Una complicanza rara della terapia con cellule CAR-T: cosa rivelano due casi clinici sul linfoma a cellule T dopo cilta-cel per il mieloma multiplo

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: una terapia potente con un nuovo interrogativo sulla sicurezza
• Metodi dello studio: come è stata condotta questa indagine
• Paziente 1: il percorso di un uomo di 51 anni
• Paziente 2: il percorso di una donna di 54 anni
• Risultati genomici: svelare le cause
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limiti dello studio: cosa ancora non sappiamo
• Raccomandazioni per pazienti e medici
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La terapia con cellule CAR-T per il mieloma multiplo raramente porta a un linfoma a cellule T: 22 casi tra oltre 27.000 dosi negli Stati Uniti.
• Entrambi i pazienti presentavano cloni di cellule T con mutazione di TET2 rilevabili anni prima della terapia con cellule CAR-T, suggerendo un fattore di rischio preesistente.
• Il gene CAR è stato trovato all'interno delle cellule del linfoma, ma una causalità diretta tramite mutagenesi inserzionale non è stata dimostrata.
• Le infezioni virali, tra cui Covid-19 e parvovirus B19, hanno coinciso con l'espansione di cellule T CAR+ anomale in entrambi i casi.
• I pazienti devono monitorare la comparsa di lesioni cutanee insolite o linfonodi ingrossati dopo la terapia con cellule CAR-T e segnalarli tempestivamente.

Contesto: una terapia potente con un nuovo quesito di sicurezza

La terapia con cellule T con recettore chimerico dell'antigene (CAR) è uno dei progressi più entusiasmanti nel trattamento del cancro. L'approccio consiste nel prelevare le cellule T del paziente — le cellule "soldato" del sistema immunitario — e modificarle geneticamente in laboratorio affinché riconoscano e attacchino le cellule tumorali. Queste cellule modificate vengono poi reinfuse nel paziente, dove individuano e distruggono la neoplasia. Il termine "chimerico" si riferisce al fatto che il recettore ingegnerizzato combina parti provenienti da fonti diverse per creare una nuova proteina in grado di ricercare il cancro sulla superficie delle cellule T.

Ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) è una di queste terapie, approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il trattamento del mieloma multiplo, un tumore delle plasmacellule nel midollo osseo. Cilta-cel è progettato per colpire una proteina chiamata antigene di maturazione delle cellule B (BCMA), presente sulla superficie delle cellule del mieloma. La terapia viene prodotta utilizzando un virus innocuo (un lentivirus) per introdurre il gene CAR nelle cellule T del paziente — un processo chiamato trasduzione.

Sebbene le terapie con cellule T CAR abbiano prodotto risultati notevoli nei pazienti con tumori del sangue, è emersa una nuova problematica di sicurezza. A dicembre 2023, la FDA era a conoscenza di 22 casi in cui neoplasie maligne a cellule T (tumori delle cellule T) si sono sviluppate dopo la somministrazione di terapie con cellule T CAR approvate. Ciò a fronte di oltre 27.000 dosi di terapia con cellule T CAR somministrate negli Stati Uniti. In tre di questi pazienti per i quali erano disponibili i dati, il transgene CAR (il gene ingegnerizzato) è stato rilevato all'interno delle cellule maligne. Tuttavia, informazioni cliniche e genomiche dettagliate non erano state pubblicate — fino ad ora.

Questo rapporto, pubblicato sul New England Journal of Medicine, fornisce la prima caratterizzazione clinica e genetica dettagliata di due pazienti dello studio clinico di fase 3 CARTITUDE-4 che hanno sviluppato un tipo di linfoma periferico a cellule T — non altrimenti specificato (PTCL-NOS) dopo aver ricevuto cilta-cel. I ricercatori definiscono questa condizione neoplasia linfoproliferativa a cellule T transgeniche CAR (CTTLN).

Metodi dello studio: come è stata condotta questa indagine

I due pazienti descritti in questo rapporto erano partecipanti allo studio CARTITUDE-4, uno studio di fase 3, randomizzato, che ha confrontato cilta-cel con le terapie standard in pazienti con mieloma multiplo refrattario a lenalidomide (mieloma che non risponde più al farmaco lenalidomide) che avevano ricevuto da una a tre linee di trattamento precedenti. Lo studio ha dimostrato che cilta-cel ha migliorato significativamente la sopravvivenza libera da progressione rispetto al trattamento standard.

