了解您的血压目标：高血压治疗目标的患者指南

目录

• 要点
• 引言：为何血压治疗至关重要
• 血压应如何测量（及其重要性）
• 理解风险：绝对风险与相对风险
• 高风险患者的血压目标
• SPRINT试验：强化血压控制的关键证据
• SPRINT研究结果揭示了什么
• 对患者的临床意义
• 局限性：研究未能证明的内容
• 给患者的建议
• 常见问题解答
• 信息来源

要点

• 常规诊室血压读数可能比标准化方法高出5–15 mmHg，因此医生更倾向于使用后者来设定目标。
• 治疗决策基于绝对风险降低：高风险患者从强化降压中获得的益处多于低风险患者。
• 在SPRINT试验中，将收缩压目标设定为低于120 mmHg可降低非糖尿病高危成年人的心血管事件和死亡风险。
• 强化降压可能会增加急性肾损伤、晕厥和低钠血症的风险，但大多数问题会自行缓解，且严重跌倒风险并未增加。
• 高风险患者——包括患有心脏病、糖尿病、慢性肾脏病或年龄超过65岁者——可能从更低的血压目标中获益，但与医生共同决策至关重要。

引言：为何血压治疗如此重要

高血压（hypertension）是全球最常见的健康状况之一。事实上，治疗高血压是非妊娠成年人就诊的最常见原因之一，也是人们服用处方药的主要原因之一。本主题由UpToDate的专家审核，UpToDate是全球医生使用的主要医师参考资源。

本文涵盖任何高血压患者都应关注的两个关键问题：何时开始服用降压药，以及您应该以哪个血压数值为目标？答案取决于多个因素，包括您的血压测量方式以及您未来发生心脏问题（心血管事件）如心脏病发作、中风和心力衰竭的个人风险。

您的医生会考虑高血压的许多其他方面，包括危险因素、诊断、正确的测量技术、生活方式改变（饮食、限盐、减重和运动），以及最适合您的具体药物。这些都是重要的组成部分，但本文专门聚焦于您应该追求的血压目标。

如何测量血压（及其重要性）

最重要的一点是，血压目标在很大程度上取决于如何测量您的血压。所使用的测量方法会对您看到的数值产生很大影响。

专家描述了两大类血压测量方法：

• “常规”（典型/随意）诊室血压 – 这是全球最常用的非首选方法。它涉及在诊室就诊开始时测量一次血压，通常有医护人员在场，且患者通常未做好充分准备（如排空膀胱、安静坐位双脚平放3–5分钟、测量期间不说话或使用正确尺寸的袖带）。由于缺乏标准化，这些读数在不同诊室甚至不同医护人员之间可能差异很大。这种方法更快、更容易，因此90%的情况下被使用。
• “非常规”标准化方法（首选方法） – 这四种方法提供的读数更接近您白天的真实血压，并几乎用于高血压的所有主要结果试验：
  1. 标准化诊室测量 – 这不需要特殊设备（可以手动或使用自动设备完成），但确实需要患者做好充分准备和正确的技术，包括在测量前安静休息数分钟。
  2. 自动振荡式血压监测（AOBPM） – 这使用专用设备，在您静坐约五分钟后程序化地取多次连续读数并计算平均值。医护人员启动机器后离开房间。这项技术用于著名的SPRINT试验（下文讨论）。
  3. 家庭血压监测 – 您在家中使用经医生诊室校准准确性的自动设备测量自己的血压。通常，在连续几天内每天多次读数然后取平均值。一种常见的方法是在诊所就诊前5–7天内每天测量2–4次。
  4. 动态血压监测（ABPM） – 您佩戴一个设备24小时，白天每15–30分钟自动测量一次血压，睡眠期间每30–60分钟测量一次。这提供了您全天和整夜血压的完整图景。

为什么这如此重要？因为平均而言，常规诊室测量值比非常规标准化测量值高5至15 mmHg。这种差异存在是因为“白大衣”效应（因处于医疗环境而焦虑导致血压升高）通常存在，且常规测量是在未充分准备和正确技术的情况下进行的。

一些研究显示这两种方法之间的差异更为显著。然而，必须理解的是，这种平均差异适用于人群，而不一定适用于您个人。有些人根本不经历白大衣效应，因此基于测量方法设定目标时存在一定不确定性。结论很简单：理想情况下，治疗决策应基于首选的标准化方法之一，而不是诊室就诊开始时的一次随意读数。

