目录
- 要点
- 为何这些指南至关重要
- 指南的制定过程
- 血压测量：确保准确
- 血压的分类方式
- 患者评估期间会发生什么
- 评估您的心脏病风险
- 生活方式改变：治疗的基础
- 何时开始服用降压药物
- 这对患者意味着什么
- 这些指南未能确定的内容
- 给患者的建议
- 常见问题解答
- 信息来源
要点
- 两项指南均一致认为，生活方式改变是预防和治疗的基础。
- 高血压的美国阈值为130/80；欧洲阈值为140/90。
- 家庭血压≥135/85 mmHg相当于诊室血压140/90 mmHg。
- 两项指南均建议通过家庭或动态监测来确认诊室高血压。
- 治疗决策取决于整体心脏病风险，而不仅仅是血压数值。
这些指南为何重要
在基于可靠科学证据进行决策方面，很少有医学领域能比高血压的预防和管理提供更好的机会。高血压是全球成年人中最常见的疾病之一，是心脏病发作、中风、肾衰竭和过早死亡的主要危险因素。
2017年ACC/AHA指南由该协会与其他9个专业学会合作制定，正式名称为《成人高血压预防、检测、评估和管理指南》。一年后，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）发布了2018年ESC/ESH 动脉高血压管理指南。
这两份文件是全球引用率最高、影响力最大的血压临床实践指南之一。本文解释了它们的关键建议，突出了它们的共识与差异，并帮助患者理解这些科学发现对自身诊疗的意义。
指南的制定过程
两项指南均建立在严谨的科学方法之上，尽管其具体流程有所不同。ACC/AHA指南由一个21人委员会编写，成员包括全科医生、专科医生、流行病学家、护士、医师助理、药剂师以及两名公众/患者代表。成员因其专业知识以及能够代表两个主要发起方（ACC和AHA）及9个合作专业学会而入选。参与的一项关键要求是与血压相关商业实体无任何财务关系。
ESC/ESH指南由一个来自14个欧洲国家的28人医生和护士组成的更大规模委员会制定，其中一半由ESC选出，另一半由ESH选出。与美国委员会不同，欧洲成员被要求披露（而非避免）任何行业关系。
ACC/AHA流程规定由独立的证据审查委员会进行系统综述和荟萃分析，并创建了448个详细的证据表以支持这些建议。ESC/ESH委员会认为已发表的系统综述和荟萃分析已提供足够的证据，尽管他们也有权委托额外的综述。
两份文件均经过广泛的同行评审，并需获得其发起组织理事会的最终批准。最终成果非常庞大：
- ACC/AHA指南：106条正式建议和103页
- ESC/ESH指南：122条正式建议和84页
在两份文件中，每条建议均根据推荐类别（反映建议的强度）和证据等级（反映支持科学的坚实程度）进行分级。委员会成员对每条建议的措辞和分级进行了投票。
血压测量：确保准确
血压测量中的错误是导致误分类的主要原因——这意味着患者可能被错误地标记为患有（或未患有）高血压。两项指南均强调使用经过验证的设备并进行多次读数，以实现准确的诊断和管理。
ACC/AHA指南建议对诊室血压读数进行平均，至少在2次不同场合各测量2次读数。它还建议通过诊外测量（家庭或动态监测）来确认诊室高血压，以捕捉“白大衣高血压”（仅在医生诊室内读数升高）和“隐匿性高血压”（诊室读数正常但家中读数升高）。
ESC/ESH指南建议诊室测量进行3次读数，当最初2次读数相差10 mmHg或更多，或因心律不齐导致血压不稳定时，需增加读数。记录最后2次测量的平均值。它还建议通过在多次就诊中重复诊室读数或使用诊外监测来确认诊室高血压。
两项指南均建议在测量血压时记录心率，且ESC/ESH将静息心率超过80次/分钟视为心血管危险因素。
为了帮助患者和医生解读家庭自测和24小时动态监测的读数，两份指南均提供了对照表。例如，诊室血压为140/90 mm Hg大致相当于：
- 家庭自测读数： 135/85 mm Hg
- 日间（清醒）动态监测读数： 135/85 mm Hg
- 夜间（睡眠）读数： 120/70 mm Hg
- 24小时平均值： 130/80 mm Hg
ACC/AHA提供了从120/80到160/100 mm Hg的完整诊室血压对照表。ESC/ESH仅针对高血压诊断阈值140/90 mm Hg提供等效值，但这些数值与美国指南一致。
血压的分类方式
这是两份指南之间最明显的差异。ACC/AHA采用包含4个类别的简化系统：
- 正常： 低于120/80 mm Hg
- 升高： 收缩压120–129 mm Hg且舒张压低于80 mm Hg
- 1级高血压： 收缩压130–139 mm Hg 或 舒张压80–89 mm Hg
