Ansia e depressione nella colangite biliare primitiva: cosa devono sapere i pazienti

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Che cos'è la colangite biliare primitiva (PBC)?
• Chi sviluppa la PBC? Fattori di rischio e dati demografici
• La storia naturale della PBC: cosa aspettarsi
• I sintomi più comuni: fatica e prurito
• Come i medici misurano i sintomi e la qualità della vita
• Depressione e ansia nella malattia epatica cronica
• La fatica: il sintomo più debilitante
• Prurito e disturbi del sonno
• Perché depressione e ansia si verificano nella PBC? Possibili meccanismi
• Autovalutazione vs. diagnosi clinica: una distinzione importante
• Trapianto di fegato e salute mentale nella PBC
• Farmaci e terapie per depressione e ansia nella PBC
• Limiti della ricerca attuale
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La colangite biliare primitiva influisce sulla salute mentale: affaticamento, prurito, problemi del sonno, ansia e depressione sono comuni e reali.
• Uno studio su 55 pazienti con colangite biliare primitiva ha rilevato che solo 2 dei 21 risultati positivi allo screening per la depressione soddisfacevano i criteri formali del DSM-IV.
• L'affaticamento è il sintomo più riferito della colangite biliare primitiva ed è indipendente dalla gravità della malattia epatica.
• La mirtazapina è stata associata a un rischio inferiore di complicanze della cirrosi, necessità di trapianto di fegato e morte in una coorte britannica del 2018.
• La depressione nella colangite biliare primitiva è collegata a esiti peggiori, quindi discuta dello screening e del trattamento della salute mentale con il suo team di cura.

Che cos'è la colangite biliare primitiva?

La colangite biliare primitiva, precedentemente nota come cirrosi biliare primitiva, è una malattia epatica autoimmune cronica che colpisce i piccoli dotti biliari all'interno del fegato. Nella colangite biliare primitiva, il sistema immunitario attacca erroneamente questi dotti, causando infiammazione e lesioni. Nel tempo, questo danno può portare a un accumulo di bile e tossine nel fegato, che può infine progredire verso la cirrosi (grave cicatrizzazione del fegato) e l'insufficienza epatica. Senza trattamento, la colangite biliare primitiva avanzata può richiedere un trapianto di fegato o portare alla morte.

La parola "colangite" si riferisce all'infiammazione dei dotti biliari, mentre "primitiva" indica che questa infiammazione è la causa principale della malattia, non la conseguenza di un'altra condizione. Sebbene la colangite biliare primitiva sia una malattia del fegato, i suoi effetti vanno ben oltre il fegato: la maggior parte dei pazienti sperimenta sintomi che influiscono sul benessere fisico, mentale, emotivo e sociale.

Attualmente sono approvati due farmaci per il trattamento della colangite biliare primitiva: acido ursodesossicolico (UDCA) e acido obeticolico (OCA). È stato dimostrato che questi trattamenti riducono il rischio di progressione della malattia. Tuttavia, anche con il trattamento, molti pazienti continuano a manifestare sintomi significativi, in particolare affaticamento e prurito, che sono indipendenti dallo stadio avanzato della loro malattia epatica.

Chi si ammala di colangite biliare primitiva? Fattori di rischio e dati demografici

La causa esatta della colangite biliare primitiva rimane sconosciuta, ma i ricercatori ritengono che sia i fattori genetici sia quelli ambientali svolgano un ruolo. Attualmente, oltre il 90% dei pazienti con colangite biliare primitiva sono donne e la maggior parte sono caucasiche di età superiore ai 50 anni. La malattia è anche familiare: è stata segnalata una maggiore prevalenza nei gemelli identici e nei parenti di primo grado (genitori, fratelli o figli) di pazienti con colangite biliare primitiva.

Il raggruppamento geografico dei casi di colangite biliare primitiva suggerisce che i fattori scatenanti ambientali, come tossine o batteri, possano contribuire allo sviluppo della malattia. I numeri raccontano una storia sorprendente sulla geografia:

• Nell'Europa settentrionale, la colangite biliare primitiva colpisce da 200 a 251 casi per milione di persone
• Nell'Africa subsahariana e in India, la malattia è rara

La diagnosi di colangite biliare primitiva è diventata più semplice nel corso degli anni. La condizione viene tipicamente diagnosticata sulla base di risultati anomali dei test epatici che mostrano un "quadro colestatico" (ovvero un flusso biliare compromesso) combinati con la presenza di anticorpi specifici della malattia chiamati anticorpi antimitocondrio (AMA). Circa il 95% dei pazienti con colangite biliare primitiva risulta positivo agli AMA, il che significa che la biopsia epatica è necessaria per la diagnosi solo in una piccola minoranza di pazienti.

