Ansiedad y depresión en la colangitis biliar primaria: lo que los pacientes necesitan saber

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• ¿Qué es la colangitis biliar primaria (CBP)?
• ¿Quién padece CBP? Factores de riesgo y datos demográficos
• La historia natural de la CBP: qué esperar
• Los síntomas más comunes: fatiga y prurito
• Cómo miden los médicos los síntomas y la calidad de vida
• Depresión y ansiedad en la enfermedad hepática crónica
• Fatiga: el síntoma más debilitante
• Prurito (picazón) y trastornos del sueño
• ¿Por qué se producen depresión y ansiedad en la CBP? Posibles mecanismos
• Autoevaluación frente a diagnóstico clínico: una distinción importante
• Trasplante hepático y salud mental en la CBP
• Medicamentos y terapias para la depresión y la ansiedad en la CBP
• Limitaciones de la investigación actual
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La CBP afecta la salud mental: la fatiga, el picor, los problemas de sueño, la ansiedad y la depresión son frecuentes y reales.
• Un estudio de 55 pacientes con CBP encontró que solo 2 de 21 con resultado positivo en la detección de depresión cumplían los criterios formales del DSM-IV.
• La fatiga es el síntoma más reportado de la CBP y es independiente de la gravedad de la enfermedad hepática.
• La mirtazapina se asoció con un menor riesgo de complicaciones de la cirrosis, necesidad de trasplante hepático y muerte en una cohorte del Reino Unido de 2018.
• La depresión en la CBP está vinculada a peores resultados, por lo que debe hablar con su equipo médico sobre la detección y el tratamiento de la salud mental.

¿Qué es la colangitis biliar primaria (CBP)?

La colangitis biliar primaria, anteriormente conocida como cirrosis biliar primaria, es una enfermedad hepática autoinmune crónica que afecta los conductos biliares pequeños dentro del hígado. En la CBP, el sistema inmunitario ataca por error estos conductos, causando inflamación y lesión. Con el tiempo, este daño puede provocar una acumulación de bilis y toxinas en el hígado, lo que en última instancia puede progresar a cirrosis (cicatrización grave del hígado) e insuficiencia hepática. Sin tratamiento, la CBP avanzada puede requerir un trasplante hepático o provocar la muerte.

La palabra "colangitis" se refiere a la inflamación de los conductos biliares, mientras que "primaria" indica que esta inflamación es la causa raíz de la enfermedad, no una consecuencia de otra afección. Aunque la CBP es una enfermedad hepática, sus efectos van mucho más allá del hígado: la mayoría de los pacientes experimentan síntomas que afectan su bienestar físico, mental, emocional y social.

Actualmente hay dos medicamentos aprobados para tratar la CBP: ácido ursodesoxicólico (AUDC) y ácido obeticólico (AOC). Se ha demostrado que estos tratamientos reducen el riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, incluso con tratamiento, muchos pacientes continúan experimentando síntomas significativos, en particular fatiga y picor, que son independientes de lo avanzada que esté su enfermedad hepática.

¿Quién padece CBP? Factores de riesgo y datos demográficos

La causa exacta de la CBP sigue siendo desconocida, pero los investigadores creen que tanto los factores genéticos como los ambientales desempeñan un papel. Actualmente, más del 90% de los pacientes con CBP son mujeres, y la mayoría son caucásicas mayores de 50 años. La enfermedad también es hereditaria: se ha reportado una mayor prevalencia en gemelos idénticos y en familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) de pacientes con CBP.

La agrupación geográfica de los casos de CBP sugiere que los desencadenantes ambientales, como toxinas o bacterias, pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. Las cifras cuentan una historia sorprendente sobre la geografía:

• En el norte de Europa, la CBP afecta a entre 200 y 251 casos por millón de personas
• En el África subsahariana y la India, la enfermedad es poco frecuente

El diagnóstico de la CBP se ha vuelto más sencillo con el paso de los años. La afección se diagnostica típicamente basándose en resultados anormales de pruebas hepáticas que muestran un "patrón colestásico" (lo que significa que el flujo de bilis está alterado) combinado con la presencia de anticuerpos específicos de la enfermedad llamados anticuerpos antimitocondriales (AMA). Alrededor del 95% de los pacientes con CBP dan positivo para AMA, lo que significa que solo se necesita una biopsia hepática para el diagnóstico en una pequeña minoría de pacientes.

A medida que la enfermedad avanza, los pacientes desarrollan niveles elevados de bilirrubina sérica, un pigmento amarillo producido por el hígado, lo que refleja la pérdida progresiva de los conductos biliares intrahepáticos. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina (FA) sérica y/o bilirrubina, incluso después de un ensayo adecuado con AUDC, predicen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el hígado y de muerte relacionada con el hígado o la necesidad de trasplante hepático. Estos marcadores se utilizan en ensayos clínicos como marcadores sustitutos de resultados adversos de la enfermedad y ayudan a identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del AOC como tratamiento de segunda línea.