Gli sponsor dello studio, Johnson & Johnson e Legend Biotech USA, sono stati coinvolti nella raccolta, nell'analisi e nell'interpretazione dei dati. Tutti i pazienti hanno fornito consenso informato scritto. I ricercatori hanno utilizzato un'ampia gamma di sofisticate tecniche di laboratorio per indagare i linfomi a cellule T sviluppatisi in questi due pazienti, tra cui:

• Analisi della biopsia con microscopia (istologia) e immunofenotipizzazione per identificare quali proteine le cellule tumorali presentavano sulla loro superficie
• Citometria a flusso, una tecnica che conta e separa le cellule in base ai loro marcatori di superficie
• Reazione a catena della polimerasi quantitativa (PCR) per misurare la quantità di DNA lentivirale nei campioni di tessuto
• Ibridazione in situ e immunoistochimica per rilevare la proteina CAR all'interno delle cellule tumorali
• Sequenziamento dell'intero genoma e sequenziamento mirato del DNA per identificare le mutazioni genetiche
• Analisi del sito di integrazione del CAR per determinare esattamente dove nel genoma il gene CAR si era inserito
• Sequenziamento del recettore delle cellule T (TCR) per determinare se le cellule T fossero monoclonali (tutte derivate da un'unica cellula anomala)
• Test per lentivirus competente per la replicazione per garantire che il virus vettore stesso non stesse causando un'infezione

Paziente 1: il percorso di un uomo di 51 anni

Il paziente 1 era un uomo di 51 anni con mieloma multiplo, diagnosticato a dicembre 2019. Il suo tumore presentava un profilo citogenetico ad alto rischio, il che significa che le sue cellule di mieloma presentavano specifiche anomalie cromosomiche (delezione del 17p e guadagno del 1q) che tipicamente indicano una malattia più aggressiva. È stato arruolato nello studio CARTITUDE-4 a novembre 2021 dopo che la sua malattia era progredita nonostante un regime di trattamento iniziale che comprendeva:

• Bortezomib, ciclofosfamide e desametasone per 6 mesi
• Melfalan ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali (autodonazione)
• Lenalidomide come terapia di mantenimento per 1 anno

È stato assegnato in modo casuale a ricevere cilta-cel. Dopo l'aferesi (il processo di raccolta dei suoi linfociti T per l'ingegnerizzazione), ha ricevuto due cicli di terapia ponte con daratumumab, pomalidomide e desametasone per controllare il mieloma mentre i linfociti CAR T venivano prodotti. È stato quindi sottoposto a linfodeplezione (un regime chemioterapico con fludarabina e ciclofosfamide per fare spazio alle nuove cellule) e ha ricevuto una singola infusione di cilta-cel nel febbraio 2022.

Una promettente risposta iniziale

Il trattamento ha inizialmente funzionato estremamente bene. La conta dei linfociti CAR+ nel sangue ha raggiunto il picco il giorno 14 dopo l'infusione con 77 cellule per millimetro cubo, prima di diminuire a 3 cellule per millimetro cubo entro il giorno 92. Ha ottenuto quella che è nota come risposta completa stringente — definita dall'International Myeloma Working Group come immunofissazione negativa nel siero e nelle urine, scomparsa dei plasmocitomi dei tessuti molli, meno del 5% di plasmacellule nel midollo osseo, un rapporto normale delle catene leggere libere e nessuna cellula clonale rilevabile nel midollo osseo mediante immunoistochimica o immunofluorescenza. È inoltre risultato negativo per la malattia residua minima (MRD), il che significa che non è stato possibile trovare cellule tumorali utilizzando test ultra-sensibili (soglia di sensibilità di 1,0 × 10⁻⁶, ovvero una cellula tumorale su un milione). Questa risposta è durata per più di 2 anni dopo l'infusione di cilta-cel.

Il paziente ha manifestato livelli elevati di citochine sieriche (molecole di segnalazione immunitaria) dopo l'infusione, ma non ha sviluppato la sindrome da rilascio di citochine (CRS) né la sindrome da neurotossicità associata alle cellule effettrici immunitarie (ICANS) — due effetti collaterali noti della terapia con linfociti CAR T. Tuttavia, il giorno 31 dopo l'infusione, ha sviluppato la malattia da coronavirus 2019 (Covid-19). I sintomi si sono risolti 12 giorni dopo il trattamento con il farmaco antivirale sotrovimab. Durante e dopo la malattia da Covid-19, i suoi livelli di citochine sieriche (interferone-γ, interleuchina-6 e interleuchina-10) sono risultati nuovamente elevati. Il livello di interleuchina-7 ha raggiunto nuovamente il picco il giorno 88.

Compare il linfoma

Cinque mesi dopo l'infusione, è comparsa sul viso una placca rossa in rapida crescita (placca eritematosa nasofacciale). Una biopsia ha mostrato un infiltrato di linfociti T atipici (anormali). Queste cellule erano positive per i marcatori CD2 e CD3 (marcatori normali dei linfociti T) ma negative per CD4, CD8, CD7, CD56, ALK, RNA codificato dal virus di Epstein-Barr (EBER), deossinucleotidil transferasi terminale (TdT), CD30 e marcatori dei linfociti T citotossici incluso il granzima B. Una PET-TC con FDG ha rivelato linfonodi ingrossati nel collo (linfoadenopatia cervicale bilaterale) con aumentata attività metabolica. Una biopsia di questi linfonodi ha mostrato un infiltrato di linfociti T simile. La condizione è stata inizialmente classificata come PTCL-NOS in conformità con gli attuali criteri diagnostici.

