甲状腺結節の患者さん向けガイド：最新の診断と管理

目次

• 重要ポイント
• 背景：甲状腺結節を理解する
• 甲状腺結節の診断と評価
• 病歴と身体診察
• 臨床検査
• 画像検査
• 穿刺吸引細胞診（FNA）
• 細胞診（生検）結果を理解する
• 新しい分子マーカー検査
• 管理と治療の選択肢
• 結論と重要ポイント
• よくあるご質問
• 出典情報

重要ポイント

• 甲状腺結節は超音波検査で19～35%の人に見つかりますが、癌であるのは4.0～6.5%にすぎません。
• 穿刺吸引細胞診は、甲状腺結節を評価するためのゴールドスタンダード検査です。
• Afirma GECや7遺伝子パネルのような分子検査は、判定不能な生検結果を明確にするのに役立ちます。
• 管理は、生検結果、超音波所見、患者さんの危険因子によって決まります。
• ほとんどの良性結節は、手術ではなく超音波による経過観察のみを必要とします。

背景：甲状腺結節を理解する

甲状腺結節は、甲状腺内の明確なしこりまたは病変であり、画像検査で残りの甲状腺組織とは別のものとして確認できます。これらの結節は非常に一般的ですが、どの程度の頻度で見つかるかは、それらを探すために用いられる方法によって大きく異なります。

医師が頸部を触診する身体診察では、2～6%の人に結節が見つかります。しかし、より感度の高い超音波技術を用いると、発見率は19～35%に跳ね上がります。剖検研究では、多くの人が生涯にわたって一度も発見されなかった結節を持っていることが示されており、有病率は8%から驚くべきことに65%に及んでいます。

ほとんどの患者さんは自分で結節に気づくか、臨床医が定期診察中に発見します。増加しているのは、患者さんが別の理由で頸部の超音波、CTスキャン、MRI、PETスキャンなどの画像検査を受けた際に、偶然（つまり思いがけず）発見される結節です。結節を評価する主な目的は、甲状腺がん（すべての結節の4.0～6.5%で見つかります）を除外すること、甲状腺ホルモンを過剰に産生しているかどうかを判断すること、および嚥下困難などの症状を引き起こすほど大きいかどうかを確認することです。

甲状腺結節の診断と評価

甲状腺結節は、良性（非がん性）および悪性（がん性）の両方を含むさまざまな病態によって引き起こされることがあります。患者さんが可能性を理解し、自分の診断をその文脈で捉えることが重要です。

一般的な良性の原因には、コロイド結節、橋本病、単純性嚢胞、濾胞性腺腫、亜急性甲状腺炎が含まれます。がん性の原因には、いくつかのタイプの甲状腺がんが含まれます：

• 甲状腺乳頭癌（最も一般的なタイプ）
• 甲状腺濾胞癌
• ハースル細胞（オンコサイト）癌
• 甲状腺未分化癌
• 甲状腺髄様癌
• 甲状腺リンパ腫
• 体内の他の部位から転移したがん（腎臓がん、肺がん、頭頸部がんが最も一般的な起源です）

甲状腺結節のあるすべての患者さんの初回評価には、詳細な病歴聴取と身体診察を含める必要があります。最初の臨床検査は、常に血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定であるべきです。甲状腺超音波検査も、結節の存在と特徴を確認するためにすべての患者さんに必須です。特定の大きさと外観の基準を満たす結節では、次のステップは穿刺吸引細胞診です。

病歴聴取と身体診察

医師は、結節ががんである可能性を高める危険因子に特に焦点を当てて、包括的な病歴を聴取します。以下のいずれかが当てはまる場合は、医師に伝えることが極めて重要です。これらは悪性のリスクを有意に高めます：