Con l'avanzare della malattia, i pazienti sviluppano livelli elevati di bilirubina sierica, un pigmento giallo prodotto dal fegato, che riflette la progressiva perdita dei dotti biliari intraepatici. Livelli elevati di fosfatasi alcalina sierica e/o bilirubina, anche dopo un adeguato tentativo con UDCA, predicono un aumento del rischio di complicanze epatiche e di morte correlata al fegato o la necessità di trapianto di fegato. Questi marcatori sono utilizzati negli studi clinici come marcatori surrogati per esiti avversi della malattia e aiutano a identificare i pazienti che possono trarre beneficio dall'OCA come trattamento di seconda linea.

La storia naturale della colangite biliare primitiva: cosa aspettarsi

Molti pazienti rimangono asintomatici (senza sintomi) per anni, il che può ritardare la diagnosi. Circa il 60% dei pazienti oggi viene diagnosticato durante questo periodo asintomatico, in gran parte perché gli strumenti diagnostici come gli esami del sangue sierologici sono ormai ampiamente disponibili. Alcuni di questi pazienti non diagnosticati presentano colesterolo alto (ipercolesterolemia), prurito lieve o sindrome sicca (una condizione che causa secchezza degli occhi e della bocca).

La colangite biliare primitiva ha diverse presentazioni cliniche. I tre quadri più comuni includono:

1. Una completa assenza di sintomi alla diagnosi
2. Una forma "silente" meno aggressiva in cui i sintomi possono emergere più tardi
3. La presenza di sintomi fin dall'inizio

I tassi di sopravvivenza sono più bassi in tutti i gruppi di pazienti con PBC rispetto alle popolazioni di controllo appaiate per età e sesso. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che i pazienti asintomatici alla diagnosi hanno esiti migliori rispetto a quelli sintomatici. I pazienti a cui viene diagnosticata la PBC in età più giovane generalmente presentano esiti peggiori e un carico sintomatologico più intenso.

Dopo la diagnosi e il trattamento con UDCA, molti pazienti possono condurre una vita normale. Tuttavia, un numero significativo continua a sperimentare un carico sintomatologico indipendente dalla malattia epatica. I pazienti che non tollerano l'UDCA possono richiedere altre terapie, inclusi farmaci sperimentali.

Le complicanze della PBC possono interessare l'intero organismo, tra cui:

• Malattia ossea: Tra il 20% e il 45% dei pazienti con PBC presenta osteopenia (bassa densità ossea) o osteoporosi (ossa fragili), che aumenta la probabilità di fratture e cadute
• Carenza di vitamine liposolubili
• Iperlipidemia (elevati livelli di grassi nel sangue)
• Affaticamento e prurito

Molti pazienti con PBC presentano anche altre condizioni autoimmuni. Circa l'84% dei pazienti con PBC mostra caratteristiche di una malattia autoimmune non epatica, e il 40% riferisce due o più malattie non epatiche. Uno studio ha rilevato che il 10% dei pazienti con PBC aveva artrite reumatoide, il 12% aveva la sindrome di Raynaud (una condizione che causa una riduzione del flusso sanguigno alle dita delle mani e dei piedi) e il 10% aveva la sindrome di Sjögren. Lo sviluppo di varici esofagee (vene dilatate nell'esofago) e di carcinoma epatocellulare (tumore del fegato) può inoltre influenzare il decorso della PBC e la sopravvivenza.

I sintomi più comuni: affaticamento e prurito

Molti pazienti riferiscono che i due sintomi più comuni della PBC — affaticamento e prurito — possono essere debilitanti e interferire con la capacità di svolgere le funzioni quotidiane. Questo intenso carico sintomatologico porta molti pazienti a riferire sintomi depressivi, ansia e una qualità di vita complessivamente inferiore correlata alla salute.

I pazienti sintomatici e i pazienti diagnosticati in età più precoce generalmente sperimentano un maggiore carico sintomatologico psicologico, sociale e fisico, che incide ulteriormente in modo negativo sulla qualità di vita percepita. I disturbi di salute mentale sono più comuni nei pazienti con malattia cronica, e questo può influenzare negativamente il decorso della malattia stessa. Per questo motivo, la valutazione della salute mentale è un aspetto importante dell'assistenza per i clinici che trattano i pazienti con PBC.

Come i medici misurano i sintomi e la qualità di vita

Il carico sintomatologico e la qualità di vita nei pazienti con PBC vengono monitorati principalmente attraverso autovalutazioni e colloqui. Una varietà di questionari standardizzati viene utilizzata per quantificare la qualità di vita correlata alla salute, l'ansia, i sintomi depressivi, la qualità del sonno, l'affaticamento e il prurito. Il questionario più utilizzato specifico per la PBC è il PBC-40, una raccolta di 40 domande che affrontano vari fattori fisici, sociali e psicologici che influenzano la qualità di vita correlata alla salute dei pazienti.

