目次
- 主なポイント
- 序論：甲状腺結節とは？
- 甲状腺結節はどれくらい一般的ですか？
- 甲状腺がんのリスク因子
- 包括的な評価アプローチ
- 病歴と身体診察
- 検査室検査
- 画像検査
- 細針吸引（FNA） biopsy
- 分子遺伝子検査の進歩
- 治療と管理オプション
- 長期モニタリングとフォローアップ
- 研究の限界と考慮事項
- 患者さんへの推奨事項
- よくある質問
- 情報源
主なポイント
- 甲状腺結節は、超音波検査で最大70%の人の身上で見つかり、そのうち悪性（がん）なのは7〜15%にすぎません。
- 評価には、臨床的評価、TSH検査、超音波検査、および必要に応じて穿刺吸引細胞診が含まれます。
- 無症状の成人に対する甲状腺がんの定期的なスクリーニングは推奨されません。
- 分子遺伝子検査は、診断が確定できない生検結果を明確にするのに役立ちます。
- 治療方針は、がんのリスクと患者さんの希望に基づいて個別に決定されます。
はじめに：甲状腺結節とは？
甲状腺結節は、首の付け根にある甲状腺内に異常な増生物ができる非常に一般的な疾患です。これらの結節は実性（固形）の場合もあれば、液体で満たされている場合もあり、その現れ方は大きく異なります。自覚できる人もいれば、他の病気の画像検査中に偶然発見される人もいます。
甲状腺結節を同定する主な重要性は、甲状腺機能の評価、周囲の構造を圧迫して身体症状を引き起こしているかどうかの評価、そして最も重要なこととして、甲状腺がんの可能性を除外することにあります。甲状腺結節の大部分は良性（非がん性）ですが、約7〜15%が悪性であることが判明するため、適切な評価が不可欠です。
甲状腺結節はどのくらい一般的ですか？
甲状腺結節は一般 population で非常に一般的です。約5%の人は身体診察で触知できる結節（触知可能な結節）を持っています。しかし、触診よりもはるかに感度の高い超音波技術を使用すると、医師は最大70%の人の身上に甲状腺結節を発見します。
甲状腺結節の有病率は年齢とともに増加し、高齢者ほど持っている可能性が高くなります。興味深いことに、他の目的で実施された陽電子放出断層撮影（PET）スキャン中に偶発的に発見された結節は、悪性である確率が35%と、他の方法で見つかった結節よりも著しく高くなります。
甲状腺結節の大部分は甲状腺濾胞細胞から発生します。良性の濾胞性結節は、単独のものでも多発性甲状腺腫（複数の結節を伴う甲状腺の肥大）の一部であっても、最も一般的なタイプです。甲状腺がんの種類には、甲状腺乳頭癌（症例の約85%）、ヒュルツェル細胞変異型を含む甲状腺濾胞癌（約12%）、髄様甲状腺がん（2%）、および未分化甲状腺がん（1%未満）があります。
甲状腺がんのリスク因子
甲状腺結節ががんである可能性を著しく高める特定の因子があります。これらのリスク因子には以下が含まれます：
- 放射線被曝：小児期の頭頸部への放射線照射、造血幹細胞移植のための全身放射線照射、放射性降下物、またはその他の放射線被曝（ニキビや母斑の治療、または職業性被曝など）
- 家族歴：一親等での甲状腺がんの既往、または甲状腺がんに関連する遺伝性症候群（Cowden症候群、Carney複合症、多発性内分泌腺腫瘍2型、Werner症候群、家族性ポリポーシス）
- 結節の特徴：増大する結節、または急速な結節の成長
- 人口統計学的因子：男性、20歳未満または70歳以上
- 身体診察所見：頸部リンパ節腫脹（首のリンパ節の腫れ）、声のかすれ、硬い/堅固な結節、周囲組織に固定された結節
- 検査結果：TSHが正常範囲の上限または上昇している、疑わしい超音波所見、陽性のPETスキャン、または血清カルシトニン値が50〜100 pg/mLを超える
これらのリスク因子があるにもかかわらず、甲状腺がんは一般的に予後が良好であることを認識することが重要です。5年間の全生存期間は96.1%であり、診断から1年間生存した患者では、5年生存率は98.2%に向上します。この好ましい見通しは、最も一般的で治療可能な形態である甲状腺乳頭癌によって主に牽引されています。
