Comprendre les objectifs de la pression artérielle : un guide pour les patients sur la prise en charge de l'hypertension artérielle

Table des matières

• Points clés
• Introduction : pourquoi la prise en charge de la pression artérielle est importante
• L'importance cruciale de la méthode de mesure de la pression artérielle
• Pourquoi votre profil de risque personnel compte
• Objectifs de pression artérielle pour les patients à risque élevé
• Résultats détaillés de l'essai SPRINT
• Ce que cela signifie pour votre traitement
• Comprendre les limites de la recherche
• Recommandations concrètes pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les cibles de pression artérielle dépendent de la méthode de mesure et du risque cardiovasculaire personnel.
• Les patients à risque élevé bénéficient davantage d'un contrôle intensif de la pression artérielle.
• L'essai SPRINT a montré qu'un traitement intensif (<120 mmHg) a réduit les événements cardiovasculaires de 25 %.
• Un traitement intensif augmente les risques d'insuffisance rénale aiguë, de syncope et d'hyponatrémie.
• Des techniques de mesure appropriées donnent des lectures 5 à 15 mmHg inférieures aux mesures de routine au cabinet médical.

Introduction : pourquoi la prise en charge de la pression artérielle est importante

L'hypertension artérielle touche des millions de personnes dans le monde et est l'une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles les adultes consultent un médecin ou prennent des médicaments sur ordonnance. Cet article traduit des recherches complexes en informations claires sur les cibles de pression artérielle que vous devriez viser en fonction de votre profil de santé individuel.

L'approche de prise en charge dépend de deux facteurs critiques : la manière dont votre tension artérielle est mesurée et votre risque personnel d'événements cardiovasculaires futurs. Des recherches montrent qu'un contrôle plus intensif de la pression artérielle offre des avantages plus importants pour les personnes à risque élevé d'infarctus du myocarde, d'accidents vasculaires cérébraux et d'autres problèmes cardiovasculaires.

L'importance cruciale de la méthode de mesure de la pression artérielle

Les cibles de pression artérielle diffèrent considérablement selon la méthode de mesure. La plupart des médecins utilisent des mesures « routinières » prises rapidement lors des visites au cabinet, mais les recherches montrent qu'elles sont moins précises que les méthodes standardisées.

Quatre méthodes « non routinières » privilégiées offrent des lectures plus fiables :

• Mesure standardisée au cabinet : Technique appropriée avec une préparation adéquate du patient
• Surveillance oscillométrique automatisée (AOBPM) : Équipement spécialisé qui moyenne plusieurs lectures
• Surveillance de la pression artérielle à domicile : Auto-mesure par le patient avec des appareils vérifiés
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (ABPM) : Surveillance sur 24 heures avec un dispositif portable

Ces méthodes indiquent généralement des lectures de pression artérielle inférieures de 5 à 15 mmHg par rapport aux mesures routinières, car elles éliminent l'« effet blouse blanche » (nervosité dans les environnements médicaux) et suivent des protocoles appropriés. Cette différence est cruciale car les objectifs de traitement doivent correspondre à la méthode de mesure utilisée.

Pourquoi votre profil de risque personnel compte

Votre profil de risque cardiovasculaire affecte considérablement la manière dont les médecins devraient traiter votre hypertension artérielle. Les patients à risque élevé bénéficient davantage d'un contrôle intensif de la pression artérielle, bien que les pourcentages de réduction relative du risque soient similaires entre les groupes de risque.

Considérez cet exemple : Deux femmes de 50 ans avec la même pression systolique de 135 mmHg mais des profils de risque différents. La patiente à faible risque (risque à 10 ans de 3 %) aurait besoin d'un traitement pour 167 personnes sur 10 ans afin de prévenir un événement cardiovasculaire. La patiente à risque élevé (risque à 10 ans de 20 %) n'aurait besoin de traiter que 25 personnes pour prévenir un événement.

Une analyse de 2014 de 11 essais a confirmé cette tendance. Les patients présentant le risque cardiovasculaire le plus élevé (risque à cinq ans supérieur à 21 %) ont montré une réduction absolue du risque de 3,8 % (il faut traiter 26 patients pendant 5 ans), tandis que les patients à plus faible risque (environ 6 % de risque à cinq ans) n'ont montré qu'une réduction absolue du risque de 1,4 % (il faut traiter 71 patients pendant 5 ans).

