Indice dei contenuti
- Punti chiave
- Introduzione: la rete in espansione delle malattie correlate all'insulina
- Comprendere l'iperinsulinemia e l'insulinoresistenza
- Il legame con la dieta: come i cibi moderni alimentano i problemi legati all'insulina
- Cambiamenti storici nella nostra dieta
- Come l'insulina influisce sugli ormoni della crescita e sugli ormoni sessuali
- Condizioni di salute specifiche associate all'iperinsulinemia
- Cosa significa per i pazienti
- Limiti dello studio
- Raccomandazioni pratiche
- Domande frequenti
- Informazioni sulla fonte
Punti chiave
- Gli alti livelli di insulina derivanti dalle diete moderne possono causare acne, pubertà precoce, alcuni tumori e miopia.
- L'insulinoresistenza porta a iperinsulinemia compensatoria, determinando cambiamenti ormonali che influenzano gli ormoni della crescita e gli ormoni sessuali.
- I carboidrati ad alto carico glicemico favoriscono l'insulinoresistenza aumentando la glicemia, l'insulina, le VLDL e gli acidi grassi liberi.
- Il fruttosio alimentare, in particolare nello sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, può compromettere la sensibilità all'insulina e aumentare i trigliceridi.
- Il consumo di zucchero pro capite negli Stati Uniti è aumentato del 64% dal 1909 al 1999, mentre l'assunzione di fibre è diminuita.
Introduzione: La rete in espansione delle malattie correlate all'insulina
Da quasi 60 anni, medici e ricercatori sospettano che l'insulinoresistenza—la condizione in cui le cellule del Suo corpo non rispondono correttamente all'insulina—svolga un ruolo chiave in molte malattie croniche. Il riconoscimento che l'insulinoresistenza e la sua conseguenza metabolica, l'iperinsulinemia compensatoria (livelli cronicamente elevati di insulina), rappresentino un legame unificante comune a diabete mellito di tipo 2, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, obesità e dislipidemia (grassi nel sangue anomali) è una scoperta più recente, risalente agli ultimi decenni.
Questo insieme di problemi di salute viene spesso chiamato sindrome metabolica o sindrome X. Inoltre, anomalie della fibrinolisi (il modo in cui il Suo corpo dissolve i coaguli di sangue) e iperuricemia (livelli elevati di acido urico) sembrano far parte anch'esse di questo insieme di malattie. La portata di questi problemi è impressionante: il 63% degli uomini e il 55% delle donne di età superiore ai 25 anni negli Stati Uniti è in sovrappeso o obeso, con una stima di 280.184 decessi all'anno attribuibili all'obesità.
Più di 60 milioni di americani hanno una malattia cardiovascolare (la principale causa di mortalità, con il 40,6% di tutti i decessi), 50 milioni hanno l'ipertensione arteriosa, 10 milioni hanno il diabete mellito di tipo 2 e 72 milioni di adulti mantengono rapporti di colesterolo malsani. Queste malattie dell'insulino-resistenza rappresentano il principale problema sanitario non solo negli Stati Uniti, ma in tutta la civiltà occidentale.
Stupisce che queste condizioni siano rare o praticamente inesistenti nelle società di cacciatori-raccoglitori e in quelle meno occidentalizzate che seguono le loro diete tradizionali. Negli ultimi 5 anni, prove emergenti suggeriscono che la rete di malattie associate a livelli elevati di insulina si estende ben oltre i comuni problemi metabolici. Condizioni diverse come acne, pubertà precoce, alcuni tumori, statura aumentata, miopia, fibromi penduli, acanthosis nigricans (chiazze cutanee scure), sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) e alopecia androgenetica maschile potrebbero essere tutte collegate all'iperinsulinemia attraverso interazioni ormonali.
Comprendere l'iperinsulinemia e l'insulinoresistenza
Quando mangiamo carboidrati, il nostro apparato digerente li scompone in glucosio, che entra nel flusso sanguigno. Nelle prime 2 ore dopo il pasto, il glucosio viene rapidamente assorbito e aumenta i livelli di zucchero nel sangue. Questo aumento, insieme ad altri ormoni digestivi, stimola il pancreas a secernere insulina, causando un rapido aumento dei livelli di insulina.