包括的評価アプローチ
甲状腺結節の評価には、完全な像を提供するために連携して機能する4つの主要な構成要素が含まれます:
- 臨床病歴および身体診察
- 血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）測定
- 甲状腺超音波検査の専門知識を持つ専門医による甲状腺超音波検査
- 結節のサイズと特徴に基づいて適応がある場合の穿刺吸引細胞診（FNA biopsy）
血清TSHレベルが抑制されている（低い）場合、医師は異なるタイプの結節を区別するためにテクネチウム-99（99Tc）を使用した甲状腺スキャンを推奨する場合があります。このスキャンにより、「ホット」結節（がんになることはほとんどない）、毒性多発性甲状腺腫、またはまれに甲状腺結節と併発する甲状腺炎やGraves病を特定できます。
一般的な人口に対する定期的な甲状腺がんスクリーニングは推奨されないことに注意することが重要です。米国予防服務作業部会は、小児期や思春期に放射線被ばくの歴がある人々や、甲状腺がんに関連する遺伝性遺伝症候群を持つような高リスク個人を除き、無症状の成人における甲状腺がんスクリーニングを特に反対しています。
病歴と身体診察
甲状腺結節がある場合、医師は詳細な病歴聴取と身体診察を実施します。甲状腺および頸部リンパ節の触診を含む頚部診察は、甲状腺結節を持つ患者の定期的な身体診察の一部であるべきです。
最も一般的に、甲状腺がんは無痛性の結節として現れます。患者はその成長パターンに気づかないことさえあります。甲状腺結節の最近の急速な増大は侵襲的ながんを示唆し、痛みを伴うことがあります。この状況は、発熱などの全身症状と通常関連する亜急性結節性甲状腺炎と区別する必要があります。
突然の拡大、特にそれが突然の痛みの発症を伴う場合、結節内出血を示唆し、これは悪性と関連することはほとんどありません。声のかすれは、甲状腺がんによる反回神経の浸潤の可能性を示唆します。質量効果の症状には、嚥下困難（飲み込みの難しさ）が含まれる場合があります；夜間の横臥など特定の体位での頚部の不快感；そしてまれに、呼吸困難（息切れ）や喘鳴。
身体診察中、医師は甲状腺結節のサイズ、位置、および質感を特徴づけます。結節の硬さ、固定性、発声障害、および頸部リンパ節腫脹の証拠は悪性を示唆します。しかし、より一般的には、甲状腺がんは明らかな悪性の臨床的特徴を示しません。
検査室検査
血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）は、甲状腺結節を持つすべての患者で測定されるべきです。大多数の個人は正常なTSHレベルを持っています。低いまたは抑制されたTSHレベルは、高機能結節または毒性甲状腺腫を示唆する可能性があり、これらの場合では遊離チロキシン（fT4）および/または遊離トリヨードチロニン（fT3）レベルを測定する必要があります。
まれに、Graves病は多発性甲状腺腫の文脈で発生する可能性があります。正常なfT4およびfT3レベルを持つ持続的に抑制されたTSHは、亜臨床型甲状腺機能亢進症を定義します—これは閉経後女性において心房細動および骨量減少のリスク増加、および顕著な甲状腺中毒症の発症に関連した状態です。
一過性の甲状腺機能亢進期を示すことがある橋本病は、TSH上昇または甲状腺機能低下症の通常の原因です。TSH上昇または正常範囲の上限内のTSHが、甲状腺結節内のがんのリスク増加と関連していることが報告されています。
自己免疫性甲状腺疾患が疑われない限り、TSH受容体抗体またはチロペルオキシダーゼ抗体の測定は適応ではありません。定期的な血清カルシトニン測定は、多発性内分泌腫瘍症候群2型を持つ家族構成員および甲状腺乳頭癌と一致しない疑わしい画像および細胞診を持つ患者を除き、推奨されません。