Altri strumenti importanti utilizzati nella ricerca e nella pratica clinica includono:

• Scala ospedaliera di ansia e depressione (HADS): Un'autovalutazione somministrata a pazienti ambulatoriali per valutare se presentano ansia o depressione e quanto è grave
• Inventario della depressione di Beck (BDI): Un'autovalutazione di 21 domande utilizzata per valutare e graduare i sintomi depressivi come delineato dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): Un questionario di 16 item utilizzato per valutare il disturbo d'ansia generalizzato
• Scala analogica visiva (VAS): Una scala di 10 cm utilizzata per misurare il dolore correlato alla malattia, che va da nessun dolore a dolore grave
• Fisk Fatigue Severity Scale (FFSS): Una misurazione auto-riferita della fatica fisica, sociale e cognitiva correlata alla malattia
• Epworth Sleepiness Scale (ESS): Un'autovalutazione di otto domande utilizzata per valutare l'eccessiva sonnolenza diurna
• Scala di valutazione della depressione di Hamilton (HRSD): Un questionario di 17 domande utilizzato per valutare la gravità della depressione
• Center for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale (CES-D): Un'autovalutazione di 20 domande che misura i sintomi depressivi
• Short Form-36 Health Survey (SF-36): Un questionario di 36 voci utilizzato per valutare la qualità di vita complessiva correlata alla salute
• Symptom Checklist-90 (SCL-90): Un questionario che valuta 90 sintomi di disagio in nove domini psicologici

Depressione e ansia nella malattia epatica cronica

La depressione e l'ansia sono comuni tra i pazienti con qualsiasi malattia epatica cronica (CLD). I pazienti che vivono con una malattia cronica hanno una probabilità diverse volte maggiore di sperimentare la depressione rispetto alla popolazione generale. I sintomi includono sofferenza emotiva, perdita di scopo e ridotta capacità di funzionare e completare le attività quotidiane.

I pazienti con CLD sono a rischio di complicanze, comorbidità e di sviluppare cirrosi e carcinoma epatocellulare (HCC), che possono comportare la necessità di un trapianto di fegato o il decesso. I sintomi depressivi e i disturbi mentali che si manifestano nei pazienti con CLD influenzano notevolmente la traiettoria della malattia cronica e la capacità del paziente di affrontare la malattia, determinando una qualità di vita percepita inferiore.

Questa connessione tra malattia epatica e salute mentale è fondamentale da comprendere. La depressione in un paziente con PBC non è semplicemente "nella loro testa" — è una conseguenza reale e misurabile del vivere con una malattia cronica e imprevedibile che colpisce quasi ogni aspetto della vita quotidiana, dal sonno alle interazioni sociali fino alla capacità di lavorare.

Fatica: il sintomo più debilitante

La fatica è il sintomo più riferito tra i pazienti con PBC e può variare da lieve a completamente debilitante. È importante notare che la fatica è spesso indipendente dalla gravità della malattia — anche i pazienti con PBC in fase iniziale possono sperimentare una fatica intensa. La fatica può avere effetti dannosi sulla salute mentale, fisica e sociale, impedendo alle persone di partecipare alle attività quotidiane e di interagire con gli altri. Questo impatto negativo contribuisce in larga misura al fatto che i pazienti riferiscono una bassa qualità di vita correlata alla salute auto-percepita.

I dati della ricerca sulla fatica nella PBC sono sorprendenti. Uno studio che ha valutato 327 pazienti con PBC per 7,2 anni ha riferito che il 44% dei pazienti ha sperimentato sintomi da moderati a gravi, con il 25% che ha sperimentato fatica da lieve a grave misurata utilizzando il questionario PBC-40. L'aumento della fatica era correlato positivamente con un indice di massa corporea più elevato, prurito, cirrosi e un maggiore uso di farmaci prescritti, inclusi farmaci antipruriginosi e antidepressivi. I pazienti diagnosticati in una fase più avanzata della malattia hanno sperimentato un carico sintomatologico maggiore, forse a causa della mancanza di una gestione precoce della malattia.

Un altro studio su 116 pazienti con PBC ha riferito che 99 pazienti hanno sperimentato fatica e il 50% di questi pazienti ha descritto la fatica come uno dei sintomi peggiori — se non il peggiore — della loro malattia. Quando misurati utilizzando la Fatigue Impact Scale (FIS) e la Symptom Checklist-90 (SCL-90), i pazienti con PBC hanno ottenuto punteggi significativamente più alti rispetto ai controlli, indicando un grande carico sintomatologico.

Forse l'aspetto più indicativo è che, dei 116 pazienti totali di quello studio, 52 hanno ottenuto un punteggio superiore a 10 all'Inventario della depressione di Beck, indicando la presenza di sintomi depressivi. Sebbene i sintomi depressivi auto-riferiti non siano la stessa cosa di una diagnosi formale di depressione da parte di un clinico, questo studio suggerisce fortemente che fatica e sintomi depressivi sono altamente correlati nei pazienti con PBC.

Uno studio separato che ha monitorato la fatica e la qualità di vita in 81 pazienti di sesso femminile con PBC utilizzando i questionari FIS e SF-36 ha rilevato che la fatica era un predittore primario della qualità di vita a causa del suo impatto su fattori fisici, sociali, emotivi e psicologici.

