝-99m高锝酸盐在澳大利亚更容易获得，且与碘-123的结果高度相关，特别是在区分“热”结节（过度活跃）和“冷”结节（活动低下）方面。
超声是甲状腺结节的首选影像学方法。现代高分辨率仪器可检测到小至1-3毫米的结节，灵敏度约为95%。所有疑似甲状腺结节的患者，或在其他影像学检查中偶然发现结节的患者，都应接受颈部和甲状腺超声检查。重要的是，不应孤立地检查甲状腺——整个颈部区域都需要评估。
甲状腺结节风险分类系统
超声检查提供有关结节大小和外观的关键信息，这构成了风险评估和活检决策的基础。2015年美国甲状腺协会指南引入了一种新方法，根据超声模式将甲状腺结节分为五组，每组都有估计的癌症风险和具体的活检建议：
良性分类：无实性成分的纯囊性结节癌症风险低于1%，通常不需要活检。
极低度可疑：海绵状或部分囊性结节的癌症风险低于3%。医生通常建议通过观察进行监测，仅对2厘米或更大的结节考虑活检。
低度可疑：等回声（与正常甲状腺亮度相同）或高回声（比正常甲状腺更亮）的实性结节，或伴有偏心性实性区域的部分囊性结节，癌症风险为5-10%。建议对1.5厘米或更大的结节进行活检。
中度可疑：边缘光滑的实性低回声（比正常甲状腺更暗）结节，癌症风险为10-20%。建议对1厘米或更大的结节进行活检。
高度可疑：实性低回声结节，或部分囊性结节中的实性低回声部分，癌症风险为70-90%。建议对1厘米或更大且同时具有一项或多项令人担忧特征的结节进行活检：
- 边缘不规则（浸润性或微分叶状）
- 微小钙化（微小的钙沉积）
- 纵横比大于1的形态（前后径测量值大于左右径）
- 边缘钙化伴小的突出软组织
- 有超出甲状腺范围延伸的证据
如果超声报告未明确说明是否需要进行活检，应将患者转诊至甲状腺专科医生，通常是内分泌科医生。
细针穿刺抽吸活检：确诊性诊断工具
细针穿刺抽吸（FNA）活检是评估甲状腺结节的宝贵工具，并显著减少了不必要的甲状腺手术。当由经验丰富的操作者在样本充分的情况下进行时，FNA的诊断准确性约为95%。是否对结节进行活检取决于其超声表现和大小。
所有细胞学（细胞分析）结果都应使用贝塞斯达系统报告，该系统提供每个类别的估计癌症风险和推荐的管理方案。贝塞斯达系统的六个类别从“非诊断性”（样本不充分）到“恶性”（癌性）不等，每个类别都有特定的癌症风险评估和管理建议。
基于检查结果的管理策略
管理甲状腺结节的主要目标是区分良性和恶性增生。细胞学结果在确定适当的管理和随访方面起着关键作用。临床实践中遇到的大多数结节细胞学为良性，可根据其超声特征确定的间隔时间，通过重复超声进行监测。
非诊断性或不满意的活检结果应在超声引导下重复，或转诊进行专科评估。除明确良性外的所有结果都应转诊至内分泌科医生或甲状腺外科医生。意义不明确的细胞学结果的管理可能很复杂，具备甲状腺超声和活检专长的内分泌科医生可提供有价值的见解。
任何确诊或疑似恶性肿瘤都应直接转诊至经验丰富的甲状腺外科医生。许多结节最初不符合活检标准，超声特征可指导随访安排：
- 高度可疑结节：在6-12个月后重复超声
- 低风险和中等风险结节：在12-24个月后重复超声
- 小于1厘米的极低风险结节：这些结节在五年内生长极小，通常不需要常规超声随访
特殊考虑：偶发瘤、儿童和妊娠
偶发瘤：这些是在因其他疾病进行影像检查时偶然发现的不可触及、无症状的甲状腺结节。它们与可触及结节具有相同的7-15%癌症风险。CT和MRI扫描无法提供详细的结构信息，因此在上述检查中发现的结节应通过超声进行评估。由于许多偶发瘤小于1厘米，应根据基于大小的指南进行管理，以避免过度检查。
约1-2%的FDG-PET扫描（用于癌症分期）显示甲状腺局灶性摄取，一项荟萃分析发现其中35%为恶性。由于风险增加，新指南建议对FDG-PET扫描中发现的所有大于1厘米的局灶性结节进行超声引导下活检。不符合活检标准的较小结节应进行监测。
儿童甲状腺结节：可触及的甲状腺结节影响1.8-5.1%的儿童，但癌症发生率远高于成人——约为26%，而成人中为5-10%。虽然评估遵循与成人相似的原则，但存在重要差异。由于儿童及其甲状腺较小，活检决策应基于临床背景和超声特征，而不是仅依据绝对大小。
对于儿童中意义不明确的细胞学结果，较高的癌症风险意味着建议转诊至甲状腺外科医生进行甲状腺部分切除术（甲状腺半切除术），而不是重复活检。