理解风险：绝对风险与相对风险

血压管理中最重要概念之一是相对风险降低与绝对风险降低之间的区别。这听起来很技术性，但一旦解释清楚其实非常直观。

相对风险降低意味着与治疗相比，治疗将您发生事件的可能性降低的百分比。绝对风险降低是您个人风险的实际百分点差异。专家解释说，治疗决策应基于绝对益处和危害，而不仅仅是相对数值。

以下是原文中使用的具体示例。假设将血压降低10/5 mmHg可使主要心血管事件的相对风险降低20%。现在考虑两位不同的患者：

• 患者1：一位50岁、非吸烟、无糖尿病的非裔美国女性，总胆固醇为190 mg/dL，HDL（“好”）胆固醇为45 mg/dL，收缩压为135 mmHg。她发生主要心血管事件的10年预测风险为3%。
• 患者2：一位50岁、患有糖尿病、吸烟的非裔美国女性，总胆固醇为200 mg/dL，HDL胆固醇为35 mg/dL，收缩压为135 mmHg。她发生主要心血管事件的10年预测风险为20%。

两位患者均从治疗中获得20%的相对风险降低。但她们实际获得的益处却大不相同：

• 患者1的风险从3%降至2.4%——绝对风险降低仅为0.6%。在像她这样的患者群体中，167人需要服用降压药10年才能预防一次心脏病发作、中风或其他重大事件。
• 患者2的风险从20%降至16%——绝对风险降低为4.0%。在像她这样的患者群体中，仅需25人服药10年即可预防一次事件。

这个例子表明，相同的治疗方案根据您的起始风险不同，其实际价值可能大相径庭。您的基线风险越高，从治疗中获得的潜在益处就越大。

这一概念得到了研究的支持。2014年一项针对11项随机试验的荟萃分析比较了降压治疗与安慰剂的效果，研究对象按主要心血管事件（心脏病发作、中风或心力衰竭）的5年估算风险进行分层，考虑的因素包括年龄、性别、体质指数、既往心血管疾病史、吸烟状况和糖尿病状态。结果显示：

• 在最高心血管风险患者中（5年风险大于21%），治疗带来的绝对风险降低为3.8%，意味着需要治疗26名患者5年才能预防一次事件。
• 在风险最低的患者中（5年风险约为6%），绝对风险降低为1.4%，意味着需要治疗71名患者5年才能预防一次事件。

相对风险降低在所有风险水平中相似，但高风险患者的绝对益处要大得多。这就是为什么医生在决定如何积极控制您的血压时，会 heavily 权衡您的个人风险状况。

较高风险患者的血压目标

专家建议对未来发生心血管事件风险较高的患者采取更积极（更低）的血压目标。如果您具备以下任一特征，即被视为高风险：

• 已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（既往冠心病史、既往中风或短暂性脑缺血发作[TIA，有时称为“小中风”]，或确诊的外周动脉疾病）
• 心力衰竭
• 糖尿病
• 慢性肾脏病（CKD）
• 年龄超过65岁
• 存在多个心血管危险因素，且未来10年发生心血管事件的估算风险为10%或更高（您的医生可以使用风险计算器计算此数值）

不具备上述任何特征的患者被视为低风险，建议为他们设定较宽松的治疗目标。

已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者

对于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（既往有冠状动脉疾病、脑血管疾病或外周动脉疾病史）的患者，专家建议使用首选的“非常规”方法（标准化诊室测量、自动办公室血压测量、家庭血压监测或动态血压监测）时，目标血压应设定为120至125/<80 mmHg。如果使用常规诊室测量，目标值略高：为125至130/<80 mmHg。这考虑到了常规测量值往往高出5–15 mmHg的事实。

支持这一目标的最强证据来自SPRINT试验，下文将详细描述该试验。

SPRINT试验：强化血压控制的关键证据

收缩压干预试验（SPRINT）是有史以来关于血压治疗最重要的研究之一。这是一项在美国进行的大型、多中心、随机、开放标签试验，其发现塑造了医生对高风险患者高血压的治疗方式。

哪些人被纳入SPRINT试验？

SPRINCT纳入了9,361名50岁及以上的患者。超过90%的患者在试验开始时已经在服用降压药物。为了入选，患者的收缩压需为130至180 mmHg，并至少具备以下一项额外危险因素：

• 年龄75岁或以上
• 临床可见的心血管疾病（既往记录的冠状动脉、外周动脉或脑血管疾病，但排除卒中）
• 亚临床心血管疾病（CT扫描显示冠状动脉钙化评分升高、左心室肥厚或踝臂指数低于0.9）
• 估算肾小球滤过率（eGFR）为20至59 mL/min/1.73 m²（表明肾功能中度降低）
• 10年Framingham风险评分≥15%

