Quando uma Infecção Persiste: Compreendendo a Síndrome Pós-Infecciosa

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
• O Que São as Síndromes de Fadiga Pós-Infecciosa?
• Principais Surtos: Uma Perspectiva Histórica
• A Controvérsia: Doença Real ou Histeria em Massa?
• Evidência de um Problema Físico: Pistas no Cérebro e nos Músculos
• A Busca por um Agente Causador
• Como Essas Síndromes Podem se Desenvolver?
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo: O Que Esta Revisão Não Pôde Provar
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• A síndrome pós-infecciosa envolve fadiga prolongada, fraqueza muscular e sintomas neurológicos após uma infecção.
• Evidências mostram anormalidades físicas nos músculos, células imunológicas e metabolismo, apoiando uma base biológica para os sintomas.
• Múltiplos vírus, incluindo Coxsackie B, Epstein-Barr, hepatite A, citomegalovírus e varicela, podem desencadear a síndrome.
• A recuperação costuma ser lenta; em alguns surtos, mais da metade dos pacientes levou mais de seis meses para retornar às suas atividades plenas.
• Exames de sangue isolados para anticorpos virais podem não ser confiáveis, portanto, exames repetidos ou múltiplos podem ser necessários.

Contexto: Por Que Esta Pesquisa É Importante

Quando a maioria das pessoas se recupera de uma infecção como um resfriado, uma gripe ou uma virose gastrointestinal, elas esperam um breve período de cansaço antes de voltar à vida normal. Mas uma minoria pequena, porém significativa, de pacientes se recupera dos sintomas agudos da doença apenas para ser atingida por uma segunda onda de problemas: uma síndrome pós-infecciosa. Este artigo, escrito pelo Dr. B.A. Bannister, do Departamento de Doenças Infecciosas do Royal Free Hospital, no Coppetts Wood Hospital, em Londres, revisa 50 anos de pesquisa sobre essa condição intrigante.

Nem todas as síndromes pós-infecciosas são causadas por vírus. Dois dos exemplos mais bem estabelecidos são, na verdade, de origem bacteriana:

• Febre reumática, demonstrada pela primeira vez por Coburn, em 1931, como consequência da infecção por Streptococcus pyogenes (faringite estreptocócica)
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica (inflamação dos rins), definida pela primeira vez por Ellis, em 1942

A gama de distúrbios pós-infecciosos é notavelmente ampla. De acordo com a revisão, as complicações pós-infecciosas conhecidas incluem anemia aplástica (após hepatite não A, não B), artrite (após Shigella, salmonela, yersínia, campylobacter, meningococo, rubéola ou caxumba), encefalite (inflamação cerebral após sarampo, varicela, influenza, rubéola ou certas vacinas), eritemas (erupções cutâneas relacionadas à tuberculose, hanseníase, herpes simples e hepatite B), glomerulonefrite, síndrome de Guillain-Barré (após citomegalovírus, vírus Epstein-Barr ou hepatite), hemólise autoimune, síndrome hemolítico-urêmica (após infecção por E. coli O157), síndrome de Reiter e serosite (inflamação das membranas que revestem o tórax e o abdômen).

O Que São as Síndromes de Fadiga Pós-Infecciosa?

A síndrome específica no centro desta revisão é bastante diferente das condições pós-infecciosas bem aceitas listadas acima. Ela consiste em três características centrais: fadiga, fraqueza muscular e anormalidades neurológicas variáveis. Essa síndrome foi relatada tanto como doença esporádica (isolada) quanto em grandes surtos ao redor do mundo.

Sintomas Musculares

Os sintomas musculares são dominados pela fraqueza, com ou sem dor. Uma característica marcante descrita pelos pacientes é que a fraqueza surge após o esforço muscular e persiste por várias horas — ou até vários dias — depois. Os músculos das pernas são os mais afetados, mas a parte superior dos braços e as costas também são frequentemente envolvidas.

Sintomas Neurológicos

Os sintomas neurológicos são altamente variáveis, mas algumas queixas estão presentes em quase todos os casos:

• Exaustão mental e dificuldade de concentração (relatadas por quase todos os pacientes)
• Sensações de formigamento ou queimação (parestesias) nos membros ou no rosto
• Fraqueza localizada de um punho, tornozelo ou do rosto
• Visão dupla (diplopia) e visão turva
• Dores de cabeça
• Períodos de sudorese excessiva e frio intenso nos membros
• Alteração da audição
• Micção frequente ou retenção de urina
• Labilidade emocional (mudanças de humor)
• Sonhos vívidos

Apesar do grande número de sintomas descritos pelos pacientes, os sinais físicos encontrados pelos médicos são frequentemente sutis e poucos. A febre não é um sinal importante, embora muitos pacientes apresentem uma temperatura de 37 a 37,5°C (98,6 a 99,5°F) ao longo do dia — uma febre baixa persistente.