L'analisi della biopsia linfonodale ha rivelato un reperto sorprendente: conteneva 0,8 copie di DNA lentivirale per cellula e le tecniche di colorazione hanno mostrato che il 90-100% delle cellule era CAR+. Il giorno 162 dopo l'infusione (dopo la diagnosi del linfoma ma prima di qualsiasi trattamento del linfoma), i linfociti CAR+ nel sangue si erano nuovamente espansi a 378 cellule per millimetro cubo ed erano negativi sia per CD4 sia per CD8 — un pattern "doppio negativo". Questa espansione è avvenuta nonostante il fatto che il BCMA solubile fosse non rilevabile nel sangue dal giorno 89 in poi (il che significa che il mieloma è rimasto in remissione profonda).

Fortunatamente, i test hanno mostrato che il lentivirus competente per la replicazione (un virus funzionale in grado di riprodursi e diffondersi) non era rilevabile nel sangue al basale e a 3 e 6 mesi dopo l'infusione — escludendo una possibile preoccupazione di sicurezza relativa al vettore di produzione.

Indizi genetici nel Paziente 1

Il sequenziamento della catena β del recettore dei linfociti T (TCR) nella biopsia linfonodale ha mostrato che una singola sequenza monoclonale (identica) rappresentava il 91% (122.362 su 134.205) di tutti i linfociti T — confermando che il linfoma è derivato da un singolo linfocita T anomalo. Sorprendentemente, questa stessa sequenza era rilevabile nel prodotto farmaceutico (la sacca di infusione dei linfociti CAR T prodotti) a una frequenza molto bassa (circa 0,0002%), il che significa che il clone anomalo esisteva prima dell'infusione, sebbene a un livello quasi invisibile.

L'analisi dei siti di integrazione del CAR ha rivelato che il vettore virale si era inserito prevalentemente in una posizione specifica: la regione 3′ non tradotta di un gene chiamato PBX2 (91% delle letture; 19.200 su 21.073). PBX2 è un gene homeobox coinvolto nello sviluppo. In modo rassicurante, il livello di espressione dell'RNA di PBX2 nella biopsia linfonodale del paziente era simile al livello mediano osservato in 136 campioni di linfoma a cellule T di pazienti che non avevano ricevuto la terapia con linfociti CAR T.

I ricercatori hanno anche analizzato il prodotto farmaceutico stesso per capire se il lentivirus avesse un pattern di inserzione preferenziale. Hanno valutato 63.564 cellule e rilevato 5.429 siti di integrazione. Il sito di integrazione più abbondante rappresentava solo lo 0,02% degli eventi di integrazione in tutte le cellule e lo 0,07% delle letture totali — indicando che il prodotto farmaceutico non presentava alcun sito di integrazione preferenziale che potesse suggerire un difetto nel processo di produzione stesso.

Il sequenziamento mirato del DNA della biopsia cutanea iniziale ha rilevato una variante missenso (un tipo di mutazione che modifica un amminoacido) nel gene TET2: TET2 H1416R, con una frequenza allelica della variante (VAF) del 39%. Questa stessa variante è stata trovata nei campioni di biopsia linfonodale mediante sequenziamento dell'intero esoma (VAF 43%) senza alterazioni del numero di copie geniche. Data una purezza tumorale stimata del 90%, questo reperto è coerente con la variante TET2 H1416R eterozigote e clonalmente dominante nel tumore — il che significa che era presente nella maggioranza delle cellule tumorali. Fondamentalmente, questa variante non è stata rilevata nel DNA dell'aspirato di midollo osseo al momento dell'ingresso nello studio (soglia di sensibilità 0,5%). Tuttavia, utilizzando una tecnica ultra-sensibile chiamata sequenziamento duplex TwinStrand, la variante è stata trovata nei campioni di leucaferesi raccolti per il trapianto autologo di cellule staminali 2 anni prima che il paziente fosse esposto alla terapia con linfociti CAR T (VAF 0,01%). La stessa variante è stata rilevata anche nei linfociti T non trasdotti (VAF 0,01%) del paziente prima della produzione di cilta-cel. Questo reperto cruciale dimostra che il clone di linfociti T mutato in TET2 esisteva anni prima della terapia con linfociti CAR T. La variante ha mostrato un aumento della VAF dal giorno 112 al giorno 162, che corrispondeva all'espansione del clone maligno nello stesso periodo.

Il sequenziamento dell'intero genoma della biopsia linfonodale ha rivelato un genoma tumorale prevalentemente diploide (il che significa che le cellule avevano un numero approssimativamente normale di cromosomi) con un carico mutazionale tumorale stimato di 1,26 mutazioni per milione di basi e nessuna firma mutazionale dominante. Ulteriori reperti includevano una variante germinale (ereditaria) eterozigote di JAK3 (V722I), una variante somatica (acquisita) nonsenso di PTPRB (W2059*), una duplicazione focale che coinvolgeva la regione dalla 5′ non tradotta fino all'introne 16 di NFKB2 e una seconda variante di splicing non codificante di TET2 (c.−193+1G→C; VAF 47%).