• 小児期の頭頸部放射線照射の既往
• 骨髄移植のための全身放射線照射
• 小児期または青年期における放射性降下物による電離放射線への曝露
• 甲状腺乳頭癌（PTC）、甲状腺髄様癌（MTC）、または既知の甲状腺癌症候群（例：カウデン症候群、家族性ポリポーシス、カーニー複合体、多発性内分泌腫瘍症[MEN]2型、ウェルナー症候群）の家族歴
• 増大または急速に成長している結節
• 頸部リンパ節の腫脹の存在
• 周囲の組織に固定されているように感じられる結節
• 声帯麻痺または新たな声のかすれ

また、甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症の症状や、嚥下困難、呼吸困難、持続する咳嗽、声の変化などの局所圧迫症状についても尋ねられます。身体診察では、結節の大きさ、硬さ、特徴を評価し、頸部リンパ節を確認します。小さな結節（通常1 cm未満）や頸部の深い位置にある結節は、診察中に触知するのが難しいことがあります。

臨床検査

血清TSH：これは甲状腺結節のあるすべての患者にとって重要な最初の検査です。TSH値が低い場合、甲状腺が過剰に働いている可能性が示唆され、次のステップは放射性核種甲状腺スキャンです。重要なことに、研究により、TSH値が高い場合、または正常範囲の上限にある場合でも、結節が悪性である場合には癌のリスク増加およびより進行した病期と関連することが示されています。

血清カルシトニン：この検査の日常的な使用には議論があります。主にヨーロッパからのいくつかの研究では、甲状腺髄様癌（MTC）をより早期に発見するのに役立つ可能性が示唆されていますが、これらの研究では検査の精度を高めるためにペンタガストリンと呼ばれる薬がしばしば使用されており、これは米国では入手できません。この検査では、他の疾患や薬剤による偽陽性が生じることがあり、まれに偽陰性も起こりえます。したがって、主要なガイドラインでは、その日常的な使用を支持または反対する明確な推奨はありません。

血清サイログロブリン（Tg）：この検査は、新たな甲状腺結節を評価するために推奨されません。サイログロブリンは多くの良性甲状腺疾患で上昇することがあり、癌を確実に診断するのに十分な感度も特異度もありません。

血清TPO抗体：自己免疫性甲状腺疾患を調べるこの検査も、甲状腺結節の初期評価には必要ありません。

画像検査

放射性核種甲状腺スキャン（シンチグラフィー）：この検査は、TSH値が低い場合にのみ使用されます。結節が「自律性」または機能亢進性（ホルモンを過剰産生）であるかを判断します。スキャンでは少量の放射性ヨウ素またはテクネチウムを使用します。結節は次のように分類されます：

• ホット：取り込みが正常組織より多い（癌のリスクは非常に低い）。
• ウォーム：取り込みが正常組織と等しい。
• コールド：取り込みが正常組織より少ない（癌のリスクは高いが、ほとんどは依然として良性）。

甲状腺超音波検査/エコー：これは、既知または疑われる結節のあるすべての患者にとって非侵襲的で不可欠な画像検査です。結節自体および周囲の頸部構造に関する詳細な情報を提供します。超音波検査では以下を評価します：

• 大きさと位置
• 組成（充実性、嚢胞性、または混合性）
• エコー輝度（どの程度明るく、または暗く映るか）
• 辺縁（平滑または不整）
• 石灰化の有無（小さなカルシウムの斑点）
• 形状（縦の長さが横の長さより大きいかどうか）
• 血流（血管の多さ）

超音波検査上の特定の特徴は、がんのリスクが高いことと強く関連しています。これらの疑わしい特徴には以下が含まれます：

• 縦の長さが横の長さより大きい形状（最も予測値の高い特徴）
• 充実性かつ低エコー（周囲組織より暗い）
• 不整またはぼやけた辺縁
• 微小石灰化（小さな白い斑点）
• 結節の周囲に明らかなハローがない