La historia natural de la CBP: qué esperar

Muchos pacientes permanecen asintomáticos (sin síntomas) durante años, lo que puede retrasar el diagnóstico. Alrededor del 60% de los pacientes en la actualidad son diagnosticados durante este período asintomático, en gran parte porque las herramientas de diagnóstico, como los análisis de sangre serológicos, ahora están ampliamente disponibles. Algunos de estos pacientes no diagnosticados presentan colesterol alto (hipercolesterolemia), picor leve o síndrome seco (una afección que causa sequedad en los ojos y la boca).

La CBP tiene varias presentaciones clínicas diferentes. Los tres patrones más comunes incluyen:

1. Ausencia total de síntomas en el momento del diagnóstico
2. Una forma "silenciosa" menos agresiva en la que los síntomas pueden aparecer más tarde
3. Presencia de síntomas desde el inicio

Las tasas de supervivencia son más bajas en todos los grupos de pacientes con CBP en comparación con las poblaciones de control emparejadas por edad y sexo. Sin embargo, los estudios han demostrado que los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico tienen mejores resultados que los sintomáticos. Los pacientes diagnosticados con CBP a una edad más temprana generalmente experimentan peores resultados y una carga de síntomas más intensa.

Tras el diagnóstico y el tratamiento con AUDC, muchos pacientes pueden llevar una vida normal. Sin embargo, un número significativo sigue experimentando una carga de síntomas independiente de su enfermedad hepática. Los pacientes que no toleran el AUDC pueden requerir otras terapias, incluidos fármacos en investigación.

Las complicaciones de la CBP pueden afectar a todo el cuerpo, incluyendo:

• Enfermedad ósea: Entre el 20% y el 45% de los pacientes con CBP experimentan osteopenia (baja densidad ósea) u osteoporosis (huesos frágiles), lo que aumenta la probabilidad de fracturas y caídas
• Deficiencia de vitaminas liposolubles
• Hiperlipidemia (grasas elevadas en la sangre)
• Fatiga y prurito (picazón)

Muchos pacientes con CBP también tienen otras afecciones autoinmunes. Alrededor del 84% de los pacientes con CBP presentan características de una enfermedad autoinmune no hepática, y el 40% informa dos o más enfermedades no hepáticas. Un estudio encontró que el 10% de los pacientes con CBP tenían artritis reumatoide, el 12% tenía síndrome de Raynaud (una afección que causa reducción del flujo sanguíneo a los dedos de las manos y los pies) y el 10% tenía síndrome de Sjögren. El desarrollo de varices esofágicas (venas agrandadas en el esófago) y carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado) también puede afectar la trayectoria de la CBP y la supervivencia.

Los síntomas más comunes: fatiga y prurito

Muchos pacientes informan que los dos síntomas más comunes de la CBP — fatiga y prurito (picazón) — pueden ser debilitantes e interferir con su capacidad para realizar las funciones diarias. Esta intensa carga de síntomas lleva a muchos pacientes a autoinformar síntomas depresivos, ansiedad y una menor calidad de vida relacionada con la salud en general.

Los pacientes sintomáticos y los pacientes diagnosticados a una edad más temprana generalmente experimentan una mayor carga de síntomas psicológicos, sociales y físicos, lo que afecta aún más negativamente su calidad de vida percibida. Los trastornos de salud mental son más comunes en pacientes con enfermedades crónicas, y esto puede afectar negativamente la trayectoria de la enfermedad en sí. Por esta razón, evaluar la salud mental es un aspecto importante de la atención para los médicos que tratan a pacientes con CBP.

Cómo miden los médicos los síntomas y la calidad de vida

La carga de síntomas y la calidad de vida en pacientes con CBP se controlan principalmente mediante autoevaluaciones y entrevistas. Se utiliza una variedad de encuestas estandarizadas para cuantificar la calidad de vida relacionada con la salud, la ansiedad, los síntomas depresivos, la calidad del sueño, la fatiga y la picazón. La encuesta más utilizada específica para la CBP es el PBC-40, una colección de 40 preguntas que abordan diversos factores físicos, sociales y psicológicos que afectan la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.

