アテローム性動脈硬化症：原因、リスク、予防

目次

• 重要なポイント
• 背景/はじめに
• 疫学
• アテローム性動脈硬化症はどのように始まるのでしょう
• プラークの進行
• 診断とリスク評価
• 管理と予防
• 臨床的意義
• 制限事項
• 患者さんへのおすすめ
• よくある質問
• 出典情報

重要なポイント

• アテローム性動脈硬化症は、動脈内の脂肪性プラーク蓄積を伴い、心臓発作や脳卒中につながります。
• LDLコレステロールが20〜30 mg/dLを超えると、プラーク形成が促されます。また、炎症や血管内皮の損傷もこれに寄与します。
• スタチンはLDLを30〜60%低下させ、心臓発作のリスクを低下させます。PCSK9阻害薬はLDLを60%低下させます。
• 世界の治療へのアクセスは不平等で、心血管疾患（CVD）による死亡の75％は低・中所得国で発生しています。
• 禁煙や減塩などの生活習慣の改善は、リスクを下げることができます。

背景・はじめに

アテローム性動脈硬化症は、動脈の内側の層（内膜）に脂肪性の物質が蓄積することで発症します。「アテローム」という言葉はギリシャ語で「お粥」を意味し、プラークの脂肪性の中心部を表しています。これらのプラークは以下の状態を引き起こす可能性があります：

• 血流を遮断し、組織を酸欠状態にする
• 突然破綻し、生命を脅かす血栓を引き起こす

この状態は、ほとんどの心筋梗塞、多くの脳卒中、そして肢の切断につながる可能性のある末梢動脈疾患を引き起こします。研究者たちは、治療によって結果は改善されているものの、世界的なアクセスには依然として不平等があることを強調しています。アテローム性動脈硬化症を理解することは極めて重要です。なぜなら、早期の介入が命を救うからです。適切なケアがあれば、現在ではほとんどの患者が急性期のイベントを生き延びることができます。

疫学

動脈硬化性心血管疾患（CVD）は、世界で最も多い死因です：

• 2015年の死者は1,700万人以上（世界の死亡数の31％）
• 740万人が冠動脈性心疾患によるもの

670万人

• が毎年の脳卒中によるもの

米国では：

• 20歳以上の男性の37.4％、女性の35.9％がCVDを有する
• 黒人の有病率（男性46.0％、女性47.7％）は白人（男性37.7％、女性35.1％）よりも高い

治療の進歩にもかかわらず：

• CVDによる死亡の75％は低・中所得国で発生している
• 治療へのアクセス格差は世界規模で存在し、2005年から2008年に米国の患者のうち最適なLDL低下を達成したのはわずか33.2％だった

主な危険因子には、喫煙、不健康な食生活、運動不足、肥満が含まれます – 肥満の流行が進歩を脅かしています。

アテローム性動脈硬化症はどのように始まるのか

アテローム性動脈硬化症には、コレステロールを血液中に運ぶLDLコレステロール粒子が必要です。重要なポイント：

• 20-30 mg/dL（0.5-0.8 mmol/L）を超える値は、プラーク形成を可能にします
• 遺伝的証拠はLDLの因果的役割を裏付けています。家族性高コレステロール血症の人は、早期に心血管疾患（CVD）を発症します

LDLがダメージを引き起こす仕組み：

1. LDL粒子は、損傷した内皮（血管の内壁）を通って動脈壁に入り込みます
2. それらは動脈壁の内側で酸化（化学的変化）します
3. 酸化LDLは炎症と免疫反応を引き起こします

その他の重要な要因：

• 炎症：免疫細胞が酸化LDLに反応して、プラークの成長を悪化させる化学物質を放出します
• 血管内皮機能障害：高血圧などの危険因子が血管の内壁を損傷し、LDLの侵入を許します
• 乱れた血流：プラークは、血流が乱れる場所（例：動脈の分岐部）に形成されます

その他の危険因子には、高血圧、糖尿病、喫煙があり、これらはすべて炎症と関連しています。hsCRP（高感度C反応性タンパク質）などのバイオマーカーは、炎症レベルを示し、心血管疾患（CVD）リスクを予測します。

