Índice
- Pontos Principais
- Introdução: Compreendendo a Infecção por H. Pylori
- A Conexão de H. Pylori com o Câncer Gástrico
- Testes para Infecção por H. Pylori
- O Crescente Problema da Resistência aos Antibióticos
- Opções de Tratamento Atuais
- Desenvolvimentos Recentes no Tratamento de H. Pylori
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- Limitações das Abordagens Atuais
- Recomendações para o Paciente
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos Principais
- H. pylori afeta mais da metade da população mundial e é uma das principais causas de úlceras gástricas e câncer gástrico.
- O aumento da resistência aos antibióticos levou a novas diretrizes que recomendam terapias combinadas com quatro medicamentos.
- A FDA aprovou Talicia em 2019, uma terapia baseada em rifabutina 3-em-1 para H. pylori.
- A terapia de erradicação reduz o risco de câncer gástrico em 46%, segundo uma meta-análise.
- A terapia quádrupla à base de bismuto é eficaz independentemente da resistência à claritromicina.
Introdução: Compreendendo a Infecção por H. pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns em seres humanos, afetando aproximadamente 4,4 bilhões de pessoas em todo o mundo. A prevalência da infecção varia significativamente entre diferentes populações, variando de 28% a 84%, dependendo da localização geográfica e dos fatores demográficos.
Na América do Norte, as taxas de infecção são mais altas entre pessoas nascidas fora do continente em comparação com aquelas nascidas aqui. No entanto, certas comunidades dentro da América do Norte ainda apresentam altas taxas de prevalência que variam conforme o status socioeconômico e a raça/etnia. Em geral, as populações brancas não hispânicas apresentam taxas de infecção mais baixas em comparação com afro-americanos, hispânicos, nativos americanos, nativos do Alasca e americanos de ascendência coreana ou chinesa.
A infecção por H. pylori desempenha um papel crucial no desenvolvimento de várias condições digestivas graves, incluindo gastrite (inflamação do estômago), úlceras gástricas e duodenais, câncer gástrico e linfoma do tecido linfoide associado à mucosa gástrica (linfoma MALT). Por esse motivo, as diretrizes médicas recomendam o tratamento de erradicação para pacientes infectados, particularmente aqueles com sintomas ou histórico médico preocupante.
A Conexão do H. pylori com o Câncer Gástrico
H. pylori é classificado como um carcinogênico gástrico, responsável por até 89% dos cânceres gástricos não cardíacos em todo o mundo. Somente em 2018, H. pylori causou um estimado de 810.000 novos casos de adenocarcinoma gástrico não cardíaco em todo o mundo, tornando-se a principal causa de câncer atribuível a infecção — à frente do papilomavírus humano de alto risco e dos vírus da hepatite B e C.
A American Cancer Society estima que haverá 27.600 novos casos de câncer gástrico nos EUA em 2020, com 11.010 mortes atribuíveis a essa doença. É importante destacar que o ônus do adenocarcinoma gástrico nos EUA excede o de ambos os tipos de câncer de esôfago combinados.
Evidências sólidas agora mostram que a erradicação da infecção por H. pylori em indivíduos assintomáticos reduz significativamente o risco de câncer:
- Um estudo retrospectivo com 371.813 veteranos dos EUA com infecção por H. pylori encontrou risco significativamente reduzido de câncer gástrico entre aqueles com erradicação confirmada
- Uma revisão sistemática atualizada e meta-análise de ensaios randomizados mostrou que a terapia de erradicação de H. pylori reduziu a incidência de câncer gástrico em 46% e a mortalidade em 39%
- Pacientes que haviam realizado ressecção endoscópica de neoplasia gástrica precoce experimentaram uma redução de 51% no risco de câncer gástrico adicional após o tratamento de erradicação
- Um ensaio randomizado na Coreia do Sul demonstrou redução do risco de câncer gástrico entre pessoas com parentes de primeiro grau que tinham câncer gástrico
Testagem para Infecção por H. pylori
Vários métodos de teste estão disponíveis para detectar a infecção por H. pylori, cada um com diferentes vantagens e limitações. Os testes não invasivos incluem o teste do hálito com ureia (UBT), o teste de antígeno fecal e a sorologia (teste de anticorpos no sangue).
O teste sorológico não é mais recomendado devido ao seu baixo valor preditivo positivo em populações de baixa prevalência, como nos EUA. Além disso, os testes sorológicos podem permanecer positivos mesmo após a erradicação bem-sucedida. O UBT e o teste de antígeno fecal são mais sensíveis e específicos, detectam apenas infecção ativa e são aprovados tanto para o diagnóstico inicial quanto para a confirmação da erradicação após o tratamento.