Otras herramientas importantes utilizadas en la investigación y la práctica clínica incluyen:

• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS): Una autoevaluación administrada a pacientes ambulatorios para evaluar si tienen ansiedad o depresión y qué tan grave es
• Inventario de Depresión de Beck (BDI): Una autoevaluación de 21 preguntas utilizada para evaluar y escalar los síntomas depresivos según lo descrito en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
• Cuestionario de Preocupación de Penn State (PSWQ): Un cuestionario de 16 ítems utilizado para evaluar el trastorno de ansiedad generalizada
• Escala Visual Analógica (EVA): Una escala de 10 cm utilizada para medir el dolor relacionado con la enfermedad, que va desde ningún dolor hasta dolor intenso
• Escala de Gravedad de la Fatiga de Fisk (FFSS): Una medición autoinformada de la fatiga física, social y cognitiva relacionada con la enfermedad
• Escala de Somnolencia de Epworth (ESS): Una autoevaluación de ocho preguntas utilizada para evaluar la somnolencia diurna excesiva
• Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD): Un cuestionario de 17 preguntas utilizado para evaluar la gravedad de la depresión
• Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D): Una autoevaluación de 20 preguntas que mide los síntomas depresivos
• Encuesta de Salud SF-36 (SF-36): Un cuestionario de 36 ítems utilizado para evaluar la calidad de vida general relacionada con la salud
• Lista de Síntomas-90 (SCL-90): Un cuestionario que evalúa 90 síntomas de malestar en nueve dominios psicológicos

Depresión y ansiedad en la enfermedad hepática crónica

La depresión y la ansiedad son comunes entre los pacientes con cualquier enfermedad hepática crónica (EHC). Los pacientes que padecen una enfermedad crónica tienen varias veces más probabilidades de experimentar depresión que la población general. Los síntomas incluyen sufrimiento emocional, pérdida de propósito y deterioro de la capacidad para funcionar y completar las actividades diarias.

Los pacientes con EHC tienen riesgo de complicaciones, comorbilidades y de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC), lo que puede resultar en la necesidad de un trasplante hepático o la muerte. Los síntomas depresivos y los trastornos mentales que se manifiestan en los pacientes con EHC impactan enormemente la trayectoria de la enfermedad crónica y la capacidad del paciente para afrontar la enfermedad, lo que resulta en una menor calidad de vida percibida.

Esta conexión entre la enfermedad hepática y la salud mental es fundamental de comprender. La depresión en un paciente con CBP no está simplemente "en su cabeza": es una consecuencia real y medible de vivir con una enfermedad crónica e impredecible que afecta casi todos los aspectos de la vida diaria, desde el sueño hasta las interacciones sociales y la capacidad para trabajar.

Fatiga: el síntoma más debilitante

La fatiga es el síntoma más reportado entre los pacientes con CBP, y puede variar de leve a completamente debilitante. Es importante destacar que la fatiga a menudo es independiente de la gravedad de la enfermedad: incluso los pacientes con CBP en etapa temprana pueden experimentar fatiga intensa. La fatiga puede tener efectos perjudiciales en la salud mental, física y social al impedir que las personas participen en actividades diarias e interactúen con otros. Este impacto negativo contribuye en gran medida a que los pacientes reporten una baja calidad de vida relacionada con la salud autopercibida.

Los datos de investigación sobre la fatiga en la CBP son sorprendentes. Un estudio que evaluó a 327 pacientes con CBP durante 7.2 años reportó que el 44% de los pacientes experimentaron síntomas moderados a graves, y el 25% experimentó fatiga leve a grave medida con la encuesta PBC-40. El aumento de la fatiga se correlacionó positivamente con un mayor índice de masa corporal, picazón, cirrosis y un mayor uso de medicamentos recetados, incluidos fármacos antipruriginosos y antidepresivos. Los pacientes diagnosticados en una etapa más avanzada de la enfermedad experimentaron una mayor carga de síntomas, posiblemente debido a la falta de un manejo más temprano de la enfermedad.

Otro estudio de 116 pacientes con CBP reportó que 99 pacientes experimentaron fatiga, y el 50% de esos pacientes describieron la fatiga como uno de los peores —si no el peor— síntomas de su enfermedad. Cuando se midió con la Escala de Impacto de la Fatiga (FIS) y la Lista de Síntomas-90 (SCL-90), los pacientes con CBP obtuvieron puntuaciones significativamente más altas que los controles, lo que indica una gran carga de síntomas.

Quizás lo más revelador es que, de los 116 pacientes totales en ese estudio, 52 obtuvieron una puntuación superior a 10 en el Inventario de Depresión de Beck, lo que indica la presencia de síntomas depresivos. Si bien los síntomas depresivos autoinformados no son lo mismo que el diagnóstico formal de depresión de un clínico, este estudio sugiere firmemente que la fatiga y los síntomas depresivos están altamente correlacionados en los pacientes con CBP.

Un estudio separado que monitoreó la fatiga y la calidad de vida en 81 pacientes mujeres con CBP utilizando las encuestas FIS y SF-36 encontró que la fatiga era un predictor principal de la calidad de vida debido a su impacto en los factores físicos, sociales, emocionales y psicológicos.