Alguns médicos relataram achados físicos específicos. Scott e os médicos do Royal Free Hospital observaram que a linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados) era comum em seus pacientes. Os médicos do Royal Free também relataram fraqueza ou paralisia facial em um quinto de seus casos, quase sempre em apenas um lado. Muitos pacientes em diferentes relatos apresentavam nistagmo leve (movimentos oculares involuntários). Os médicos também encontraram pequenas áreas de sensibilidade reduzida (hipoestesia) nos membros e sensibilidade muscular acentuada, muitas vezes extremamente localizada. Respostas plantares transitoriamente em extensão (um sinal reflexo que indica possível envolvimento do sistema nervoso) foram descritas por quase todos os autores, embora não afetassem todos os pacientes; os médicos do Royal Free encontraram esse sinal em 20 por cento de seus casos. Fasciculação muscular (contrações involuntárias) também foi frequentemente observada, mas os médicos concordaram unanimemente sobre a ausência completa de atrofia muscular — um achado notável.

Principais Surtos: Uma Perspectiva Histórica

Uma das características mais marcantes dessas síndromes de fadiga é a ocorrência de surtos dramáticos, frequentemente afetando a equipe hospitalar. A tabela abaixo resume os principais surtos documentados na literatura médica ao longo de um período de 50 anos:

• Los Angeles, 1934 — Equipe hospitalar; aproximadamente 200 casos
• Suíça, 1937 e 1939 — Soldados em uma guarnição; 130 e 75 casos, respectivamente
• Islândia, 1948–49 — Moradores do distrito de Akureyri; centenas de casos
• Adelaide, Austrália, 1949–51 — Moradores da cidade; 700 casos
• Estado de Nova York, 1950 — Moradores locais; 20 casos
• Londres, 1952 — Equipe hospitalar; 14 casos
• Coventry, 1953 — Equipe hospitalar; dezenas de casos
• Londres, 1955 — Equipe hospitalar; 300 casos
• Londres, 1955–58 — Moradores do subúrbio; 53 casos
• Cumbria, 1955 — Adultos e crianças da zona rural; 230 casos
• Durban, África do Sul, 1955 — Equipe hospitalar; 100 casos
• Londres, 1964–66 — Moradores do subúrbio; 370 casos
• Londres, 1970–71 — Equipe hospitalar; 150 casos
• Lake Tahoe, EUA, 1984–85 — Moradores do distrito; 90 casos

Os desfechos de longo prazo relatados nesses surtos são preocupantes. No surto de Durban, mais de 10 por cento dos pacientes ainda não estavam bem após três anos. No surto de Cumbria, 20 por cento dos pacientes apresentaram sintomas persistentes ou recorrentes por vários anos. Na Islândia, apenas 44 por cento dos pacientes que estavam originalmente gravemente doentes haviam se recuperado totalmente sete anos após o surto. Em Los Angeles, mais da metade da equipe afetada levou seis meses ou mais para retornar às suas funções completas.

Alguns casos individuais apresentaram déficits neurológicos específicos e persistentes. A revisão menciona especificamente um jovem médico do sexo masculino no surto de Cumbria, uma enfermeira do Middlesex Hospital em um surto de Londres e uma enfermeira no surto de Durban de 1955, que desenvolveram acentuada queda do pé (incapacidade de levantar a parte anterior do pé) ou fraqueza no tornozelo que persistiu por anos.

A controvérsia: doença real ou histeria em massa?

Até a década de 1960, os relatos dessas síndromes de fadiga aparentemente haviam sido recebidos com poucos comentários. Mas, no final dessa década, um grupo voltado à medicina psicológica começou a investigar episódios de "doença" em grupos de colegiais, que atribuíram à hiperventilação ou à "histeria em massa". Eles examinaram retrospectivamente os surtos relatados em seu próprio hospital (o Middlesex Hospital), no Royal Free Hospital e em vários outros surtos.

Suas publicações subsequentes concluíram que havia um forte elemento de histeria em muitos dos surtos e que o surto do Royal Free Hospital provavelmente foi uma "pseudoepidemia" — uma situação em que pacientes com vários sintomas vagos foram reunidos e rotulados como portadores de uma doença incomum, o que então atraiu outros pacientes com queixas vagas. Eles reconheceram, no entanto, que nem todos os surtos poderiam ser considerados puramente histéricos.