穿刺吸引細胞診（FNA）

FNAは甲状腺結節を評価するためのゴールドスタンダードな手技です。これは、細い針（23～27ゲージ）を用いて結節から細胞を採取し、顕微鏡下で検査する、安全で正確、かつ費用対効果の高い外来手技です。結節を触知して行う方法（触診ガイド下）もしくは、より一般的かつ正確に、針をリアルタイムで確認できる超音波ガイド下で行うことができます。超音波ガイド下が好まれ、特に触知しにくい結節、大部分が嚢胞性の結節、または腺の後方に位置する結節に適しています。

生検を行うかどうかの決定は、主に結節の大きさと超音波所見に基づきます。現在のガイドラインでは、不必要な処置を避けるために保守的なアプローチが推奨されています。一般的な推奨事項は以下のとおりです：

• 生検が推奨される場合：
  • 中等度または高度疑いの超音波パターンを示す1 cm以上の結節。
  • 低疑いの超音波パターンを示す1.5 cm以上の結節。
  • 2 cm以上の結節で、非常に低い疑いのパターン（海綿状など）を示すもの。この場合も経過観察が選択肢となります。
• 生検は不要：上記の基準を満たさない結節で、1 cm未満のほとんどの結節や純粋に嚢胞性の結節が含まれます。

重要な例外があります。頸部に疑わしいリンパ節がある場合、または患者さんに重大な高リスクの臨床因子がある場合は、結節の大きさにかかわらず生検を検討すべきです。さらに、PET検査で発見された結節（「PET陽性」）は40〜45%と高い癌の割合を示すため、1 cmより大きい場合は生検が推奨されます。

細胞診（生検）結果を理解するために

穿刺吸引細胞診（FNA）で採取された細胞は細胞病理医によって分析され、標準化されたシステム、最も一般的にはベセスダシステムを用いて報告されます。このシステムでは結果が6つのカテゴリーのいずれかに分類され、それぞれに特定の悪性リスクと推奨される次のステップがあります。

1. 診断不能または不適（癌リスク1〜4%）：検体に診断に十分な細胞が含まれていませんでした。これは生検の約15%で起こり、多くの場合、非常に嚢胞性の強い結節や血液が混じった検体が原因です。通常の次のステップは、超音波ガイド下穿刺吸引細胞診の再施行です。
2. 良性（癌リスク0〜3%）：これが最も一般的な結果で、生検の約70%を占めます。コロイド結節や甲状腺炎などの状態が含まれます。直ちに追加の検査や手術は必要ありませんが、超音波による継続的な経過観察が推奨されます。
3. 意義不明の濾胞性病変（FLUS）または意義不明の異型（AUS）（癌リスク5〜15%）：この「不確定」カテゴリーは、細胞が異型に見えるものの、明らかに良性とも癌性とも言えないことを意味します。生検の10〜15%を占め、管理上の課題となります。
4. 濾胞性腫瘍または濾胞性腫瘍の疑い（FN/SFN）（癌リスク15〜30%）：もう一つの不確定カテゴリーで、細胞が濾胞性腫瘍の可能性があるように見えるものです。良性（腺腫）か癌性（癌腫）かを知る唯一の方法は、外科的に摘出し、結節を取り囲む被膜全体を検査することです。
5. 悪性の疑い（癌リスク60〜75%）：細胞は癌を強く疑わせますが、確定診断ではありません。診断目的の手術がほぼ常に推奨されます。
6. 悪性（癌リスク97〜99%）：細胞は癌、最も一般的には甲状腺乳頭癌と診断されます。手術が必要です。

新しい分子マーカー検査

不確定カテゴリー（ベセスダ分類IIIおよびIV）については、より多くの情報を提供し、患者さんと医師が手術か経過観察かを判断するのに役立てるため、新しい分子検査が開発されています。これらの検査は、穿刺吸引細胞診で採取された細胞を用いて行われます。

