Approches actuelles de la prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori : un guide pour les patients

Table des matières

• Points clés
• Introduction : comprendre l'infection à H. pylori
• Le lien entre H. pylori et le cancer gastrique
• Tests pour détecter l'infection à H. pylori
• Le problème croissant de la résistance aux antibiotiques
• Options thérapeutiques actuelles
• Récentes avancées dans le traitement de H. pylori
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites des approches actuelles
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• H. pylori touche plus de la moitié de la population mondiale et est une cause majeure d'ulcères gastriques et de cancer gastrique.
• La résistance croissante aux antibiotiques a conduit à de nouvelles recommandations privilégiant les quadrithérapies.
• La FDA a approuvé Talicia en 2019, une trithérapie à base de rifabutine pour H. pylori.
• Selon une méta-analyse, l'éradication du germe réduit le risque de cancer gastrique de 46 %.
• La quadrithérapie à base de bismuth est efficace indépendamment de la résistance à la clarithromycine.

Introduction : Comprendre l'infection à H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) est l'une des infections bactériennes chroniques les plus courantes chez l'humain, touchant environ 4,4 milliards de personnes dans le monde. Le taux de prévalence de cette infection varie considérablement selon les populations, allant de 28 % à 84 % en fonction de la localisation géographique et des facteurs démographiques.

En Amérique du Nord, les taux d'infection sont plus élevés chez les personnes nées hors du continent par rapport à celles qui y sont nées. Toutefois, certaines communautés d'Amérique du Nord présentent toujours des taux de prévalence élevés qui varient selon le statut socioéconomique et la race/l'origine ethnique. De manière générale, les populations blanches non hispaniques affichent des taux d'infection plus faibles que ceux des Afro-Américains, des Hispaniques, des Amérindiens, des Autochtones d'Alaska et des Américains d'ascendance coréenne ou chinoise.

L'infection à H. pylori joue un rôle crucial dans le développement de plusieurs affections digestives graves, notamment la gastrite (inflammation de l'estomac), les ulcères gastriques et duodénaux, le cancer gastrique et le lymphome du MALT gastrique. Pour cette raison, les recommandations médicales préconisent un traitement d'éradication chez les patients infectés, en particulier ceux qui présentent des symptômes ou des antécédents médicaux préoccupants.

Le lien entre H. pylori et le cancer gastrique

H. pylori est classé comme un carcinogène gastrique, responsable de jusqu'à 89 % des cancers gastriques non cardiaux dans le monde. En 2018 à lui seul, H. pylori a causé environ 810 000 nouveaux cas d'adénocarcinome gastrique non cardial dans le monde, ce qui en fait la première cause de cancer attribuable à une infection, devant les virus du papillome humain à haut risque et les virus des hépatites B et C.

Selon l'American Cancer Society, on estime qu'il y aura 27 600 nouveaux cas de cancer gastrique aux États-Unis en 2020, avec 11 010 décès qui leur sont attribuables. Il est important de noter que le fardeau de l'adénocarcinome gastrique aux États-Unis dépasse celui des deux types de cancers de l'œsophage combinés.

Des preuves solides montrent désormais que l'éradication de l'infection à H. pylori chez les individus asymptomatiques réduit significativement le risque de cancer :

• Une étude rétrospective portant sur 371 813 vétérans américains infectés par H. pylori a révélé un risque de cancer gastrique significativement réduit parmi ceux dont l'éradification a été confirmée
• Une revue systématique mise à jour et une méta-analyse d'essais randomisés ont montré que le traitement d'éradication de H. pylori réduisait l'incidence du cancer gastrique de 46 % et la mortalité de 39 %
• Les patients ayant subi une résection endoscopique d'une néoplasie gastrique précoce ont présenté un risque réduit de 51 % de développer un nouveau cancer gastrique après le traitement d'éradication
• Un essai randomisé mené en Corée du Sud a démontré une réduction du risque de cancer gastrique chez les personnes ayant des parents au premier degré atteints d'un cancer gastrique

Dépistage de l'infection à H. pylori

Plusieurs méthodes de test sont disponibles pour détecter l'infection à H. pylori, chacune présentant des avantages et des limites différents. Les tests non invasifs comprennent le test respiratoire à l'urée (TRU), le test antigénique fécal et la sérologie (détection d'anticorps sanguins).

Le test sérologique n'est plus recommandé en raison de sa faible valeur prédictive positive dans les populations à faible prévalence comme aux États-Unis. De plus, les tests sérologiques peuvent rester positifs même après une éradication réussie. Le TRU et le test antigénique fécal sont plus sensibles et spécifiques, détectent uniquement l'infection active et sont approuvés tant pour le diagnostic initial que pour la confirmation de l'éradication après le traitement.