Apesar das refutações públicas de vários médicos que haviam relatado originalmente os surtos, a teoria da "histeria em massa" tornou-se a visão majoritária. Até hoje — e certamente na publicação de 1988 — poucas doenças provocam discussões tão acaloradas entre os médicos e respostas tão veementes àqueles que se queixam dessas síndromes de fadiga.

O autor oferece alguns contra-argumentos à teoria da histeria:

• Vários surtos relatados coincidiram com surtos de poliomielite, uma doença muito temida na época, mas os pacientes e os médicos rapidamente perceberam que não havia progressão rápida para paralisia e atrofia muscular, como seria típico na poliomielite.
• Muitos outros surtos não tiveram nenhuma associação com a poliomielite, e os pacientes eram membros comuns da comunidade, e não populações institucionalizadas.
• Nos surtos comunitários, a proporção entre os sexos era geralmente próxima de 1:1 (números iguais de homens e mulheres), e crianças pequenas eram afetadas com bastante frequência — características não típicas de doença "funcional" ou psicossomática.

O resultado dessa controvérsia foi que as síndromes de fadiga se tornaram bastante desacreditadas. Os vários nomes usados — doença da Islândia, doença do Royal Free, neuromiastenia epidêmica, encefalomielite miálgica benigna — eram mencionados apenas de forma depreciativa. Muitos médicos não sabiam o que pensar; outros eram claramente incrédulos.

Enquanto isso, um número muito grande de pessoas continuava a apresentar queixas de fadiga prolongada de forma esporádica. A demanda pública por respostas era enorme: um artigo de revisão em um jornal nacional teria provocado consultas de 11.000 pessoas. A própria unidade de doenças infecciosas do autor recebia 20 a 50 consultas por semana solicitando informações ou avaliação, e colegas de outras unidades lidavam com volumes semelhantes. Muitos portadores de fadiga de longo prazo se associavam a um grupo de apoio chamado ME (myalgic encephalomyelitis) Association.

Evidências de um problema físico: pistas no cérebro e nos músculos

À medida que as ferramentas científicas se tornaram mais sofisticadas, os pesquisadores começaram a encontrar evidências objetivas de que algo físico estava de fato errado nesses pacientes. Essas evidências vieram de várias direções.

Anormalidades nas ondas cerebrais (EEG)

Os primeiros investigadores estudaram o eletroencefalograma (EEG), que registra a atividade elétrica no cérebro, em pacientes particularmente sonolentos ou desorientados. No surto de Cumbria de 1955, um total de 23 casos foi examinado, dos quais 15 apresentavam várias anormalidades inespecíficas. Um quadro anormal semelhante foi encontrado em 43 pacientes dos surtos de Londres da década de 1950.

Evidências bioquímicas de envolvimento muscular

Mesmo nos primeiros relatos de casos, quando a gama de exames disponíveis era limitada, foram encontradas evidências bioquímicas de envolvimento muscular. Poskanzer e colaboradores demonstraram creatinúria excessiva (excesso de creatina na urina), com uma relação creatina:creatinina aumentada, sugerindo lesão ou desuso do músculo. Isso voltava ao normal quando o paciente se recuperava.

Ramsay e Rundle realizaram um exame bioquímico detalhado de dez pacientes e constataram:

• Níveis séricos elevados de mioglobina em oito pacientes, com queda dos níveis durante a recuperação da fraqueza inicial
• Níveis reduzidos de piruvato no sangue em jejum (uma substância envolvida no metabolismo energético)
• Níveis normais de creatinofosfoquinase, lactato e ATP
• Níveis normais da maioria das transaminases e transpeptidases

Essa combinação de achados sugeriu lesão muscular associada a um distúrbio do metabolismo oxidativo — ou seja, a capacidade dos músculos de usar oxigênio para produzir energia estava comprometida. Em alguns pacientes, isso foi confirmado de forma dramática pela espectroscopia de ressonância magnética nuclear (RMN) de ³¹P, uma técnica que mede moléculas contendo fósforo nos tecidos. Em alguns pacientes, a fadiga e a dor musculares coincidiram com a incapacidade de manter níveis adequados de fosfato de creatina na célula muscular, associada a uma queda excessivamente acentuada do pH (aumento da acidez). Isso sugere que a fosforilação oxidativa (o processo pelo qual as mitocôndrias produzem energia) não consegue acompanhar as necessidades energéticas do músculo. Os níveis normais de pH e de fosfato de creatina podem levar muitas horas para serem restabelecidos durante o repouso, sugerindo um defeito grave nessa via metabólica.

