妊娠期乳腺癌：一次手术完成剖宫产、乳房切除术和乳房重建

目录

• 要点
• 什么是妊娠相关乳腺癌？
• 患者故事：34周时的诊断
• 规划联合手术方案
• 手术日：过程回顾
• 病理报告揭示了什么
• 恢复与后续治疗
• 六年后的结果
• 这种方法为何重要
• 重要的注意事项与局限性
• 这对患者意味着什么
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 妊娠相关乳腺癌是指在妊娠期或分娩后一年内确诊的癌症，发生率约为每3,000至10,000次妊娠中有1例。
• 在一例报告的病例中，一名37岁女性在妊娠36周时在一次手术中完成了剖宫产、保留乳房的乳房切除术和即刻乳房重建。
• 这种联合方法仅适用于在孕晚期确诊的PABC，此时胎儿已成熟到可以分娩的程度。
• 既往关于孕期乳腺手术的报告强调了包括早产、流产和胎儿窘迫在内的风险。
• 在该报告的病例中，经过6年的随访，患者仍然存活且无疾病迹象，但单个病例报告无法确定这种方法的有效频率。

什么是妊娠相关乳腺癌？

妊娠相关乳腺癌（PABC）定义为在怀孕期间或分娩后1年内诊断出的乳腺癌。它相对罕见——每3,000至10,000次妊娠中发生1例——但它是孕期最常见的癌症类型，占所有乳腺癌病例的0.2%至3.8%。

作者指出，尽管目前的发病率较低，但PABC的负担在未来几年可能会增加。许多发达国家正呈现出推迟怀孕至40岁以后的趋势。本文引用的Robertson及其同事的研究发现，高龄妊娠的风险显著增加，25岁之后每增加一岁风险上升5.3%。

几个生物学因素可能解释了为什么乳腺癌会在孕期发生。激素变化以及胰岛素样生长因子-1水平的升高——一种可促进细胞生长的激素——与PABC发病率的增加有关。怀孕还会引发免疫学变化，包括细胞免疫抑制和免疫耐受，这可能使癌细胞得以立足。

在孕期诊断乳腺癌具有独特的挑战性。怀孕会导致正常的乳房变化——肥大（增大）、腺体密度增加和乳头变化——这些变化可能会掩盖肿瘤。患者和临床医生往往将注意力集中在怀孕本身，这意味着PABC通常在更晚期和更具侵袭性的阶段被发现。

虽然PABC的总体预后与同分期非妊娠乳腺癌相似，但延迟诊断通常导致发病时疾病更为晚期。PABC肿瘤常显示不利特征：激素受体阴性肿瘤比例较高、HER2过表达以及肿瘤浸润淋巴细胞水平较低——所有这些都导致了更差的预后。

患者故事：34周时的诊断

一位37岁的初产妇在怀孕34周的超声检查中发现右乳有一个7厘米的硬块。该患者既往无重要的医疗、家族或心理社会病史。

体格检查显示右乳上极（外上区域）有一个硬结。重要的是，触诊腋窝（腋下）淋巴结未发现淋巴结肿大的迹象——即无法触及肿大的淋巴结。

使用名为Precisa®的设备进行了14号半自动核心针活检（一种移除小块圆柱形组织的针吸活检）。活检证实了诊断：浸润性癌，具有以下特征：

• 雌激素受体（ER）阳性：90%的细胞对雌激素受体呈阳性
• 孕激素受体（PgR）阳性：70%的细胞对孕激素受体呈阳性
• Ki67指数：25%（指示细胞分裂速率的标志物——数值越高意味着生长越具侵袭性）
• HER2阳性：评分3+（癌细胞过度产生人表皮生长因子受体2蛋白）

当医疗团队与患者讨论诊断和治疗方案时，她的观点很明确：她希望保护胎儿，即使以牺牲自己的健康为代价。这一有力的陈述塑造了整个治疗规划过程。

规划联合手术方案

医疗团队采取了多学科方法，汇集了乳腺外科医生、妇科医生、整形外科医生、肿瘤学家、心理学家和新生儿科医生（新生儿护理专家）。他们共同制定了一个大胆的策略：在诱导胎儿肺成熟后，于怀孕第36周进行同期剖宫产、保留乳头的乳房切除术、前哨淋巴结活检和即刻乳房重建。