Objectifs de pression artérielle pour les patients à risque plus élevé

Si vous présentez l'une des conditions suivantes à risque plus élevé, des cibles de pression artérielle plus agressives sont recommandées :

• Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (antécédents de maladie cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, d'AVC transitoire ou d'artériopathie périphérique)
• Insuffisance cardiaque
• Diabète sucré
• Maladie rénale chronique (MRC)
• Âge supérieur à 65 ans
• Facteurs de risque cardiovasculaire multiples avec un risque à 10 ans ≥10 %

Pour ces patients, les cibles recommandées sont :

• 120-125/<80 mmHg en utilisant des méthodes de mesure non systématiques
• 125-130/<80 mmHg en utilisant les mesures de routine au cabinet médical

Ces cibles intensives sont particulièrement importantes car elles permettent de prévenir davantage d'événements cardiovasculaires dans les populations à haut risque et sont rentables, malgré la nécessité de plus de médicaments et de surveillance.

Résultats détaillés de l'essai SPRINT

L'essai Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) fournit les preuves les plus solides en faveur d'un contrôle intensif de la pression artérielle. Cette étude majeure a inclus 9 361 patients âgés de 50 ans et plus, avec une pression systolique de 130 à 180 mmHg et des facteurs de risque supplémentaires.

Les participants avaient un âge moyen de 68 ans, un IMC moyen de 30 et un risque cardiovasculaire à 10 ans moyen de 20 %. Environ 22 % présentaient une maladie cardiovasculaire clinique ou sous-clinique au début de l'étude. L'essai a exclu les personnes diabétiques, celles atteintes d'insuffisance cardiaque symptomatique, ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral, présentant une protéinurie significative ou résidant en maison de retraite.

Les patients ont été assignés aléatoirement à :

• Traitement standard : Cible de pression systolique <140 mmHg
• Traitement intensif : Cible de pression systolique <120 mmHg

Les deux groupes visaient une pression diastolique <90 mmHg. La pression artérielle a été mesurée par surveillance oscillométrique automatisée (AOBPM). Le groupe intensif a utilisé en moyenne 2,8 médicaments contre 1,8 dans le groupe standard.

Après un suivi médian de 3,33 ans, l'essai a été arrêté prématurément car les bénéfices étaient si évidents :

• Réduction de 25 % du critère d'évaluation principal (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) : 5,6 % vs 7,6 %
• Réduction de 36 % de l'insuffisance cardiaque : 1,4 % vs 2,2 %
• Réduction de 27 % de l'infarctus du myocarde : 2,2 % vs 3,0 %
• Réduction de 40 % du décès cardiovasculaire : 0,9 % vs 1,5 %
• Réduction de 24 % de la mortalité toutes causes confondues : 3,5 % vs 4,6 %

Cependant, le traitement intensif a augmenté certains risques :

• Augmentation de 65 % de l'insuffisance rénale aiguë : 3,8 % contre 2,3 % (principalement des cas légers)
• Augmentation de 270 % de la nouvelle maladie chronique des reins : 3,7 % contre 1,0 %
• Augmentation de 52 % des syncopes (évanouissements) : 3,2 % contre 2,1 %
• Augmentation de 82 % de l'hyponatrémie (faible taux de sodium) : 4,0 % contre 2,2 %

Il est important de noter qu'un traitement intensif a réduit les troubles cognitifs légers de 19 % (6,1 % contre 7,5 % sur 5,1 ans) et a diminué l'accumulation de lésions de la substance blanche cérébrale sans affecter les taux de démence, la qualité de vie physique/mentale, les symptômes dépressifs ou la satisfaction à l'égard des soins.

Ce que cela signifie pour votre traitement

Ces résultats suggèrent que chez les adultes hypertendus âgés présentant un risque cardiovasculaire élevé, viser une pression systolique inférieure à 120 mmHg (lorsqu'elle est mesurée avec une technique appropriée) peut réduire significativement la mortalité et prévenir les événements cardiovasculaires. Les avantages l'emportent généralement sur les risques pour les patients appropriés.