La gran cohorte UK-PBC evaluó los síntomas en 2 002 pacientes con CBP utilizando la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, la Escala de Somnolencia de Epworth y la Escala de Clasificación Ortostática. De los 1 203 pacientes que reportaron fatiga significativa, el 55% también reportó síntomas cognitivos significativos, lo que sugiere que puede haber una relación entre la fatiga y los defectos cognitivos (problemas con el pensamiento, la memoria y la concentración).

Muchos estudios han encontrado que la fatiga en la CBP se asocia con síntomas depresivos, mala salud cognitiva y mala calidad de vida relacionada con la salud. La fatiga puede impedir que los pacientes realicen actividad física, interactúen con amigos y familiares, mantengan un horario de sueño normal, conserven un empleo y completen tareas normales. El aislamiento social resultante solo agrava la carga de salud mental.

Prurito (picazón) y trastornos del sueño

El prurito, o picazón, es un síntoma común y debilitante en pacientes con enfermedad hepática crónica. Hasta 60% a 70% de los pacientes con CBP informan experimentar prurito. Al igual que la fatiga, la picazón puede ocurrir en cualquier etapa de la CBP y es independiente de la gravedad de la enfermedad. Aunque la mayoría de los pacientes describen su picazón como leve, una proporción significativa informa prurito intenso que interfiere con mantener un horario de sueño y completar las funciones diarias.

El prurito se asocia con fatiga, depresión y, en casos graves, puede incluso asociarse con ideación suicida. Este es un recordatorio aleccionador de cuán profundamente puede afectar este síntoma la salud mental.

La mayoría de los pacientes con enfermedad hepática crónica (60–80%) también experimentan trastornos del sueño como insomnio, somnolencia diurna excesiva (SDE) o dificultad para permanecer dormidos. Un estudio de 48 pacientes mujeres con CBP y 48 mujeres del grupo de control, monitoreadas mediante el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) y la Escala de Somnolencia de Epworth, encontró que las pacientes con CBP pasan 30 minutos más en la cama por la noche que los controles y experimentan significativamente más latencia del sueño (el tiempo que se tarda en conciliar el sueño). Las pacientes con CBP también perciben que duermen una cantidad de tiempo significativamente menor que los controles.

Estos problemas del sueño pueden ser causados por la alteración de la vía del metabolismo de la melatonina (el hígado regula parcialmente la melatonina, la hormona que controla los ciclos de sueño-vigilia) o por la disminución del flujo sanguíneo hepático y la competencia con la bilirrubina en el sistema de transporte intrahepático. Las pacientes con CBP a menudo informan que el prurito afecta su capacidad para dormir; por lo tanto, la picazón a menudo coincide con somnolencia diurna excesiva y otras alteraciones del sueño.

¿Por qué ocurren la depresión y la ansiedad en la CBP? Posibles mecanismos

La depresión y la ansiedad en la CBP pueden tener una base multifactorial, lo que significa que es probable que contribuyan múltiples factores. Las hipótesis científicas actuales apuntan a tres posibilidades principales:

1. Síntesis de neurotransmisores alterada
2. Cambios en la estructura cerebral visibles en las imágenes de escaneo
3. Malestar psicológico resultante directamente de la carga sintomática de la fatiga y el prurito

Síntesis de neurotransmisores: la conexión con los aminoácidos

Un estudio clave de 2001 evaluó las concentraciones séricas de aminoácidos en 45 pacientes con CBP en un centro médico europeo, utilizando 73 individuos sanos y 22 pacientes con infecciones por hepatitis C no tratadas como grupos de control. Los investigadores buscaron determinar si la síntesis de neurotransmisores está alterada en pacientes con colestasis (flujo biliar reducido) midiendo los niveles sanguíneos de tirosina, triptófano y aminoácidos de cadena ramificada.

El triptófano es de particular interés porque es el aminoácido precursor de la serotonina, el neurotransmisor que estabiliza el estado de ánimo y ayuda a regular el apetito y el sueño. El estudio encontró:

• Las concentraciones plasmáticas de tirosina se correlacionaron inversamente con la fatiga, lo que significa que las pacientes con niveles más bajos de tirosina tenían peor fatiga
• Los niveles plasmáticos de triptófano se correlacionaron significativamente de forma negativa con el dominio cognitivo de la fatiga según lo medido en la escala FFSS
• Las pacientes con CBP con niveles de tirosina más altos que los controles tenían puntuaciones de fatiga más bajas
• En general, niveles más bajos de tirosina y triptófano se asociaron significativamente con niveles más altos de fatiga y peor calidad de vida

Aunque este estudio no evaluó directamente los síntomas depresivos y la ansiedad en pacientes con CBP, existe un vínculo bien establecido entre los niveles de neurotransmisores y la depresión y la ansiedad. Esta investigación sugiere que el papel del hígado en el procesamiento de aminoácidos, los componentes básicos de los neurotransmisores que regulan el estado de ánimo, puede ser directamente relevante para la fatiga y los síntomas emocionales que experimentan las pacientes con CBP.