Les méthodes de test invasives nécessitent une endoscopie haute pour obtenir des biopsies gastriques afin de :

• Le test d'activité uréase (simple et peu coûteux, mais sujet à des variations d'interprétation)
• L'examen histopathologique (permet l'évaluation de l'inflammation muqueuse et des modifications tissulaires)
• La culture et le test de sensibilité (fournissent des données sur la résistance aux antibiotiques mais sont techniquement difficiles à réaliser)

Pour des tests de contrôle post-traitement précis, les patients doivent arrêter les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pendant au moins 2 semaines et les antibiotiques/composés bismuthés pendant 4 semaines afin d'éviter des résultats faux négatifs.

Le problème croissant de la résistance aux antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est devenue un défi majeur dans le traitement de H. pylori, réduisant considérablement l'efficacité de nombreux schémas thérapeutiques traditionnels. L'Organisation mondiale de la Santé a inclus H. pylori parmi les 12 espèces bactériennes nécessitant des stratégies à haute priorité pour le développement de nouveaux antibiotiques — principalement en raison des taux élevés de résistance à la clarithromycine.

Contrairement à la plupart des infections bactériennes où le traitement est guidé par les tests de sensibilité aux antibiotiques, le traitement de H. pylori reste largement empirique en Amérique du Nord en raison de la disponibilité limitée des tests de résistance. Seules deux publications au cours des 20 dernières années — incluant moins de 500 souches de H. pylori — ont décrit les caractéristiques de résistance aux États-Unis.

Les profils de résistance montrent des tendances préoccupantes :

• Les souches de H. pylori restent presque toujours sensibles à l'amoxicilline, à la tétracycline et à la rifabutine
• Les schémas thérapeutiques contenant de la clarithromycine ou des fluoroquinolones sont de plus en moins efficaces en raison de la résistance croissante
• Les tests moléculaires peuvent détecter la résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine, mais ne conviennent pas pour la résistance au métronidazole

Des experts ont appelé à la mise en place de registres de surveillance établis pour suivre les profils de résistance et guider une sélection de traitement plus efficace, sur le modèle des systèmes déjà mis en œuvre en Europe.

Options thérapeutiques actuelles

Tous les guides de traitement s'accordent à dire qu'il est crucial d'éradiquer H. pylori avec succès dès la première tentative pour éviter un nouveau traitement, réduire les coûts et l'anxiété, et prévenir le développement ultérieur de souches résistantes. Comme les données de sensibilité aux antibiotiques sont rarement disponibles, les thérapies empiriques de première intention devraient tenir compte de l'exposition antérieure du patient aux antibiotiques, des antécédents d'allergie à la pénicilline et des profils de résistance locaux lorsqu'ils sont connus.

La directive de 2017 de l'American College of Gastroenterology recommande plusieurs options de première intention :

• Quadrithérapie à base de bismuth (QBB) : Contient un IPP, du bismuth, de la tétracycline et du métronidazole
• Thérapie quadruple concomitante/sans bismuth : Contient un IPP, de la clarithromycine, de l'amoxicilline et un nitroimidazole
• Triple thérapie à base de clarithromycine : Uniquement recommandée dans les régions où la résistance connue à la clarithromycine est inférieure à 15 %

La QBB est particulièrement précieuse car son efficacité n'est pas compromise par la résistance à la clarithromycine et elle ne pose aucun problème pour les patients allergiques à la pénicilline. Une étude rétrospective récente de Rhode Island a montré que la QBB a atteint un taux d'éradication de 87 % lorsqu'elle incluait de la tétracycline (les taux étaient plus faibles avec le remplacement par de la doxycycline).

Pour les patients qui échouent au traitement de première intention, les options de deuxième intention incluent la QBB (si elle n'a pas été utilisée initialement) ou une triple thérapie à base de lévofloxacine (si les fluoroquinolones n'ont pas été utilisées en première intention). Après plusieurs tentatives infructueuses, des schémas thérapeutiques de secours guidés par les tests de sensibilité sont idéaux, bien qu'ils soient souvent indisponibles en Amérique du Nord.

Développements récents dans le traitement de H. pylori

Plusieurs développements prometteurs changent le paysage du traitement de H. pylori. En 2019, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé Talicia® — un produit combiné contenant de l'oméprazole, de la rifabutine et de l'amoxicilline. Il s'agit de la première et seule thérapie à base de rifabutine contre H. pylori approuvée par la FDA.

Dans l'essai « ERADICATE Hp2 », cette combinaison a éradiqué avec succès H. pylori chez 84 % des patients, comparé à 58 % ayant reçu les mêmes doses d'oméprazole et d'amoxicilline sans rifabutine. Le schéma thérapeutique recommandé est de quatre gélules prises trois fois par jour pendant 14 jours, fournissant des doses quotidiennes totales d'oméprazole 120 mg, de rifabutine 150 mg et d'amoxicilline 3 g.