Os métodos de teste invasivos requerem endoscopia digestiva alta para obter biópsias gástricas para:
- Teste de atividade ureásica (simples, barato, mas sujeito a variabilidade na interpretação)
- Exame histopatológico (permite a avaliação da inflamação da mucosa e das alterações teciduais)
- Teste de cultura e sensibilidade (fornece dados sobre resistência aos antibióticos, mas é tecnicamente desafiador)
Para testes pós-tratamento precisos, os pacientes devem interromper o uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) por pelo menos 2 semanas e antibióticos/compostos de bismuto por 4 semanas para evitar resultados falso-negativos.
O Crescente Problema da Resistência Antibiótica
A resistência aos antibióticos tornou-se um grande desafio no tratamento de H. pylori, reduzindo significativamente a eficácia de muitos esquemas tradicionais. A Organização Mundial da Saúde incluiu H. pylori entre 12 espécies bacterianas que exigem estratégias de alta prioridade para o desenvolvimento de novos antibióticos — principalmente devido às altas taxas de resistência à claritromicina.
Ao contrário da maioria das infecções bacterianas, nas quais o tratamento é guiado pelo teste de susceptibilidade aos antibióticos, o tratamento de H. pylori permanece amplamente empírico na América do Norte devido à limitada disponibilidade de testes de resistência. Apenas duas publicações nos últimos 20 anos — incluindo menos de 500 estirpes de H. pylori — descreveram as características de resistência nos EUA.
Os padrões de resistência mostram tendências preocupantes:
- As estirpes de H. pylori permanecem quase sempre sensíveis à amoxicilina, tetraciclina e rifabutina
- Os esquemas que contêm claritromicina ou fluoroquinolonas estão se tornando cada vez menos eficazes devido ao aumento da resistência
- Os testes moleculares podem detectar resistência à claritromicina e levofloxacino, mas não são adequados para a resistência à metronidazol
Especialistas têm solicitado o estabelecimento de registros de vigilância para monitorar os padrões de resistência e orientar uma seleção de tratamento mais eficaz, semelhante aos sistemas já implementados na Europa.
Opções de Tratamento Atuais
Todas as diretrizes de tratamento concordam que erradicar com sucesso H. pylori na primeira tentativa é crucial para evitar re-tratamento, reduzir custos e ansiedade, e prevenir o desenvolvimento adicional de estirpes resistentes. Como os dados de susceptibilidade aos antibióticos raramente estão disponíveis, as terapias empíricas de primeira linha devem considerar a exposição prévia do paciente a antibióticos, o histórico de alergia à penicilina e os padrões de resistência locais, quando conhecidos.
A diretriz da American College of Gastroenterology de 2017 recomenda várias opções de primeira linha:
- Terapia quádrupla à base de bismuto (BQT): Contém IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol
- Terapia quádrupla concomitante/não à base de bismuto: Contém IBP, claritromicina, amoxicilina e nitroimidazol
- Terapia tripla à base de claritromicina: Apenas recomendada em áreas com resistência conhecida à claritromicina inferior a 15%
A BQT é particularmente valiosa porque sua eficácia não é comprometida pela resistência à claritromicina e não apresenta preocupações para pacientes com alergia à penicilina. Um estudo retrospectivo recente de Rhode Island mostrou que a BQT alcançou uma taxa de erradicação de 87% quando incluía tetraciclina (as taxas foram menores com a substituição por doxiciclina).
Para pacientes que falham no tratamento de primeira linha, as opções de segunda linha incluem BQT (se não foi usada inicialmente) ou terapia tripla à base de levofloxacino (se as fluoroquinolonas não foram usadas na primeira linha). Após múltiplas tentativas fracassadas, esquemas de resgate guiados por testes de susceptibilidade são ideais, embora muitas vezes não estejam disponíveis na América do Norte.
Desenvolvimentos Recentes no Tratamento de H. Pylori
Vários desenvolvimentos promissores estão mudando o cenário do tratamento de H. pylori. Em 2019, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou Talicia® — um produto combinado contendo omeprazol, rifabutina e amoxicilina. Esta é a primeira e única terapia à base de rifabutina para H. pylori aprovada pela FDA.
No ensaio "ERADICATE Hp2", essa combinação erradicou com sucesso H. pylori em 84% dos pacientes, comparado a 58% que receberam as mesmas doses de omeprazole e amoxicillin sem rifabutin. O regime recomendado é de quatro cápsulas tomadas três vezes ao dia por 14 dias, fornecendo doses diárias totais de omeprazole 120 mg, rifabutin 150 mg e amoxicillin 3 g.
