Cuando una infección persiste: comprendiendo el síndrome posinfeccioso

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué es importante esta investigación
• ¿Qué son los síndromes de fatiga posinfecciosa?
• Brotes principales: una perspectiva histórica
• La controversia: ¿enfermedad real o histeria colectiva?
• Evidencia de un problema físico: pistas en el cerebro y los músculos
• La búsqueda de un agente causal
• ¿Cómo podrían desarrollarse estos síndromes?
• Implicaciones clínicas: lo que esto significa para los pacientes
• Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no pudo demostrar
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El síndrome posinfeccioso implica fatiga prolongada, debilidad muscular y síntomas neurológicos después de una infección.
• La evidencia muestra anomalías físicas en los músculos, las células inmunitarias y el metabolismo, lo que respalda una base biológica para los síntomas.
• Múltiples virus, incluidos Coxsackie B, Epstein-Barr, hepatitis A, citomegalovirus y varicela, pueden desencadenar el síndrome.
• La recuperación suele ser lenta; en algunos brotes, más de la mitad de los pacientes tardaron más de seis meses en volver a sus tareas completas.
• Los análisis de sangre únicos para anticuerpos virales pueden no ser fiables, por lo que podrían ser necesarias pruebas repetidas o múltiples.

Antecedentes: por qué es importante esta investigación

Cuando la mayoría de las personas se recuperan de una infección como un resfriado, la gripe o un virus estomacal, esperan un breve período de cansancio antes de volver a su vida normal. Pero una minoría pequeña pero significativa de pacientes se recupera de los síntomas agudos de su enfermedad solo para ser golpeada por una segunda ola de problemas: un síndrome posinfeccioso. Este artículo, escrito por el Dr. B.A. Bannister del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Royal Free Hospital en el Coppetts Wood Hospital de Londres, revisa 50 años de investigación sobre esta condición desconcertante.

No todos los síndromes posinfecciosos son causados por virus. Dos de los ejemplos mejor establecidos son en realidad de origen bacteriano:

• Fiebre reumática, demostrada por primera vez por Coburn en 1931 como consecuencia de la infección por Streptococcus pyogenes (faringitis estreptocócica)
• Glomerulonefritis postestreptocócica (inflamación renal), definida por primera vez por Ellis en 1942

La gama de trastornos posinfecciosos es notablemente amplia. Según la revisión, las complicaciones posinfecciosas conocidas incluyen anemia aplásica (después de hepatitis no A, no B), artritis (después de Shigella, salmonela, yersinia, campylobacter, meningococo, rubéola o paperas), encefalitis (inflamación cerebral después de sarampión, varicela, influenza, rubéola o ciertas vacunas), eritemas (erupciones cutáneas relacionadas con tuberculosis, lepra, herpes simple y hepatitis B), glomerulonefritis, síndrome de Guillain-Barré (después de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr o hepatitis), hemólisis autoinmune, síndrome hemolítico urémico (después de la infección por E. coli O157), síndrome de Reiter y serositis (inflamación de las membranas que recubren el pecho y el abdomen).

¿Qué son los síndromes de fatiga posinfecciosa?

El síndrome específico en el centro de esta revisión es bastante diferente de las condiciones posinfecciosas bien aceptadas enumeradas anteriormente. Consiste en tres características principales: fatiga, debilidad muscular y anomalías neurológicas variables. Este síndrome se ha reportado tanto como enfermedad esporádica (aislada) como en grandes brotes en todo el mundo.

Síntomas musculares

Los síntomas musculares están dominados por la debilidad, con o sin dolor. Una característica distintiva descrita por los pacientes es que la debilidad sigue al esfuerzo muscular y persiste durante varias horas, o incluso varios días, después. Los músculos de las piernas son los más afectados, pero la parte superior de los brazos y la espalda también se ven frecuentemente involucrados.

Síntomas neurológicos

Los síntomas neurológicos son muy variables, pero algunas quejas están presentes casi universalmente:

• Agotamiento mental y falta de concentración (reportado por casi todos los pacientes)
• Sensaciones de hormigueo o ardor (parestesias) en las extremidades o la cara
• Debilidad localizada de una muñeca, un tobillo o la cara
• Visión doble (diplopía) y visión borrosa
• Dolores de cabeza
• Períodos de sudoración excesiva y frialdad severa de las extremidades
• Alteración de la audición
• Micción frecuente o retención de orina
• Labilidad emocional (cambios de humor)
• Sueños vívidos

A pesar de la gran cantidad de síntomas que describen quienes padecen esta enfermedad, los signos físicos que encuentran los médicos suelen ser sutiles y escasos. La fiebre no es un signo principal, aunque muchos pacientes presentan una temperatura de 37 a 37.5 °C (98.6 a 99.5 °F) durante todo el día: una fiebre baja persistente.