Infelizmente, embora os estudos iniciais tenham sido muito promissores, apenas uma minoria dos pacientes testados apresentou essa evidência de "miopatia mitocondrial". O exame é complexo e não está disponível para todos os pacientes.

Achados da Eletromiografia de Fibra Única

Uma anormalidade mais encorajadora foi demonstrada por meio de uma técnica chamada eletromiografia de fibra única (EMG), que estuda um fenômeno chamado "jitter" nas fibras musculares — uma medida da consistência com que os sinais nervosos são transmitidos às fibras musculares. Jamal e Hansen encontraram anormalidades significativas dessas características em 30 de 40 pacientes com síndromes de fadiga. A natureza das anormalidades sugeriu que a junção neuromuscular estava intacta (havia aumento do jitter sem bloqueio de impulso), e os autores concluíram que a condução dentro da própria fibra muscular estava anormal. Essas anormalidades já haviam sido descritas em pacientes com infecções virais agudas, portanto são consideradas inespecíficas — mas indicam que "algo está errado" nos pacientes com fadiga.

Achados da Biópsia Muscular

Como parte de um estudo maior, Behan e colaboradores realizaram biópsias musculares em 20 pacientes com fadiga. Todos os pacientes apresentavam número excessivo de fibras musculares do tipo II moderadamente aumentadas, contendo mais mitocôndrias (as estruturas produtoras de energia das células) do que o normal, além de alguns corpos de inclusão tubulares. Quinze dos 20 apresentavam necrose (morte) de fibras musculares isoladas, sem qualquer reação inflamatória, dispersas pelas amostras de biópsia. Alterações semelhantes dentro das fibras musculares foram descritas em pacientes com neuropatia e miopatia inflamatória, e em pacientes com mialgia após doenças agudas mal definidas. Os achados possivelmente não são específicos, mas em um estudo foram associados a evidências de função respiratória reduzida das mitocôndrias.

O autor conclui: "Parece inegável que muitos, se não a maioria, dos pacientes com síndromes de fadiga apresentarão uma anormalidade demonstrável da fisiologia muscular usando os testes altamente discriminativos agora disponíveis." A importância desses achados é que eles sugerem uma verdadeira base patológica para a fadiga muscular que esses pacientes descrevem.

A Busca por um Agente Causador

Quase todos os pacientes com síndromes de fadiga relacionam o início de sua doença a uma doença definida, porém leve, do tipo viral. Essa observação impulsionou uma longa busca pelo microrganismo responsável. Alguns achados inicialmente promissores foram decepcionantemente irreprodutíveis em casos subsequentes.

Enterovírus: Coxsackie B e Vírus Relacionados

Um relato inicial de recuperação do vírus ECHO 9, ou de títulos crescentes de anticorpos neutralizantes, pode ter representado apenas um surto local de meningite viral leve, e não a própria síndrome de fadiga. Em 1970, Innes investigou quatro casos com sintomas de fadiga:

• O líquido cefalorraquidiano (LCR) de dois pacientes produziu vírus em cultura de células — um Coxsackie B2 e um ECHO 3
• Os outros dois pacientes apresentavam títulos séricos elevados de anticorpos neutralizantes contra Coxsackie B2 e B5

Evidências sorológicas sugestivas de exposição aos vírus Coxsackie B foram encontradas em alguns surtos recentes:

• Em um surto em Ayrshire, 18 dos 22 pacientes estudados apresentavam títulos elevados de anticorpos neutralizantes contra Coxsackie B. Doze pacientes tinham títulos de 1:512 ou mais, em comparação com apenas 4 por cento da população geral com títulos igualmente elevados.
• Em um surto posterior, 20 pacientes foram comparados com 100 controles normais e novamente apresentaram títulos mais elevados de anticorpos neutralizantes.
• Outro estudo não controlado em West Kilbride mostrou resultados muito semelhantes.
• Títulos igualmente elevados de anticorpos neutralizantes foram encontrados no estudo de Behan e colaboradores, e seis de seus pacientes apresentavam anticorpos IgM contra o Coxsackie B (anticorpos IgM indicando infecção recente ou em curso).

Esses achados são interessantes, observa o autor, embora apenas um dos estudos tenha utilizado controles testados simultaneamente. É importante ressaltar que não há evidências de títulos crescentes ou decrescentes de anticorpos neutralizantes contra o Coxsackie B; todos os títulos que foram repetidos mostraram níveis estáticos. Isso talvez não seja surpreendente: a doença inicial raramente é grave o suficiente para levar o paciente a procurar orientação médica, e muitas vezes várias semanas se passam antes que a fadiga persistente os leve ao médico. Nesse momento, a janela para detectar alterações de anticorpos — e para isolar o próprio vírus — geralmente já passou.