Un estudio separado que evaluó el papel de los factores psicológicos en la fatiga asociada a la CBP informó que el grupo de pacientes con "fatiga alta" era significativamente más propenso a informar síntomas depresivos y ansiosos.

Cambios en la estructura cerebral

La carga sintomática y los desafíos de salud mental asociados con la CBP también pueden ser el resultado de cambios físicos en la estructura cerebral. Un estudio de 20 pacientes mujeres con CBP no cirrótica y 21 controles de la misma edad evaluó la relación entre la carga sintomática y los cambios en la sustancia gris profunda del cerebro utilizando resonancia magnética funcional en estado de reposo (rsfMRI) y conectividad funcional en estado de reposo. Las estructuras cerebrales específicas evaluadas fueron la amígdala, el hipocampo, el tálamo y el putamen, estructuras que son esenciales para el aprendizaje, la memoria y el procesamiento de las emociones.

Los resultados fueron significativos: los pacientes con CBP mostraron una actividad reducida del putamen en los ganglios basales en la resonancia magnética funcional. Otros estudios de resonancia magnética funcional también han relacionado alteraciones en la amígdala, el hipocampo, los ganglios basales y el tálamo del sistema límbico con la depresión y una conectividad alterada en la sustancia gris profunda del cerebro en pacientes con CBP en comparación con los controles.

Otro estudio de 14 pacientes con CBP pre-cirrótica y controles encontró una relación entre las diferencias en las tasas de transferencia de magnetización del globo pálido (una estructura debajo de la corteza cerca del putamen) y la fatiga. El manganeso, un mineral que normalmente se excreta a través de los conductos biliares, se ha implicado como una posible causa de fatiga en la CBP. Esto sugiere que cuando el flujo biliar está alterado, el manganeso puede acumularse en el cerebro y contribuir a los síntomas.

Autoevaluación frente a diagnóstico clínico: una distinción importante

Uno de los hallazgos más importantes en esta área de investigación es la diferencia entre los síntomas depresivos autoinformados y un diagnóstico clínico formal de depresión. Esta distinción tiene implicaciones importantes para la forma en que entendemos la salud mental en la CBP.

Un estudio alemán realizado en 20 pacientes con CBP y 20 sujetos de control de la misma edad informó que los pacientes con CBP estaban gravemente más afectados por síntomas depresivos y síntomas psicológicos según las escalas BDI y SCL-90. Un análisis adicional del SCL-90 mostró que los pacientes con CBP experimentaron significativamente más somatización (síntomas físicos causados por malestar psicológico), comportamiento compulsivo, síntomas depresivos, ansiedad, agresividad y otros síntomas psiquiátricos.

Sin embargo, un estudio diferente de 92 pacientes holandeses con CBP o colangitis esclerosante primaria (CEP, otra enfermedad hepática colestásica) cuenta una historia más matizada. Los investigadores se propusieron verificar si la prevalencia de depresión en la CBP estaba realmente entre el 20% y el 45%, como habían informado otros estudios. Utilizaron múltiples herramientas separadas para medir la gravedad de los síntomas depresivos y confirmar el diagnóstico.

Esto es lo que encontraron:

• De los 55 pacientes con CBP evaluados, 21 pacientes obtuvieron una puntuación superior a 10 en la escala BDI, superando el punto de corte para la detección de depresión
• Sin embargo, de esos 21 pacientes, solo 2 cumplieron los criterios formales del DSM-IV para un diagnóstico de depresión

Este es un hallazgo crucial. Los investigadores concluyeron que, si bien los cuestionarios BDI, la Escala de Hamilton para la Depresión y CES-D son eficaces para medir la gravedad de los síntomas depresivos, el DSM-IV es la herramienta utilizada para diagnosticar clínicamente el trastorno depresivo. Aunque los pacientes con CBP pueden experimentar una mayor carga de síntomas depresivos, esto no equivale automáticamente a un diagnóstico clínico de depresión.

El estudio concluyó que la prevalencia del trastorno depresivo formal es similar en las poblaciones con CBP en comparación con la población general. La manifestación de síntomas depresivos en pacientes con CBP puede ser el resultado de la carga sintomática de la propia enfermedad — la fatiga, el prurito, la alteración del sueño, el aislamiento social — o puede no estar relacionada con la CBP en absoluto. Esta distinción es importante porque sugiere que el manejo eficaz de los síntomas de la CBP puede, en muchos casos, también mejorar el estado de ánimo y el bienestar emocional.