手术时机的选择经过仔细权衡，以平衡多个优先事项：

• 避免在乳房手术期间让胎儿暴露于全身麻醉
• 限制过度早产的风险
• 确保胎儿肺部充分成熟
• 确保对肿瘤威胁进行适当且及时的处理

这一方案之所以可行，是因为婴儿已接近足月，因此可以安全地提前分娩。团队强调，该策略利用了孕晚期晚期的诊断时机，此时胎儿已足够成熟，可以安全分娩。

手术日：过程回顾

在第36周的第2天，外科团队执行了计划中的流程。首先，在脊髓麻醉下进行了剖宫产——这是标准做法，可麻痹下半身而不会使婴儿入睡。分娩前通过胎心监护仪进行胎儿监测，该仪器可追踪婴儿的心率和子宫收缩情况。

新生儿一经娩出，即由新生儿科医生照料，健康状况良好，Apgar评分为9/9/10（一种评估新生儿心率、呼吸、肌张力、反射和肤色的标准评分系统——7至10分被视为正常）。

分娩后，立即对母亲实施全身麻醉——此时已安全，因为婴儿已不在子宫内——随后开始乳房手术。该手术包括：

1. 保乳晕乳房切除术：切除所有乳腺组织，同时保留乳晕和上方皮肤
2. 术中冰冻切片前哨淋巴结活检：移除引流乳腺的第一组淋巴结，并在手术过程中立即在显微镜下进行检查
3. 同侧腋窝根治性淋巴结清扫术：由于冰冻切片显示前哨淋巴结中存在宏观转移（可见的癌灶），外科医生切除了患侧腋窝的其他淋巴结
4. 即刻乳房重建（IBR）：在同一台手术中使用乳房假体重建乳房

在重建过程中，外科团队使用了一种称为部分胸肌下覆盖的技术。假体的上部由胸大肌（胸部大块肌肉）覆盖，下部则使用无细胞猪真皮基质进行加固——这是一种源自猪皮的生物网片，有助于支撑假体并塑造自然的乳房形态。根据作者的经验，常规放置了手术引流管。

包括麻醉时间在内的整个手术流程持续了240分钟（4小时）。剖宫产本身仅耗时25分钟，而保乳晕乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术和乳房重建术共耗时140分钟。

病理报告揭示了什么

病理结果证实，病情比初始活检所提示的更为广泛。该肿瘤被归类为多灶性和多中心性非特殊类型G3浸润性导管癌——意味着乳腺内存在多个独立的肿瘤病灶，且癌细胞分级为3级（在1至3级分级中侵袭性最强）。该肿瘤还显示血管和淋巴管浸润，即癌细胞已侵入血管和淋巴管。

从腋窝移除的18个淋巴结中，4个含有癌细胞。

根据TNM 2017（第8版）分期分类，癌症分期为pT2(m)（50毫米）和pN2a（4/18）——表示原发肿瘤大小为50毫米（5厘米），伴有多个受累淋巴结。这对应于美国癌症联合委员会（AJCC）TNM第8版分期系统中的IIIA期。

手术标本的免疫组织化学染色显示：

• 雌激素受体阳性：90%
• 孕激素受体阳性：90%
• Ki67指数：50%（高于初诊活检时的25%，证实为高增殖性肿瘤）
• 人表皮生长因子受体2阳性：评分 3+

基因检测未发现BRCA1或BRCA2致病性突变，也未发现其他异常结果。骨骼扫描（骨扫描）和全身CT扫描均未发现远处转移——意味着癌症未扩散至其他器官或骨骼。

恢复与后续治疗

患者恢复顺利。她在术后第四天出院。当每日引流量降至20 cc以下时，于术后第六天拔除乳房引流管；腋窝引流管则更早于术后第四天拔除。未报告母亲或新生儿出现任何重大或轻微并发症。

由于即将进行化疗，必须抑制泌乳（乳汁分泌）。这通过单次口服1 mg卡麦角林实现，该药物可停止乳汁分泌。

辅助治疗（手术后为降低复发风险而给予的治疗）在分娩后4周开始，包括以下所有组成部分：

• 化疗：每3周一次静脉注射AC方案（多柔比星和环磷酰胺），共四个周期，随后每周一次紫杉醇（paclitaxel）12次
• 靶向治疗：曲妥珠单抗（trastuzumab，赫赛汀）每21天给药一次，持续18个月，以针对HER2阳性癌症
• 激素治疗：曲普瑞林 3.75 mg（每28天注射一次，持续3年）以抑制卵巢功能，联合他莫昔芬 20 mg（每日一片，持续2年），随后替换为依西美坦 25 mg（每日一片）
• 放射治疗：40 Gy加上对手术侧乳房/胸壁的15 Gy加量照射