Algunos médicos informaron hallazgos físicos específicos. Scott y los médicos del Royal Free Hospital observaron que la linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos) era frecuente en sus pacientes. Los médicos del Royal Free también informaron debilidad o parálisis facial en una quinta parte de sus casos, casi siempre de un solo lado. Muchos pacientes de distintos informes presentaban nistagmo leve (movimientos oculares involuntarios). Los médicos también encontraron pequeñas áreas de sensibilidad reducida (hipoestesia) en las extremidades y una marcada sensibilidad muscular, a menudo extremadamente localizada. Casi todos los autores describieron respuestas plantares transitoriamente extensoras (un signo reflejo que indica una posible afectación del sistema nervioso), aunque no afectaron a todos los pacientes; los médicos del Royal Free encontraron este signo en el 20 por ciento de sus casos. También se observó con frecuencia fasciculación muscular (contracciones involuntarias), pero los médicos coincidieron unánimemente en la ausencia total de atrofia muscular, un hallazgo sorprendente.

Brotes principales: una perspectiva histórica

Una de las características más llamativas de estos síndromes de fatiga es la aparición de brotes dramáticos, que a menudo afectan al personal hospitalario. La siguiente tabla resume los principales brotes documentados en la literatura médica durante un período de 50 años:

• Los Ángeles, 1934: personal hospitalario; aproximadamente 200 casos
• Suiza, 1937 y 1939: soldados de una guarnición; 130 y 75 casos respectivamente
• Islandia, 1948–49: residentes del distrito de Akureyri; cientos de casos
• Adelaida, Australia, 1949–51: residentes de la ciudad; 700 casos
• Estado de Nueva York, 1950: residentes locales; 20 casos
• Londres, 1952: personal hospitalario; 14 casos
• Coventry, 1953: personal hospitalario; decenas de casos
• Londres, 1955: personal hospitalario; 300 casos
• Londres, 1955–58: residentes suburbanos; 53 casos
• Cumbria, 1955: adultos y niños de zonas rurales; 230 casos
• Durban, Sudáfrica, 1955: personal hospitalario; 100 casos
• Londres, 1964–66: residentes suburbanos; 370 casos
• Londres, 1970–71 — Personal del hospital; 150 casos
• Lake Tahoe, EE. UU., 1984–85 — Residentes del distrito; 90 casos

Los resultados a largo plazo reportados en estos brotes son aleccionadores. En el brote de Durban, más del 10 por ciento de los pacientes seguían enfermos después de tres años. En el brote de Cumbria, el 20 por ciento de los pacientes tuvieron síntomas persistentes o recurrentes durante varios años. En Islandia, solo el 44 por ciento de los pacientes que originalmente estaban gravemente enfermos se habían recuperado por completo siete años después del brote. En Los Ángeles, más de la mitad del personal afectado tardó seis meses o más en volver a sus funciones completas.

Algunos casos individuales presentaban déficits neurológicos específicos y persistentes. La revisión menciona específicamente a un médico joven en el brote de Cumbria, a una enfermera del Hospital Middlesex en un brote de Londres y a una enfermera en el brote de Durban de 1955, quienes desarrollaron una marcada caída del pie (incapacidad para levantar la parte delantera del pie) o debilidad del tobillo que persistió durante años.

La controversia: ¿enfermedad real o histeria colectiva?

Hasta la década de 1960, los informes de estos síndromes de fatiga aparentemente se habían recibido con pocos comentarios. Pero al final de esa década, un grupo centrado en la medicina psicológica comenzó a investigar episodios de "enfermedad" en grupos de colegialas, que atribuyeron a hiperventilación o "histeria colectiva". Examinaron retrospectivamente los brotes reportados en su propio hospital (el Hospital Middlesex), el Hospital Royal Free y varios otros brotes.

Sus publicaciones posteriores concluyeron que había un fuerte elemento de histeria en muchos de los brotes, y que el brote del Hospital Royal Free probablemente fue una "seudoepidemia": una situación en la que pacientes con diversos síntomas vagos se agrupaban y se etiquetaban como portadores de una enfermedad inusual, lo que luego atraía a otros pacientes con quejas vagas. Sin embargo, reconocieron que no todos los brotes podían considerarse puramente histéricos.

A pesar de las refutaciones públicas de varios médicos que originalmente habían reportado los brotes, la teoría de la "histeria colectiva" se convirtió en la opinión mayoritaria. Hasta el día de hoy —y ciertamente en la publicación de 1988— pocas enfermedades provocan discusiones tan acaloradas entre los médicos y respuestas tan vehementes hacia quienes se quejan de estos síndromes de fatiga.