L'ampia coorte UK-PBC ha valutato i sintomi in 2.002 pazienti con PBC utilizzando la Scala ospedaliera di ansia e depressione, la Epworth Sleepiness Scale e la Orthostatic Grading Scale. Dei 1.203 pazienti che hanno riferito fatica significativa, il 55% ha riferito anche sintomi cognitivi significativi, suggerendo che potrebbe esserci una relazione tra fatica e difetti cognitivi (problemi di pensiero, memoria e concentrazione).

Molti studi hanno rilevato che la fatica nella PBC è associata a sintomi depressivi, cattiva salute cognitiva e scarsa qualità di vita correlata alla salute. La fatica può impedire ai pazienti di completare l'attività fisica, interagire con amici e familiari, mantenere un normale ritmo del sonno, mantenere un lavoro e completare le normali attività. L'isolamento sociale che ne deriva non fa che aggravare il carico sulla salute mentale.

Prurito e disturbi del sonno

Il prurito è un sintomo comune e debilitante nei pazienti con malattia epatica cronica. Fino al 60%-70% dei pazienti con CBP riferisce di soffrire di prurito. Come la fatica, il prurito può manifestarsi in qualsiasi stadio della CBP ed è indipendente dalla gravità della malattia. Sebbene la maggior parte dei pazienti descriva il prurito come lieve, una proporzione significativa riferisce un prurito grave che interferisce con il mantenimento di un ritmo sonno-veglia regolare e con lo svolgimento delle attività quotidiane.

Il prurito è associato a fatica, depressione e, nei casi gravi, può persino essere associato a ideazione suicidaria. Questo è un sobrio promemoria di quanto profondamente questo sintomo possa influire sulla salute mentale.

La maggior parte dei pazienti con malattia epatica cronica (60-80%) presenta anche disturbi del sonno come insonnia, eccessiva sonnolenza diurna (EDS) o difficoltà a mantenere il sonno. Uno studio su 48 pazienti di sesso femminile con CBP e 48 soggetti di controllo di sesso femminile, monitorati utilizzando il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) e la Epworth Sleepiness Scale, ha rilevato che le pazienti con CBP trascorrono 30 minuti in più a letto durante la notte rispetto ai controlli e presentano una latenza del sonno significativamente maggiore (il tempo necessario per addormentarsi). Le pazienti con CBP percepiscono inoltre di dormire per un tempo significativamente più breve rispetto ai controlli.

Questi problemi del sonno possono essere causati da un'alterazione della via del metabolismo della melatonina (il fegato regola parzialmente la melatonina, l'ormone che controlla i cicli sonno-veglia) o da una riduzione del flusso sanguigno epatico e dalla competizione con la bilirubina nel sistema di trasporto intraepatico. Le pazienti con CBP riferiscono spesso che il prurito influisce sulla loro capacità di dormire; pertanto, il prurito spesso coincide con eccessiva sonnolenza diurna e altri disturbi del sonno.

Perché depressione e ansia si manifestano nella CBP? Possibili meccanismi

La depressione e l'ansia nella CBP possono avere una base multifattoriale, il che significa che è probabile che vi contribuiscano molteplici fattori. Le attuali ipotesi scientifiche indicano tre possibilità principali:

1. Alterata sintesi dei neurotrasmettitori
2. Cambiamenti nella struttura cerebrale visibili alle scansioni di imaging
3. Disagio psicologico derivante direttamente dal carico sintomatologico di fatica e prurito

Sintesi dei neurotrasmettitori: il collegamento con gli aminoacidi

Uno studio chiave del 2001 ha valutato le concentrazioni sieriche di aminoacidi in 45 pazienti con CBP presso un centro medico europeo, utilizzando 73 individui sani e 22 pazienti con infezioni da virus dell'epatite C non trattate come gruppi di controllo. I ricercatori hanno cercato di determinare se la sintesi dei neurotrasmettitori sia compromessa nei pazienti con colestasi (ridotto flusso biliare) misurando i livelli ematici di tirosina, triptofano e aminoacidi a catena ramificata.

Il triptofano è di particolare interesse perché è il precursore aminoacidico della serotonina, il neurotrasmettitore che stabilizza l'umore e aiuta a regolare l'appetito e il sonno. Lo studio ha rilevato:

• Le concentrazioni plasmatiche di tirosina erano inversamente correlate alla fatica, il che significa che i pazienti con livelli più bassi di tirosina presentavano una fatica peggiore
• I livelli plasmatici di triptofano erano significativamente correlati negativamente con il dominio cognitivo della fatica misurato sulla scala FFSS
• I pazienti con CBP con livelli di tirosina più elevati rispetto ai controlli presentavano punteggi di fatica più bassi
• Nel complesso, livelli più bassi di tirosina e triptofano erano significativamente associati a livelli più elevati di fatica e a una peggiore qualità della vita

Sebbene questo studio non abbia valutato direttamente i sintomi depressivi e l'ansia nei pazienti con CBP, esiste un legame ben consolidato tra i livelli di neurotrasmettitori e la depressione e l'ansia. Questa ricerca suggerisce che il ruolo del fegato nell'elaborazione degli aminoacidi, i mattoni dei neurotrasmettitori che regolano l'umore, può essere direttamente rilevante per la fatica e i sintomi emotivi sperimentati dai pazienti con CBP.