Outras áreas de desenvolvimento incluem:
- Terapia dupla em alta dose: O tratamento com inibidor da bomba de prótons (IBP) em alta dose e pelo menos 3 g/dia de amoxicilina durante 14 dias tem apresentado taxas de erradicação de 70-89% em pacientes com falhas anteriores ao tratamento
- Vonoprazan: Este bloqueador ácido competitivo de potássio (P-CAB) de primeira classe proporciona supressão ácida mais rápida, profunda e prolongada do que os IBPs
- Teste molecular: Desenvolvimento de testes moleculares baseados em fezes que poderiam eliminar a necessidade de endoscopia para teste de resistência
Os pesquisadores também estão investigando alvos específicos de H. pylori para o desenvolvimento de medicamentos com base em genomas sequenciados de H. pylori, embora o interesse da indústria farmacêutica tenha sido limitado devido à prevalência da infecção em países mais pobres e à natureza do tratamento único.
O que Isso Significa para os Pacientes
A compreensão em evolução de H. pylori tem implicações significativas para o cuidado ao paciente. Primeiro, a conexão estabelecida entre H. pylori e câncer gástrico significa que o tratamento de erradicação serve como uma importante estratégia de prevenção do câncer, particularmente para indivíduos de alto risco, incluindo aqueles com histórico familiar de câncer gástrico ou alterações pré-cancerosas no estômago.
Em segundo lugar, o aumento da resistência aos antibióticos significa que os pacientes devem fornecer o histórico completo de uso de antibióticos a seus médicos para ajudar a orientar a seleção adequada do tratamento. Os pacientes que relatam alergia à penicilina devem saber que mais de 90% podem receber amoxicilina com segurança após teste cutâneo negativo adequado, o que é particularmente importante quando os tratamentos iniciais falham.
Em terceiro lugar, a complexidade dos regimes modernos para H. pylori (normalmente envolvendo 10-14 dias de múltiplos medicamentos tomados em horários diferentes) requer adesão cuidadosa para alcançar uma erradicação bem-sucedida. O desenvolvimento de produtos combinados como Talicia® pode simplificar o tratamento e melhorar a adesão.
Limitações das Abordagens Atuais
Várias limitações importantes afetam o manejo atual de H. pylori. A escassez de dados locais sobre resistência aos antibióticos na América do Norte torna desafiadora a seleção baseada em evidências do tratamento. Sem conhecer os padrões de resistência regionais, os médicos devem confiar em escolhas de tratamento empíricas que podem ser subótimas para determinados pacientes.
A disponibilidade limitada de testes de susceptibilidade representa outra restrição importante. O teste baseado em cultura requer condições rigorosas de transporte, leva vários dias e não está amplamente disponível. Os métodos moleculares para detectar mutações de resistência atualmente não são aprovados para uso clínico na América do Norte.
Limitações adicionais incluem:
- Nenhum teste molecular baseado em fezes validado disponível atualmente, apesar de seu potencial para revolucionar a terapia guiada por resistência
- Investimento insuficiente da indústria farmacêutica no desenvolvimento de medicamentos específicos para H. pylori
- Cobertura variável do seguro para opções de tratamento mais recentes e produtos combinados
- Conhecimento limitado entre provedores de atenção primária sobre as diretrizes atualizadas de tratamento
Recomendações para Pacientes
Com base nas evidências atuais, os pacientes com infecção por H. pylori devem considerar as seguintes recomendações:
- Procure teste adequado: Se você tem sintomas ou fatores de risco, pergunte sobre o teste do hálito com ureia ou teste de antígeno fecal em vez de sorologia para obter resultados mais precisos
- Cumpra o tratamento prescrito: Complete todo o curso de antibióticos exatamente conforme prescrito, mesmo que os sintomas melhorem rapidamente
- Verifique a erradicação: Garanta exames de acompanhamento 4+ semanas após a conclusão do tratamento para confirmar a erradicação bem-sucedida
- Discuta o histórico de antibióticos: Forneça ao seu médico informações completas sobre o uso anterior de antibióticos para ajudar a orientar a seleção do tratamento
- Pense em testes de alergia: Se você relatar alergia à penicillin, mas não tiver sucesso no tratamento inicial, discuta testes de alergia para potencialmente expandir as opções de tratamento
- Pergunte sobre novas opções: Informe-se sobre terapias combinadas recém-aprovadas que podem melhorar a conveniência e a eficácia
Pacientes com histórico familiar de câncer gástrico ou aqueles de origens étnicas de alto risco devem discutir o teste para H. pylori com seus médicos mesmo sem sintomas, dada a significativa redução do risco de câncer associada à erradicação.