画像検査
触診可能な甲状腺結節や他の画像診断法で検出された結節のあるすべての患者には、甲状腺超音波検査の専門知識を持つ専門医による甲状腺超音波検査を行う必要があります。甲状腺超音波検査により、甲状腺の大きさ、位置、個々の結節の特徴を記録することができ、また身体診察では明らかでない追加の結節を一般的に検出します。
悪性に対して疑わしい結節の特徴には、実質性または主に実質性であること、縦横比が高いこと、低エコー（周囲の組織より暗いこと）、不規則な境界、微小石灰化、ハローの欠如、および血流増加があります。純粋に嚢胞性である場合、リングダウンやコメットテールアーチファクトのような典型的なコロイドエコーを有する場合、または海綿状（多嚢胞成分が結節容積の50%以上を占める）である場合は、良性である可能性が非常に高いです。
これらの特徴に基づき、米国甲状腺協会（ATA）はFNAを行う結節の選択を支援するために結節をリスクカテゴリーに分類しています。オーストラリアの一部の放射線科専門家は、標準化された報告のために米国放射線学会の甲状腺画像診断・報告・データシステム（TI-RADS）を採用し始めています。
構造評価を可能にする頸部超音波検査とは対照的に、放射性核種（テクネチウム-99、99Tc）甲状腺シンチグラフィーは結節の機能評価を提供します。これは、高機能結節（「ホット」結節）または毒性多発性甲状腺腫を診断するためにTSHが抑制されている場合にのみ施行すべきです。TSHレベルが正常または上昇している場合は、このタイプのスキャンを施行すべきではありません。
圧迫症状を伴う多発性甲状腺腫が存在する場合、非造影CT甲状腺スキャンは後縦隔への拡張、気管の偏位、および気管腔の直径の評価に有用です。静脈内造影剤の使用については議論があり、構造解像度が向上する一方で、甲状腺切除後の放射性ヨード治療の開始時期を約2ヶ月遅らせることになります。
細針吸引穿刺吸引細胞診（FNA）
FNAは甲状腺結節の細胞学的評価を提供し、その主な目的は不要な手術のリスクを低減し、甲状腺乳頭癌および甲状腺髄様癌に対して単回手術ではなく複数回の手術を促進することです。2015年ATAガイドラインでは、1.5 cm以上の結節、または高リスクまたは中等度の超音波特徴を有する1.0 cm以上の結節に対してFNAの使用を推奨しています。
1.0 cm未満の疑わしい結節の定期的な検査が予後を改善するという証拠はありません。疑わしいリンパ節は細胞診のためのFNAを受ける必要があり、針洗浄液はサイログロブリン測定のために採取すべきです。正常なリンパ節にはサイログロブリンを含んでおらず、検出可能な濃度は転移性甲状腺癌の疑いがあります。
海綿状または純粋に嚢胞性の外観など、非常に低リスクの超音波特徴の場合、FNAは2.0 cm以上の結節に限定してもよいです。あるいは、非常に低リスクの結節は臨床的または超音波学的な変化のためにモニタリングすることもできます。限られた余命または受け入れがたいほど高い手術リスクを有する患者には、モニタリングが適切である場合もあります。
多発性甲状腺腫が存在する場合、上記の基準に基づいて各結節がFNAの対象となるかどうか評価すべきです。ほとんどの場合、FNAが必要な結節はないか、多数の結節のうちわずかなもののみがFNAの対象となります。FNAが必要とされない場合、12〜24ヶ月後に甲状腺超音波検査を繰り返すことが検討されることがあります。
甲状腺細胞病理学的所見はベセスダ分類システムに従って報告すべきです。良性の細胞診所見はすべてのFNAの約70%で、非確定の細胞診所見（濾胞性病変/意義不明な異型 [FLUS/AUS] および濾胞性腫瘍/濾胞性腫瘍が疑われる [FN/SFN]）は10〜15%、非診断的または不満足な塗抹標本は約15%で認められます。
