了解血压目标：高血压管理患者指南

目录

• 要点
• 引言：为何血压管理至关重要
• 血压测量方式的关键重要性
• 为何您的个人风险状况至关重要
• 高风险患者的血压目标
• SPRINT试验的详细发现
• 这对您的治疗意味着什么
• 了解研究的局限性
• 给患者的可行建议
• 常见问题解答
• 信息来源

要点

• 血压目标取决于测量方法和个人的心血管风险。
• 高风险患者从强化血压控制中获益更多。
• SPRINT试验显示，强化治疗（<120 mmHg）使心血管事件减少了25%。
• 强化治疗增加了肾损伤、晕厥和低钠血症的风险。
• 正确的测量技术可使读数比常规诊室测量低5-15 mmHg。

引言：为何血压管理至关重要

高血压（hypertension）影响着全球数百万人，是成年人就诊和使用处方药的最常见原因之一。本文将复杂的临床研究转化为清晰的信息，帮助您根据个人的健康状况确定应达到的血压目标。

管理方法取决于两个关键因素：您的血压测量方式以及您未来发生心血管事件的个人风险。研究表明，对于心肌梗死、中风和其他心血管问题风险较高的人群，更严格的血压控制能带来更大的益处。

血压测量方式的重要性

血压目标因测量方法的不同而有显著差异。大多数医生使用在门诊就诊时快速进行的“常规”测量，但研究表明，这些方法的准确性不如标准化方法。

四种推荐的“非常规”测量方法能提供更可靠的读数：

• 标准化诊室测量：采用正确的患者准备和规范的操作技术
• 自动示波监测 (AOBPM)：使用专用设备对多次读数进行平均
• 家庭血压监测：患者使用经过验证的设备自行测量
• 动态血压监测 (ABPM)：通过可穿戴设备进行的24小时监测

这些方法测得的血压读数通常比常规测量低5-15 mmHg，因为它们消除了“白大衣效应”（在医疗环境中的紧张情绪）并遵循了正确的协议。这一差异至关重要，因为治疗目标必须与所使用的测量方法相一致。

为什么您的个人风险状况很重要

您的心血管风险状况会显著影响医生治疗高血压的积极程度。尽管不同风险组之间的相对风险降低百分比相似，但高风险患者从更严格的血压控制中获益更多。

请看这个例子：两位50岁的女性，收缩压均为135 mmHg，但风险状况不同。低风险患者（10年心血管事件风险为3%）需要在10年内治疗167人才能预防一例心血管事件。高风险患者（10年心血管事件风险为20%）则只需治疗25人即可预防一例事件。

一项对11项试验的2014年分析证实了这一模式。心血管风险最高的患者（五年风险超过21%）显示出3.8%的绝对风险降低（需治疗26名患者5年），而风险最低的患者（五年风险约为6%）仅显示出1.4%的绝对风险降低（需治疗71名患者5年）。

高风险患者的血压目标

如果您有以下任何高风险状况，建议采取更积极的血压目标：

• 已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（既往心脏病、中风、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病）
• 心力衰竭
• 糖尿病
• 慢性肾脏病 (CKD)
• 年龄超过65岁
• 多种心血管危险因素，且10年风险≥10%

对于这些患者，推荐的血压目标为：

• 120-125/<80 mmHg（使用非常规测量方法）
• 125-130/<80 mmHg（使用常规诊室测量）

这些强化目标尤为重要，因为它们能在高危人群中预防更多的心血管事件，并且尽管需要更多的药物和监测，但仍具有成本效益。

SPRINT试验的详细发现

收缩压干预试验（SPRINT）为强化血压控制提供了最有力的证据。这项大型研究纳入了9,361名年龄≥50岁、收缩压为130-180 mmHg并伴有其他危险因素的患者。

参与者的平均年龄为68岁，平均BMI为30，平均10年心血管风险为20%。研究开始时，约22%的患者患有临床或亚临床心血管疾病。该试验排除了糖尿病患者、有症状的心力衰竭患者、有中风史的患者、显著蛋白尿患者或养老院居民。

患者被随机分配至：

• 标准治疗：目标收缩压<140 mmHg
• 强化治疗：目标收缩压<120 mmHg

两组均旨在使舒张压<90 mmHg。血压使用自动示波监测（AOBPM）进行测量。强化组的平均用药量为2.8种，而标准组为1.8种。

在中位随访3.33年后，由于获益如此明确，该试验提前终止：

• 主要终点（心肌梗死、急性冠脉综合征、中风、心力衰竭或心血管死亡）降低25%：5.6% vs 7.6%
• 心力衰竭风险降低36%：1.4% vs 2.2%
• 心肌梗死风险降低27%：2.2% vs 3.0%
• 心血管死亡风险降低40%：0.9% vs 1.5%
• 全因死亡率降低24%：3.5% vs 4.6%

然而，强化治疗增加了一些风险：

• 急性肾损伤增加65%：3.8% vs 2.3%（主要为轻度病例）
• 新发慢性肾脏病增加270%：3.7% vs 1.0%
• 晕厥（昏厥）增加52%：3.2% vs 2.1%
• 低钠血症（血钠降低）增加82%：4.0% vs 2.2%

重要的是，强化治疗使轻度认知障碍减少了19%（在5.1年内为6.1% vs 7.5%），并减少了脑白质病变的累积，且未影响痴呆发生率、身心健康生活质量、抑郁症状或对护理的满意度。