Uno studio separato che ha valutato il ruolo dei fattori psicologici nella fatica associata alla CBP ha riferito che il gruppo di pazienti con "fatica elevata" era significativamente più propenso a riferire sintomi depressivi e ansiosi.

Cambiamenti nella struttura cerebrale

Il carico sintomatologico e le sfide per la salute mentale associate alla CBP possono anche derivare da cambiamenti fisici nella struttura cerebrale. Uno studio su 20 pazienti di sesso femminile con CBP non cirrotica e 21 controlli appaiati per età ha valutato la relazione tra carico sintomatologico e cambiamenti nella sostanza grigia profonda del cervello utilizzando la risonanza magnetica funzionale a riposo (rsfMRI) e la connettività funzionale a riposo. Le strutture cerebrali specifiche valutate erano amigdala, ippocampo, talamo e putamen, strutture essenziali per l'apprendimento, la memoria e l'elaborazione delle emozioni.

I risultati sono stati significativi: i pazienti con CBP hanno mostrato una ridotta attività del putamen nei gangli della base alla risonanza magnetica funzionale. Altri studi di risonanza magnetica funzionale hanno anche collegato alterazioni nell'amigdala, nell'ippocampo, nei gangli della base e nel talamo del sistema limbico con la depressione e un'alterata connettività nella sostanza grigia profonda del cervello nei pazienti con CBP rispetto ai gruppi di controllo.

Un altro studio su 14 pazienti con CBP pre-cirrotica e gruppi di controllo ha trovato una relazione tra le differenze nei rapporti di trasferimento di magnetizzazione del globo pallido (una struttura sotto la corteccia vicino al putamen) e la fatica. Il manganese, un minerale normalmente escreto attraverso i dotti biliari, è stato implicato come possibile causa di fatica nella CBP. Ciò suggerisce che quando il flusso biliare è compromesso, il manganese può accumularsi nel cervello e contribuire ai sintomi.

Autovalutazione vs. Diagnosi Clinica: Una Distinzione Importante

Uno dei risultati più importanti in quest'area di ricerca è la differenza tra i sintomi depressivi auto-riferiti e una diagnosi clinica formale di depressione. Questa distinzione ha importanti implicazioni per il modo in cui comprendiamo la salute mentale nella CBP.

Uno studio tedesco condotto su 20 pazienti con CBP e 20 soggetti di controllo della stessa età ha riportato che i pazienti con CBP erano gravemente più colpiti da sintomi depressivi e sintomi psicologici misurati con le scale BDI e SCL-90. Un'ulteriore analisi della SCL-90 ha mostrato che i pazienti con CBP hanno sperimentato significativamente più somatizzazione (sintomi fisici causati da disagio psicologico), comportamento compulsivo, sintomi depressivi, ansia, aggressività e altri sintomi psichiatrici.

Tuttavia, uno studio diverso su 92 pazienti olandesi con CBP o colangite sclerosante primitiva (PSC, un'altra malattia epatica colestatica) racconta una storia più sfumata. I ricercatori si sono proposti di verificare se la prevalenza della depressione nella CBP fosse realmente tra il 20% e il 45%, come avevano riportato altri studi. Hanno utilizzato diversi strumenti separati per misurare la gravità dei sintomi depressivi e confermare la diagnosi.

Ecco cosa hanno scoperto:

• Dei 55 pazienti con CBP sottoposti a screening, 21 pazienti hanno ottenuto un punteggio superiore a 10 sulla scala BDI, superando il limite per lo screening della depressione
• Tuttavia, di quei 21 pazienti, solo 2 soddisfacevano i criteri formali del DSM-IV per una diagnosi di depressione

Questo è un risultato cruciale. I ricercatori hanno concluso che mentre i questionari BDI, la Scala di valutazione della depressione di Hamilton e CES-D sono ciascuno efficace nel misurare la gravità dei sintomi depressivi, il DSM-IV è lo strumento utilizzato per diagnosticare clinicamente il disturbo depressivo. Sebbene i pazienti con CBP possano sperimentare un aumento del carico di sintomi depressivi, ciò non equivale automaticamente a una diagnosi clinica di depressione.