FNAが必要な結節の適切な選択、超音波誘導下でのFNAの実施、2〜5回の針穿刺、嚢胞性結節の実質成分への標的化、十分なサンプリングを保証するための材料の即時確認、および経験豊富な甲状腺細胞病理学者による評価により、非診断的または不満足な結果の率を低減することができます。
分子検査の進歩
FNA材料の分子分析（オーストラリアではまだ広く利用可能ではありません）は、甲状腺癌に関連する変異の欠如または存在を評価することにより、手術のための結節選択を改善すると考えられます。これらの高度な検査は、遺伝的マーカーを解析し、細胞診結果が不確実な場合に良性と悪性の結節を区別するのに役立ちます。
Afirma遺伝子発現分類器は167遺伝子のmRNA発現を解析し、非確定の細胞診を有する結節において94-95%の高い陰性予測値を提供するため、即時手術の必要性を回避できる悪性の除外検査として有用です。もう一つの検査であるThyGenXは、次世代シーケンシングを使用して8つの甲状腺癌関連遺伝子全体の変異と、陰性予測値94%および陽性予測値74%を有するRNA転座融合マーカーを同定します。
ThyroSeq v2は、ThyGenXよりも大きな配列の遺伝子変異およびRNA融合タンパク質を解析するために次世代シーケンシングを使用し、より良好な陰性および陽性予測値を提供する可能性がありますが、さらなる研究が必要です。有望ですが、 tertiary 専門センターで開発されたこれらの分子ツールの性能特性が、通常の臨床ケア中に使用された場合にも同じであるかどうかは不明であり、さらなる検証が必要です。
治療および管理オプション
単発のホット結節または持続的に抑制されたTSHを伴う毒性多発性甲状腺腫は、通常、放射性ヨード（131I）で治療すべきです。先行する抗甲状腺薬の投与が必要な場合、131IはTSHがまだ抑制されている間に投与すべきです。これは非自律性の甲状腺組織を131Iの取り込みから保護し、甲状腺機能低下症のリスクを低減します。大きな毒性病変、疑わしい画像特徴を有する個人、および若い患者には手術が好まれる場合があります。
FNA細胞診が悪性と診断的または悪性が疑われる場合、全甲状腺切除術が通常適応となります。高リスクの臨床因子の状況下での非確定のFNA細胞診（FLUS/AUSおよびFN/SFN）や、分子マーカーが悪性を予測する場合にも検討されることがあります。
全甲状腺切除術は、オーストラリアにおいてほぼすべての甲状腺癌に対する通常の管理法でした。最新のATAガイドラインでは、4.0 cm以下の低リスク甲状腺癌に対して片側甲状腺切除術の検討を認めています。しかし、この推奨を支持する決定論的な証拠の欠如により、ガイドラインは「治療は個別化するべきである」と述べています。
例えば、1.0 cm未満の甲状腺乳頭癌を有する日本人患者1465名を10年間にわたり前向きに追跡したところ、進行したのは10%未満で、甲状腺乳頭癌による死亡はありませんでした。4.0 cm未満の浸潤性の低い濾胞性甲状腺癌についても、片側甲状腺切除術により管理することも可能であり、これは広く受け入れられている標準的な治療法です。
病変のあるリンパ節に対しては、コンパートメント指向のリンパ節郭清が必要です。これは通常、甲状腺乳頭癌および髄様甲状腺癌で必要とされますが、濾胞性甲状腺癌やヒュルツェ細胞癌の場合にも稀に行われることがあります。無症候性のリンパ節郭清については依然として議論があります。可能な限り、外科的切除によるがんの除去が最善の選択肢であり、周囲構造への浸透がある場合や遠隔転移がない場合には、隣接する構造の一部切除を伴う場合があります。
長期モニタリングとフォローアップ
診断の不確実性がある場合や患者の希望により、診断目的の葉切除術が適応となることがあります。手術リスクが高い場合や予期される生存期間が短い場合には、慎重なアプローチが妥当です。意義不明な異型を示すFNA結果を有する結節を追跡する場合は、6〜12ヶ月後に甲状腺超音波検査を再実施し、結節容積が50%増加した場合、または少なくとも2 mmの結節の少なくとも2つの寸法が20%増加した場合には、再穿刺吸引細胞診（FNA）が推奨されます。