- 2级高血压： 收缩压≥140 mm Hg 或 舒张压≥90 mm Hg
ESC/ESH采用包含6个类别的详细分类系统：
- 理想： 低于120/80 mm Hg
- 正常： 收缩压120–129 mm Hg和/或舒张压80–84 mm Hg
- 正常高值： 收缩压130–139 mm Hg和/或舒张压85–89 mm Hg
- 1级高血压： 收缩压140–159 mm Hg和/或舒张压90–99 mm Hg
- 2级高血压： 收缩压160–179 mm Hg和/或舒张压100–109 mm Hg
- 3级高血压： 收缩压≥180 mm Hg和/或舒张压≥110 mm Hg
- 单纯收缩期高血压： 收缩压≥140 mm Hg且舒张压低于90 mm Hg
美国将旧有的140/90阈值更改为130/80 mm Hg，这与2003年联合国家委员会7号指南（Joint National Committee 7）之前的指南有了显著差异。那些旧指南仅在患有糖尿病或慢性肾脏病的患者中使用130/80阈值。
这种重新分类的影响是巨大的。利用2011–2014年国家健康与营养检查调查（NHANES）的数据，研究人员估计：
- 24.1%的美国成年人（年龄20岁以上）已经在服用降压药，因此被认为患有高血压
- 在未服药的人群中，7.7%的血压为140/90或更高
- 另有13.7%的血压在130–139/80–89范围内
- 使用130/80阈值，美国成年人高血压患病率估计为46%，而使用140/90阈值为32%
这代表被归类为患有高血压的成年人数目增加了约14%。这种差异在年轻成年人中以及男性与女性之间最为明显。值得注意的是，这些估计值可能略有高估，因为血压仅测量了一次，未通过诊外读数进行确认。
ACC/AHA的分类涵盖了更多与心血管疾病相关的血压风险，但也给医生带来了更大的挑战：更多患者被贴上高血压的标签，且对1期高血压的治疗决策需要评估潜在的心脏病风险。
患者评估期间会发生什么
两份指南均建议医生进行详细的个人和家族病史询问、体格检查（包括血压测量）以及安排基本实验室检查。推荐的检查项目有大量重叠，两份指南均要求：
- 空腹血糖
- 血液/血清钠和钾
- 血脂谱（胆固醇和甘油三酯）
- 血清肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR，一项肾功能指标）
- 尿液分析
- 心电图（ECG）
ACC/AHA额外建议进行全血细胞计数、血清钙和促甲状腺激素检查。ESC/ESH额外建议进行血红蛋白/红细胞压积、血液尿酸、糖化血红蛋白A1c（HbA1c，平均血糖指标）、肝功能测试以及尿液蛋白检测（理想情况下为尿白蛋白/肌酐比值）。
欧洲指南更强调检测高血压介导的器官损害（HMOD）——即高血压已对心脏、肾脏和大脑等器官造成的损害。其指南建议考虑将超声心动图（心脏超声）、颈动脉超声、脉搏波传导速度和踝臂指数作为检测HMOD的附加检查。ACC/AHA列出超声心动图、尿酸和尿白蛋白/肌酐比值作为可选检查。
评估您的心脏病风险
两份指南均同意，评估患者的整体心血管疾病（CVD）风险对于做出治疗决策至关重要——这不仅仅关乎血压数值本身。然而，它们使用的工具和方式不同。
ACC/AHA的方法相对简单明了：
- 如果患者已经患有心血管疾病，则自动被视为高危人群
- 对于40–79岁且无心血管疾病的成年人，使用汇总队列方程计算风险，该方程可估算动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件（如心脏病发作和中风）的10年风险
- 风险计算器考虑的因素包括年龄、收缩压和舒张压、总胆固醇、HDL（“好”）胆固醇、LDL（“坏”）胆固醇、糖尿病病史、当前吸烟状态以及是否使用降压药、他汀类药物或阿司匹林
- 10%或更高的10年风险被视为高危；低于10%则为较低风险
- 患有糖尿病、慢性肾脏病或年龄≥65岁的患者，自动被视为高危人群
- 对于40岁以下的成年人，指南建议估算终生心血管疾病风险
ESC/ESH的方法使用四个风险类别。患有现有心血管疾病（包括影像学发现的无症状动脉粥样硬化）、1型或2型糖尿病、极高个人危险因素（如3级高血压）或慢性肾脏病的成年人被视为高危或极高风险（分别定义为10年心血管死亡率为5–10%和≥10%）。对于其他所有人，指南建议使用系统性冠状动脉风险评估（SCORE）系统，该系统根据年龄、性别、总胆固醇（或总胆固醇/HDL比值）、吸烟状态和收缩压来估算致命性心血管事件的10年风险。