SPRINT试验排除了患有糖尿病、症状性心力衰竭、卒中史或蛋白尿（每日总蛋白≥1 g或每日尿白蛋白≥600 mg）的患者。养老院居民也被排除在外。

SPRINCT参与者的基线特征

在试验开始时，参与者的平均年龄为68岁，平均体质指数（BMI）为30 kg/m²，平均Framingham 10年风险评分为20%，平均血压为140/78 mmHg。22%的患者存在临床或亚临床心血管疾病。

试验是如何进行的

患者被随机分配到两个治疗组之一：

• 标准治疗组：目标收缩压<140 mmHg
• 强化治疗组：目标收缩压<120 mmHg

在两个组中，舒张血压的目标均为<90 mmHg。试验期间的血压使用 attended 或 unattended AOBPM（前文讨论的首选标准化方法）进行测量。

治疗通常从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）——但从不两者联用、长效钙通道阻滞剂（通常为氨氯地平）或噻嗪样利尿剂（具体为氯噻酮而非氢氯噻嗪）开始，或使用这些药物的组合。根据需要添加其他药物以达到目标值。

重要的是，在标准治疗组中，如果收缩压降至 130 至 135 mmHg 以下，即使患者感觉良好，也会主动停用药物。在两个组别中，如果出现不良反应，都会调整或停止用药。

第一年的情况如何？约强化治疗组的一半患者收缩压降至 120 mmHg 以下。一年时的平均收缩压在强化组为 121 mmHg，在标准组为 136 mmHg。使用的降压药平均数量在强化组为 2.8 种，在标准组为 1.8 种。

SPRINT 研究结果

在中位随访 3.33 年后，该试验因获益而提前终止——换言之，强化治疗的益处如此明确，以至于研究人员认为继续让标准组遵循较宽松的降压目标已不再符合伦理。以下是主要发现：

强化血压控制的主要益处

• 主要终点降低：主要终点是心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管原因死亡的复合终点。强化组的发生率为 5.6%，而标准组为 7.6%——这一差异具有显著性。
• 心力衰竭减少：发生率在强化组为 1.4%，而在标准组为 2.2%。
• 心肌梗死减少：发生率为 2.2% 对比 3.0%。
• 心血管死亡减少：发生率为 0.9% 对比 1.5%。
• 全因死亡率降低：任何原因导致的死亡在强化组为 3.5%，而在标准组为 4.6%。
• 已知心血管疾病患者的益处：在基线时已有心脏或血管疾病的患者中，主要终点在强化组的发生率为 11.0%，而在标准组为 13.3%，尽管这一差异无统计学意义（意味着可能由偶然因素导致）。

脑部健康益处

强化血压控制也对大脑健康显示出益处。在中位随访 5.1 年期间，强化治疗降低了轻度认知障碍的发生率（6.1% 对比 7.5%）。它还减少了脑白质病变的累积——这些是在 MRI 扫描中可见的小面积脑损伤区域，与认知能力下降和卒中风险相关。

强化组并未出现痴呆症发病率的增加。值得注意的是，两组在身体健康和心理健康相关的生活质量、抑郁症状或对护理的满意度方面没有差异。

副作用与安全考量

强化治疗并非没有风险。以下副作用在强化组中更为常见：

• 急性肾损伤 (AKI)：强化组发生率为 3.8%，标准组为 2.3%。然而，在大多数患者中，AKI 是轻度的——61% 为 1 期 AKI，17% 为 2 期。重要的是，约 95% 的 AKI 病例完全或部分恢复。轻度至中度 AKI 通常不需要减少降压药物，除非同时存在高钾血症（血钾升高）。
• 新发慢性肾脏病 (CKD)：定义为 eGFR 从 ≥60 实质性下降至 <60 mL/min/1.73 m²，强化组新发 CKD 的发生率为 3.7%，而标准组为 1.0%。然而，在强化降压过程中肌酐（用于衡量肾功能的代谢废物）的这种升高被认为反映了由于血流量减少导致的 GFR 的良性、功能性且可逆的变化，而非实际的肾脏损伤。事实上，强化组的肾损伤生物标志物水平更低而非更高，这支持了这一解释。
• 晕厥：强化组发生率为 3.2%，标准组为 2.1%。
• 低钠血症：强化组发生率为 4.0%，标准组为 2.2%。