Cependant, le traitement doit être individualisé. Le potentiel d'effets secondaires signifie que vous et votre médecin devez examiner attentivement si une baisse intensive de la pression artérielle est adaptée à votre situation spécifique. Une surveillance régulière est essentielle pour détecter tout effet indésirable précocement.

Comprendre les limites de la recherche

Bien que l'étude SPRINT fournisse des preuves solides, plusieurs facteurs peuvent affecter la pertinence des résultats pour chaque patient :

La plupart des participants avaient une hypertension contrôlée au début de l'étude et étaient généralement en meilleure santé que les patients typiques atteints d'hypertension. Cela signifie que les taux d'effets secondaires signalés dans l'étude pourraient être inférieurs à ceux observés dans la pratique réelle, où les patients ont souvent des problèmes de santé plus complexes.

La méthode de mesure de la pression artérielle utilisée dans SPRINT (surveillance oscillométrique automatisée) diffère des mesures de bureau habituelles. Puisque la surveillance oscillométrique automatisée donne généralement des lectures 5 à 15 mmHg inférieures aux mesures habituelles, l'objectif intensif de <120 mmHg avec cette méthode pourrait correspondre à environ <135 mmHg avec une mesure de bureau habituelle.

Les patients du groupe de traitement intensif ont nécessité plus de médicaments (une moyenne de près de 3 médicaments, environ un quart ayant besoin de 4 ou plus), ce qui pourrait augmenter les effets secondaires et les interactions médicamenteuses dans la pratique clinique au-delà de ce qui a été observé dans le cadre contrôlé de l'essai.

Recommandations applicables pour les patients

Sur la base de cette recherche complète, voici ce que vous devriez discuter avec votre fournisseur de soins de santé :

1. Demandez une mesure appropriée de la pression artérielle en utilisant des techniques standardisées plutôt que des mesures rapides habituelles
2. Comprenez votre risque cardiovasculaire personnel en calculant votre score de risque à 10 ans avec votre médecin
3. Discutez des objectifs intensifs (120-125/<80 avec une mesure appropriée) si vous avez des conditions à haut risque
4. Surveillez les effets secondaires potentiels incluant la fonction rénale, les déséquilibres électrolytiques et les vertiges
5. Envisagez des ajustements médicamenteux - la plupart des patients ayant besoin d'un contrôle intensif nécessitent 2 à 4 médicaments antihypertenseurs
6. Assurez un suivi régulier afin d'équilibrer les bénéfices et les risques d'un contrôle intensif de la pression artérielle

N'oubliez pas que la prise de décision partagée entre vous et votre médecin est essentielle. La meilleure approche tient compte de votre profil de risque individuel, de vos préférences et de votre tolérance aux effets secondaires des médicaments.

Questions fréquemment posées

Quelle est la différence entre les mesures de pression artérielle de routine et celles qui ne le sont pas ?

Les mesures de routine sont des lectures rapides effectuées au cabinet médical, tandis que les méthodes non de routine incluent la mesure standardisée au cabinet, la surveillance oscillométrique automatisée, l'automesure à domicile et la mesure ambulatoire sur 24 heures. Les méthodes non de routine affichent généralement des valeurs 5 à 15 mmHg plus basses car elles éliminent l'effet blouse blanche et respectent des protocoles appropriés. Les objectifs de traitement doivent correspondre à la méthode de mesure utilisée.

Pourquoi mon traitement de l'hypertension dépend-il de mon profil de risque ?

Votre profil de risque cardiovasculaire influence la manière dont les médecins doivent traiter votre hypertension. Les patients à haut risque bénéficient davantage d'un contrôle intensif. Par exemple, un patient à haut risque (risque à 10 ans de 20 %) nécessite le traitement de 25 personnes pour prévenir un événement, tandis qu'un patient à faible risque (risque de 3 %) nécessite le traitement de 167 personnes. Une analyse de 2014 a confirmé que les patients au risque le plus élevé ont présenté une réduction absolue du risque plus importante.