Lo studio ha concluso che la prevalenza del disturbo depressivo formale è simile nelle popolazioni con CBP rispetto alla popolazione generale. La manifestazione dei sintomi depressivi nei pazienti con CBP può derivare dal carico sintomatico della malattia stessa — la fatica, il prurito, l'interruzione del sonno, l'isolamento sociale — o può non essere correlata alla CBP. Questa distinzione è importante perché suggerisce che gestire efficacemente i sintomi della CBP può, in molti casi, anche migliorare l'umore e il benessere emotivo.

Trapianto di fegato e salute mentale nella CBP

Per i pazienti con CBP avanzata, il trapianto di fegato è un'opzione salvavita. La procedura è associata a un'eccellente sopravvivenza a lungo termine: il tasso di sopravvivenza a 5 anni è dell'80% e il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 70%. La CBP può recidivare nel fegato trapiantato, ma la recidiva non riduce complessivamente gli esiti a lungo termine. La CBP ricorrente viene solitamente diagnosticata tramite biopsia epatica dell'organo trapiantato.

In uno studio su 785 pazienti con CBP sottoposti a trapianto di fegato in Nord America ed Europa, la recidiva di CBP è stata osservata in un sottogruppo di pazienti, ma la sopravvivenza a lungo termine è rimasta favorevole. Per i pazienti che sperimentano un grave carico sintomatico e problemi di salute mentale nella malattia in fase terminale, il trapianto offre la possibilità di un miglioramento drammatico della qualità della vita, sebbene il periodo post-trapianto porti con sé le proprie sfide fisiche ed emotive.

Farmaci e terapie per depressione e ansia nella CBP

La gestione della salute mentale nella CBP richiede un approccio completo che affronti sia la malattia epatica sottostante sia i sintomi psicologici. Attualmente, le uniche terapie approvate dalla FDA per la CBP stessa sono l'acido ursodesossicolico (UDCA) e l'acido obeticolico (OCA), entrambi i quali riducono il rischio di progressione della malattia. Tuttavia, i pazienti potrebbero aver bisogno di ulteriore supporto per i loro sintomi di salute mentale.

Un'analisi del 2018 di una coorte britannica di CBP di 1.177 pazienti identificati tra aprile 1974 e maggio 2007 ha fornito importanti approfondimenti sull'uso di antidepressivi nella CBP:

• Il 7,3% dei pazienti è stato diagnosticato con depressione prima della diagnosi di CBP
• Il 6,7% è stato diagnosticato con depressione dopo la diagnosi di CBP
• L'11,1% dei pazienti assumeva antidepressivi prima della diagnosi di CBP
• Il 24,6% ha assunto antidepressivi dopo la diagnosi

Lo studio ha inoltre rilevato che i pazienti con colangite biliare primitiva e depressione presentavano un rischio di mortalità aumentato rispetto a quelli senza depressione. Ciò sottolinea quanto seriamente la salute mentale debba essere presa in considerazione nella cura della colangite biliare primitiva.

Forse la cosa più incoraggiante è che, dopo aver corretto per l'uso di UDCA, il sesso, la gravità della depressione e l'assunzione di alcol, il trattamento con l'antidepressivo mirtazapina è stato correlato a un rischio ridotto di cirrosi scompensata, necessità di trapianto di fegato e morte. La mirtazapina è un antidepressivo atipico che agisce sia sulle reti centrali che periferiche, agendo come antagonista sui recettori della noradrenalina, della serotonina e dell'istamina. Questo duplice effetto sull'umore e potenzialmente sulla progressione della malattia epatica la rende un'opzione terapeutica particolarmente interessante.

Uno studio separato ha valutato gli effetti della mirtazapina sull'epatite autoimmune (EAI), una malattia epatica cronica che può sovrapporsi alla colangite biliare primitiva. I ricercatori hanno somministrato concanavalina A (Con A) ai topi per imitare l'EAI umana. La mirtazapina ha ridotto il danno epatico e aumentato significativamente le risposte immunitarie innate epatiche nei topi indotti con Con A. Sebbene si tratti di ricerca sugli animali, suggerisce che la mirtazapina possa avere effetti benefici diretti sul fegato stesso, al di là delle sue proprietà antidepressive.

Altri farmaci che possono essere prescritti ai pazienti con colangite biliare primitiva per aiutare a gestire la salute mentale e il carico dei sintomi includono idrossizina (spesso usata per il prurito e l'ansia) e sertralina (un antidepressivo SSRI).

Limiti della ricerca attuale

È importante comprendere i limiti della ricerca qui esaminata. Molti degli studi si basano su questionari di autovalutazione, che sono intrinsecamente soggettivi. L'umore di un paziente in un dato giorno, la sua comprensione delle domande e la sua disponibilità a riferire onestamente i sintomi possono tutti influenzare i risultati.

Come discusso in precedenza, i sintomi depressivi auto-riferiti non sempre coincidono con una diagnosi clinica formale di depressione, come dimostrato dallo studio olandese in cui solo 2 dei 21 pazienti risultati positivi al BDI soddisfacevano i criteri del DSM-IV. Ciò significa che alcuni studi potrebbero sovrastimare la prevalenza della depressione clinica nelle popolazioni con colangite biliare primitiva.