令人欣慰的是，致伤性跌倒（严重到需要急诊科评估或住院的跌倒）的发生率在两组间相似。

对患者的临床意义

这一切对您意味着什么？SPRINT研究的结果表明，对于患有高血压、无糖尿病且处于心血管疾病高风险的老年成年人来说，将收缩压目标控制在低于 120 mmHg（使用 AOBPM 测量）可以降低死亡率并预防严重的心血管事件。

原文作者指出，在高风险人群中设定较低的血压目标对大量人群具有相关性。尽管这需要更多的药物和额外的监测，但在此类患者中追求更积极的降压治疗可能是具有成本效益的。

有强有力的数据支持针对某些患者群体（例如血压严重升高者[例如舒张压 ≥110 mmHg]、心血管高风险患者以及老年人）的治疗决策。然而，对于许多其他患者群体，数据较弱且主要是间接的。这就是为什么您的医生会使用良好的临床判断并与您进行共同决策——这意味着你们将共同努力，根据您的个人情况权衡更积极治疗的潜在益处和风险。

作者还强调，更积极的目标仅适用于高风险患者。对于低风险患者，采用较不积极的目标是合适的，因为非常积极治疗的绝对益处较小，而不便、成本和副作用的可能性仍然存在。

局限性：研究未能证明的内容

虽然 SPRINT 是一项里程碑式的试验，但作者谨慎地指出了可能影响其发现如何应用于现实世界患者的几个因素：

• SPRINT 中的患者比典型患者更健康：许多参与试验的患者在基线时血压已得到控制。一般来说，参加临床试验的人通常比患有相同疾病的普通患者更健康。这意味着 SPRINT 中报告的副作用发生率可能低估了在常规实践中使用积极治疗时发生的情况，因为在常规实践中，患者往往有更多的健康问题。
• 可能需要更多药物：在常规临床实践中，患者可能需要比SPRINT研究参与者更多的降压药物。强化治疗组的平均用药量约为三种，约四分之一需要四种或更多。使用更多药物可能会增加副作用的风险。
• 测量方法的差异：SPRINT 中的血压是使用 AOBPM（有陪同和无陪同）测量的，这与日间平均血压（来自 24 小时动态监测）更为接近，而与实践中通常进行的随意常规诊室测量不同。由于常规测量往往高出 5–15 mmHg，因此 SPRINT 的目标不能直接转化为常规诊室读数。这就是为什么当使用常规诊室测量时，推荐的目标更高（125–130 mmHg）。
• 排除了糖尿病和其他疾病：SPRINT 排患有糖尿病、症状性心力衰竭和中风的患者。其他试验为这些人群提供了指导（ACCORD 试验研究了糖尿病患者中强化血压控制，使用了类似的 AOBPM 方法），但作者指出，缺乏使用家庭血压测量或动态血压监测的血压目标试验。
• 群体与个体差异：常规与非常规测量之间的 5–15 mmHg 差异是跨群体的平均值。个体患者可能不符合这一模式，有些人甚至完全没有白大衣效应。这给为任何特定人群设定目标时带来了不确定性。

对患者的建议

基于专家指南和此处回顾的研究，以下是您可以与医疗保健提供者讨论的可操作步骤：

1. 询问首选的测量方法。询问您的医生是否可以使用以下标准化首选方法之一来测量您的血压：标准化诊室测量（适当休息和技术）、AOBPM、家庭血压监测或 24 小时动态监测。这些方法比就诊开始时的一次快速读数能提供更准确的图像。
2. 考虑家庭血压监测。如果您在家监测，请在诊所就诊前 5–7 天内每天测量 2–4 次，使用经过适当验证的自动设备。将您的平均读数带到就诊时。使用正确的技术：双脚平放在地板上，保持安静 5 分钟，不说话，袖带尺寸正确，排空膀胱。
3. 了解您的风险水平。请您的医生计算您未来 10 年发生心血管事件的风险。如果您的 10 年风险为 10% 或更高——或者如果您患有已确诊的心脏或血管疾病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏疾病，或年龄超过 65 岁——您可能从更积极的血压目标中受益。
4. 了解您的目标数值。如果您是高风险患者，使用首选测量方法时，您的目标可能约为 120–125/<80 mmHg，或使用常规诊室测量时为 125–130/<80 mmHg。如果您是低风险患者，采用较不积极的目标是合适的。
5. 预期需要多种药物组合。达到较低的血压目标通常需要不止一种药物——SPRINT 强化组的平均用药量为三种药物。这是正常且预期的；如果您需要多种药物，请不要气馁。
6. 注意副作用。更严格的血压降低可能导致头晕、晕厥、低钠血症或肾功能检查结果变化。虽然绝大多数这些问题都会自行缓解，但您应及时向医生报告任何令人担忧的症状。SPRINT研究中严重跌倒的风险并未增加，这一点令人放心。
7. 积极参与。由于某些患者群体的证据较强，而其他群体较弱，与医生进行共同决策至关重要。讨论您的个人价值观、生活方式、药物耐受性和偏好。对一个人有效的目标可能对另一个人并不合适。