El autor ofrece algunos contraargumentos a la teoría de la histeria:

• Varios brotes reportados coincidieron con brotes de poliomielitis, una enfermedad muy temida en esa época; sin embargo, los pacientes y los médicos se dieron cuenta rápidamente de que no había una progresión rápida a la parálisis y la atrofia muscular típicas de la polio.
• Muchos otros brotes no tenían ninguna asociación con la polio, y los pacientes eran miembros comunes de la comunidad en lugar de poblaciones institucionalizadas.
• En los brotes comunitarios, la proporción por sexo era generalmente cercana a 1:1 (igual número de hombres y mujeres), y los niños pequeños se veían afectados con bastante frecuencia, características que no son propias de una enfermedad "funcional" o psicosomática.

El resultado de esta controversia fue que los síndromes de fatiga se volvieron bastante desprestigiados. Los diversos nombres utilizados —enfermedad de Islandia, enfermedad de Royal Free, neuromiastenia epidémica, encefalomielitis miálgica benigna— se mencionaban solo de manera despectiva. Muchos médicos no sabían qué pensar; otros eran claramente incrédulos.

Mientras tanto, un gran número de personas seguía presentando quejas de fatiga prolongada de forma esporádica. La demanda pública de respuestas era enorme: se decía que un artículo de revisión en un periódico nacional había provocado consultas de 11 000 personas. La propia unidad de enfermedades infecciosas del autor recibía de 20 a 50 consultas por semana solicitando información o consulta, y colegas de otras unidades manejaban volúmenes similares. Muchas personas con fatiga prolongada se suscribían a un grupo de apoyo llamado Asociación de EM (encefalomielitis miálgica).

Evidencia de un problema físico: pistas en el cerebro y los músculos

A medida que las herramientas científicas se volvieron más sofisticadas, los investigadores comenzaron a encontrar evidencia objetiva de que algo físico andaba realmente mal en estos pacientes. Esta evidencia provenía de múltiples direcciones.

Anomalías en las ondas cerebrales (EEG)

Los primeros investigadores estudiaron el electroencefalograma (EEG), que registra la actividad eléctrica del cerebro, en pacientes particularmente somnolientos o desorientados. En el brote de Cumbria de 1955, se examinaron un total de 23 casos, de los cuales 15 presentaban diversas anomalías inespecíficas. Se encontró un cuadro anormal similar en 43 pacientes de los brotes de Londres de la década de 1950.

Evidencia bioquímica de afectación muscular

Incluso en los primeros reportes de casos, cuando la gama de pruebas disponibles era limitada, se encontró evidencia bioquímica de afectación muscular. Poskanzer y sus colegas demostraron creatinuria excesiva (exceso de creatina en la orina), con una relación creatina:creatinina aumentada, lo que sugiere daño o desuso del músculo. Esto volvió a la normalidad cuando el paciente se recuperó.

Ramsay y Rundle realizaron un examen bioquímico detallado de diez pacientes y encontraron:

• Niveles séricos de mioglobina aumentados en ocho pacientes, con niveles que disminuían durante la recuperación de la debilidad inicial
• Niveles de piruvato en sangre en ayunas deprimidos (una sustancia involucrada en el metabolismo energético)
• Niveles normales de creatina fosfocinasa, lactato y ATP
• Niveles normales de la mayoría de las transaminasas y transpeptidasas

Esta combinación de hallazgos sugirió daño muscular asociado con un trastorno del metabolismo oxidativo, es decir, que la capacidad de los músculos para usar oxígeno y producir energía estaba alterada. En unos pocos pacientes, esto se confirmó de manera contundente mediante espectroscopía por resonancia magnética nuclear (RMN) de ³¹P, una técnica que mide las moléculas que contienen fósforo en los tejidos. En algunos pacientes, la fatiga y el dolor muscular coincidieron con una incapacidad para mantener niveles adecuados de fosfato de creatina en la célula muscular, asociada con una caída excesivamente marcada del pH (mayor acidez). Esto sugiere que la fosforilación oxidativa (el proceso por el cual las mitocondrias producen energía) no puede satisfacer las demandas energéticas del músculo. Los niveles normales de pH y de fosfato de creatina pueden tardar muchas horas en restablecerse durante el reposo, lo que sugiere un defecto grave en esta vía metabólica.

Desafortunadamente, aunque los primeros estudios fueron muy prometedores, solo una minoría de los pacientes evaluados ha mostrado esta evidencia de "miopatía mitocondrial". La prueba es compleja y no está disponible para todos los pacientes.