プラークの進行

いったん形成されると、プラークは以下のように成長します：

• 泡沫細胞形成：免疫細胞（マクロファージ）がLDLを取り込み、脂肪で満たされた「泡沫細胞」となります
• 平滑筋細胞の遊走：動脈壁の筋細胞がプラーク内へ移動し、コラーゲンを産生します
• 細胞外マトリックスの蓄積：コラーゲンやその他のタンパク質が、脂肪性の中核の上に線維性被膜を形成します

進行したプラークには、以下のものが含まれます：

1. 脂質コア（コレステロール沈着）
2. 線維性被膜 (コラーゲン層)
3. カルシウム沈着

プラークが危険になるのは、以下の場合です：

• 線維性被膜が薄くなり、破綻する（図3）
• 破綻したプラークの上に血栓が形成され、動脈を塞ぎます
• プラークが血流を制限するほど大きくなる

T細胞（免疫細胞）がこのプロセスを調節します。ある種のT細胞はプラークの成長を促進し、別の種のT細胞はそれを防ぎます。

診断とリスク評価

医師は、アテローム性動脈硬化症のリスクと重症度を評価するために、さまざまなツールを使用します。

リスク評価では、従来の因子（コレステロール、血圧）に加えて、炎症レベルなどの新たなマーカーも考慮されます。

管理と予防

実証済みの治療法には以下のものがあります：

• Statins：LDLを30〜60％低下させ、心筋梗塞のリスクを低下させます。
• PCSK9阻害薬：治療抵抗性の症例でLDLを60％低下させる新しい薬剤です。
• 血圧管理：動脈への負担を軽減します。

1999年から2008年の間に、米国における高LDLの治療率は28.4％から48.1％に上昇し、より多くの患者が目標値に到達できるようになりました。WHOのGlobal Heartsなどの世界的な取り組みは、以下の方法で予防の改善を目指しています：

1. たばこ対策
2. 食品中の塩分削減
3. プライマリケアの強化

進歩にもかかわらず、医薬品へのアクセスは世界的に依然として不平等です。

臨床的意義

患者さんにとって、アテローム性動脈硬化症は以下のような病気を引き起こす可能性があります：

• 心筋梗塞：冠動脈が詰まると起こります。
• 脳卒中：脳の動脈が詰まることで起こります。
• 末梢動脈疾患：脚の痛みや壊疽を引き起こします。

重要な進歩がもたらすもの：

• ほとんどの患者さんは、迅速な治療により急性イベントを乗り越えられます。
• 早期介入により合併症が40%減少します。
• 心不全は、大きな心血管イベントの後も依然として懸念されます。

しかし、富裕国では障害調整生存年（DALY）の18%が心血管疾患（CVD）によって失われており、開発途上国ではさらに大きな負担となっています。

限界

重要な未解決の疑問には以下のものがあります。

• 酸化LDLの役割：動物では強い関連が示されていますが、ヒトでは未証明です。
• 抗酸化療法：臨床試験では失敗しています（例：succinobucol試験）。
• HDLコレステロール：高値はリスク低下と関連しますが、値を上げても転帰は改善しません。

研究の未解明点：

1. リスク因子がどのように正確にプラーク形成を引き起こすのか
2. プラークがなぜ予測不能に破裂するのか
3. 現在の治療にもかかわらず残存リスクをどのように減らすのか

世界的な課題には、治療アクセスの不平等と肥満率の上昇が含まれます。

患者さんへの推奨事項

リスクを減らすための具体的な対策：

1. 自分の数値を把握しましょう：
   • LDL目標値：高リスクの場合は70 mg/dL未満
   • 血圧：120/80 mmHg未満
2. 薬を正しく服用すること：
   • 処方されたスタチンを継続して服用してください
   • LDLが高いままの場合は、PCSK9阻害薬について医師に尋ねてください
3. 生活習慣の改善：
   • 禁煙しましょう（喫煙はCVDリスクを2倍にします）
   • 食事の塩分を1日5g未満に減らしましょう
   • 週に150分以上の運動をしましょう
4. 経過観察：
   • 高リスクの場合は、hsCRP検査を定期的に受けましょう
   • カルシウムスコアについて医師と相談してください

診断された場合：

• 心臓リハビリテーションのすべてのセッションに参加しましょう
• 新たな胸痛や脚の不快感があれば、すぐに医師に報告してください
• 服薬を続けるためのサポートグループに参加しましょう