O vírus Coxsackie seria um forte candidato a causar uma doença que afeta tanto o sistema nervoso quanto os músculos. Já se sabe que ele causa meningite, meningoencefalite, pericardite, cardiomiopatia e doença de Bornholm (uma infecção viral dolorosa dos músculos do tórax). Sequências de RNA do Coxsackie B foram detectadas em biópsias de músculo cardíaco de pacientes com cardiomiopatias.

O apoio indireto à teoria do enterovírus (a família que inclui os vírus ECHO, Coxsackie e da poliomielite) vem dos achados de Sigurdsson e colaboradores: a exposição prévia a um surto de síndrome de fadiga na Islândia modificou a resposta dos pacientes à imunização subsequente contra a poliomielite.

Vírus Epstein-Barr: Outro Suspeito

O Coxsackie e os enterovírus relacionados não são os únicos candidatos. O vírus Epstein-Barr (EBV), a causa da mononucleose infecciosa (febre glandular), também contou com evidências de apoio. Há muito se sabe que a mononucleose infecciosa pode ser seguida por um período prolongado de mal-estar e fadiga. Em 1982, Tobi e colaboradores descreveram evidências sugerindo que níveis excessivos de anticorpos IgM contra o antígeno do capsídeo (CA) do EBV persistiam em seus pacientes.

Para entender isso, é útil saber como o sistema imunológico normalmente responde ao EBV. A primeira resposta sorológica é o aparecimento de anticorpos contra uma pequena gama de antígenos precoces (EA), seguidos por IgM anti-EBVCA. Durante a convalescença, o IgM anti-EBVCA é substituído pelo IgG anti-EBVCA e, finalmente, aparecem anticorpos contra o antígeno nuclear do EBV (EBNA). Dois artigos de 1985 descreveram pacientes com fadiga com IgG anti-EBVCA e anti-EBNA, mas sem IgM anti-EBVCA, que, no entanto, apresentavam anticorpos EA persistentes. Isso foi considerado uma evidência firme de uma persistência anormal da atividade do EBV nesses pacientes.

No entanto, quando epidemiologistas locais, em associação com os Centers for Disease Control (CDC) em Atlanta, investigaram casos e controles do surto, o quadro tornou-se mais complicado. Eles estudaram a sorologia de 15 casos comparados com controles pareados por idade, sexo e raça e descobriram que, embora os casos fossem mais propensos a ter títulos aumentados de anti-EA e IgG anti-VCA, eles eram igualmente mais propensos a ter níveis elevados de anticorpos IgG contra o citomegalovírus e o vírus herpes simplex. Além disso, em testes repetidos, diferenças de quatro vezes nos títulos foram obtidas da mesma amostra de soro em quase 18 por cento das ocasiões. Isso destaca as armadilhas de diagnosticar infecções persistentes testando amostras de soro únicas e não controladas.

Outros Potenciais Desencadeadores

O Coxsackie B e o EBV não são os únicos concorrentes. Sabe-se que a fadiga pode ocorrer após:

• Hepatite A (cujo vírus, como um enterovírus, é transmitido pelo intestino)
• Infecção por citomegalovírus
• Uma variedade de doenças virais graves
• Catapora — o paciente com o grave defeito oxidativo muscular mencionado anteriormente estava bem até ter catapora

Sabe-se que os vírus influenza, do sarampo e outros paramixovírus infectam linfócitos humanos do sangue periférico (glóbulos brancos), alterando algumas de suas funções especializadas. Vírus novos também estavam sendo considerados no momento da redação: o proposto vírus SMON e o recém-descoberto HBLV (vírus linfotrópico B humano), que estava "procurando" uma doença primária aguda para explicar sua presença em linfócitos humanos.

O autor tira uma conclusão importante: "A verdade provável é que mais de um agente etiológico pode estar associado à fadiga pós-viral." É até possível que a associação próxima no tempo de duas infecções relacionadas possa modular a resposta de longo prazo do paciente. Por exemplo, a dengue hemorrágica é o efeito de exposições consecutivas a diferentes tipos de vírus da dengue. A experiência com a imunização contra a poliomielite na Islândia poderia representar um comportamento semelhante dos enterovírus? A questão da etiologia, afirma o autor, deve permanecer em aberto enquanto a variação natural das respostas humanas às infecções virais for mais estudada.

Como Essas Síndromes Poderiam se Desenvolver?