Quels étaient les principaux bénéfices et risques d'un contrôle intensif de la pression artérielle dans l'essai SPRINT ?

L'essai SPRINT a montré que la cible d'une pression systolique inférieure à 120 mmHg réduisait le critère principal (infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) de 25 %, l'insuffisance cardiaque de 36 % et la mortalité toutes causes confondues de 24 %. Cependant, un traitement intensif a augmenté le risque d'insuffisance rénale aiguë de 65 %, de nouvelle maladie chronique des reins de 270 %, de syncope de 52 % et d'hyponatrémie de 82 %. Les bénéfices ont généralement dépassé les risques pour les patients appropriés.

Qu'est-ce que l'effet blouse blanche et comment affecte-t-il ma lecture de pression artérielle ?

L'effet blouse blanche est la nervosité ressentie par certaines personnes dans un contexte médical, ce qui peut augmenter les lectures de pression artérielle. Les mesures de routine au cabinet capturent souvent cet effet, rendant les valeurs 5 à 15 mmHg plus élevées que celles obtenues par des méthodes non de routine comme l'automesure à domicile ou la mesure ambulatoire. Ces méthodes non de routine éliminent l'effet blouse blanche et fournissent des lectures plus précises.

Comment savoir si je suis à haut risque de maladie cardiovasculaire ?

Vous êtes considéré comme à haut risque si vous avez une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (comme des antécédents de maladie cardiaque, d'AVC ou d'artériopathie périphérique), une insuffisance cardiaque, un diabète, une maladie chronique des reins, si vous avez plus de 65 ans, ou si vous avez plusieurs facteurs de risque vous donnant un risque à 10 ans de 10 % ou plus. Votre médecin peut calculer votre score de risque à 10 ans pour déterminer votre risque personnel.

Quels sont les effets secondaires potentiels d'un contrôle intensif de la pression artérielle ?

Un contrôle intensif de la pression artérielle peut augmenter le risque d'insuffisance rénale aiguë, de nouvelle maladie chronique des reins, de malaise (syncope) et de faibles niveaux de sodium (hyponatrémie). Dans l'essai SPRINT, ces effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe de traitement intensif par rapport au groupe de traitement standard. Un suivi régulier est essentiel pour détecter et gérer ces effets secondaires précocement.

Combien de médicaments vais-je probablement devoir prendre pour un contrôle intensif de la pression artérielle ?

Dans l'essai SPRINT, les patients du groupe de traitement intensif ont utilisé en moyenne 2,8 médicaments, environ un quart ayant besoin de 4 ou plus. Cela se compare à une moyenne de 1,8 médicaments dans le groupe de traitement standard. Votre médecin ajustera vos médicaments en fonction de votre réponse et de votre tolérance.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur ma cible de pression artérielle si mon médecin utilise des lectures de routine au cabinet ?

Oui, un deuxième avis peut être précieux car les cibles de pression artérielle dépendent fortement de la manière dont votre pression est mesurée. Les lectures de routine au cabinet peuvent être 5 à 15 mmHg plus élevées que les méthodes standardisées comme l'automesure à domicile ou la surveillance oscillométrique automatisée. Si votre cible est basée sur des lectures de routine, elle peut ne pas correspondre aux objectifs intensifs (120-125/80 mmHg) recommandés pour les patients à haut risque. Un deuxième avis peut aider à clarifier votre risque cardiovasculaire personnel et à assurer que votre objectif de traitement s'aligne sur la bonne méthode de mesure, prévenant potentiellement à la fois le sous-traitement et le surtraitement. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sources

Original Article Title: Goal blood pressure in adults with hypertension
Authors: Johannes FE Mann, MD, Karl F Hilgers, MD
Section Editors: George L Bakris, MD, William B White, MD, Scott E Kasner, MD, David M Nathan, MD
Deputy Editors: John P Forman, MD, MSc, Karen Law, MD
Literature Review Current Through: April 2023
Topic Last Updated: February 8, 2023
Source: UpToDate clinical reference resource

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs et des recommandations cliniques issues d'UpToDate, une ressource clinique fondée sur les preuves utilisée par les professionnels de santé du monde entier.