Inoltre, molti studi hanno dimensioni del campione relativamente piccole e popolazioni di studio prevalentemente femminili e caucasiche, il che riflette i dati demografici della colangite biliare primitiva stessa ma può limitare la generalizzabilità. Le relazioni causali tra affaticamento, livelli di neurotrasmettitori, cambiamenti cerebrali e depressione non possono essere stabilite definitivamente da studi trasversali — sappiamo che questi fattori sono associati, ma non possiamo sempre dire quale causi quale.

Infine, la ricerca sui potenziali benefici epatici della mirtazapina si basa in gran parte su modelli animali e analisi di coorte retrospettive. Sono necessari studi prospettici randomizzati controllati per confermare questi risultati prima di poter formulare raccomandazioni terapeutiche definitive.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questa revisione delle evidenze, ecco raccomandazioni pratiche per i pazienti che vivono con la colangite biliare primitiva:

1. Prenda sul serio la sua salute mentale. Se prova tristezza persistente, perdita di interesse per le attività, ansia o sentimenti di disperazione, ne parli con il suo medico. La depressione nella colangite biliare primitiva è associata a un aumento della mortalità, quindi non è qualcosa da ignorare.
2. Comprenda che i suoi sintomi sono reali. L'affaticamento, il prurito e i problemi del sonno nella colangite biliare primitiva sono fisiologici — sono legati a cambiamenti nella produzione di neurotrasmettitori e nella struttura cerebrale, non solo a debolezza psicologica. Non sta immaginando le cose.
3. Chieda informazioni sul PBC-40 e su altri strumenti di valutazione. Questi questionari validati possono aiutare il suo medico a comprendere il carico dei suoi sintomi e a monitorare i cambiamenti nel tempo. Consideri di richiedere uno screening della salute mentale durante le sue visite epatologiche regolari.
4. Discuta le opzioni farmacologiche con il suo epatologo e psichiatra. La ricerca suggerisce che la mirtazapina può offrire doppi benefici per l'umore e gli esiti epatici in alcuni pazienti. Anche altri antidepressivi come la sertralina e farmaci antiprurito come l'idrossizina possono aiutare. Collabori con il suo team di cura per trovare la combinazione giusta.
5. Affronti i problemi del sonno in modo proattivo. Poiché il 60–80% dei pazienti con malattia epatica cronica sperimenta disturbi del sonno, parli con il suo medico se soffre di insonnia, sonnolenza diurna o scarsa qualità del sonno. Gestire il prurito notturno è particolarmente importante poiché il prurito spesso disturba il sonno.
6. Non lasci che l'affaticamento la isoli. L'affaticamento è il sintomo più riferito della colangite biliare primitiva e può far sembrare impossibili l'interazione sociale e le attività quotidiane. Sia onesto con familiari e amici riguardo ai suoi limiti e cerchi supporto nelle comunità di pazienti con colangite biliare primitiva dove altri comprendono ciò che sta attraversando.
7. Continui ad assumere i farmaci per la colangite biliare primitiva. L'UDCA e l'OCA riducono il rischio di progressione della malattia e una gestione efficace della malattia epatica sottostante è la base per una migliore qualità della vita.
8. Cerchi un professionista della salute mentale con esperienza nelle malattie croniche. Il peso psicologico di vivere con una malattia cronica è unico e un terapeuta specializzato in malattie croniche può aiutarla a sviluppare strategie di coping per le sfide emotive della colangite biliare primitiva.

Il punto fondamentale è questo: la PBC colpisce l'intera persona, non solo il fegato. Affaticamento, prurito, disturbi del sonno, depressione e ansia fanno tutti parte dell'esperienza di malattia per molti pazienti. La buona notizia è che questi sintomi sono sempre più riconosciuti da ricercatori e clinici, e che esistono strategie efficaci per affrontarli. Se sta attraversando un momento difficile, non è solo — e l'aiuto è disponibile.

Domande frequenti

Ho la PBC e mi sento depresso e ansioso. È comune, e potrebbe essere correlato alla mia malattia epatica?

Sì, la depressione e l'ansia sono comuni nelle malattie epatiche croniche, inclusa la PBC. Molti pazienti riferiscono sintomi depressivi nei questionari di autovalutazione. Tuttavia, uno studio su 55 pazienti con PBC ha rilevato che solo 2 dei 21 risultati positivi allo screening soddisfacevano effettivamente i criteri formali del DSM-IV per la depressione. I suoi sintomi sono reali e possono essere collegati ad affaticamento, prurito, problemi del sonno e persino a cambiamenti nella chimica cerebrale.

Qual è la differenza tra sintomi depressivi auto-riferiti e una diagnosi clinica di depressione nella PBC?