Trasplante hepático y salud mental en la CBP

Para los pacientes con CBP avanzada, el trasplante hepático es una opción que salva vidas. El procedimiento se asocia con una excelente supervivencia a largo plazo: la tasa de supervivencia a 5 años es del 80% y la tasa de supervivencia a 10 años es del 70%. La CBP puede reaparecer en el hígado trasplantado, pero la recurrencia no disminuye los resultados a largo plazo en general. La CBP recurrente generalmente se diagnostica mediante una biopsia hepática del órgano trasplantado.

En un estudio de 785 pacientes con CBP que se sometieron a un trasplante hepático en América del Norte y Europa, se observó recurrencia de la CBP en un subconjunto de pacientes, pero la supervivencia a largo plazo siguió siendo favorable. Para los pacientes que experimentan una carga sintomática grave y problemas de salud mental en la enfermedad en etapa terminal, el trasplante ofrece la posibilidad de una mejora drástica en la calidad de vida, aunque el período posterior al trasplante trae sus propios desafíos físicos y emocionales.

Medicamentos y terapias para la depresión y la ansiedad en la CBP

El manejo de la salud mental en la CBP requiere un enfoque integral que aborde tanto la enfermedad hepática subyacente como los síntomas psicológicos. Actualmente, las únicas terapias aprobadas por la FDA para la CBP en sí son el ácido ursodesoxicólico (UDCA) y el ácido obeticólico (OCA), ambos reducen el riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes pueden necesitar apoyo adicional para sus síntomas de salud mental.

Un análisis de 2018 de una cohorte de CBP del Reino Unido de 1 177 pacientes identificados entre abril de 1974 y mayo de 2007 proporcionó información importante sobre el uso de antidepresivos en la CBP:

• Al 7.3% de los pacientes se les diagnosticó depresión antes de su diagnóstico de CBP
• Al 6.7% se les diagnosticó depresión después de su diagnóstico de CBP
• El 11.1% de los pacientes tomó antidepresivos antes de su diagnóstico de CBP
• 24.6% tomaba antidepresivos después de su diagnóstico

El estudio también encontró que los pacientes con CBP y depresión tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con aquellos sin depresión. Esto subraya cuán seriamente debe tomarse la salud mental en la atención de la CBP.

Quizás lo más alentador es que, después de ajustar por el uso de AUDC, el sexo, la gravedad de la depresión y el consumo de alcohol, el tratamiento con el antidepresivo mirtazapina se correlacionó con una disminución del riesgo de cirrosis descompensada, necesidad de trasplante hepático y muerte. La mirtazapina es un antidepresivo atípico que actúa tanto en las redes centrales como periféricas, funcionando como antagonista de los receptores de noradrenalina, serotonina e histamina. Este doble efecto sobre el estado de ánimo y potencialmente sobre la progresión de la enfermedad hepática la convierte en una opción terapéutica particularmente interesante.

Un estudio separado evaluó los efectos de la mirtazapina en la hepatitis autoinmune (HAI), una enfermedad hepática crónica que puede superponerse con la CBP. Los investigadores administraron concanavalina A (Con A) a ratones para imitar la HAI humana. La mirtazapina redujo el daño hepático y aumentó significativamente las respuestas inmunitarias innatas hepáticas en los ratones inducidos con Con A. Si bien se trata de investigación en animales, sugiere que la mirtazapina puede tener efectos beneficiosos directos sobre el propio hígado, más allá de sus propiedades antidepresivas.

Otros medicamentos que pueden recetarse a pacientes con CBP para ayudar a manejar la salud mental y la carga de síntomas incluyen la hidroxicina (a menudo utilizada para la picazón y la ansiedad) y la sertralina (un antidepresivo ISRS).

Limitaciones de la investigación actual

Es importante comprender las limitaciones de la investigación aquí revisada. Muchos de los estudios se basan en cuestionarios de autoevaluación, que son inherentemente subjetivos. El estado de ánimo de un paciente en un día determinado, su comprensión de las preguntas y su disposición a informar los síntomas con honestidad pueden afectar los resultados.

Como se discutió anteriormente, los síntomas depresivos autoinformados no siempre se alinean con un diagnóstico clínico formal de depresión, como lo demostró el estudio holandés en el que solo 2 de 21 pacientes que dieron positivo en el IDB cumplían los criterios del DSM-IV. Esto significa que algunos estudios pueden sobreestimar la prevalencia de la depresión clínica en las poblaciones con CBP.