Il grado di risposta della glicemia e dell'insulina dipende principalmente dall'indice glicemico (quanto rapidamente un alimento aumenta lo zucchero nel sangue) e dal carico glicemico (indice glicemico moltiplicato per il contenuto di carboidrati) dell'alimento consumato. Sebbene i pasti misti contenenti proteine e grassi insieme ai carboidrati possano ridurre la risposta totale, il consumo ripetuto di pasti ad alto indice glicemico comporta concentrazioni medie di glucosio e insulina nelle 24 ore più elevate rispetto a pasti a basso indice glicemico con identico contenuto calorico.
L'insulinoresistenza si verifica quando il muscolo scheletrico resiste al segnale dell'insulina di captare il glucosio. Sebbene il muscolo sia il principale sito di captazione del glucosio stimolata dall'insulina, anche il tessuto adiposo, il fegato e le cellule endoteliali sviluppano insulinoresistenza. La base molecolare è complessa, ma sappiamo che deriva da quattro elementi legati all'alimentazione che agiscono insieme: (1) livelli cronicamente elevati di glucosio nel sangue; (2) livelli elevati di insulina; (3) particelle di colesterolo VLDL elevate; e (4) acidi grassi liberi elevati, insieme a una suscettibilità genetica.
Quando i tessuti diventano resistenti agli effetti di riduzione della glicemia dell'insulina, la glicemia non aumenta necessariamente in modo patologico all'inizio perché il pancreas secerne insulina aggiuntiva. Questo mantenimento di una glicemia normale attraverso livelli elevati di insulina è chiamata iperinsulinemia compensatoria—il disturbo metabolico fondamentale alla base delle malattie della sindrome X.
Il legame con l'alimentazione: come gli alimenti moderni favoriscono i problemi legati all'insulina
Tra le quattro principali cause alimentari dell'insulinoresistenza (elevazioni croniche di glucosio nel sangue, insulina, VLDL e acidi grassi liberi), il consumo di carboidrati ad alto carico glicemico ha il potenziale di favorirle tutte e quattro. Nel periodo iniziale (1-2 ore) dopo il pasto, i livelli di glucosio nel sangue sono significativamente più elevati dopo pasti ad alto indice glicemico. Anche le concentrazioni plasmatiche di insulina sono più elevate durante questo primo periodo dopo il pasto.
Rispetto ai pasti a basso carico glicemico, i pasti ad alto carico glicemico aumentano acutamente le concentrazioni plasmatiche di acidi grassi liberi non esterificati (FFA) nel tardo periodo post-pasto (4-6 ore), favorendo la degradazione dei grassi da parte delle cellule adipose. Questi pasti aumentano anche la secrezione epatica di particelle VLDL durante il digiuno e dopo l'assorbimento. Inoltre, l'insulina diventa stimolante per la secrezione di VLDL quando l'intervallo tra i pasti è breve e i livelli di insulina non riescono a scendere ai valori basali.
Nel complesso, i cambiamenti ormonali causati dal consumo abituale di carboidrati ad alto carico glicemico nell'arco delle 24 ore, in particolare quando si consumano più calorie del necessario, favoriscono lo sviluppo dell'insulinoresistenza e dell'iperinsulinemia compensatoria.
Paradossalmente, sebbene il fruttosio alimentare abbia un basso indice e carico glicemico, viene comunemente utilizzato per indurre insulinoresistenza negli studi sugli animali ad alte concentrazioni nella dieta (35-65% dell'energia). Gli studi sull'uomo mostrano che un elevato apporto di fruttosio (dieta abituale più 1000 calorie extra di fruttosio al giorno) in persone sane compromette anch'esso la sensibilità all'insulina. Persino a concentrazioni raggiungibili in una dieta normale (17% dell'energia), il fruttosio ha elevato i livelli di trigliceridi nel sangue nei soggetti sani.
Il fruttosio alimentare può contribuire all'insulinoresistenza grazie alla sua capacità unica tra gli zuccheri di causare un cambiamento nel modo in cui il corpo gestisce gli acidi grassi liberi. Sebbene il fruttosio puro provochi una risposta insulinica minima, le forme più comuni nella nostra dieta—lo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio (HFCS) 42 e HFCS 55—sono miscele di fruttosio e glucosio (rispettivamente 42% fruttosio/53% glucosio e 55% fruttosio/42% glucosio) che provocano invece risposte insuliniche significative.