I sintomi depressivi auto-riferiti provengono da questionari come l'Inventario della depressione di Beck, in cui i pazienti valutano i propri sentimenti. Una diagnosi clinica utilizza criteri formali, come il DSM-IV, applicati da un clinico. In uno studio su 55 pazienti con PBC, 21 hanno ottenuto un punteggio superiore al cut-off di screening per la depressione, ma solo 2 soddisfacevano i criteri diagnostici formali. Quindi il carico sintomatologico, non la depressione clinica, può spiegare molti casi.

L'affaticamento e il prurito nella PBC possono davvero influire sulla mia salute mentale? Come?

Sì, l'affaticamento e il prurito sono comuni e possono essere debilitanti. Interferiscono con il sonno, il lavoro e la vita sociale, portando a isolamento e disagio. Uno studio su 116 pazienti con PBC ha rilevato che 99 hanno sperimentato affaticamento e il 50% lo ha definito uno dei loro sintomi peggiori. Il prurito può disturbare il sonno e, nei casi gravi, è stato associato a ideazione suicidaria.

Esistono farmaci che possono aiutare sia la mia PBC sia la depressione o l'ansia?

Sì, l'antidepressivo mirtazapina è stato associato a un ridotto rischio di cirrosi scompensata, necessità di trapianto di fegato e morte in un'analisi di coorte britannica del 2018 su 1.177 pazienti con PBC. La mirtazapina agisce sui recettori della noradrenalina, della serotonina e dell'istamina. Possono essere utilizzati anche altri farmaci come la sertralina (un SSRI) e l'idrossizina (per prurito e ansia). Discuta sempre le opzioni con il suo epatologo e psichiatra.

Ho difficoltà a dormire a causa del prurito. Il sonno scarso è comune nella PBC, e cosa posso fare?

I disturbi del sonno sono molto comuni nelle malattie epatiche croniche, interessando il 60-80% dei pazienti. Uno studio su 48 pazienti di sesso femminile con PBC ha rilevato che impiegavano più tempo ad addormentarsi e percepivano un sonno più breve rispetto al gruppo di controllo. Il prurito spesso disturba il sonno, quindi gestire il prurito notturno è importante. Parli con il suo medico delle strategie per migliorare il sonno, poiché può influire su affaticamento e umore.

Il trapianto di fegato può migliorare la salute mentale e la qualità della vita nella PBC?

Il trapianto di fegato salva la vita nella PBC avanzata, con una sopravvivenza a 5 anni dell'80% e a 10 anni del 70%. Nel tempo può alleviare i sintomi della PBC e migliorare la qualità della vita, ma in uno studio solo la qualità della vita fisica è migliorata significativamente 5 anni dopo il trapianto, mentre la qualità della vita mentale è rimasta al di sotto della media nazionale, e il periodo post-trapianto presenta le proprie sfide. La PBC può recidivare nel fegato trapiantato, ma la recidiva non riduce complessivamente gli esiti a lungo termine. Discuta i tempi del trapianto e il supporto per la salute mentale con la sua équipe di cura.

Cosa dovrei fare se mi sento depresso come paziente con PBC? Dovrei parlarne con il mio medico del fegato?

Sì, ne parli. La depressione nella PBC è associata a un aumento della mortalità, quindi non è qualcosa da ignorare. Chieda uno screening della salute mentale durante le sue visite di epatologia. Strumenti come il PBC-40 possono aiutare a quantificare il carico sintomatologico. Consideri di consultare un terapeuta esperto in malattie croniche e discuta le opzioni farmacologiche come la mirtazapina con il suo medico, poiché può offrire doppi benefici per l'umore e gli esiti epatici.

Ho la PBC e mi sento depresso e ansioso. Dovrei richiedere un secondo parere sui miei sintomi di salute mentale e sulle opzioni di trattamento?

Sì, un secondo parere può essere prezioso se ritiene che i suoi sintomi depressivi o ansiosi non vengano affrontati adeguatamente. La depressione nella PBC è collegata a un aumento della mortalità, e alcuni antidepressivi, come la mirtazapina, sono stati associati a un minor rischio di complicanze epatiche e morte. Un secondo parere può aiutare a confermare la diagnosi, rivedere il piano di trattamento attuale ed esplorare se siano appropriati ulteriori screening della salute mentale o aggiustamenti farmacologici. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Informazioni sulla fonte

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa sulla seguente ricerca sottoposta a revisione paritaria:

Original Title: Anxiety and Depression in Patients with Primary Biliary Cholangitis: Current Insights and Impact on Quality of Life

Authors: Tarika Sivakumar and Kris V. Kowdley

Journal: Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2021:13, pages 83–92

Published: 28 August 2021

DOI: 10.2147/HMER.S256692

Corresponding Author: Kris V. Kowdley, Liver Institute Northwest, Seattle, WA, USA

Questo articolo, pensato per i pazienti, si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. Ha scopo puramente educativo e non sostituisce il parere medico professionale. Consulti sempre il suo medico curante in merito alla sua specifica condizione clinica e alle opzioni terapeutiche.