这对您的治疗意味着什么

这些发现表明，对于具有高心血管风险的高龄高血压成人，将收缩压目标设定在120 mmHg以下（当使用正确技术测量时）可以显著降低死亡率并预防心血管事件。对于合适的患者而言，益处通常大于风险。

然而，治疗必须个体化。潜在副作用的存在意味着您和您的医生应仔细考虑强化降压是否适合您的具体情况。定期监测对于早期发现任何不良反应至关重要。

了解研究的局限性

虽然SPRINT提供了强有力的证据，但有几个因素可能影响结果对个别患者的适用性：

大多数参与者在基线时高血压已得到控制，且整体健康状况通常优于典型的高血压患者。这意味着研究中报告的副作用发生率可能低于现实世界实践中的情况，因为在现实中患者往往有更复杂的健康问题。

SPRINT使用的血压测量方法（AOBPM）与常规诊室测量不同。由于AOBPM通常比常规测量低5-15 mmHg，因此使用AOBPM的强化目标<120 mmHg可能对应于使用常规测量的约<135 mmHg。

强化治疗组的患者需要更多的药物（平均近3种药物，约四分之一需要4种或更多），这可能导致临床实践中的副作用和药物相互作用比在受控试验环境中观察到的更严重。

给患者的可操作建议

基于这项综合研究，您应该与您的医疗保健提供者讨论以下内容：

1. 要求使用标准化技术进行正确的血压测量，而不是快速的常规测量
2. 通过与医生计算您的10年风险评分来了解个人心血管风险
3. 如果您有高风险状况，讨论强化目标（使用正确测量时为120-125/<80）
4. 监测潜在副作用，包括肾功能、电解质失衡和头晕
5. 考虑调整药物——大多数需要强化控制的患者需要2-4种降压药
6. 保持定期随访，以平衡强化血压控制的获益与风险

请记住，您与医生之间的共同决策至关重要。最佳方案需综合考虑您的个人风险特征、偏好以及对药物副作用的耐受性。

常见问题

常规血压测量与非常规血压测量的区别是什么？

常规测量是指诊室内的快速读数，而非常规方法包括标准化诊室测量、自动示波监测、家庭监测和24小时动态血压监测。非常规方法通常显示低5-15 mmHg的读数，因为它们消除了白大衣效应并遵循正确的协议。治疗目标必须与所使用的测量方法保持一致。

为什么我的血压治疗取决于我的风险特征？

您的心血管风险特征影响医生治疗高血压的积极程度。高风险患者从强化控制中获益更多。例如，高风险患者（10年风险20%）需要治疗25人才能预防一个事件，而低风险患者（3%风险）需要治疗167人。2014年的一项分析证实，最高风险患者显示出更大的绝对风险降低。

SPRINT试验中强化血压控制的主要获益和风险是什么？

SPRINT试验发现，将收缩压目标设定在120 mmHg以下可使主要终点（心肌梗死、卒中、心力衰竭或心血管死亡）降低25%，心力衰竭降低36%，全因死亡率降低24%。然而，强化治疗使急性肾损伤增加65%，新发慢性肾脏病增加270%，晕厥增加52%，低钠血症增加82%。对于合适的患者，获益通常大于风险。

什么是白大衣效应，它如何影响我的血压读数？

白大衣效应是指一些人在医疗环境中感到的紧张情绪，这会导致血压读数升高。常规诊室测量通常会捕捉到这种效应，使读数比家庭监测或动态血压监测等非常规方法高5-15 mmHg。这些非常规方法消除了白大衣效应，提供更准确的读数。

我如何知道自己是否处于心血管疾病的高风险中？

如果您已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（如既往心脏病、卒中或外周动脉疾病）、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病，年龄超过65岁，或拥有多个危险因素导致10年风险达到10%或以上，则被视为高风险。您的医生可以计算您的10年风险评分以确定个人风险。

强化血压控制的潜在副作用有哪些？

强化血压控制可能增加急性肾损伤、新发慢性肾脏病、晕厥（syncope）和低钠血症的风险。在SPRINT试验中，这些副作用在强化治疗组中比标准治疗组更常见。定期监测对于早期发现和管理这些副作用至关重要。

我可能需要多少种药物来进行强化血压控制？

在SPRINT试验中，强化治疗组的患者平均使用2.8种药物，其中约四分之一的人需要4种或更多。相比之下，标准治疗组的平均用药量为1.8种。您的医生将根据您的反应和耐受性调整药物。

如果我的医生使用常规诊室读数，我是否应该就血压目标寻求第二诊疗意见？

是的，第二诊疗意见可能很有价值，因为血压目标在很大程度上取决于血压的测量方式。常规诊室读数可能比家庭监测或自动示波监测等标准化方法高5-15 mmHg。如果您的目标基于常规读数，它可能与高风险患者推荐的强化目标（120-125/80 mmHg）不符。第二诊疗意见可以帮助澄清您的个人心血管风险，并确保您的治疗目标与正确的测量方法一致，从而可能防止治疗不足或过度治疗。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Goal blood pressure in adults with hypertension
Authors: Johannes FE Mann, MD, Karl F Hilgers, MD
Section Editors: George L Bakris, MD, William B White, MD, Scott E Kasner, MD, David M Nathan, MD
Deputy Editors: John P Forman, MD, MSc, Karen Law, MD
Literature Review Current Through: April 2023
Topic Last Updated: February 8, 2023
Source: UpToDate clinical reference resource

这篇患者友好型文章基于UpToDate的同行评审研究和临床指南，UpToDate是全球医疗保健专业人员使用的循证临床资源。