よくある質問

アテローム性動脈硬化症とは何ですか？また、どのように心筋梗塞を引き起こすのですか？

アテローム性動脈硬化症とは、プラークと呼ばれる脂肪性の沈着物が動脈の内側の層に蓄積する病気です。これらのプラークは血流を塞いだり、突然破裂して血栓を引き起こし、心筋梗塞や脳卒中につながる可能性があります。この記事では、LDLコレステロールが動脈壁に入り込み、酸化して炎症を引き起こすことにより、プラークが形成されると説明されています。

アテローム性動脈硬化症の主な危険因子は何ですか？

主な危険因子には、高LDLコレステロール、高血圧、喫煙、糖尿病、偏った食事、運動不足、肥満が含まれます。この記事では、hsCRPで測定される炎症もリスクを予測すると述べられています。家族性高コレステロール血症などの遺伝性疾患は早期発症の原因となります。これらの因子は血管内皮に障害を与え、プラーク形成を促進します。

アテローム性動脈硬化症はどのように診断され、治療されますか？

医師は、LDLとhsCRPの血液検査、負荷試験、カルシウム沈着を確認するCT検査、冠動脈造影などを用います。有効性が実証されている治療法には、LDLを30～60%低下させるスタチンと、難治例に対するPCSK9阻害薬があります。血圧管理や禁煙・運動などの生活習慣の改善も推奨されています。

なぜ治療後もアテローム性動脈硬化症は再発するのでしょうか？

この記事では、治療にもかかわらず、プラークがまだ進行したり、予測不能に破裂したりする可能性があることを説明しています。残余リスクは、LDL低下薬によって完全には対処されない炎症などの要因によって残ります。研究上のギャップには、プラークがなぜ破裂するのか、そしてそのリスクをどのように減らすのかが含まれます。薬をきちんと服用することと生活習慣の改善は、進行中のリスクを管理するために極めて重要です。

LDLコレステロール値が20-30 mg/dLを上回ることは、私のアテローム性動脈硬化症のリスクにおいて何を意味しますか？

LDLコレステロール値が20-30 mg/dL (0.5-0.8 mmol/L)を超えると、動脈内にプラークが形成されます。これは、非常に高いLDL値を持つ家族性高コレステロール血症の患者が、早期に心血管疾患を発症するという遺伝学的証拠に基づいています。LDLを可能な限り低く保つことで、アテローム性動脈硬化症とその合併症のリスクを軽減できます。

高血圧はアテローム性動脈硬化症の発症にどのように寄与しますか？

高血圧は、血管の内側を覆う内皮を損傷させます。この損傷により、LDLコレステロール粒子が動脈壁に入り込み、そこで酸化されて炎症を引き起こします。このプロセスはアテローム性動脈硬化症の発症における重要なステップであるため、血圧のコントロールは予防のために重要です。

カルシウムスコア検査とは何で、何を検出しますか？

カルシウムスコア検査は、動脈内のカルシウム沈着を検出するCTスキャンの一種です。これらの沈着は進行したアテローム性動脈硬化性プラークの兆候です。この検査により、医師はアテローム性動脈硬化症の重症度を評価し、心血管リスクを予測して、治療に関する決定を導くことができます。

アテローム性動脈硬化症の患者は、いつセカンドオピニオンを求めるべきですか？

アテローム性動脈硬化症の患者は、statin療法にもかかわらずLDLコレステロールが高いままの場合、セカンドオピニオンを検討すべきです。なぜなら、PCSK9阻害薬は抵抗性の症例でLDLを60%低下させることができるからです。また、炎症が高い（hsCRP）またはカルシウムスコアが高い場合も、セカンドオピニオンがリスクと治療の選択肢を明確にするのに役立つ可能性があります。プラークは予測不能に破裂する可能性があり、残余リスクが残るため、セカンドオピニオンは、実証されたすべての治療法と生活習慣の変更が検討されることを確実にします。Diagnostic Detectives Networkは、独立した専門家によるセカンドオピニオンを提供しています。

出典情報

Original Article: "Atherosclerosis"
Authors: Peter Libby, Julie E. Buring, Lina Badimon, Göran K. Hansson, John Deanfield, Márcio Sommer Bittencourt, Lale Tokgözoğlu, Eldrin F. Lewis
Published in: Nature Reviews Disease Primers (2019)
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research