Percorso terapeutico ed esito per il Paziente 1

Il paziente ha ricevuto un regime chemioterapico chiamato CHOEP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, etoposide e prednisone) con uno schema di 21 giorni. Ha ottenuto una risposta metabolica completa, il che significa che le sue PET-TC con FDG si sono normalizzate a un punteggio Deauville inferiore a 3 (su una scala da 1 a 5, dove punteggi più alti indicano una maggiore attività tumorale). Anche i suoi linfociti CAR+ circolanti sono diminuiti significativamente a 42 cellule per millimetro cubo.

Tuttavia, ha avuto una recidiva subito dopo la fine del trattamento — e questa recidiva ha coinciso con un secondo episodio di Covid-19. I ricercatori hanno verificato se la sequenza TCR del suo linfoma mostrasse specificità per il Covid-19 o per qualsiasi altro antigene virale, ma non è stato così. I trattamenti successivi hanno incluso:

1. Gemcitabina, desametasone, cisplatino e alemtuzumab
2. Consolidamento con fludarabina-melfalan e trapianto allogenico (da donatore) di cellule staminali — tuttavia, l'attecchimento è fallito ed è stata eseguita un'infusione autologa (autotrapianto) di cellule staminali; la recidiva si è verificata entro 3 mesi dal trapianto allogenico
3. L'inibitore di JAK3 tofacitinib — ma è stata osservata una progressione localizzata della malattia entro 1 mese dall'inizio di questo trattamento
4. Radioterapia locale (50 Gy in 25 frazioni da agosto a settembre 2023) seguita da interferone alfa-2a pegilato settimanale (da agosto 2023 a marzo 2024)
5. Fotoforesi extracorporea settimanale (una procedura in cui il sangue viene trattato con farmaci attivati dalla luce, da novembre 2023 ad aprile 2024)

Incoraggiante è il fatto che, da giugno 2023, le sue conte anomale di cellule T CAR+ sono state al di sotto del limite inferiore di quantificazione nel sangue e, da gennaio 2024, nel midollo osseo (ultima valutazione ad agosto 2024). Non presenta evidenza di malattia clinica o radiologica ed è stato svezzato con successo dalla fotoforesi nell'aprile 2024.

Paziente 2: Il Percorso di una Donna di 54 Anni

La Paziente 2 era una donna di 54 anni con mieloma multiplo IgG kappa, diagnosticato a novembre 2019. Il suo mieloma presentava anche caratteristiche citogenetiche ad alto rischio (una traslocazione t[4;14] e un guadagno di 1q). Ha ricevuto una terapia di prima linea con bortezomib, lenalidomide e desametasone, seguita da melfalan ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali e successivamente mantenimento con lenalidomide per 1 anno.

È stata assegnata in modo casuale al gruppo cilta-cel nell'ottobre 2021. Dopo l'aferesi, ha ricevuto due cicli di terapia ponte (daratumumab, pomalidomide e desametasone), linfodeplezione con fludarabina e ciclofosfamide e quindi una singola infusione di cilta-cel a gennaio 2022. Non ha manifestato sindrome da rilascio di citochine o ICANS.

Le sue conte di cellule T CAR+ erano di 29 cellule per millimetro cubo al giorno 21 e di 8 cellule per millimetro cubo al giorno 42. Al giorno 364 dopo l'infusione, aveva raggiunto una risposta completa stringente con stato di negatività alla MRD (soglia di sensibilità 1,0 × 10⁻⁵), sostenuta per più di 2 anni dopo l'infusione (ultimo follow-up, giugno 2024).

Infezione Virale ed Espansione delle Cellule T

Al giorno 84 dopo l'infusione, la paziente ha sviluppato un'infezione da parvovirus B19 con un'elevata carica virale (1.341.375 copie per millilitro). Questo virus può causare una condizione chiamata quinta malattia e può essere grave nei pazienti immunocompromessi. È stata trattata con immunoglobuline endovenose ad alte dosi (IVIG). La carica virale è diminuita gradualmente e si è azzerata entro 8 mesi dall'infusione di cilta-cel. È importante notare che le sue conte di cellule T CAR+ sono aumentate durante l'infezione prolungata — da 38 cellule per millimetro cubo all'esordio dell'infezione a 457 cellule per millimetro cubo al giorno 196 — e non sono tornate ai livelli pre-infezione. Le cellule T espanse erano prevalentemente doppie negative CD4–CD8 e negative per EBER. Il lentivirus competente per la replicazione non era rilevabile nel sangue a 6 e 12 mesi dopo il trattamento.

Compare il Linfoma

Sedici mesi dopo l'infusione di cilta-cel, sono comparse diverse masse cutanee sul viso, sul tronco e sul seno. Le lesioni hanno mostrato regressione spontanea e recidiva in sedi diverse nei mesi successivi senza trattamento. L'imaging PET-TC con FDG ha mostrato malattia progressiva a livello di cute, linfonodi, mammelle, polmoni e ossa (sia sopra che sotto il diaframma). L'immunoistochimica e l'ibridazione in situ hanno confermato che le cellule erano prevalentemente CAR+.