Cambiamenti storici nella nostra alimentazione
Sebbene gli zuccheri raffinati e i cereali siano comuni nelle diete moderne, questi carboidrati ad alto carico glicemico erano consumati con parsimonia o per nulla dalla gente comune nell'Europa del XVII e XVIII secolo. Divennero ampiamente disponibili in grandi quantità solo dopo la Rivoluzione Industriale.
I dati mostrano che il consumo pro capite di saccarosio in Inghilterra è aumentato costantemente da 6,8 kg nel 1815 a 54,5 kg nel 1970. Tendenze simili si sono verificate negli Stati Uniti e nella maggior parte dei paesi europei durante questo periodo. Poiché il saccarosio viene digerito in parti uguali di glucosio e fruttosio, questo aumento ha comportato un incremento drastico sia del consumo di fruttosio sia di quello di glucosio.
I cambiamenti nel consumo di fruttosio sono particolarmente sorprendenti. Con l'avvento della tecnologia di arricchimento del fruttosio mediante cromatografia alla fine degli anni 1970, la produzione di massa di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio divenne economicamente fattibile. I dati mostrano rapidi aumenti di HFCS 42 e HFCS 55 nell'approvvigionamento alimentare statunitense dalla loro introduzione.
La quantità totale di fruttosio libero come monosaccaride è aumentata del sorprendente 4.800% negli ultimi 30 anni, passando da 0,3 kg nel 1970 a 14,7 kg nel 2000. Il fruttosio totale nella dieta (fruttosio libero più fruttosio proveniente dal saccarosio) è aumentato del 26%, passando da 23,4 kg nel 1970 a 29,5 kg nel 2000. L’apporto totale di zuccheri è aumentato da 55,5 kg nel 1970 a 69,1 kg nel 2000.
Il consumo di zucchero pro capite negli Stati Uniti è aumentato del 64% dal 1909 al 1999, mentre l'apporto di fibre è diminuito del 17,9% in questo periodo. Ci sono stati importanti cambiamenti qualitativi nel consumo di carboidrati oltre all'aumento dello zucchero. I prodotti cerealicoli raffinati ad alto carico glicemico ora costituiscono l'85,3% di tutti i prodotti a base di cereali consumati negli Stati Uniti, fornendo il 20% dell'energia nella tipica dieta statunitense.
Nella tipica dieta statunitense, gli zuccheri ad alto carico glicemico forniscono ora il 16,1% dell'energia totale e i cereali raffinati forniscono il 20% dell'energia. Ciò significa che almeno il 36% dell'energia totale proviene da alimenti noti per promuovere le quattro cause dell'insulino-resistenza. Questi alimenti erano raramente o mai consumati appena 200 anni fa.
Sebbene anche il consumo di grassi alimentari sia aumentato (in aumento del 32% dal 1909-1919 al 1990-1999), i grassi da soli, in condizioni di calorie uguali, non causano insulino-resistenza negli esseri umani. La ricerca mostra che una gamma di diete isocaloriche contenenti fino all'83% di grassi non ha causato direttamente insulino-resistenza. Solo quando l'aumento dei grassi alimentari porta all'obesità si sviluppa l'insulino-resistenza.
Tuttavia, gli alimenti ad alto indice glicemico sono spesso anche alimenti ricchi di grassi (come mostrato nella Tabella 3 della ricerca originale). Questi alimenti avviano frequentemente un ciclo di ipoglicemia indotta dall'insulina seguito da abbuffate, in cui i carboidrati ad alto indice glicemico vengono consumati preferenzialmente. La componente grassa ad alta densità energetica di questi alimenti viene spesso consumata contemporaneamente agli elementi ad alto indice glicemico che promuovono l'insulino-resistenza.
Come l'insulina influisce sugli ormoni della crescita e sugli ormoni sessuali
Gli effetti metabolici di livelli elevati cronici di insulina sono complessi e diversi. La ricerca mostra che l'iperinsulinemia compensatoria che caratterizza l'obesità adolescenziale sopprime cronicamente la produzione epatica di insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1), che a sua volta aumenta l'insulin-like growth factor-1 (IGF-1) libero, la parte biologicamente attiva dell'IGF-1 circolante.