D'autres axes de développement incluent :

• Thérapie bivalente à forte dose : Un traitement par IPP à forte dose et au moins 3 g/jour d'amoxicilline pendant 14 jours a permis des taux d'éradication de 70 à 89 % chez les patients ayant échoué lors de traitements précédents
• Vonoprazan : Ce bloqueur compétitif du potassium (P-CAB) de première génération offre une suppression acide plus rapide, plus profonde et plus prolongée que les IPP
• Tests moléculaires : Développement de tests moléculaires sur selles qui pourraient éliminer le besoin d'une endoscopie pour les tests de résistance

Les chercheurs étudient également des cibles spécifiques à H. pylori pour le développement de médicaments, en se basant sur les génomes séquencés de H. pylori, bien que l'intérêt de l'industrie pharmaceutique ait été limité en raison de la prévalence de cette infection dans les pays plus pauvres et du caractère unique du traitement.

Ce que cela signifie pour les patients

La compréhension évolutive de H. pylori a des implications significatives pour la prise en charge des patients. Premièrement, le lien établi entre H. pylori et le cancer gastrique signifie que le traitement d'éradication constitue une stratégie importante de prévention du cancer, particulièrement pour les individus à haut risque, y compris ceux ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique ou des modifications précancéreuses de l'estomac.

Deuxièmement, la résistance croissante aux antibiotiques signifie que les patients doivent fournir à leur médecin un historique complet de leurs traitements antibiotiques afin d'aider à orienter le choix du traitement approprié. Les patients qui signalent une allergie à la pénicilline doivent savoir que plus de 90 % peuvent recevoir en toute sécurité de l'amoxicilline après un test cutané négatif approprié, ce qui est particulièrement important lorsque les traitements initiaux échouent.

Troisièmement, la complexité des schémas thérapeutiques modernes contre H. pylori (impliquant généralement 10 à 14 jours de plusieurs médicaments pris à différents moments) nécessite une observance rigoureuse pour obtenir une éradication réussie. Le développement de produits combinés comme Talicia® peut simplifier le traitement et améliorer l'observance.

Limites des approches actuelles

Plusieurs limites importantes affectent la prise en charge actuelle de H. pylori. La rareté des données locales sur la résistance aux antibiotiques en Amérique du Nord rend difficile le choix d'un traitement fondé sur les preuves. Sans connaître les schémas de résistance régionaux, les médecins doivent s'appuyer sur des choix thérapeutiques empiriques qui peuvent être sous-optimaux pour certains patients.

La disponibilité limitée des tests de sensibilité représente une autre contrainte majeure. Les tests par culture nécessitent des conditions de transport strictes, prennent plusieurs jours et ne sont pas largement disponibles. Les méthodes moléculaires pour détecter les mutations de résistance ne sont actuellement pas approuvées pour un usage clinique en Amérique du Nord.

D'autres limites incluent :

• Absence de test moléculaire sur selles validé disponible malgré son potentiel à révolutionner la thérapie guidée par la résistance
• Investissement insuffisant de l'industrie pharmaceutique dans le développement de médicaments spécifiques à H. pylori
• Couverture variable des assurances pour les nouvelles options de traitement et les produits combinés
• Connaissance limitée parmi les médecins de premier recours des directives thérapeutiques actualisées

Recommandations aux patients

Sur la base des preuves actuelles, les patients atteints d'une infection à H. pylori devraient considérer les recommandations suivantes :

1. Cherchez un test approprié : Si vous présentez des symptômes ou des facteurs de risque, renseignez-vous sur le test respiratoire à l'urée ou le test antigénique fécal plutôt que sur la sérologie pour obtenir des résultats plus précis
2. Traitez le traitement prescrit intégralement : Terminez le cycle complet d'antibiotiques exactement comme prescrit, même si les symptômes s'améliorent rapidement
3. Vérifiez l'éradication : Assurez-vous de réaliser des tests de suivi 4 semaines ou plus après la fin du traitement pour confirmer une éradication réussie
4. Discutez de vos antécédents antibiotiques : Fournissez à votre médecin des informations complètes sur vos utilisations précédentes d'antibiotiques afin de l'aider à orienter le choix du traitement
5. Envisagez un test d'allergie : Si vous déclarez une allergie à la pénicilline mais que le traitement initial a échoué, discutez d'un test d'allergie pour potentiellement élargir les options de traitement
6. Demandez des nouvelles options : Renseignez-vous sur les nouvelles thérapies combinées approuvées qui pourraient améliorer la commodité et l'efficacité

Les patients ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique ou ceux issus de groupes ethniques à risque élevé devraient discuter du test pour H. pylori avec leur médecin, même en l'absence de symptômes, étant donné la réduction significative du risque de cancer associée à l'éradication.