患者が若年であり、結節が大きく、あるいは増大している場合、継続的な精密な観察や再生検を行うよりも、一見良性に見える結節に対して手術を検討することが現実的であるかもしれません。特に、将来的に切除が必要となる可能性が非常に高い場合です。
もう一つの議論の的となっているのは、良性のFNA結果を呈する4.0 cm以上の結節に対して手術を行うべきかどうかという点です。927例（13%）のがんを含む7348個の結節に関する後向きコホート解析では、1.0〜1.9 cmの結節のがん率が10.5%であったのに対し、2.0 cm超の結節のがん率は15%でした。4.0 cm超の382個の結節に関する前向き研究では、甲状腺癌の発生率が22%、偽陰性細胞診率が10.4%と報告されています。
悪性リスクが0〜3%の場合、良性のFNA所見を有する結節のフォローアップ頻度については依然として不確実な点がありますが、12〜24ヶ月後に甲状腺超音波検査を再実施することは妥当です。上記の寸法で結節が増大した場合は、FNAを再実施する必要があります。細胞診が再び良性であった場合、超音波所見上で懸念される特徴がある場合や、触診で結節に臨床的変化がない限り、その後の超音波検査は必ずしも必要ではありません。
結節の増大を遅らせるためのチロキシン抑制療法は、有効性が証明されておらず、有害な副作用を伴うため推奨されません。
研究の限界と考慮事項
この総説では、甲状腺結節に関する現在の理解におけるいくつかの重要な限界を認めています。甲状腺結節は非常に一般的であるにもかかわらず、甲状腺癌の予後が通常良好であるためなどの理由から、臨床判断を導くための無作為化比較臨床試験データの不足があります。
その代わりに、米国甲状腺協会（ATA）などの学会ガイドラインにおける推奨事項は、主に観察研究と専門家の意見に基づいています。甲状腺結節の管理における主な課題は、悪性のもので特定しつつ、甲状腺超音波検査、穿刺吸引細胞診（FNA）、および手術の不適切な過剰使用を避けることです。
このバランスを実現することは、過去30年間にわたり甲状腺癌の発生率が増加しているのは、過剰診断のみによるものではなく、真の発生率の上昇も含まれていることを示唆する米国、イギリス、オーストラリアからの最近のエビデンスの文脈で考慮されるべきです。このより高い発生率の原因としては、既知の電離放射線の影響以外の化学曝露など、肥満や環境要因を含む潜在的に修正可能な因子への曝露増加が含まれる可能性があります。
患者への推奨事項
この包括的な総説に基づき、甲状腺結節を有する患者は以下の点に留意すべきです：
- 臨床病歴・診察、TSH検査、専門医による超音波検査、および適応がある場合の穿刺吸引細胞診（FNA）という4つの要素すべてを用いた適切な評価を受けること
- 大部分の結節は良性であり、がんであるのは7〜15%に過ぎないことを理解すること
- 適切な治療により、甲状腺癌は一般的に予後が非常に良好であることを認識すること
- 自身のリスク因子について医療提供者と議論すること
- 生検結果が意義不明な場合は、分子遺伝子検査を検討すること
- 個別の状況に基づいて個別化された治療決定に積極的に参加すること
- 推奨される経過観察スケジュールに従い、モニタリングを行ってください
- 特定の高危険因子がない限り、不要な甲状腺がんスクリーニングを避けてください
患者さんは医療チームとオープンなコミュニケーションを保ち、必要に応じて甲状腺疾患に精通した専門医の診察を受けてください。
よくある質問
甲状腺結節はどれくらい一般的ですか？
甲状腺結節は非常に一般的です。身体診察で触知できる結節を持つ人は約5%ですが、超音波検査では最大70%の人で検出されます。有病率は年齢とともに増加します。ほとんどの結節は良性であり、悪性なのは7〜15%だけです。