I livelli di insulina e IGFBP-1 variano in modo inverso durante la giornata, e la soppressione di IGFBP-1 da parte dell'insulina (e il conseguente aumento dell'IGF-1 libero) può essere massima quando i livelli di insulina superano 70-90 pmol/l. Inoltre, i livelli di ormone della crescita (GH) diminuiscono attraverso il feedback negativo dell'IGF-1 libero sulla secrezione di GH, con conseguente riduzione di IGFBP-3.
Questi studi dimostrano che sia gli aumenti acuti sia quelli cronici dell'insulina determinano livelli circolanti aumentati di IGF-1 libero e riduzioni di IGFBP-3. L'IGF-1 libero è un potente promotore della crescita per praticamente tutti i tessuti del corpo.
Le riduzioni di IGFBP-3 stimolate da livelli sierici elevati di insulina o dall'ingestione acuta di carboidrati ad alto indice glicemico possono anche contribuire a una proliferazione cellulare incontrollata. IGFBP-3 agisce come fattore inibitorio della crescita nelle cellule prive del recettore dell'IGF. In questa veste, IGFBP-3 inibisce la crescita impedendo all'IGF-1 di legarsi al suo recettore.
Poiché il consumo di zuccheri raffinati e amidi favorisce sia livelli elevati acuti sia cronici di insulina, questi comuni alimenti occidentali hanno il potenziale di elevare l'IGF-1 libero e ridurre le concentrazioni di IGFBP-3 nel sangue, stimolando così la crescita in molti tessuti del corpo.
Le riduzioni di IGFBP-3 mediate dall'insulina possono inoltre promuovere una crescita tissutale non regolata attraverso effetti sulla via di segnalazione nucleare dei retinoidi. I retinoidi sono analoghi naturali e sintetici della vitamina A che inibiscono la proliferazione cellulare e promuovono la morte cellulare programmata (apoptosi). I retinoidi naturali dell'organismo funzionano legandosi a recettori nucleari che attivano geni la cui funzione è limitare la crescita in molti tipi cellulari.
IGFBP-3 è un ligando per il recettore nucleare RXR alpha e ne potenzia la segnalazione. Gli studi mostrano che sia gli agonisti di RXR alpha sia IGFBP-3 inibiscono la crescita in molte linee cellulari. Poiché RXR alpha è il principale recettore RXR nel tessuto epiteliale, bassi livelli plasmatici di IGFBP-3 indotti da insulina elevata possono ridurre i segnali che limitano la crescita in questi tessuti.
Livelli elevati di insulina riducono anche le concentrazioni sieriche di sex hormone-binding globulin (SHBG), che trasporta testosterone ed estrogeni nel sangue. Bassi livelli di SHBG aumentano le concentrazioni di testosterone libero (biologicamente attivo). I livelli di SHBG sono inversamente correlati sia ai livelli di insulina sia a quelli di IGF-1. Pertanto, i carboidrati ad alto carico glicemico che promuovono l'iperinsulinemia possono contemporaneamente elevare le concentrazioni sieriche di androgeni (ormone maschile).
Condizioni di salute specifiche associate all'iperinsulinemia
Gli autori identificano molteplici condizioni di salute che possono essere collegate ai cambiamenti ormonali causati dall'iperinsulinemia:
- Acne: L'ambiente ormonale creato da livelli elevati di insulina (aumento dell'IGF-1 libero e degli androgeni, riduzione di IGFBP-3) promuove lo sviluppo dell'acne
- Menarca precoce (pubertà): Gli effetti promotori della crescita di questo ambiente ormonale possono accelerare l'insorgenza della pubertà
- Alcuni tumori: I carcinomi delle cellule epiteliali (seno, colon, prostata) possono essere influenzati dall'ambiente che promuove la crescita
- Aumento della statura: La tendenza secolare verso un'altezza maggiore nelle popolazioni occidentali potrebbe essere in parte spiegata da questi effetti ormonali
- Miopia (difficoltà a vedere da lontano): Gli effetti di una crescita non regolata potrebbero estendersi anche allo sviluppo dell'occhio
- Papillomi cutanei (fibromi penduli): Queste comuni formazioni cutanee potrebbero derivare da un ambiente che favorisce la crescita
- Acanthosis nigricans: Chiazze cutanee scure e ispessite, spesso associate all'insulinoresistenza
- Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS): Gli androgeni elevati e i disturbi metabolici contribuiscono direttamente a questa condizione
- Calvizie maschile del vertice: La perdita di capelli con pattern negli uomini potrebbe essere influenzata da questi cambiamenti ormonali
Che cosa significa per i pazienti
Questa ricerca suggerisce che molti problemi di salute comuni, che spesso consideriamo condizioni separate, potrebbero in realtà condividere una causa comune nell'insulinoresistenza e nell'iperinsulinemia compensatoria. La cascata ormonale innescata dai livelli elevati di insulina — IGF-1 libero e androgeni elevati, riduzione di IGFBP-3 e SHBG — crea in tutto l'organismo un ambiente che favorisce una crescita tissutale non regolata e diverse anomalie.