Le sue conte di cellule T CAR+ nel sangue sono aumentate rapidamente a partire dal giorno 702, raggiungendo un picco di 15.883 cellule per millimetro cubo al giorno 728 — un'espansione drammatica. Queste cellule circolanti avevano un immunofenotipo monotipico doppio negativo CD4–CD8 e apparivano pleiomorfe (di dimensioni e forma variabili) con citoplasma basofilo di piccole e medie dimensioni. Il sequenziamento di TCRβ ha rilevato una sequenza monoclonale che rappresentava il 67% delle sequenze totali identificate — confermando che un singolo clone maligno di cellule T aveva preso il sopravvento. Questa sequenza dominante non era rilevabile nel prodotto di aferesi dell'autotrapianto di prima linea, il che significa che il clone non era presente anni prima (a differenza della Paziente 1).

Indizi Genetici nella Paziente 2

Il CAR è stato confermato sulla superficie delle cellule T circolanti e l'analisi dei siti di integrazione del CAR sia su una biopsia linfonodale sia sulle cellule T CAR+ circolanti ha rivelato un'integrazione predominante nell'introne 1 di una copia del gene oncosoppressore ARID1A (un gene che aiuta a regolare come il DNA è impacchettato e accessibile nelle cellule). ARID1A era altamente espresso nel campione bioptico tumorale — il suo livello di espressione era superiore a quello del 91,6% di tutti i 19.551 geni valutati. Tuttavia, questo rango era in realtà inferiore a quello osservato in una coorte di confronto di 104 pazienti con linfoma a cellule T che non avevano ricevuto terapia con cellule CAR-T (rango mediano, 97,4%; intervallo, da 93,5 a 98,9). In altre parole, l'espressione di ARID1A nel tumore di questa paziente rientrava nell'intervallo normale osservato nel linfoma a cellule T in generale, sebbene all'estremità inferiore.

Il sito di inserzione è stato inoltre confrontato con database di elementi regolatori (TFBS Conserved, VISTA Enhancers e JASPAR). È stato identificato un solo sito di legame previsto per un fattore di trascrizione — per un fattore chiamato RFX4 — con un punteggio di confidenza moderato di 418 su 1000. Una ricerca bibliografica non ha trovato studi che riportino che RFX4 influenzi la trascrizione di ARID1A o di qualsiasi altro gene. Quindi, al momento, non è chiaro se l'inserzione in ARID1A abbia contribuito in modo significativo al tumore.

Il sequenziamento mirato delle cellule T circolanti ha identificato una variante di TET2 (Y1902H) con una VAF del 39%, insieme a una delezione che coinvolge il locus TET2 (rapporto di copia 0,719; z score −27,977). Questo pattern è coerente con un'alterazione biallelica — il che significa che entrambe le copie del gene TET2 erano interessate — e con la clonalità (purezza tumorale stimata al 55%). Come per la Paziente 1, la variante TET2 Y1902H è stata trovata in campioni di leucaferesi raccolti 22 mesi prima dell'esposizione alle cellule CAR-T, con una VAF dello 0,4%.

Una biopsia cutanea ha mostrato linfociti pleiomorfi con caratteristiche blastoidi (immature, in rapida divisione) nel derma e nell'ipoderma. Le cellule erano linfociti T doppi negativi CD4–CD8 (CD3+, CD2+, CD5+, CD7+/− e CD99+). Erano positivi per l'antigene intracellulare ristretto alle cellule T (TIA1) ma negativi per EBER, perforina, CD56, TdT, CD34 e CD1a, con un alto indice di proliferazione Ki-67 del 90% — indicando che quasi tutte le cellule erano in divisione attiva. Un infiltrato simile con immunofenotipo identico è stato trovato nei linfonodi inguinali e la condizione è stata classificata come PTCL-NOS.

La paziente ha ricevuto chemioterapia (CHOEP) e successivamente è stata sottoposta a un trapianto di cellule staminali allogenico aploidentico (donatore semi-compatibile) a maggio 2024.

Risultati Genomici: Svelare le Cause

Quando si considerano entrambi i casi insieme, emerge un quadro coerente, sebbene ancora incompleto. I ricercatori propongono che diversi fattori abbiano probabilmente agito insieme per causare questi linfomi.

In primo luogo, entrambi i pazienti avevano cellule T preesistenti con mutazione di TET2. TET2 è un gene che normalmente aiuta a regolare lo sviluppo e la maturazione delle cellule staminali del sangue. Le mutazioni di TET2 sono ben note nel campo dell'ematopoiesi clonale, una condizione in cui le cellule del sangue portatrici di determinate mutazioni si espandono in modo anomalo ma non causano ancora il cancro. Nel Paziente 1, la variante TET2 era rilevabile 2 anni prima della terapia con cellule CAR-T a una frequenza dello 0,01%. Nel Paziente 2, era rilevabile 22 mesi prima a una frequenza dello 0,4%. Ciò significa che il "seme" del futuro linfoma esisteva molto prima che le cellule CAR-T venissero prodotte.