Perguntas Frequentes
Quais são as opções de tratamento para H. pylori?
As opções de tratamento incluem terapia quádrupla à base de bismuto, terapia concomitante e terapia tripla à base de clarithromycin em áreas com baixa resistência. A Talicia aprovada pela FDA combina omeprazole, rifabutin e amoxicillin. A terapia dual de alta dose com IPP e amoxicillin também é utilizada. O tratamento geralmente dura 10-14 dias.
Por que H. pylori volta após o tratamento?
H. pylori pode persistir após o tratamento devido à resistência aos antibióticos, que está se tornando cada vez mais comum. A resistência à clarithromycin e aos fluoroquinolones reduz a eficácia dos esquemas padrão. A adesão incompleta ao curso completo de antibióticos também pode levar ao fracasso do tratamento. O exame de acompanhamento é essencial para confirmar a erradicação.
Como a infecção por H. pylori é diagnosticada?
Testes não invasivos, como o teste do hálito com ureia e o teste de antígeno fecal, são recomendados porque detectam infecção ativa. A sorologia não é mais recomendada devido à baixa precisão. O teste invasivo por meio de endoscopia permite biópsia para cultura e sensibilidade, mas é menos comum. Os pacientes devem parar de usar IPPs e antibióticos antes do exame para evitar falsos negativos.
Como a infecção por H. pylori aumenta o risco de câncer de estômago?
H. pylori é classificado como um carcinogênico gástrico e é responsável por até 89% dos cânceres gástricos não-cardiais em todo o mundo. Erradicar a infecção reduz significativamente o risco de câncer. Estudos mostram que a erradicação bem-sucedida reduz a incidência de câncer gástrico em 46% e a mortalidade em 39%, e reduz o risco em 51% em pacientes que tiveram ressecção endoscópica de neoplasia gástrica precoce.
Qual é o novo medicamento aprovado pela FDA para H. pylori e qual é a sua eficácia?
Em 2019, a FDA aprovou Talicia, um produto combinado contendo omeprazole, rifabutin e amoxicillin. É a primeira e única terapia para H. pylori à base de rifabutin aprovada pela FDA. No estudo ERADICATE Hp2, ela erradicou H. pylori em 84% dos pacientes, comparado a 58% com omeprazole e amoxicillin sozinhos. O esquema é quatro cápsulas três vezes ao dia por 14 dias.
Por que a resistência aos antibióticos é um problema crescente no tratamento de H. pylori?
A resistência aos antibióticos, especialmente à clarithromycin, está aumentando e reduzindo a eficácia dos tratamentos tradicionais. A Organização Mundial da Saúde listou H. pylori entre 12 bactérias que exigem novos antibióticos de alta prioridade. Esquemas contendo clarithromycin ou fluoroquinolones estão se tornando cada vez menos eficazes, enquanto amoxicillin, tetracycline e rifabutin permanecem quase sempre eficazes.
O que devo fazer se o meu primeiro tratamento para H. pylori falhar?
Se o tratamento de primeira linha falhar, as opções de segunda linha incluem terapia quádruple à base de bismuto (se não foi utilizada inicialmente) ou terapia tripla à base de levofloxacino (se os fluoroquinolonas não foram usados como tratamento inicial). Após múltiplas falhas terapêuticas, o teste de suscetibilidade é ideal, mas frequentemente não está disponível na América do Norte. Forneça sempre ao seu médico um histórico completo de antibióticos para orientar o retratamento.
Devo buscar uma segunda opinião antes de iniciar o tratamento contra H. pylori, especialmente se tiver tido exposição prévia a antibióticos ou alergia à penicilina?
Uma segunda opinião pode ser valiosa antes de iniciar o tratamento contra H. pylori, especialmente se você tiver tido exposição prévia a antibióticos ou alergia à penicilina, pois a resistência aos antibióticos é um problema crescente e o tratamento geralmente é empírico. Se você não respondeu à terapia inicial, uma segunda opinião pode ajudar a identificar esquemas alternativos, como a terapia quádruple à base de bismuto ou opções mais recentes, como Talicia. Também pode esclarecer se os testes de alergia são apropriados, já que mais de 90% dos pacientes com relato de alergia à penicilina podem receber amoxicilina com segurança após teste cutâneo negativo. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da fonte
Original Article Title: Update on the Management of Helicobacter pylori Infection
Authors: Nasir Saleem, Colin W. Howden
Affiliation: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine
Publication: Current Treatment Options in Gastroenterology
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and maintains the scientific content and conclusions of the original publication while making it accessible to educated patients.