Afirma GEC（遺伝子発現分類器）：この検査は167個の遺伝子のmRNAを解析します。感度92%、陰性適中率93%と高い「除外」検査として機能します。つまり、検査結果が「良性」であれば、結節が実際に癌でない確率は93%です。しかし、陽性適中率は低く（48〜53%）、「疑わしい」結果の信頼性は高くありません。Afirma GECが良性という結果でも、約5%の悪性リスクが残ります。

7遺伝子パネル：この検査は、甲状腺癌との関連が知られている特定の遺伝子変異（BRAF、RASなどの遺伝子）や再構成を調べます。特異度（86〜100%）と陽性適中率（84〜100%）が非常に高い「ルールイン」検査として機能します。この検査が陽性であれば、結節が癌である可能性が非常に高くなります。

これらの検査は補助的な検査であることを理解することが極めて重要です。すべての症例において癌を100%の精度で確定または除外できる検査はありません。また、その性能は検査対象となる集団における癌の頻度によっても変動し得ます。これらの検査は高額であり、現在のガイドラインでは、検討することは可能だが日常的な使用を強く推奨も反対もしないとされています。この分野は急速に進歩しており、これらの推奨は変わる可能性があります。

管理と治療の選択肢

管理は、TSH値、リスク因子、結節の大きさ、超音波所見、そして最も重要な穿刺吸引細胞診の結果に基づいて、患者さんごとに個別化されます。

機能亢進性（自律性）結節：結節が甲状腺機能亢進症（甲状腺の過活動）を引き起こしている場合、治療の選択肢には放射性ヨウ素療法や手術があります。TSHがわずかに低いだけ（潜在性甲状腺機能亢進症）の場合は、治療は患者さんの年齢や心房細動、骨粗鬆症などの合併症リスクによって決まります。

良性結節：生検で良性と判定された患者さんのほとんどは手術を必要としません。定期的な甲状腺超音波検査による経過観察プログラムに参加します。モニタリングの頻度は、初回の超音波の見え方によって決まります。

• 高疑いパターン： 12か月以内に超音波検査を繰り返し、場合によっては穿刺吸引細胞診を行います。
• 低/中等度疑いパターン： 12～24か月後に超音波検査を繰り返します。
• 非常に低い疑いパターン（例：海綿状）： 24か月以降に超音波検査を繰り返します。

判定不能結節（FLUS/AUSおよびFN/SFN）： ここから意思決定はより複雑になります。選択肢には以下があります。

• 穿刺吸引細胞診の再検査： 場合によっては、より確定診断に近い結果が得られることがあります。
• 分子検査： 前述のとおり、がんリスクを推定し、手術と経過観察のどちらを選ぶかの判断に役立ちます。
• 診断的手術： 甲状腺の半分（葉切除術）または全体（甲状腺全摘術）を摘出することは、病理医が結節全体を検査できるため、確定診断を得る方法です。

悪性疑いまたは悪性結節： これらの診断では手術が標準治療です。手術の範囲（葉切除術か甲状腺全摘術か）は、がんの種類と大きさ、患者さんの年齢、その他の要因によって異なります。

結論と重要なポイント

甲状腺結節は一般的な医学的所見であり、その大多数は良性です。現代の診断アプローチは高度に体系化されており、超音波の特徴と穿刺吸引細胞診に基づいてリスクを層別化し、管理を導きます。患者さんにとって最も重要なステップは、適切な初回評価を受けることと、自分自身の生検結果を理解することです。

分子検査の登場により、難しい「判定不能」な生検結果を管理するための新しいツールが提供されていますが、それらはまだ完全ではなく、広く推奨されているわけでもありません。最終的には、管理計画は、利用可能なすべての臨床情報、画像情報、細胞診情報を考慮した上で、患者さんと内分泌専門医との共同意思決定であるべきです。