Hallazgos de la electromiografía de fibra única

Una anomalía más alentadora se demostró mediante una técnica llamada electromiografía de fibra única (EMG), que estudia un fenómeno llamado "jitter" en las fibras musculares, una medida de la consistencia con la que las señales nerviosas se transmiten a las fibras musculares. Jamal y Hansen encontraron anomalías significativas de estas características en 30 de 40 pacientes con síndromes de fatiga. La naturaleza de las anomalías sugirió que la unión neuromuscular estaba intacta (había un aumento del jitter sin bloqueo de impulsos), y los autores concluyeron que la conducción dentro de la propia fibra muscular era anormal. Estas anomalías ya se habían descrito en pacientes con infecciones virales agudas, por lo que se consideran inespecíficas, pero sí indican que "algo anda mal" en los pacientes con fatiga.

Hallazgos de la biopsia muscular

Como parte de un estudio más amplio, Behan y sus colegas realizaron biopsias musculares en 20 pacientes con fatiga. Todos los pacientes tenían un número excesivo de fibras musculares de tipo II moderadamente agrandadas, que contenían más mitocondrias (las estructuras productoras de energía de las células) de lo normal, así como algunos cuerpos de inclusión tubulares. Quince de los 20 tenían necrosis (muerte) de fibras musculares individuales, sin ninguna reacción inflamatoria, dispersas por todas sus muestras de biopsia. Se han descrito cambios similares dentro de las fibras musculares en pacientes con neuropatía y miopatía inflamatoria, y en pacientes con mialgia después de enfermedades agudas mal definidas. Los hallazgos posiblemente no son específicos, pero en un estudio se asociaron con evidencia de función respiratoria reducida de las mitocondrias.

El autor concluye: "Parece innegable que muchos, si no la mayoría, de los pacientes con síndromes de fatiga tendrán una anomalía demostrable de la fisiología muscular utilizando las pruebas muy discriminatorias ahora disponibles". La importancia de estos hallazgos es que sugieren una verdadera base patológica para la fatiga muscular que describen estos pacientes.

La búsqueda de un agente causal

Casi todos los pacientes con síndromes de fatiga relacionan el inicio de su enfermedad con una enfermedad definida pero leve de tipo viral. Esta observación ha impulsado una larga búsqueda del microorganismo responsable. Algunos hallazgos inicialmente prometedores fueron decepcionantemente irrepetibles en casos posteriores.

Enterovirus: Coxsackie B y virus relacionados

Un informe temprano de recuperación del virus ECHO 9, o de títulos crecientes de anticuerpos neutralizantes, puede haber representado solo un brote local de meningitis viral leve en lugar del síndrome de fatiga en sí. En 1970, Innes investigó cuatro casos con síntomas de fatiga:

• El líquido cefalorraquídeo (LCR) de dos pacientes produjo virus en cultivo celular: uno Coxsackie B2 y uno ECHO 3
• Los otros dos pacientes tenían títulos altos de anticuerpos neutralizantes séricos contra Coxsackie B2 y B5

Se ha encontrado evidencia serológica que sugiere exposición a los virus Coxsackie B en algunos brotes recientes:

• En un brote en Ayrshire, 18 de 22 pacientes estudiados tenían títulos altos de anticuerpos neutralizantes contra Coxsackie B. Doce pacientes tenían títulos de 1:512 o más, en comparación con solo el 4 por ciento de la población general con títulos igualmente altos.
• En un brote posterior, se comparó a 20 pacientes con 100 controles normales y nuevamente presentaron títulos más altos de anticuerpos neutralizantes.
• Otro estudio no controlado en West Kilbride mostró resultados muy similares.
• En el estudio de Behan y colaboradores se encontraron títulos igualmente elevados de anticuerpos neutralizantes, y seis de sus pacientes tenían anticuerpos IgM contra el Coxsackie B (los anticuerpos IgM indican infección reciente o en curso).

Estos hallazgos son interesantes, señala el autor, aunque solo uno de los estudios utilizó controles analizados simultáneamente. Es importante destacar que no hay evidencia de títulos crecientes o decrecientes de anticuerpos neutralizantes contra el Coxsackie B; todos los títulos que se repitieron mostraron niveles estables. Esto quizás no sea sorprendente: la enfermedad inicial rara vez es lo suficientemente grave como para llevar al paciente a buscar atención médica, y a menudo pasan varias semanas antes de que la fatiga persistente los lleve al médico. Para ese momento, la ventana para detectar cambios en los anticuerpos —y para aislar el virus en sí— generalmente ya ha pasado.