In secondo luogo, il gene CAR si è inserito nel genoma vicino o all'interno di queste cellule T anomale. Nel Paziente 1, il vettore lentivirale si è integrato prevalentemente nella regione 3′ non tradotta di PBX2. Nel Paziente 2, si è integrato nell'introne 1 di ARID1A. Entrambi i geni sono coinvolti in importanti processi cellulari: PBX2 è un gene homeobox (coinvolto nello sviluppo) e ARID1A è un gene oncosoppressore che regola la cromatina, frequentemente mutato nei tumori. Tuttavia, in entrambi i pazienti, i livelli di espressione di questi geni non erano significativamente anomali rispetto ai controlli di linfoma a cellule T. Ciò significa che l'evidenza che l'inserimento genico stesso abbia causato il cancro ("mutagenesi inserzionale") è attualmente inconcludente.

In terzo luogo, le cellule T maligne hanno probabilmente acquisito ulteriori cambiamenti genetici nel tempo. Il tumore del Paziente 1 presentava una variante TET2 H1416R la cui frequenza è aumentata nel tempo, oltre a ulteriori varianti somatiche e una variante germinale di JAK3. Il tumore del Paziente 2 presentava alterazioni bialleliche di TET2 (una variante missenso su una copia e una delezione sull'altra).

In quarto luogo, potrebbero aver contribuito fattori esterni. Entrambi i pazienti hanno manifestato infezioni virali significative dopo la terapia con cellule CAR-T: il Paziente 1 ha avuto due episodi di Covid-19 e il Paziente 2 un'infezione prolungata da parvovirus B19. È noto che le infezioni virali stimolano la proliferazione delle cellule T e la tempistica delle espansioni delle cellule T dei pazienti sembrava coincidere con queste infezioni. È interessante notare che nel Paziente 2 la conta delle cellule T CAR+ è aumentata notevolmente durante l'infezione da parvovirus e non è mai tornata ai valori basali. Ulteriori fattori contribuenti possono includere i precedenti trattamenti per il mieloma dei pazienti (entrambi avevano ricevuto lenalidomide di mantenimento, melfalan e ciclofosfamide, farmaci associati a un aumentato rischio di seconde neoplasie maligne primitive) e il fatto che il mieloma multiplo stesso comporta un rischio elevato di linfoma come seconda neoplasia primitiva.

I ricercatori sottolineano che il contributo della mutagenesi inserzionale, ovvero l'interruzione diretta di un gene causata dall'inserimento virale stesso, allo sviluppo del linfoma a cellule T è attualmente poco chiaro. Nessuno dei due geni dei siti di integrazione ha mostrato una chiara alterazione dell'espressione e non vi era alcuna evidenza che i prodotti farmacologici stessi avessero un sito di integrazione preferenziale che potesse suggerire un problema di produzione.

Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti

Innanzitutto, i pazienti devono comprendere che queste complicanze sono estremamente rare. La FDA era a conoscenza di soli 22 casi segnalati di neoplasie maligne a cellule T tra le oltre 27.000 dosi di terapie approvate con cellule CAR-T somministrate negli Stati Uniti, un tasso inferiore allo 0,1%. Inoltre, non tutti questi casi avevano un'espressione confermata del transgene CAR nei cloni maligni e dati dettagliati erano disponibili solo per un numero limitato di casi.

Per contestualizzare, lo studio CARTITUDE-4 ha dimostrato che cilta-cel ha migliorato significativamente la sopravvivenza libera da progressione rispetto al trattamento standard nei pazienti con mieloma recidivato o refrattario. I due pazienti qui descritti hanno entrambi ottenuto remissioni profonde e durature del mieloma, una risposta completa stringente con malattia residua minima non rilevabile, durata più di 2 anni. La terapia con cellule CAR-T rimane un trattamento altamente efficace e potenzialmente salvavita per molti pazienti con tumori del sangue e i suoi benefici superano generalmente di gran lunga il rischio molto ridotto di questa rara complicanza.

Tuttavia, questo rapporto fornisce importanti indicazioni per la pratica clinica. Entrambi i pazienti avevano cloni di cellule T con mutazione di TET2 rilevabili prima di ricevere la terapia con cellule CAR-T, cloni presenti nel materiale di leucaferesi utilizzato per produrre le cellule CAR-T. Sebbene queste varianti fossero presenti a frequenze molto basse (rispettivamente 0,01% e 0,4%), la loro presenza solleva la questione se lo screening preventivo dei pazienti per tali mutazioni possa aiutare a identificare coloro a maggior rischio di questa rara complicanza. I ricercatori osservano che le mutazioni di TET2 sono comuni nella popolazione che invecchia (sono un segno distintivo dell'ematopoiesi clonale di potenziale indeterminato), quindi lo screening di routine di tutti i pazienti potrebbe non essere praticabile.

I casi evidenziano anche il possibile ruolo delle infezioni virali nello stimolare la proliferazione delle cellule T CAR+. Entrambi i pazienti hanno avuto infezioni virali significative che hanno preceduto o accompagnato l'espansione dei loro cloni maligni di cellule T. Sebbene questa osservazione sia intrigante, i ricercatori avvertono che le loro sequenze TCR non hanno mostrato specificità per i virus testati, il che significa che le cellule T non rispondevano direttamente ai virus.