よくある質問

甲状腺結節の生検結果が判定不能だった場合はどうなりますか？

生検結果が判定不能（ベセスダ分類IIIまたはIV）の場合、細胞が明らかに良性とも悪性とも言えないことを意味します。医師は、より多くの情報を得るために、Afirma Gene Expression Classifierや7遺伝子変異パネルなどの分子検査を勧めることがあります。これらの検査はがんのリスクを推定するのに役立ちますが、100%の精度でがんを確定したり除外したりすることはできません。結果とリスク要因に基づいて、患者さんと医師は経過観察か手術かを決定できます。

甲状腺結節はなぜ治療後に再発するのですか？

この記事では、治療後の甲状腺結節の再発について具体的に扱っていません。ただし、良性結節は通常、摘出するのではなく、定期的な超音波検査で経過観察されると説明しています。結節を手術で摘出した場合、残った甲状腺組織に新しい結節が発生する可能性があります。悪性結節の場合、再発リスクはがんの種類と病期によって異なりますが、この記事では具体的な再発率や再発疾患の管理については述べていません。

良性の甲状腺結節では、どのくらいの頻度で経過観察の超音波検査を受けるべきですか？

経過観察の超音波検査の頻度は、結節の超音波所見によって異なります。高疑いパターンの結節では、12か月以内に超音波検査を繰り返し、場合によっては生検が推奨されます。低または中等度疑いパターンでは、12～24か月後に超音波検査を繰り返します。海綿状のような非常に低い疑いパターンでは、24か月以降に超音波検査を繰り返します。2回目の生検結果が良性であれば、通常それ以上の生検は不要です。

甲状腺結節におけるがんのリスクはどのくらいですか？

甲状腺癌は、すべての甲状腺結節の4.0～6.5%で見つかります。ほとんどの結節は良性ですが、癌を除外するには適切な評価が不可欠です。リスクは超音波所見と生検結果に基づいて異なり、高さが幅より大きいことや微小石灰化などの特定の特徴があると、悪性の可能性が高くなります。

甲状腺シンチグラフィーにおける「コールド」結節とはどういう意味ですか？

放射性核種甲状腺シンチグラフィーにおけるコールド結節は、周囲の甲状腺組織よりも放射性物質の取り込みが少ないです。このパターンは、ホット結節やウォーム結節と比べてがんのリスクが高いですが、ほとんどのコールド結節は依然として良性です。大きさと超音波所見に基づいて生検が勧められることがあります。

甲状腺生検が必要ないのはどのような場合ですか？

生検は一般的に、1 cm未満の結節、純粋な嚢胞性結節、または2 cm未満で海綿状の外観など非常に低い疑いの超音波パターンを示す結節には必要ありません。ただし、高リスク患者や疑わしいリンパ節の場合には例外があります。医師があなたの具体的な状況に基づいて判断します。

良性甲状腺結節の治療選択肢にはどのようなものがありますか？

ほとんどの良性結節は手術を必要としません。代わりに、定期的な超音波検査で経過観察され、その頻度は初回の超音波所見によって異なります。結節が呼吸困難や嚥下困難などの圧迫症状を引き起こすほど大きくなった場合、または美容上の理由から、手術が検討されることがあります。

甲状腺結節の生検結果が判定不能な患者は、いつセカンドオピニオンを求めるべきですか？

判定不能な生検結果（Bethesda分類IIIまたはIV）は、細胞が明らかに良性または癌性であるとは言えないことを意味し、がんのリスクは5～30%です。これにより、経過観察と手術の間で管理上のジレンマが生じます。セカンドオピニオンは、生検を再検討し、Afirma Gene Expression Classifierや7遺伝子パネルなどの分子検査がリスクを明確にする可能性があるかどうかを話し合ううえで役立つことがあります。これらの検査は100%正確ではないため、専門家による解釈が重要です。Diagnostic Detectives Networkは、独立した専門家によるセカンドオピニオンを提供しています。

出典情報

Original Article Title: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Authors: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publication: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for educational purposes.