ESC/ESH指南还：
- 提供针对高风险和低风险欧洲国家的SCORE图表（目前有15个国家级或地区级版本）
- 包含针对种族的校正系数
- 强调靶器官损害（HMOD）在风险评估中的重要性
- 使用一种分类系统，结合血压水平、靶器官损害（HMOD）、其他危险因素和现有心血管疾病，以说明这些因素组合时风险如何倍增
两份指南均承认，风险评估工具存在局限性，在日常实践中使用时和解读时可能具有挑战性。
生活方式改变：治疗的基石
很大一部分成年人的高血压与不健康的饮食、缺乏体力活动和/或饮酒有关。在此问题上，两份指南完全一致：生活方式干预是高血压预防和治疗的基石。
ACC/AHA指南建议：
- 健康饮食，特别是DASH饮食（终止高血压膳食疗法）
- 超重或肥胖的成年人减轻体重
- 减少膳食钠（盐）摄入
- 增加膳食钾摄入
- 规律的身体活动
- 限制饮酒，或完全戒酒
ESC/ESH指南推荐相同的核心要素，但强调地中海饮食为首选的健康饮食模式。两份文件均认识到生活方式的改变往往十分困难，因此都呼吁医疗保健提供者为患者提供实际支持和随访。
何时开始降压药物治疗
这正是两份指南在血压阈值上的差异转化为不同治疗建议的地方。
ACC/AHA指南建议，对于血压达到140/90 mm Hg或更高的所有成年人，无论其心血管风险水平如何，均应开始药物治疗。此外，它还建议对约30%的血压在130–139/80–89范围内且被确定为高风险的成年人（基于上述CVD风险评估）进行药物治疗。这 disproportionately 影响老年患者，因为年龄是一个强大且不可改变的风险因素。
ESC/ESH指南也建议在血压达到140/90 mm Hg或更高时立即开始药物治疗，但仅限于因现有心血管疾病、肾脏疾病或HMOD而处于高风险或极高风险的患者。对于低风险或中等风险的患者，欧洲指南建议仅在生活方式干预3个月后血压仍未控制时才开始药物治疗。
对于“高正常”范围（130–139/85–89 mm Hg），ESC/ESH建议仅在有心血管疾病的患者中可能考虑药物治疗，尤其是冠状动脉疾病患者。
欧洲指南的一个重要例外：对于80岁以上患有未治疗高血压的成年人，只有当他们的诊室收缩压达到160 mm Hg或更高时，才应考虑降压药物。
这对患者的意义
比较这两份指南的实际启示是，整体信息是一致的：高血压必须认真对待、早期治疗并持续管理。一些关键含义：
- 如果您的血压为130–139/80–89 mm Hg，美国指南认为您患有1级高血压，而欧洲指南认为您的血压为“高正常”。双方都同意这一水平需要关注，特别是生活方式的改变。
- 如果您的血压为140/90 mm Hg或更高，两份指南均同意您应接受治疗——唯一的问题是药物是立即开始还是在短期生活方式改变试验后开始。
- 两份指南都强烈鼓励家庭血压监测，并在可用时进行24小时动态监测。这有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压。
- 对应于诊室读数140/90 mm Hg的诊外读数为：家庭读数和日间平均值为135/85 mm Hg，24小时平均值为130/80 mm Hg。
作者指出，两份指南之间的一致性高于之前的指南版本。他们建议未来的指南委员会努力进一步协调其建议，这将“强调其核心建议的共性，并可能催化实践中的变化，从而改善全球高血压的预防、认识、治疗和控制。”
这些指南无法确定的内容
与所有医疗指南一样，两份文件都有局限性，患者和临床医生应牢记：
- 基于NHANES的美国高血压患病率估计可能高估了真实的高血压患病率，因为血压仅在单一场合测量，且未通过诊外读数确认。
- 两份指南均承认使用及解读CVD/ASCVD风险估算工具存在挑战，这可能限制其在个体患者中的准确性。
- 两份指南均指出，针对白大衣高血压和隐匿性高血压的治疗建议存在不确定性。
- 两份指南推荐了不同的风险评估方法（汇总队列方程与SCORE系统），这可能导致根据所使用的系统不同，同一患者的风险分类结果也不同。
给患者的建议
基于两份指南的协调信息，患者可以采取以下实际步骤：
- 了解您的数值。使用经过验证的设备定期测量血压，并在诊室和家庭中均进行读数。
- 获取准确的读数。测量前静坐数分钟，避免在此之前摄入咖啡因和吸烟，并使用尺寸合适的袖带。至少测量2–3次并记录平均值。
- 采用有益心脏健康的饮食。无论您遵循DASH饮食还是地中海饮食，其原则相同：多吃水果、蔬菜、全谷物和瘦肉蛋白；少吃盐、饱和脂肪和加工食品。
- 增加活动量。按照医生的建议，aim为规律的体育活动。