Además, muchos estudios tienen tamaños de muestra relativamente pequeños y poblaciones de estudio predominantemente femeninas y caucásicas, lo que refleja la demografía de la propia CBP, pero puede limitar la generalización. Las relaciones causales entre la fatiga, los niveles de neurotransmisores, los cambios cerebrales y la depresión no pueden establecerse definitivamente a partir de estudios transversales: sabemos que estos factores están asociados, pero no siempre podemos decir cuál causa cuál.

Finalmente, la investigación sobre los posibles beneficios hepáticos de la mirtazapina se basa en gran medida en modelos animales y análisis de cohortes retrospectivos. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados prospectivos para confirmar estos hallazgos antes de poder hacer recomendaciones de tratamiento definitivas.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión de la evidencia, aquí hay recomendaciones prácticas para los pacientes que viven con CBP:

1. Tome en serio su salud mental. Si experimenta tristeza persistente, pérdida de interés en las actividades, ansiedad o sentimientos de desesperanza, hable con su proveedor de atención médica. La depresión en la CBP se asocia con un aumento de la mortalidad, por lo que no es algo que deba ignorarse.
2. Comprenda que sus síntomas son reales. La fatiga, la picazón y los problemas de sueño en la CBP son fisiológicos: están vinculados a cambios en la producción de neurotransmisores y en la estructura cerebral, no solo a debilidad psicológica. No está imaginando cosas.
3. Pregunte sobre el PBC-40 y otras herramientas de evaluación. Estos cuestionarios validados pueden ayudar a su médico a comprender la carga de sus síntomas y a realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Considere solicitar una evaluación de salud mental en sus citas regulares de hepatología.
4. Discuta las opciones de medicamentos con su hepatólogo y psiquiatra. La investigación sugiere que la mirtazapina puede ofrecer beneficios dobles para el estado de ánimo y los resultados hepáticos en algunos pacientes. Otros antidepresivos como la sertralina y medicamentos contra la picazón como la hidroxicina también pueden ayudar. Trabaje con su equipo de atención para encontrar la combinación adecuada.
5. Aborde los problemas de sueño de manera proactiva. Dado que entre el 60 y el 80% de los pacientes con enfermedad hepática crónica experimentan trastornos del sueño, hable con su médico si tiene problemas de insomnio, somnolencia diurna o mala calidad del sueño. El manejo del prurito nocturno es especialmente importante, ya que la picazón a menudo interrumpe el sueño.
6. No permita que la fatiga lo aísle. La fatiga es el síntoma más reportado de la CBP y puede hacer que la interacción social y las tareas diarias parezcan imposibles. Sea honesto con familiares y amigos sobre sus limitaciones, y busque apoyo en comunidades de pacientes con CBP donde otros entienden por lo que está pasando.
7. Mantenga sus medicamentos para la CBP. El AUDC y el OCA reducen el riesgo de progresión de la enfermedad, y el manejo eficaz de la enfermedad hepática subyacente es la base para una mejor calidad de vida.
8. Busque un profesional de la salud mental con experiencia en enfermedades crónicas. La carga psicológica de vivir con una enfermedad crónica es única, y un terapeuta que se especialice en enfermedades crónicas puede ayudarle a desarrollar estrategias de afrontamiento para los desafíos emocionales de la CBP.

La conclusión es la siguiente: la CBP afecta a la persona en su totalidad, no solo al hígado. La fatiga, el prurito, las alteraciones del sueño, la depresión y la ansiedad forman parte de la experiencia de la enfermedad para muchos pacientes. La buena noticia es que los investigadores y los médicos reconocen cada vez más estos síntomas, y existen estrategias eficaces para abordarlos. Si usted está pasando por dificultades, no está solo, y hay ayuda disponible.

Preguntas frecuentes

Tengo CBP y me siento deprimido y ansioso. ¿Es esto frecuente y podría estar relacionado con mi enfermedad hepática?

Sí, la depresión y la ansiedad son frecuentes en la enfermedad hepática crónica, incluida la CBP. Muchos pacientes refieren síntomas depresivos en los cuestionarios de autoevaluación. Sin embargo, un estudio de 55 pacientes con CBP encontró que solo 2 de los 21 que dieron positivo en el cribado cumplían realmente los criterios formales del DSM-IV para la depresión. Sus síntomas son reales y pueden estar relacionados con la fatiga, el prurito, los problemas de sueño e incluso cambios en la química cerebral.

¿Cuál es la diferencia entre los síntomas depresivos autoinformados y un diagnóstico clínico de depresión en la CBP?