妊娠期：妊娠期间发现的结节应根据TSH水平进行评估。如果TSH正常或升高，应进行活检。重要的是，甲状腺癌在妊娠期间并不会表现得更具侵袭性，而且孕妇的预后与同龄非妊娠女性同样良好。这些患者应就诊甲状腺外科医生，讨论手术时机，以尽量减少对母亲和婴儿的风险。
结论：甲状腺结节的系统化处理方法
甲状腺结节在医疗实践中越来越常见，这很大程度上归因于影像技术的广泛使用。初始评估包括三项关键检查：促甲状腺激素（TSH）血液检测、超声成像，以及有指征时的细针穿刺抽吸活检。放射性核素扫描仅保留用于TSH水平低的患者。
大多数甲状腺结节是良性的，可根据其超声特征进行监测，而明确恶性的结节应转诊至经验丰富的甲状腺外科医生。最具挑战性的病例涉及不明确的超声或活检结果——这些患者受益于内分泌专科医生的诊疗，他们能够提供专业解读和指导。
这种系统性、基于证据的方法确保潜在危险的结节得到适当关注，同时尽量减少对无害增生进行不必要的操作，在全面评估与避免过度检查之间取得平衡。
常见问题
评估甲状腺结节会用到哪些检查？
初始评估包括TSH血液检测、超声影像检查，以及有指征时的细针穿刺抽吸活检。放射性核素扫描仅用于TSH水平低的患者。超声是首选的影像学方法，可检出小至1-3毫米的结节，灵敏度约为95%。
如何通过超声判断癌症风险？
2015年美国甲状腺协会指南根据超声表现将结节分为五组，每组都有估计的癌症风险。例如，高度可疑结节（实性低回声、边缘不规则或伴微小钙化）的癌症风险为70-90%，而良性的纯囊性结节风险低于1%。
如果活检结果无法诊断，会发生什么？
无法诊断或不满意的活检结果，应在超声引导下重复活检，或转诊进行专科评估。除明确良性外的所有结果，都应转诊至内分泌科医生或甲状腺外科医生进行进一步处理。
为什么甲状腺结节即使是良性的也需要随访？
大多数细胞学检查为良性的结节，可以按超声特征决定的间隔时间重复超声进行监测。高度可疑的结节可能需要在6-12个月后复查超声，而低危和中危结节则在12-24个月后复查。这可确保任何变化都能被及早发现。
甲状腺扫描中的“热”结节或“冷”结节是什么意思？
“热”结节功能过度活跃，产生过量甲状腺激素，从而抑制TSH。热结节的癌症风险非常低，低于1%。“冷”结节功能不活跃，不产生激素。冷结节可能是良性，也可能是恶性，因此需要用超声并可能需要活检进行进一步评估。
良性甲状腺结节应多久做一次超声检查？
随访间隔取决于结节的超声特征。高度可疑的结节应在6-12个月后复查超声。低风险和中等风险的结节应在12-24个月后复查超声。小于1厘米的极低风险结节通常不需要常规超声随访，因为它们在五年内增长极小。
PET扫描中偶然发现的甲状腺结节，癌症风险有多大？
约1-2%的FDG-PET扫描显示甲状腺局灶性摄取。一项荟萃分析发现，这些局灶区域中有35%为恶性。由于风险较高，指南建议对所有在FDG-PET扫描中发现的、大于1厘米的局灶性结节进行超声引导下活检。不符合活检标准的较小结节应进行监测。
甲状腺结节患者在什么情况下应就其诊断或治疗方案寻求第二意见？
当超声或活检结果不明确时，例如细胞学检查结果不确定或活检无法诊断，第二意见尤其有价值，因为这类病例可能较为复杂，需要专科医生的解读。如果结节在超声上高度可疑（癌症风险70-90%），或建议进行手术，也宜寻求第二意见，尤其是儿童或孕妇，其处理决策较为微妙。第二意见有助于确认是否需要进行活检或手术，并确保监测方案符合当前指南。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二意见。
来源信息
Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018
DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518
这篇面向患者的文章基于澳大利亚皇家全科医师学会（Royal Australian College of General Practitioners）出版物的同行评审研究，将复杂的医学信息转化为通俗易懂的内容，同时保留所有原始数据、统计数据和临床建议。