- 关注您的体重。减重是降低血压最有效的生活方式干预措施之一。
- 限制饮酒。建议适度饮酒或戒酒。
- 询问您的整体风险。请医生计算您的10年心血管风险评分，并讨论其对治疗计划的意义。
- 按处方服药。如果医生建议服用降压药，请坚持规律服药。两份指南均认同治疗高血压可以挽救生命。
常见问题
美国与欧洲血压指南有何区别？
主要区别在于高血压的诊断阈值。美国指南使用130/80 mm Hg，而欧洲指南使用140/90 mm Hg。两份指南均同意进行生活方式改变并治疗140/90或更高的血压，但在何时开始对较低读数用药方面存在差异。
我的家庭血压经常为135/85 mm Hg。这意味着什么？
135/85 mm Hg的家庭读数大致相当于诊室读数140/90 mm Hg。两份指南均认为此水平属于高血压。美国指南会将其称为2级高血压；欧洲指南会将其称为1级高血压。建议进行生活方式改变，并根据您的整体风险决定是否需要药物治疗。
什么是白大衣高血压，为什么它很重要？
白大衣高血压意味着在医生诊室中血压升高，但在家庭中正常。两份指南均建议通过家庭或动态监测来确认诊室诊断，以发现这种情况。这有助于避免不必要的治疗。如果您患有白大衣高血压，医生可能会密切监测您，而不是立即开始药物治疗。
如果我要接受高血压评估，需要做哪些检查？
两项指南均推荐进行空腹血糖、肾功能检查（肌酐和估算肾小球滤过率）、血脂谱、钠和钾检测、尿常规以及心电图（ECG）。美国指南还建议增加全血细胞计数、钙检测和促甲状腺激素检测。欧洲指南则建议增加血红蛋白、尿酸、糖化血红蛋白A1c、肝功能检查和尿白蛋白/肌酐比值。
我应该在什么时候开始服用降压药物？
美国指南建议，对于血压达到或超过140/90的所有成年人，以及对于血压在130–139/80–89之间且处于高风险的人群，应使用药物治疗。欧洲指南建议，对于高风险患者，当血压达到或超过140/90时使用药物；对于低风险患者，则在生活方式干预3个月后使用药物。对于80岁以上的成年人，欧洲指南仅在收缩压达到或超过160时才考虑药物治疗。
降低血压最重要的生活方式改变有哪些？
两项指南均强调健康饮食（DASH饮食或地中海饮食）、超重者减重、减少盐摄入、增加钾摄入、规律体力活动以及限制酒精。这些是预防和治疗的基础。即使您服用药物，生活方式改变对于控制血压和降低心血管风险仍然至关重要。
我的整体心脏病风险是如何评估的？
美国指南使用汇总队列方程来估算40–79岁成年人10年内发生心肌梗死或卒中的风险。欧洲指南使用SCORE系统，用于估算10年内发生致命性心血管事件的风险。两者均考虑现有的心脏病、糖尿病、肾脏疾病和其他危险因素。请咨询您的医生计算您的风险评分并为您解释。
如果我的家庭血压为135/85，但医生说正常，我应该寻求第二诊疗意见吗？
135/85 mm Hg的家庭读数相当于诊室读数约140/90 mm Hg，两项主要指南均将其视为高血压。美国指南称之为1期高血压，而欧洲指南称之为1级高血压。两者都同意生活方式改变至关重要，是否需要药物治疗取决于您的整体心血管风险。第二诊疗意见有助于澄清您的风险和治疗选择，特别是当医生的建议与这些指南不同时。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Harmonization of the American College of
Authors: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD
Publication: Circulation, September 13, 2022, Volume 146, pages 868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602. The article was co-published with permission in the European Heart Journal, the Journal of the American College of Cardiology, and Circulation, and is available under a Creative Commons Attribution Non-Commercial License.
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究编写。其目的是用于教育目的，不应替代您的医疗保健提供者的建议。请与您的医生讨论关于您血压或治疗计划的任何问题。