A patogênese (mecanismo de desenvolvimento da doença) das condições pós-infecciosas é um assunto complexo. As principais categorias de mecanismos imunológicos discutidas neste contexto incluem:

1. Mimetismo molecular e autoimunidade — quando anticorpos produzidos contra um vírus atacam por engano os próprios tecidos do corpo. Esta é uma explicação atraente para o dano tecidual seletivo após uma infecção. Por exemplo, anticorpos com afinidade pelo músculo cardíaco podem desempenhar um papel na patogênese da febre reumática, e o aparecimento de crio-hemaglutininas anti-I (anticorpos que atacam os glóbulos vermelhos em temperaturas frias) após certas infecções.
2. Distúrbios por imunocomplexos — quando anticorpos e antígenos virais se agrupam e se depositam nos tecidos, causando danos.
3. Função e disfunção dos linfócitos — quando os glóbulos brancos que coordenam a resposta imune se comportam de maneira anormal.
4. O papel da alergia
5. O papel da suscetibilidade do hospedeiro — por que algumas pessoas ficam doentes enquanto outras não?

Os métodos e as instalações para estudar esses fatores eram limitados na época em que este texto foi escrito, mas estavam se diversificando tanto em número quanto em sofisticação.

Anormalidades nas células imunes encontradas

Resultados emergentes de estudos imunológicos mostraram algumas diferenças entre pacientes e controles saudáveis. A revisão descreve um estudo comparando 11 casos "agudos" (afetados recentemente) e 29 casos "crônicos" (portadores de longo prazo) com controles saudáveis:

• Os casos agudos apresentaram contagens de T8 significativamente reduzidas (um tipo de linfócito T supressor/citotóxico)
• Os casos crônicos apresentaram contagens de T4 reduzidas (linfócitos T auxiliares)
• O grupo crônico apresentou razões T4:T8 significativamente reduzidas — uma medida importante do equilíbrio imunológico

Hamblin e colaboradores estudaram 17 pacientes que estavam fatigados havia entre um e 10 anos após mononucleose infecciosa. Eles mostraram uma razão T4:T8 reduzida nos casos em comparação com controles saudáveis, que voltou ao normal nos dez pacientes que se recuperaram. Essa recuperação dos parâmetros imunológicos juntamente com a melhora clínica é uma evidência particularmente convincente, sugerindo que as alterações imunológicas estão diretamente ligadas ao processo da doença, em vez de serem achados incidentais.

Implicações clínicas: o que isso significa para os pacientes

Para pacientes que sofrem de fadiga prolongada após uma infecção, esta revisão oferece várias mensagens importantes:

Os sintomas são reais

Talvez a mensagem mais importante seja que os sintomas não estão "todos na cabeça". A revisão apresenta evidências substanciais de que muitos pacientes com síndromes de fadiga pós-infecciosa apresentam anormalidades objetivas — na bioquímica muscular, na estrutura muscular na biópsia, na sinalização nervo-músculo e nas populações de células imunes. Como afirma o autor: "Parece inegável que muitos, se não a maioria, dos pacientes com síndromes de fadiga terão uma anormalidade demonstrável da fisiologia muscular usando os testes muito discriminativos agora disponíveis."

Múltiplas infecções podem desencadear a síndrome

Os pacientes devem entender que não existe um único "vírus da fadiga". As evidências apontam para enterovírus (especialmente Coxsackie B), vírus Epstein-Barr, hepatite A, citomegalovírus, catapora e potencialmente outros agentes. Isso significa que um diagnóstico prévio de qualquer uma dessas infecções não descarta a fadiga pós-infecciosa como uma possível explicação para os sintomas contínuos.

A recuperação pode ser lenta — mas acontece

Os tempos de recuperação variam enormemente. Dados históricos de surtos mostram que mais da metade dos funcionários hospitalares afetados em Los Angeles levou seis meses ou mais para retornar às suas funções completas. O surto de Durban registrou mais de 10 por cento ainda doentes após três anos. Na Islândia, apenas 44 por cento dos pacientes gravemente afetados haviam se recuperado totalmente sete anos depois — mas isso também significa que uma proporção substancial se recuperou, e no estudo de Hamblin sobre o vírus Epstein-Barr, 10 dos 17 pacientes se recuperaram com normalização de seus parâmetros imunológicos. O prognóstico não é desesperador, mesmo que a recuperação possa ser lenta.

A Escala do Problema

O ônus para a saúde pública é significativo. Um único artigo de jornal provocou 11.000 consultas, e a própria unidade do autor recebeu de 20 a 50 consultas por semana. Este não é um problema raro ou isolado — afeta um grande número de pessoas em muitos países.