Limiti dello studio: cosa non sappiamo ancora

Questo rapporto descrive solo due casi, il che ne limita la generalizzabilità. Rimangono senza risposta diverse domande importanti:

• Perché alcuni pazienti sviluppano questa complicanza mentre la stragrande maggioranza no? La presenza di mutazioni di TET2 preesistenti in entrambi i pazienti è un'osservazione sorprendente, ma le mutazioni di TET2 sono relativamente comuni negli adulti più anziani e il linfoma a cellule T secondario a CAR-T rimane estremamente raro.
• L'inserimento del gene CAR ha effettivamente causato il cancro? In questi due casi, i siti di integrazione (PBX2 e ARID1A) non hanno mostrato una significativa disregolazione dell'espressione, quindi il contributo della mutagenesi inserzionale rimane poco chiaro. È possibile che l'inserimento del gene CAR non abbia svolto alcun ruolo causale diretto: le cellule maligne potrebbero essere state semplicemente "spettatrici" che trasportavano il gene CAR perché erano cellule T trasdotte. Gli autori non hanno potuto dimostrare la causalità.
• Qual è la reale incidenza di questa complicanza? Con soli 22 casi segnalati su 27.000 dosi, il rischio appare molto basso, ma è possibile una sotto-segnalazione e solo una frazione dei casi disponeva di campioni disponibili per i test.
• Altri prodotti CAR o processi di produzione potrebbero comportare rischi diversi? Questo rapporto è specifico per cilta-cel, prodotto con trasduzione lentivirale. Altri prodotti di cellule CAR-T utilizzano vettori e metodi di produzione diversi e i loro profili di rischio potrebbero differire.
• Qual è l'esito a lungo termine per i pazienti che sviluppano linfoma a cellule T secondario a CAR-T? Un paziente ha ottenuto una remissione duratura dopo molteplici trattamenti, mentre l'altro era ancora in corso di trattamento al momento della segnalazione. È necessario un follow-up più lungo.

Raccomandazioni per pazienti e medici

Sulla base di questo rapporto, i pazienti che stanno valutando la terapia con cellule CAR-T dovrebbero tenere presenti i seguenti punti:

1. Parli con il suo medico dei rischi e dei benefici. La terapia con cellule CAR-T offre una possibilità di remissione profonda e duratura nei pazienti con mieloma recidivato o refrattario. Il rischio di sviluppare un linfoma a cellule T è estremamente ridotto, ma è ora un rischio noto che deve essere comunicato nell'ambito del consenso informato.
2. Faccia attenzione a sintomi nuovi o insoliti dopo il trattamento. I pazienti che hanno ricevuto la terapia con cellule CAR-T devono essere monitorati per lesioni cutanee insolite, linfonodi ingrossati o altri sintomi preoccupanti. In entrambi i casi, il linfoma si è manifestato come lesioni cutanee o linfonodi ingrossati. Una diagnosi precoce può consentire un trattamento tempestivo.
3. Comprenda che dopo infezioni virali possono verificarsi espansioni insolite di cellule T. In questi due pazienti, le infezioni da Covid-19 e parvovirus B19 erano associate all'espansione delle cellule T. Se sviluppa un'infezione significativa dopo la terapia con cellule CAR-T, discuta il monitoraggio della conta delle sue cellule T con il suo team sanitario.
4. Partecipi al follow-up a lungo termine. La FDA richiede un monitoraggio della sicurezza a lungo termine per i pazienti che ricevono terapie con cellule CAR-T. Rimanere coinvolti in questi registri aiuta i medici a saperne di più sulla reale frequenza delle complicanze rare e su come prevenirle o trattarle.
5. Per medici e ricercatori: Gli autori suggeriscono che questa complicanza possa essere determinata dalla trasduzione di cloni di cellule T mutati preesistenti, seguita dall'acquisizione di ulteriori alterazioni oncogeniche. La ricerca futura dovrebbe esplorare se lo screening preliminare per le mutazioni di TET2 o altri marcatori di ematopoiesi clonale possa identificare i pazienti a rischio più elevato, e se approcci di produzione alternativi possano ridurre il rischio di trasdurre cloni anomali.

In sintesi: Questo rapporto rappresenta un importante passo avanti nella comprensione di una complicanza rara di una terapia altamente efficace. Per la stragrande maggioranza dei pazienti, i benefici della terapia con cellule CAR-T nel trattamento dei tumori del sangue refrattari superano di gran lunga il rischio minimo di questa complicanza. Ma come per tutti i trattamenti medici, la sorveglianza continua e la trasparenza sui rischi rimangono essenziali.

Domande frequenti

Qual è il rischio di sviluppare un linfoma a cellule T dopo la terapia con cellule CAR-T?

È estremamente raro. La FDA era a conoscenza di soli 22 casi segnalati di neoplasie maligne a cellule T tra più di 27.000 dosi di terapie con cellule CAR-T approvate somministrate negli Stati Uniti, un tasso inferiore allo 0,1%. Non in tutti i casi il gene CAR è stato confermato nelle cellule tumorali.