Le implicazioni sono significative perché suggeriscono che gli interventi dietetici mirati a ridurre i livelli di insulina potrebbero aiutare a prevenire o migliorare un'ampia gamma di condizioni oltre al diabete e alle malattie cardiache. Questa comprensione unificata di queste "malattie della civiltà" fornisce un quadro di riferimento per affrontare molteplici problemi di salute attraverso comuni approcci legati allo stile di vita.
Per i pazienti che convivono con una qualsiasi di queste condizioni, questa ricerca offre la speranza che affrontare l'insulinoresistenza di fondo attraverso cambiamenti dietetici possa apportare benefici simultanei in molteplici ambiti della salute.
Limiti dello studio
Questa ricerca presenta un quadro teorico basato sulle prove esistenti, ma è importante notare che non tutti i collegamenti proposti sono stati dimostrati in modo definitivo attraverso studi clinici. L'articolo sintetizza le prove provenienti da molteplici ambiti per costruire una tesi convincente, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermare alcuni dei meccanismi e delle relazioni specifiche proposti.
Gli autori riconoscono che la base molecolare dell'insulinoresistenza periferica è complessa e non completamente compresa. Sebbene i meccanismi proposti siano biologicamente plausibili e supportati da varie linee di evidenza, gli studi sull'uomo che verificano specificamente questi collegamenti in tutte le condizioni menzionate sono limitati.
Inoltre, sebbene i dati dietetici storici mostrino una correlazione tra i cambiamenti nei modelli di consumo alimentare e gli esiti di salute, la causalità non può essere stabilita in modo definitivo sulla base di queste sole prove. Molti altri fattori legati allo stile di vita sono cambiati durante il periodo esaminato.
Raccomandazioni pratiche
Sulla base di questa ricerca, i pazienti preoccupati per problemi di salute legati all'insulina potrebbero considerare quanto segue:
- Ridurre i carboidrati ad alto carico glicemico: Limitare gli alimenti con indici glicemici elevati come zuccheri raffinati, pane bianco, riso bianco e cereali processati
- Scegliere carboidrati da alimenti integrali: Preferire frutta, verdura, legumi e cereali integrali, che hanno un impatto glicemico inferiore
- Prestare attenzione al consumo di fruttosio: Limitare gli alimenti con fruttosio aggiunto, in particolare sotto forma di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio
- Combinare i macronutrienti: Consumare proteine e grassi sani insieme ai carboidrati può aiutare a moderare le risposte della glicemia e dell'insulina
- Mantenere un peso sano: poiché l'obesità aggrava l'insulino-resistenza, la gestione del peso è cruciale
- Attività fisica regolare: l'esercizio migliora la sensibilità all'insulina indipendentemente dalle modifiche dietetiche
È importante notare che le modifiche dietetiche dovrebbero essere intraprese con la guida di un professionista, soprattutto per le persone con condizioni di salute preesistenti o per coloro che assumono farmaci che influenzano la glicemia.
Domande frequenti
Quali problemi di salute sono collegati a livelli elevati di insulina?
Livelli elevati di insulina sono collegati ad acne, pubertà precoce, alcuni tumori (mammella, colon, prostata), statura elevata, miopia, acrocordoni, acantosi nigricans, sindrome dell'ovaio policistico e alopecia androgenetica maschile. Queste condizioni derivano dagli effetti ormonali dell'iperinsulinemia sui fattori di crescita e sugli ormoni sessuali.