她的随访计划非常严格。每6个月进行一次临床检查，并进行肿瘤标志物Ca-15.3（癌抗原15-3）和CEA（癌胚抗原）的血液检测。每年进行一次乳腺超声、乳腺X线摄影和全身CT扫描。

六年后的结果：预后

在病例报告时，经过6年的随访期后，患者存活且无疾病迹象。作者指出，右侧乳房重建术后1年拍摄的照片显示美学效果良好。

为何该方案具有重要意义

本病例的显著之处在于，据作者所知，这是首例报道在单次手术中同时进行剖宫产、妊娠期乳腺癌（PABC）乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术和即刻乳房重建的案例。

先前的研究探讨了妊娠期间的即刻乳房重建，但存在重要注意事项。Lohsiriwat及其同事在2013年首次提出在妊娠期间使用扩张器进行IBR。Caragacianu及其同事报告了10例接受妊娠期IBR的患者系列，其中一例术中发生子宫收缩，需要给予宫缩抑制剂（tocolysis，用于停止收缩的药物）。这些报告总体上是积极的，但强调了在妊娠期间进行乳房手术的潜在风险，包括早产、流产和胎儿窘迫。

本病例采用的策略巧妙地规避了这些风险。通过在脊髓麻醉下先娩出婴儿，团队避免了对胎儿暴露于全身麻醉或手术应激。随后，在婴儿安全娩出后，母亲可以在同一次手术中接受完整且符合指南的乳腺癌手术。

这种单步方法具有多个显著优势：

• 避免进行第二次单独的手术
• 减轻患者的心理痛苦
• 降低整体医疗成本并缩短候诊时间
• 获得更好的美学效果，因为在尊重自然乳房下皱襞（乳房下方的褶皱）的情况下植入假体，可以优化最终外观
• 减少未来为对称（平衡）对侧乳房而进行手术的需求

作者还强调，该方法符合最权威的指南，这些指南建议妊娠期乳腺癌的手术治疗应尽可能接近非妊娠患者的标准治疗。作者表示，即使在妊娠相关乳腺癌中，也应考虑在可能的情况下进行即刻乳房重建，尽管2010年欧洲共识建议延迟重建以最小化胎儿风险，但他们指出需要进一步研究来证实这种联合手术序列的可行性和安全性及其适当的时机。

另一个关键要素是多学科乳腺单元团队内部的紧密协作。作者指出，在他们所在的医院，乳腺单元与妇产科部门密切合作——在本案中，乳腺外科医生同时也是妇科医生，这进一步确保了肿瘤学和产科问题都得到了适当的重视。

重要的注意事项和局限性

作者清楚地指出了该方法的局限性。主要缺点是，该策略仅适用于在妊娠晚期确诊的妊娠相关乳腺癌（PABC）病例。过早进行剖宫产会使胎儿面临早产的已知风险，包括：

• 呼吸窘迫
• 脑室内出血（颅内出血）
• 与早产相关的其他并发症

由于这是一例病例报告，作者承认需要进一步研究来证实这种手术序列在更大患者群体中的可行性、安全性和适当时机。单病例报告可以证明某种程序是可行的，但不能确定其在更广泛人群中的成功率或可能出现的并发症。

此外，该患者的肿瘤为HER2阳性且激素受体阳性，这使得可以使用靶向治疗和激素治疗。该方法可能不适用于所有PABC亚型，每个病例都必须个体化处理。

这对患者意味着什么

对于在妊娠期间（尤其是妊娠晚期）被诊断出乳腺癌的患者，该病例报告提供了几个重要的启示：

1. 妊娠期可以进行治疗。 乳腺癌手术通常在妊娠的所有 trimester 进行，治疗应尽可能遵循标准的乳腺癌指南。
2. 多学科团队至关重要。 该病例涉及乳腺外科医生、妇科医生、整形外科医生、肿瘤学家、心理学家和新生儿科医生的共同努力。患有PABC的患者应在具备这种协调水平的中心寻求护理。
3. 即刻乳房重建可能是一个选项。 当需要乳房切除术且妊娠已进展到足够阶段时，即刻重建（而非延迟重建）可能是可行的，并且可以改善心理恢复和美学效果。
4. 您的优先事项至关重要。 在本案例中，患者保护胎儿的强烈愿望塑造了治疗方案。医疗团队认真倾听，制定了一项既尊重其意愿又符合指南规范的癌症治疗策略。
5. 长期随访至关重要。 即使治疗成功，妊娠相关乳腺癌（PABC）患者仍需通过定期影像学检查和肿瘤标志物检测进行持续监测，以确保早期发现任何复发。