El virus Coxsackie sería un fuerte candidato para causar una enfermedad que afecta tanto al sistema nervioso como a los músculos. Ya se sabe que causa meningitis, meningoencefalitis, pericarditis, miocardiopatía y enfermedad de Bornholm (una infección viral dolorosa de los músculos del pecho). Se han detectado secuencias de ARN del Coxsackie B en biopsias de músculo cardíaco de pacientes con miocardiopatías.

El apoyo indirecto a la teoría de los enterovirus (la familia que incluye los virus ECHO, Coxsackie y polio) proviene de los hallazgos de Sigurdsson y colaboradores: la exposición previa a un brote de síndrome de fatiga en Islandia modificó la respuesta de los pacientes a la inmunización posterior contra la polio.

Virus de Epstein-Barr: Otro Sospechoso

El Coxsackie y los enterovirus relacionados no son los únicos candidatos. El virus de Epstein-Barr (VEB), la causa de la mononucleosis infecciosa (fiebre glandular), también ha contado con evidencia de apoyo. Se sabe desde hace tiempo que la mononucleosis infecciosa puede ir seguida de un período prolongado de malestar y fatiga. En 1982, Tobi y colaboradores describieron evidencia que sugería que en sus pacientes persistían niveles excesivos de anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside (CA) del VEB.

Para entender esto, ayuda saber cómo responde típicamente el sistema inmunitario al VEB. La primera respuesta serológica es la aparición de anticuerpos contra una pequeña gama de antígenos tempranos (EA), seguida de IgM anti-VEBCA. Durante la convalecencia, la IgM anti-VEBCA es reemplazada por IgG anti-VEBCA, y finalmente aparecen anticuerpos contra el antígeno nuclear del VEB (EBNA). Dos artículos de 1985 describieron pacientes fatigados con IgG anti-VEBCA y anti-EBNA, pero sin IgM anti-VEBCA, que sin embargo tenían anticuerpos EA persistentes. Esto se tomó como evidencia firme de una persistencia anormal de la actividad del VEB en estos pacientes.

Sin embargo, cuando epidemiólogos locales, en asociación con los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta, investigaron casos y controles del brote, el panorama se volvió más complicado. Estudiaron la serología de 15 casos comparados con controles emparejados por edad, sexo y raza y encontraron que, aunque los casos tenían más probabilidades de tener títulos elevados de anti-EA e IgG anti-VCA, también tenían igual probabilidad de tener niveles elevados de anticuerpos IgG contra el citomegalovirus y el virus del herpes simple. Además, en pruebas repetidas, se obtuvieron diferencias de cuatro veces en los títulos de la misma muestra de suero en casi el 18 por ciento de las ocasiones. Esto resalta las dificultades de diagnosticar infecciones persistentes mediante el análisis de muestras de suero únicas y no controladas.

Otros Posibles Desencadenantes

El Coxsackie B y el VEB no son los únicos contendientes. Se sabe que la fatiga puede aparecer después de:

• Hepatitis A (cuyo virus, como un enterovirus, se transmite a través del intestino)
• Infección por citomegalovirus
• Una variedad de enfermedades virales graves
• Varicela — el paciente con el defecto oxidativo muscular grave mencionado anteriormente estuvo bien hasta que tuvo varicela

Se sabe que los virus de la influenza, el sarampión y otros paramixovirus infectan los linfocitos de sangre periférica humana (glóbulos blancos), alterando algunas de sus funciones especializadas. En el momento de escribir este texto, también se estaban considerando virus nuevos: el propuesto virus SMON y el recién descubierto HBLV (virus linfotrópico B humano), que estaba "buscando" una enfermedad primaria aguda para explicar su presencia en los linfocitos humanos.

El autor extrae una conclusión importante: "La verdad probable es que más de un agente etiológico puede estar asociado con la fatiga posviral." Incluso es posible que la estrecha asociación en el tiempo de dos infecciones relacionadas pueda modular la respuesta a largo plazo del paciente. Por ejemplo, la fiebre hemorrágica del dengue es el efecto de exposiciones consecutivas a diferentes tipos del virus del dengue. ¿Podría la experiencia con la inmunización contra la polio en Islandia representar un comportamiento similar de los enterovirus? La cuestión de la etiología, afirma el autor, debe permanecer abierta mientras se siga estudiando la variación natural de las respuestas humanas a las infecciones virales.

¿Cómo Podrían Desarrollarse Estos Síndromes?