Los síntomas depresivos autoinformados provienen de cuestionarios como el Inventario de Depresión de Beck, donde los pacientes califican sus propios sentimientos. Un diagnóstico clínico utiliza criterios formales, como el DSM-IV, aplicados por un médico. En un estudio de 55 pacientes con CBP, 21 puntuaron por encima del punto de corte del cribado de depresión, pero solo 2 cumplían los criterios diagnósticos formales. Por lo tanto, la carga de síntomas, y no la depresión clínica, puede explicar muchos casos.

¿Pueden la fatiga y el prurito en la CBP afectar realmente mi salud mental? ¿Cómo?

Sí, la fatiga y el prurito son frecuentes y pueden ser debilitantes. Interfieren con el sueño, el trabajo y la vida social, lo que conduce al aislamiento y la angustia. Un estudio de 116 pacientes con CBP encontró que 99 experimentaron fatiga, y el 50 % la calificó como uno de sus peores síntomas. El prurito puede alterar el sueño y, en casos graves, se ha asociado con ideación suicida.

¿Existen medicamentos que puedan ayudar tanto a mi CBP como a mi depresión o ansiedad?

Sí, el antidepresivo mirtazapina se asoció con una disminución del riesgo de cirrosis descompensada, necesidad de trasplante hepático y muerte en un análisis de cohorte del Reino Unido de 2018 con 1 177 pacientes con CBP. La mirtazapina actúa sobre los receptores de noradrenalina, serotonina e histamina. También pueden utilizarse otros medicamentos como la sertralina (un ISRS) y la hidroxicina (para el prurito y la ansiedad). Siempre comente las opciones con su hepatólogo y su psiquiatra.

Tengo problemas para dormir debido al prurito. ¿Es frecuente el mal sueño en la CBP y qué puedo hacer?

Las alteraciones del sueño son muy frecuentes en la enfermedad hepática crónica y afectan al 60-80 % de los pacientes. Un estudio de 48 pacientes mujeres con CBP encontró que tardaban más en conciliar el sueño y percibían un sueño más corto que los controles. El prurito a menudo altera el sueño, por lo que es importante controlar el picor por la noche. Hable con su médico sobre estrategias para mejorar el sueño, ya que puede afectar la fatiga y el estado de ánimo.

¿Puede el trasplante hepático mejorar la salud mental y la calidad de vida en la CBP?

El trasplante hepático salva vidas en la CBP avanzada, con una supervivencia a 5 años del 80 % y a 10 años del 70 %. Con el tiempo puede aliviar los síntomas de la CBP y mejorar la calidad de vida, pero en un estudio solo la calidad de vida física mejoró significativamente 5 años después del trasplante, mientras que la calidad de vida mental permaneció por debajo del promedio nacional, y el período posterior al trasplante tiene sus propios desafíos. La CBP puede reaparecer en el hígado trasplantado, pero la recurrencia no disminuye los resultados a largo plazo en general. Comente el momento del trasplante y el apoyo de salud mental con su equipo asistencial.

¿Qué debo hacer si me siento deprimido como paciente con CBP? ¿Debo mencionárselo a mi médico del hígado?

Sí, menciónelo. La depresión en la CBP se asocia con un aumento de la mortalidad, por lo que no es algo que deba ignorarse. Solicite un cribado de salud mental en sus citas de hepatología. Herramientas como el PBC-40 pueden ayudar a cuantificar la carga de síntomas. Considere la posibilidad de ver a un terapeuta con experiencia en enfermedades crónicas y comente con su médico las opciones de medicación como la mirtazapina, ya que puede ofrecer beneficios dobles para el estado de ánimo y los resultados hepáticos.

Tengo CBP y me siento deprimido y ansioso. ¿Debo obtener una segunda opinión sobre mis síntomas de salud mental y las opciones de tratamiento?

Sí, una segunda opinión puede ser valiosa si siente que sus síntomas depresivos o de ansiedad no se están abordando adecuadamente. La depresión en la CBP está relacionada con un aumento de la mortalidad, y ciertos antidepresivos, como la mirtazapina, se han asociado con un menor riesgo de complicaciones hepáticas y muerte. Una segunda opinión puede ayudar a confirmar su diagnóstico, revisar su plan de tratamiento actual y explorar si son apropiados cribados de salud mental adicionales o ajustes de la medicación. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Este artículo para pacientes se basa en la siguiente investigación revisada por pares:

Original Title: Anxiety and Depression in Patients with Primary Biliary Cholangitis: Current Insights and Impact on Quality of Life

Authors: Tarika Sivakumar and Kris V. Kowdley

Journal: Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2021:13, pages 83–92

Published: 28 August 2021

DOI: 10.2147/HMER.S256692

Corresponding Author: Kris V. Kowdley, Liver Institute Northwest, Seattle, WA, USA

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Tiene fines educativos y no reemplaza el consejo médico profesional. Consulte siempre a su proveedor de atención médica sobre su afección médica específica y sus opciones de tratamiento.