需要注意的是，这是一例病例报告，而非临床试验。虽然该患者的预后良好，但每一例 PABC 的情况都是独特的。患者应与完整的医疗团队讨论所有可用选项——包括分娩时机、手术方式和重建方法——以便为自身具体情况做出最佳决策。

常见问题解答

什么是妊娠相关乳腺癌（PABC）？

妊娠相关乳腺癌是指在妊娠期间或分娩后一年内确诊的乳腺癌。这种情况并不常见，发生率约为每 3,000 至 10,000 次妊娠中有 1 例，但它是妊娠期间最常见的癌症。由于正常的妊娠期乳房变化可能会掩盖肿瘤，诊断往往会被延迟，因此常在更晚期的阶段被发现。

妊娠期间可以治疗乳腺癌吗？

可以。乳腺癌手术通常在妊娠的所有 trimester（孕期）进行，治疗应尽可能遵循标准的乳腺癌指南。在报告的案例中，一位 37 岁的女性在孕 36 周时在一次手术中完成了剖宫产、保留乳房的乳房切除术和即刻乳房重建。多学科团队对于协调护理至关重要。

什么是 PABC 的单次联合手术？

这是一种计划中的方法，在单次手术中完成剖宫产、保留乳房的乳房切除术、前哨淋巴结活检和即刻乳房重建。在报告的案例中，这是在诱导胎儿肺成熟后于孕 36 周进行的。首先在脊髓麻醉下娩出婴儿，然后母亲接受全身麻醉进行乳房手术。

谁可能适合这种联合方法？

该策略仅适用于在妊娠晚期（第三 trimester）确诊的妊娠相关乳腺癌，此时胎儿已成熟到可以分娩的程度。过早进行剖宫产会使胎儿面临早产风险，如呼吸窘迫和脑室内出血。每个案例都必须个体化处理，该方法可能不适用于所有 PABC 亚型。

妊娠期乳房手术的风险有哪些？

既往关于妊娠期即刻乳房重建的报告强调了潜在风险，包括早产、流产和胎儿窘迫。一组 10 名患者的报告指出，术中出现了子宫收缩，需要药物来停止。报告的案例中使用的联合方法通过在脊髓麻醉下先娩出婴儿来避免这些风险，因此胎儿不会暴露于全身麻醉或手术应激之下。

Ki67 指数为 25% 或 50% 意味着什么？

Ki67 指数是一个指示细胞分裂速率的标志物；数字越高意味着生长越具侵袭性。在报告的案例中，初始活检显示 Ki67 指数为 25%，手术标本显示为 50%，证实了肿瘤具有高增殖性。这些信息有助于医疗团队规划治疗。

PABC 治疗后需要哪些随访？

长期随访至关重要。在报告的案例中，患者每 6 个月进行一次临床检查和血液肿瘤标志物检测，每年进行一次乳房超声、乳腺 X 线摄影和全身 CT 扫描。经过 6 年的随访，她依然存活且无疾病迹象。定期监测有助于确保早期发现任何复发。

妊娠第三 trimester 确诊乳腺癌的患者何时应就在一台手术中结合剖宫产、乳房切除术和乳房重建寻求第二诊疗意见？

这种单次联合方法仅适用于在妊娠晚期（第三 trimester）确诊的妊娠相关乳腺癌，此时胎儿已成熟到可以分娩的程度。第二诊疗意见可以帮助确认分娩时机、乳房切除术和即刻重建是否适合您的肿瘤亚型和分期，因为报告的案例涉及人表皮生长因子受体2 阳性、激素受体阳性肿瘤，且每个案例必须个体化处理。包括乳腺外科医生、妇科医生、整形外科医生、肿瘤学家和新生儿科医生在内的多学科团队至关重要。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

信息来源

这篇面向患者的文章基于以下同行评审研究：

• Original article title: "Breast cancer in pregnancy: concurrent cesarean section, nipple-sparing mastectomy, and immediate breast reconstruction — case report"
• Authors: Alessandro Innocenti, Pietro Susini, Luca Grimaldi, and Tommaso Susini
• Journal: Frontiers in Oncology
• Publication date: January 8, 2024
• DOI: 10.3389/fonc.2023.1332862
• Affiliations: Careggi University Hospital, Florence, Italy; University of Siena, Italy; University of Florence, Italy

注：这篇面向患者的文章基于同行评审研究。其内容仅供信息参考，不构成医疗建议。关于妊娠期乳腺癌的疑问，患者应咨询其医疗保健提供者。