Limitações do Estudo: O Que Esta Revisão Não Pôde Provar

Esta revisão tem várias limitações importantes, que o autor reconhece diretamente:

• Fraquezas metodológicas nos estudos subjacentes: Apenas um dos estudos de anticorpos contra Coxsackie B utilizou controles testados simultaneamente. Outros não eram controlados, tornando os resultados mais difíceis de interpretar com confiança.
• A dificuldade de capturar infecções agudas: Como a doença inicial é frequentemente tão leve que os pacientes não procuram atendimento médico, os pesquisadores quase sempre perdem a janela para isolar o vírus ou demonstrar títulos de anticorpos em elevação. É por isso que a maioria das evidências sorológicas é de níveis de anticorpos estáticos (inalterados), o que é uma evidência mais fraca de causalidade.
• Testes laboratoriais não confiáveis: O estudo do CDC mostrou que a mesma amostra de soro testada repetidamente poderia mostrar diferenças de quatro vezes nos títulos em quase 18 por cento das ocasiões. Isso significa que exames de sangue únicos para anticorpos virais são inerentemente não confiáveis para diagnosticar infecções persistentes.
• Disponibilidade limitada de testes avançados: Testes sofisticados como espectroscopia de RMN de ³¹P e EMG de fibra única estavam disponíveis apenas para uma minoria de pacientes em centros especializados. Os achados da biópsia muscular, embora convincentes, não estavam disponíveis para todos os pacientes, e nem todos os pacientes se submeteriam voluntariamente ao procedimento.
• A natureza inespecífica de muitos achados: As anormalidades de "jitter" muscular na EMG de fibra única, por exemplo, também foram encontradas em pacientes com infecções virais agudas em geral, tornando-as inespecíficas em vez de diagnósticas.
• A questão da etiologia permanece em aberto: O autor declara explicitamente que a questão da etiologia "deve permanecer em aberto por enquanto" — nenhum agente causador único foi identificado.
• Contexto histórico: Esta revisão foi publicada em 1988. Embora forneça uma excelente base histórica, a virologia molecular e a imunologia avançaram enormemente desde então, e os pacientes devem interpretar esses achados à luz de pesquisas mais recentes.

Recomendações para Pacientes

Com base nos achados e ressalvas desta revisão, aqui estão recomendações práticas para pacientes que apresentam fadiga prolongada após uma infecção:

1. Procure uma avaliação médica adequada. A fadiga persistente merece uma investigação médica completa para descartar outras causas e documentar seus sintomas. O fato de os sinais físicos serem frequentemente sutis não significa que nada esteja errado.
2. Seja paciente com a recuperação. Dados históricos mostram que a recuperação pode levar de meses a anos. É normal ter um curso lento e flutuante. O fato de os parâmetros imunológicos terem voltado ao normal em pacientes que se recuperaram sugere que a melhora é biologicamente possível.
3. Espere que um único exame de sangue possa não dar respostas claras. Como o estudo do CDC demonstrou, os testes de anticorpos virais podem não ser confiáveis em amostras únicas. Seja cauteloso com diagnósticos baseados em apenas um teste, seja positivo ou negativo.
4. Entenda que mais de um vírus pode estar envolvido. Você pode ter sido testado para EBV e Coxsackie B e obtido resultado negativo — mas outros vírus como citomegalovírus, hepatite A ou influenza também podem desencadear a síndrome. Um teste negativo para um vírus não exclui o diagnóstico.
5. Reconheça a base física de seus sintomas. As evidências apresentadas nesta revisão — anormalidades das fibras musculares, defeitos metabólicos e desequilíbrios imunológicos — validam que sua fadiga, fraqueza muscular e dificuldades cognitivas têm uma base biológica.
6. Dose sua atividade física. Como a fraqueza é descrita como ocorrendo após o esforço muscular e persistindo por horas ou dias depois, dosar as atividades para evitar crises pós-esforço prolongadas pode ajudá-lo a gerenciar a vida diária enquanto seu corpo se recupera.
7. Busque apoio. A existência de grupos de apoio a pacientes como a ME Association, que tinha milhares de membros e gerava enormes volumes de consultas (11.000 de um único artigo), demonstra que você não está sozinho. Conectar-se com outras pessoas que compartilham sua experiência pode ser validador e solidário.
8. Mantenha um diálogo aberto com seu médico. Como essa condição tem sido historicamente controversa, você pode encontrar médicos céticos. As evidências científicas revisadas aqui podem ajudá-lo a defender uma discussão criteriosa e baseada em evidências sobre seus sintomas.