In che modo la dieta causa livelli elevati di insulina?
Il consumo di carboidrati ad alto carico glicemico, come zuccheri raffinati e amidi, aumenta la glicemia e i livelli di insulina. Questi alimenti aumentano anche gli acidi grassi liberi e le particelle VLDL, favorendo l'insulino-resistenza. Il fruttosio alimentare, soprattutto nello sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, può compromettere la sensibilità all'insulina anche a dosi moderate.
Perché l'acne ritorna dopo il trattamento?
L'acne può persistere perché livelli elevati di insulina creano un ambiente ormonale che favorisce lo sviluppo dell'acne. Livelli elevati di IGF-1 libero e androgeni, insieme a una riduzione di IGFBP-3, stimolano la produzione di sebo e la crescita delle cellule cutanee. Senza affrontare i fattori scatenanti dietetici che mantengono l'iperinsulinemia, l'acne può recidivare.
Che cos'è l'iperinsulinemia compensatoria?
L'iperinsulinemia compensatoria è una condizione in cui il pancreas secerne insulina in eccesso per mantenere livelli normali di glicemia quando i tessuti diventano resistenti agli effetti dell'insulina. Ciò si traduce in livelli cronicamente elevati di insulina nel sangue, considerati il disturbo metabolico fondamentale alla base di molte malattie associate all'insulino-resistenza.
In che modo il fruttosio alimentare contribuisce all'insulino-resistenza?
Il fruttosio alimentare, soprattutto in quantità elevate, può compromettere la sensibilità all'insulina. Anche a livelli raggiungibili con una dieta normale, il fruttosio può aumentare i livelli di trigliceridi nel sangue. Lo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, un dolcificante comune, contiene sia fruttosio sia glucosio e può provocare risposte insuliniche significative, contribuendo all'insulino-resistenza.
In che modo i livelli elevati di insulina influenzano gli ormoni sessuali?
Livelli elevati di insulina riducono le concentrazioni sieriche di sex hormone-binding globulin (SHBG), che trasporta testosterone ed estrogeni nel sangue. Livelli inferiori di SHBG portano a un aumento dei livelli di testosterone libero (biologicamente attivo), che può contribuire a condizioni come acne e sindrome dell'ovaio policistico.
Qual è la relazione tra insulina e IGF-1?
Livelli elevati di insulina sopprimono la produzione epatica di insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1), il che aumenta l'insulin-like growth factor-1 (IGF-1) libero, la forma biologicamente attiva. Un IGF-1 libero elevato promuove la crescita in molti tessuti e può contribuire a condizioni come acne, alcuni tumori e statura elevata.
Quando un paziente con insulino-resistenza o sindrome metabolica dovrebbe richiedere un secondo parere sul possibile legame tra livelli elevati di insulina e condizioni come acne, pubertà precoce o alcuni tumori?
È consigliabile un secondo parere se Le è stata diagnosticata un'insulino-resistenza o una sindrome metabolica e presenta anche condizioni come acne, pubertà precoce, alcuni tumori, miopia, acrocordoni, acantosi nigricans, sindrome dell'ovaio policistico o alopecia androgenetica maschile. La ricerca suggerisce che queste potrebbero condividere una radice comune nell'iperinsulinemia causata da diete ad alto carico glicemico. Uno specialista può aiutare a valutare se modifiche dietetiche volte a ridurre i livelli di insulina potrebbero affrontare contemporaneamente molteplici problemi di salute. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.
Informazioni sulla fonte
Original Article Title: Hyperinsulinemic diseases of civilization: more than just Syndrome X
Authors: Loren Cordain, Michael R. Eades, Mary D. Eades
Publication: Comparative Biochemistry and Physiology Part A, Volume 136, Issue 1, September 2003, Pages 95-112
Affiliation: Department of Health and Exercise Science, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USA
Questo articolo per pazienti si basa su ricerca sottoposta a revisione paritaria e mira a rappresentare fedelmente il contenuto scientifico originale, rendendolo accessibile a pazienti con un adeguato livello di istruzione. Tutti i dati numerici, le statistiche e i risultati sono stati mantenuti invariati rispetto alla pubblicazione originale.