总之：血压治疗可以挽救生命，对于较高风险的患者，更严格的治疗可以提供显著的额外益处。关键在于使用准确的测量方法，了解个人的风险，并与医生合作找到能带来最佳获益与安全平衡的目标。

常见问题

常规血压测量与标准化血压测量有什么区别？

常规的诊室读数是在没有严格准备的情况下快速测量的，可能比首选方法高出5–15 mmHg。标准化方法——如自动设备、家庭监测或24小时动态监测——需要休息和正确的技术，给出的读数更接近您白天的真实血压。医生更喜欢使用这些方法来设定治疗目标。

为什么我的医生可能会为我推荐较低的血压目标？

对于心肌梗死、中风或心力衰竭风险较高的人群，建议采用较低的目标。这包括已有心脏或血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭的患者，年龄超过65岁者，或10年风险评分为10%或更高者。对于低风险患者，由于绝对获益较小，采用较宽松的目标是合适的。

SPRINT试验关于严格血压控制显示了什么？

在SPRINT研究中，超过9,300名50岁以上、无糖尿病的高风险成年人被随机分配至收缩压目标低于120或低于140 mmHg组。强化治疗显著降低了心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡率。它还降低了轻度认知障碍和脑白质病变的发生率。由于获益明确，该试验提前终止。

严格降低血压的潜在副作用有哪些？

在SPRINT试验中，与标准治疗相比，强化治疗增加了急性肾损伤、新发慢性肾脏病、晕厥和低血钠的发生率。大多数肾脏问题较轻且已缓解或部分缓解。严重致伤跌倒的风险并未增加。如果您出现头晕、晕厥或其他症状，请及时告知医生。

我应该如何在家测量血压？

使用经过验证的自动设备。在就诊前5–7天内，每天测量2–4次读数，然后取平均值。静坐5分钟，双脚平放地面，不说话，使用正确尺寸的袖带，并先排空膀胱。将这些平均值带给您的医生，以帮助指导治疗决策。

绝对风险降低与相对风险降低有什么区别？

相对风险降低是治疗使您发生事件几率降低的百分比。绝对风险降低是您个人风险实际下降的百分点数。例如，20%的相对降低在低风险患者中可能仅意味着0.6%的绝对获益，而在高风险患者中则意味着4.0%的获益。您的医生使用绝对获益来决定治疗强度。

对于已有心脏或血管疾病的患者，推荐的血压目标是多少？

对于这些较高风险的患者，专家推荐使用首选标准化方法（如自动或家庭监测）测量时，目标为120–125/<80 mmHg。如果使用常规诊室测量，目标略高：125–130/<80 mmHg。这考虑了常规读数通常比标准化方法高出5–15 mmHg的倾向。

如果我的医生为我推荐较低的血压目标，我是否应该寻求第二意见？

如果您患有高风险疾病（如心脏病、糖尿病、慢性肾脏病）或年龄超过65岁，且您的医生建议较低的血压目标，寻求第二意见可能很有价值。SPRINT试验表明，将收缩压目标设定在120 mmHg以下可降低高风险无糖尿病成年人的心血管事件和死亡风险，但也增加了晕厥和低钠等风险。由于常规诊室读数可能比标准化方法高出5–15 mmHg，与独立专家确认您的测量方法和个人风险，可以帮助您做出共同决策。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二意见。

信息来源

Original article title: Goal blood pressure in adults with hypertension - UpToDate

Authors: Johannes FE Mann, MD, and Karl F Hilgers, MD

Section editors: George L Bakris, MD; William B White, MD; Scott E Kasner, MD; David M Nathan, MD

Deputy editors: John P Forman, MD, MSc; Karen Law, MD

Publication details: UpToDate, literature review current through April 2023; topic last updated February 8, 2023. The article includes the SPRINT trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) and a 2014 meta-analysis of 11 randomized trials as key evidence.

注：本患者友好型文章基于同行评审的研究和专家临床指南编写。本文仅供教育参考，不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。关于您的血压管理问题，请务必咨询您的医疗保健提供者。