Perguntas Frequentes

O que é a síndrome pós-infecciosa?

É uma condição que pode começar após uma infecção. Suas três características principais são fadiga, fraqueza muscular e sintomas neurológicos variáveis. Muitos pacientes associam o início a uma doença leve do tipo viral. Os sintomas podem incluir exaustão mental, falta de concentração, formigamento, visão turva, dores de cabeça e alterações de humor. A fraqueza muscular geralmente surge após esforço e dura horas ou dias.

Essa condição é real ou psicológica?

Embora alguns médicos já a tenham chamado de histeria em massa, as evidências mostram que ela tem uma base física real. Biópsias musculares, testes de EMG de fibra única e estudos imunológicos frequentemente revelam anormalidades objetivas. A revisão conclui que muitos, se não a maioria, dos pacientes apresentam anormalidades demonstráveis na fisiologia muscular quando são usados testes muito discriminativos. Os sintomas não estão simplesmente 'todos na cabeça'.

Quais infecções estão associadas a essa síndrome?

Nenhum vírus isolado a causa. Os enterovírus Coxsackie B e o vírus Epstein-Barr têm ligações sorológicas, mas hepatite A, citomegalovírus, catapora, influenza e sarampo também podem desencadeá-la. Como múltiplos agentes podem estar envolvidos, um teste negativo para um vírus não exclui o diagnóstico.

Quanto tempo leva a recuperação?

Os tempos de recuperação variam muito. Em um surto, mais da metade dos funcionários afetados levou seis meses ou mais para retornar às suas funções completas. Em outro, mais de 10 por cento permaneceram doentes após três anos. Na Islândia, apenas 44 por cento dos pacientes gravemente afetados se recuperaram totalmente após sete anos. No entanto, muitos pacientes se recuperam e os parâmetros imunológicos podem voltar ao normal.

Os exames de sangue são confiáveis para diagnosticar essa condição?

Um único exame de sangue pode não dar respostas claras. Uma investigação do CDC descobriu que repetir a mesma amostra de soro produziu diferenças de quatro vezes nos títulos de anticorpos em quase 18 por cento das ocasiões. Os testes de anticorpos virais podem não ser confiáveis em uma única amostra. Os médicos muitas vezes perdem a janela para detectar níveis crescentes de anticorpos porque a doença inicial é leve.

O que devo fazer se tiver esses sintomas?

Procure uma avaliação médica completa para descartar outras causas. Seja paciente, pois a recuperação pode ser lenta e flutuante. Dosifique sua atividade física, pois a fraqueza pode surgir após o esforço e persistir. Entenda que um único exame de sangue pode não ser definitivo. Busque apoio em grupos de pacientes e mantenha um diálogo aberto com seu médico sobre as evidências.

Quais anormalidades físicas são encontradas nos pacientes?

A biópsia muscular em um estudo mostrou excesso de fibras musculares do tipo II e morte celular em 15 de 20 pacientes. A EMG de fibra única encontrou jitter anormal em 30 de 40 pacientes. Alguns pacientes apresentaram mioglobina elevada, metabolismo oxidativo prejudicado e proporções anormais de células imunológicas. Esses achados sugerem uma verdadeira base biológica para a fadiga muscular.

Devo buscar uma segunda opinião para a síndrome de fadiga pós-infecciosa se meu médico disser que está tudo na minha cabeça?

Sim, uma segunda opinião pode ser valiosa se você sentir que seus sintomas estão sendo desconsiderados. Esta revisão mostra que muitos pacientes com fadiga pós-infecciosa apresentam anormalidades objetivas, como danos às fibras musculares, sinalização anormal entre nervo e músculo e desequilíbrios imunológicos. Como a condição tem sido historicamente controversa, alguns médicos podem ser céticos. Uma segunda opinião pode ajudar a confirmar o diagnóstico e descartar outras causas. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Postinfectious disease syndrome

Journal: Postgraduate Medical Journal (1988), Volume 64, pages 559–567

Publication details: © The Fellowship of Postgraduate Medicine, 1988. First published as 10.1136/pgmj.64.753.559 on 1 July 1988.

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não constitui aconselhamento médico. Pacientes que apresentam fadiga crônica devem consultar um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e manejo adequados. Esta revisão de 1988 fornece uma base histórica; leitores que buscam informações atuais sobre síndromes de fadiga pós-infecciosa (incluindo encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica, ME/CFS) devem consultar a literatura médica recente, pois o entendimento científico avançou consideravelmente desde a publicação deste artigo.