La patogénesis (mecanismo de desarrollo de la enfermedad) de las afecciones posinfecciosas es un tema complejo. Las principales categorías de mecanismos inmunitarios discutidos en este contexto incluyen:

1. Mimetismo molecular y autoinmunidad: cuando los anticuerpos producidos contra un virus atacan por error los propios tejidos del cuerpo. Esta es una explicación atractiva para el daño tisular selectivo después de una infección. Por ejemplo, los anticuerpos con afinidad por el músculo cardíaco pueden participar en la patogenia de la fiebre reumática, y la aparición de criohemaglutininas anti-I (anticuerpos que atacan los glóbulos rojos a temperaturas frías) después de ciertas infecciones.
2. Trastornos por complejos inmunitarios: cuando los anticuerpos y los antígenos virales se agrupan y se depositan en los tejidos, causando daño.
3. Función y disfunción de los linfocitos: cuando los glóbulos blancos que coordinan la respuesta inmunitaria se comportan de manera anormal.
4. El papel de la alergia
5. El papel de la susceptibilidad del huésped: ¿por qué algunas personas se enferman y otras no?

Los métodos y las instalaciones para estudiar estos factores eran limitados en el momento de la redacción, pero se estaban diversificando tanto en número como en sofisticación.

Anomalías de las células inmunitarias encontradas

Los resultados emergentes de los estudios inmunológicos mostraron algunas diferencias entre los pacientes y los controles sanos. La revisión describe un estudio que comparó 11 casos "agudos" (afectados recientemente) y 29 casos "crónicos" (pacientes de larga duración) con controles sanos:

• Los casos agudos tenían recuentos de T8 significativamente reducidos (un tipo de linfocito T supresor/citotóxico)
• Los casos crónicos tenían recuentos de T4 reducidos (linfocitos T colaboradores)
• El grupo crónico tenía cocientes T4:T8 significativamente reducidos, una medida importante del equilibrio inmunitario

Hamblin y sus colegas estudiaron a 17 pacientes que habían estado fatigados durante entre uno y 10 años después de una mononucleosis infecciosa. Mostraron una proporción T4:T8 reducida en los casos en comparación con los controles sanos, la cual volvió a la normalidad en los diez pacientes que se recuperaron. Esta recuperación de los parámetros inmunitarios junto con la mejoría clínica es una evidencia particularmente convincente, lo que sugiere que los cambios inmunitarios están directamente relacionados con el proceso de la enfermedad en lugar de ser hallazgos incidentales.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes

Para los pacientes que sufren fatiga prolongada después de una infección, esta revisión ofrece varios mensajes importantes:

Los síntomas son reales

Quizás el mensaje más importante es que los síntomas no están "solo en la cabeza". La revisión presenta evidencia sustancial de que muchos pacientes con síndromes de fatiga posinfecciosa tienen anomalías objetivas: en la bioquímica muscular, en la estructura muscular en la biopsia, en la señalización nervio-músculo y en las poblaciones de células inmunitarias. Como afirma el autor: "Parece innegable que muchos, si no la mayoría, de los pacientes con síndromes de fatiga tendrán una anomalía demostrable de la fisiología muscular utilizando las pruebas tan discriminativas ahora disponibles".

Múltiples infecciones pueden desencadenar el síndrome

Los pacientes deben comprender que no existe un único "virus de la fatiga". La evidencia apunta a los enterovirus (especialmente Coxsackie B), el virus de Epstein-Barr, la hepatitis A, el citomegalovirus, la varicela y potencialmente otros agentes. Esto significa que un diagnóstico previo de cualquiera de estas infecciones no descarta la fatiga posinfecciosa como posible explicación de los síntomas persistentes.

La recuperación puede ser lenta, pero ocurre

Los tiempos de recuperación varían enormemente. Los datos históricos de brotes muestran que más de la mitad del personal hospitalario afectado en Los Ángeles tardó seis meses o más en volver a sus funciones completas. En el brote de Durban, más del 10 por ciento seguía enfermo después de tres años. En Islandia, solo el 44 por ciento de los pacientes gravemente afectados se había recuperado por completo siete años después, pero esto también significa que una proporción sustancial sí se recuperó, y en el estudio de Hamblin sobre el VEB, 10 de 17 pacientes se recuperaron con normalización de sus parámetros inmunitarios. El pronóstico no es desesperanzador, incluso si la recuperación puede ser lenta.

La magnitud del problema

La carga para la salud pública es significativa. Un solo artículo de periódico provocó 11 000 consultas, y la propia unidad del autor recibía entre 20 y 50 consultas por semana. No se trata de un problema raro o aislado: afecta a un gran número de personas en muchos países.

Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no pudo demostrar

Esta revisión tiene varias limitaciones importantes, que el autor reconoce directamente:

• Debilidades metodológicas en los estudios subyacentes: Solo uno de los estudios de anticuerpos contra el Coxsackie B utilizó controles analizados de forma simultánea. Los demás no tenían controles, lo que dificulta interpretar los resultados con confianza.
• La dificultad de captar las infecciones agudas: Debido a que la enfermedad inicial suele ser tan leve que los pacientes no buscan atención médica, los investigadores casi siempre pierden la oportunidad de aislar el virus o demostrar títulos de anticuerpos en aumento. Por eso la mayor parte de la evidencia serológica corresponde a niveles de anticuerpos estáticos (sin cambios), lo que constituye una evidencia más débil de causalidad.
• Pruebas de laboratorio poco fiables: El estudio de los CDC demostró que la misma muestra de suero analizada repetidamente podía mostrar diferencias de cuatro veces en los títulos en casi el 18 por ciento de las ocasiones. Esto significa que los análisis de sangre únicos para detectar anticuerpos virales son inherentemente poco fiables para diagnosticar infecciones persistentes.
• Disponibilidad limitada de pruebas avanzadas: Pruebas sofisticadas como la espectroscopia de RMN de ³¹P y la electromiografía de fibra única solo estaban disponibles para una minoría de pacientes en centros especializados. Los hallazgos de las biopsias musculares, aunque convincentes, no estaban disponibles para todos los pacientes, y no todos los pacientes aceptarían someterse al procedimiento de buena gana.
• La naturaleza inespecífica de muchos hallazgos: Las anomalías de "temblor" muscular en la electromiografía de fibra única, por ejemplo, también se habían encontrado en pacientes con infecciones virales agudas en general, lo que las hace inespecíficas en lugar de diagnósticas.
• La cuestión de la etiología sigue abierta: El autor afirma explícitamente que la cuestión de la etiología "debe permanecer abierta por el momento": no se identificó ningún agente causal único.
• Contexto histórico: Esta revisión se publicó en 1988. Si bien proporciona una excelente base histórica, la virología molecular y la inmunología han avanzado enormemente desde entonces, y los pacientes deben interpretar estos hallazgos a la luz de investigaciones más recientes.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en los hallazgos y las advertencias de esta revisión, estas son recomendaciones prácticas para los pacientes que experimentan fatiga prolongada después de una infección:

1. Busque una evaluación médica adecuada. La fatiga persistente merece una evaluación médica exhaustiva para descartar otras causas y documentar sus síntomas. El hecho de que los signos físicos a menudo sean sutiles no significa que no haya nada malo.
2. Tenga paciencia con la recuperación. Los datos históricos muestran que la recuperación puede tardar de meses a años. Es normal tener una evolución lenta y fluctuante. El hecho de que los parámetros inmunitarios volvieran a la normalidad en los pacientes que se recuperaron sugiere que la mejoría es biológicamente posible.
3. Espere que un solo análisis de sangre no dé respuestas claras. Como demostró el estudio de los CDC, las pruebas de anticuerpos virales pueden ser poco fiables en muestras únicas. Sea cauteloso con los diagnósticos basados en una sola prueba, ya sea positiva o negativa.
4. Comprenda que puede haber más de un virus implicado. Es posible que le hayan hecho pruebas para el virus de Epstein-Barr y el Coxsackie B y hayan dado negativas, pero otros virus como el citomegalovirus, la hepatitis A o la gripe también podrían desencadenar el síndrome. Una prueba negativa para un virus no excluye el diagnóstico.
5. Reconozca la base física de sus síntomas. La evidencia presentada en esta revisión (anomalías de las fibras musculares, defectos metabólicos y desequilibrios inmunitarios) valida que su fatiga, debilidad muscular y dificultades cognitivas tienen una base biológica.
6. Dosifique su actividad física. Dado que la debilidad se describe como posterior al esfuerzo muscular y que persiste durante horas o días después, dosificar las actividades para evitar crisis prolongadas posteriores al esfuerzo puede ayudarle a manejar la vida diaria mientras su cuerpo se recupera.
7. Busque apoyo. La existencia de grupos de apoyo para pacientes como la ME Association, que tenía miles de miembros y generaba enormes volúmenes de consultas (11 000 solo por un artículo), demuestra que usted no está solo. Conectarse con otras personas que comparten su experiencia puede ser validador y reconfortante.
8. Mantenga un diálogo abierto con su médico. Debido a que esta afección ha sido históricamente controvertida, es posible que encuentre médicos escépticos. La evidencia científica revisada aquí puede ayudarle a abogar por una discusión reflexiva y basada en la evidencia sobre sus síntomas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el síndrome posinfeccioso?