甲状腺結節を評価するためにどのような検査が行われますか？
評価には病歴と身体診察、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の血液検査、甲状腺超音波検査が含まれ、場合によっては細針吸引（FNA）穿刺吸引細胞診が行われます。TSHが低い場合は、甲状腺シンチグラフィ（甲状腺スキャン）が行われることがあります。生検結果が不明確な場合には分子遺伝子検査が役立ちます。
甲状腺結節に対していつ生検が必要ですか？
FNA穿刺吸引細胞診は、1.5 cm以上の結節、または懸念される超音波所見を有する1.0 cm以上の結節に推奨されます。非常に低リスクの結節の場合、生検は2.0 cm以上のものに限られるか、経過観察が選択されることがあります。懸念されるリンパ節も生検すべきです。
なぜ甲状腺結節は治療後に再発するのですか？
本稿では治療後の再発について具体的に言及していません。しかし、ほとんどの結節が良性であり経過観察され得ると指摘しています。悪性結節の場合、治療の目的は完全な除去ですが、経過観察が重要です。本稿は、危険因子に基づいた個別化された管理を強調しています。
甲状腺生検ではどのようなことが行われますか？
甲状腺生検である細針吸引（FNA）は、細い針を使用して結節から細胞を採取します。通常は超音波誘導下で行われます。採取された細胞は顕微鏡下で検査されます。主な目的は不要な手術を減らし、がんが見つかった場合に適切な手術計画を立てることです。
甲状腺生検の結果が判定不能（indeterminate）の場合、どのような意味がありますか？
判定不能な結果とは、細胞が明確に良性でも悪性でもないことを意味します。これは生検の約10〜15%で起こります。そのような場合、分子遺伝子検査がリスクを明確にするのに役立ちます。例えば、Afirma遺伝子発現分類器は94〜95%の高い陰性的中率を持っており、がんを除外できることが多いです。
毒性多結節性甲状腺腫の治療選択肢は何ですか？
甲状腺機能亢進症を引き起こす毒性多結節性甲状腺腫は、通常、放射性ヨード（131I）治療で扱われます。大きな毒性病変、懸念される画像所見、または若年患者では手術が好まれることがあります。選択は個々の要因に依存し、医師と相談すべきです。
甲状腺結節の患者はいつセカンドオピニオンを求めるべきですか？
甲状腺結節の生検結果が判定不能な場合、急速な増大や懸念される超音波所見などの高危険因子がある場合、または医師が手術を推奨しており、全甲状腺切除 versus 片側甲状腺切除の必要性を確認したい場合に、セカンドオピニオンが役立つことがあります。治療決定はがんのリスクと患者の嗜好に基づいて個別化されるため、セカンドオピニオンにより、低リスク結節の経過観察を含むすべての選択肢を理解できることが保証されます。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
情報源
Original Article Title: Thyroid nodules: diagnosis and management
Authors: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann
Publication: Medical Journal of Australia
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in the Medical Journal of Australia and represents a comprehensive translation of the original scientific content for educational purposes.