Questions fréquemment posées

Quelles sont les options de traitement pour H. pylori ?

Les options de traitement incluent la quadrithérapie à base de bismuth, la thérapie concomitante et la trithérapie à base de clarithromycin dans les régions à faible résistance. Le Talicia, approuvé par la FDA, combine l'omeprazole, la rifabutine et l'amoxicilline. La thérapie dualisée à haute dose avec un IPP et l'amoxicilline est également utilisée. Le traitement dure généralement 10 à 14 jours.

Pourquoi H. pylori revient-il après le traitement ?

H. pylori peut persister après le traitement en raison de la résistance aux antibiotiques, qui est de plus en plus courante. La résistance à la clarithromycine et aux fluoroquinolones réduit l'efficacité des schémas thérapeutiques standards. Une adhérence incomplète au cycle complet d'antibiotiques peut également entraîner un échec du traitement. Un test de suivi est essentiel pour confirmer l'éradication.

Comment l'infection à H. pylori est-elle diagnostiquée ?

Des tests non invasifs comme le test respiratoire à l'urée et le test antigénique fécal sont recommandés car ils détectent une infection active. La sérologie n'est plus recommandée en raison de sa faible précision. Le test invasif par endoscopie permet une biopsie pour la culture et la sensibilité, mais est moins courant. Les patients doivent arrêter les IPP et les antibiotiques avant le test pour éviter les faux négatifs.

Comment l'infection à H. pylori augmente-t-elle le risque de cancer de l'estomac ?

H. pylori est classé comme un carcinogène gastrique et est responsable jusqu'à 89 % des adénocarcinomes gastriques non cardiaux dans le monde. L'éradication de l'infection réduit considérablement le risque de cancer. Des études montrent que l'éradication réussie réduit l'incidence du cancer gastrique de 46 % et la mortalité de 39 %, et diminue le risque de 51 % chez les patients ayant subi une résection endoscopique de néoplasies gastriques précoces.

Quel est le nouveau médicament approuvé par la FDA pour H. pylori et quelle est son efficacité ?

En 2019, la FDA a approuvé Talicia, un produit combiné contenant de l'omeprazole, de la rifabutine et de l'amoxicilline. C'est le premier et seul traitement contre H. pylori à base de rifabutine approuvé par la FDA. Dans l'essai ERADICATE Hp2, il a éradiqué H. pylori chez 84 % des patients, contre 58 % avec l'omeprazole et l'amoxicilline seuls. Le schéma thérapeutique consiste en quatre gélules trois fois par jour pendant 14 jours.

Pourquoi la résistance aux antibiotiques est-elle un problème croissant dans le traitement de H. pylori ?

La résistance aux antibiotiques, en particulier à la clarithromycine, augmente et réduit l'efficacité des traitements traditionnels. L'Organisation mondiale de la Santé a classé H. pylori parmi les 12 bactéries nécessitant de nouveaux antibiotiques à haute priorité. Les schémas thérapeutiques contenant de la clarithromycine ou des fluoroquinolones sont de moins en moins efficaces, tandis que l'amoxicilline, la tétracycline et la rifabutine restent presque toujours efficaces.

Que dois-je faire si mon premier traitement contre H. pylori échoue ?

Si le traitement de première intention échoue, les options de deuxième ligne incluent la quadrithérapie à base de bismuth (si elle n'a pas été utilisée initialement) ou la trithérapie à base de lévofloxacine (si les fluoroquinolones n'ont pas été utilisées en première intention). Après plusieurs échecs, un test de sensibilité est idéal mais souvent non disponible en Amérique du Nord. Fournissez toujours à votre médecin un historique complet des antibiotiques que vous avez pris pour guider le nouveau traitement.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de commencer un traitement contre H. pylori, surtout si j'ai déjà été exposé(e) à des antibiotiques ou si je suis allergique à la pénicilline ?

Un deuxième avis peut être précieux avant de commencer un traitement contre H. pylori, surtout si vous avez déjà été exposé(e) à des antibiotiques ou si vous êtes allergique à la pénicilline, car la résistance aux antibiotiques est un problème croissant et le traitement est généralement empirique. Si vous avez échoué au traitement initial, un deuxième avis peut aider à identifier des schémas thérapeutiques alternatifs, tels que la quadrithérapie à base de bismuth ou de nouvelles options comme Talicia. Il peut également clarifier si un test d'allergie est approprié, car plus de 90 % des patients avec une allergie déclarée à la pénicilline peuvent recevoir en toute sécurité de l'amoxicilline après un test cutané négatif. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original Article Title: Update on the Management of Helicobacter pylori Infection

Authors: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Affiliation: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine

Publication: Current Treatment Options in Gastroenterology

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and maintains the scientific content and conclusions of the original publication while making it accessible to educated patients.