Es una afección que puede comenzar después de una infección. Sus tres características principales son fatiga, debilidad muscular y síntomas neurológicos variables. Muchos pacientes sitúan el inicio en una enfermedad leve de tipo viral. Los síntomas pueden incluir agotamiento mental, falta de concentración, hormigueo, visión borrosa, dolores de cabeza y cambios de humor. La debilidad muscular a menudo aparece después del esfuerzo y dura horas o días.

¿Esta afección es real o psicológica?

Aunque algunos médicos alguna vez la llamaron histeria colectiva, la evidencia muestra que tiene una base física real. Las biopsias musculares, las pruebas de EMG de fibra única y los estudios inmunológicos a menudo revelan anomalías objetivas. La revisión concluye que muchos, si no la mayoría, de los pacientes tienen anomalías demostrables en la fisiología muscular mediante pruebas muy discriminatorias. Los síntomas no son simplemente 'producto de la mente'.

¿Qué infecciones están relacionadas con este síndrome?

Ningún virus único lo causa. Los enterovirus Coxsackie B y el virus de Epstein-Barr tienen vínculos serológicos, pero la hepatitis A, el citomegalovirus, la varicela, la influenza y el sarampión también pueden desencadenarlo. Debido a que pueden estar involucrados múltiples agentes, una prueba negativa para un virus no excluye el diagnóstico.

¿Cuánto tiempo tarda la recuperación?

Los tiempos de recuperación varían mucho. En un brote, más de la mitad del personal afectado tardó seis meses o más en volver a sus funciones completas. En otro, más del 10 por ciento seguía enfermo después de tres años. En Islandia, solo el 44 por ciento de los pacientes gravemente afectados se recuperó por completo después de siete años. Sin embargo, muchos pacientes sí se recuperan y los parámetros inmunológicos pueden volver a la normalidad.

¿Son fiables los análisis de sangre para diagnosticar esta afección?

Un solo análisis de sangre puede no dar respuestas claras. Una investigación de los CDC encontró que repetir la misma muestra de suero producía diferencias de cuatro veces en los títulos de anticuerpos en casi el 18 por ciento de las ocasiones. Las pruebas de anticuerpos virales pueden no ser fiables con una sola muestra. Los médicos a menudo pierden la ventana para detectar niveles crecientes de anticuerpos porque la enfermedad inicial es leve.

¿Qué debo hacer si tengo estos síntomas?

Busque una evaluación médica exhaustiva para descartar otras causas. Sea paciente, ya que la recuperación puede ser lenta y fluctuante. Dosifique su actividad física porque la debilidad puede aparecer después del esfuerzo y persistir. Comprenda que un solo análisis de sangre puede no ser definitivo. Busque apoyo en grupos de pacientes y mantenga un diálogo abierto con su médico sobre la evidencia.

¿Qué anomalías físicas se encuentran en los pacientes?

La biopsia muscular en un estudio mostró un exceso de fibras musculares de tipo II y muerte celular en 15 de 20 pacientes. La EMG de fibra única encontró fluctuación anormal en 30 de 40 pacientes. Algunos pacientes tenían mioglobina elevada, metabolismo oxidativo alterado y proporciones anormales de células inmunitarias. Estos hallazgos sugieren una verdadera base biológica para la fatiga muscular.

¿Debo buscar una segunda opinión para el síndrome de fatiga posinfecciosa si mi médico dice que todo está en mi cabeza?

Sí, una segunda opinión puede ser valiosa si siente que sus síntomas son descartados. Esta revisión muestra que muchos pacientes con fatiga posinfecciosa tienen anomalías objetivas, como daño en las fibras musculares, señalización anormal entre nervio y músculo, y desequilibrios inmunitarios. Debido a que la afección ha sido históricamente controvertida, algunos médicos pueden ser escépticos. Una segunda opinión puede ayudar a confirmar el diagnóstico y descartar otras causas. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Postinfectious disease syndrome

Journal: Postgraduate Medical Journal (1988), Volume 64, pages 559–567

Publication details: © The Fellowship of Postgraduate Medicine, 1988. First published as 10.1136/pgmj.64.753.559 on 1 July 1988.

Nota: Este artículo para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Los pacientes que experimentan fatiga crónica deben consultar a un profesional de la salud calificado para un diagnóstico y manejo adecuados. Esta revisión de 1988 proporciona una base histórica; los lectores que buscan información actual sobre los síndromes de fatiga posinfecciosa (incluida la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, EM/SFC) deben consultar la literatura médica reciente, ya que la comprensión científica ha avanzado considerablemente desde que se publicó este artículo.