Quali sono stati i primi segni di linfoma in questi due pazienti?

Entrambi i pazienti hanno sviluppato lesioni cutanee: uno presentava una placca rossa in rapida crescita sul viso, l'altro masse cutanee su viso, tronco e seno. Sono comparsi anche linfonodi ingrossati. In quel momento, entrambi erano in remissione profonda dal mieloma.

Le cellule CAR-T stesse hanno causato il cancro?

Il gene CAR è stato trovato all'interno delle cellule tumorali, ma la causa esatta rimane poco chiara. I ricercatori hanno identificato mutazioni di TET2 preesistenti nelle cellule T anni prima del trattamento, infezioni virali e ulteriori alterazioni genetiche come possibili fattori contribuenti. La mutagenesi inserzionale (interruzione genica diretta da parte del vettore virale) non è stata confermata.

Dovrei sottopormi a screening per le mutazioni di TET2 prima della terapia con cellule CAR-T?

Entrambi i pazienti presentavano mutazioni di TET2 a basso livello nelle cellule T prima della terapia, ma le mutazioni di TET2 sono comuni nelle popolazioni che invecchiano e questa complicanza è estremamente rara. I ricercatori hanno osservato che lo screening di routine di tutti i pazienti potrebbe non essere pratico, sebbene possa aiutare a identificare gli individui a rischio più elevato.

A cosa devo prestare attenzione dopo la terapia con cellule CAR-T?

Faccia attenzione a sintomi nuovi o insoliti come lesioni cutanee, linfonodi ingrossati o altri cambiamenti preoccupanti. In entrambi i casi, il linfoma è comparso inizialmente come lesioni cutanee o linfonodi ingrossati. Infezioni virali significative (Covid-19, parvovirus B19) erano anche associate all'espansione delle cellule T, quindi discuta il monitoraggio con il suo team sanitario.

La terapia con cellule CAR-T vale ancora la pena considerato questo rischio?

Per la maggior parte dei pazienti, i benefici superano di gran lunga il rischio minimo. Nello studio CARTITUDE-4, cilta-cel ha migliorato significativamente la sopravvivenza libera da progressione rispetto allo standard di cura. Entrambi i pazienti hanno ottenuto una risposta completa stringente durata più di 2 anni. Il rischio di linfoma a cellule T è inferiore allo 0,1%.

Quali trattamenti hanno ricevuto i due pazienti per il linfoma?

Il Paziente 1 ha ricevuto chemioterapia (CHOEP), un trapianto allogenico di cellule staminali, tofacitinib, radioterapia, interferone e fotoferesi; non presentava evidenza di malattia da giugno 2023. Il Paziente 2 ha ricevuto CHOEP e un trapianto aploidentico di cellule staminali a maggio 2024, ed era ancora in trattamento al momento della segnalazione.

Dovrei richiedere un secondo parere se ho sviluppato un linfoma a cellule T dopo la terapia con cellule CAR-T per il mieloma multiplo?

Il linfoma a cellule T dopo la terapia con cellule CAR-T per il mieloma multiplo è estremamente raro, con soli 22 casi segnalati tra più di 27.000 dosi di trattamento negli Stati Uniti. Il linfoma può manifestarsi come lesioni cutanee o linfonodi ingrossati, talvolta mesi dopo l'infusione. Poiché questa complicanza è rara e la sua diagnosi e il suo trattamento sono complessi, un secondo parere può aiutare a confermare la patologia e a valutare se il trattamento proposto—come la chemioterapia CHOEP o il trapianto allogenico—sia appropriato per la Sua situazione specifica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original Article: "CAR+ T-Cell Lymphoma after Cilta-cel Therapy for Relapsed or Refractory Myeloma"

Authors: S.J. Harrison, C. Touzeau, N. Kint, K. Li, T. Nguyen, C. Mayeur-Rousse, M. Rahman, Y. Le Bris, J. Er, J. Eugene-Lamer, N.M. Haynes, J. Li, R.C. Abbott, C. Bodet-Milin, A. Moreau, E. Letouzé, N. Lendvai, J.M. Schecter, W. Deraedt, A. Banerjee, T. Lengil, M. Vogel, B. Foulk, H. Zhao, D. Smirnov, A. Slaughter, C. Lonardi, E. Lee, L. Marquez, A. Sankari, V. Plaks, J.O.C. Filho, N. Patel, D. Geng, T. Gastinne, H. Kelly, I.S. Tiong, M. Eveillard, P. Chevallier, S. Lade, P. Moreau, S. Grimmond, J. Oliaro, B. Tessoulin, and P. Blombery

Publication: New England Journal of Medicine, 2025, Volume 392, pages 677–685. DOI: 10.1056/NEJMoa2309728. Copyright © 2025 Massachusetts Medical Society.

Funding: The study was funded by Johnson & Johnson and Legend Biotech USA. Clinical trial registration: CARTITUDE-4, ClinicalTrials.gov number NCT04181827.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non deve sostituire il parere medico professionale. I pazienti con domande sulla terapia con cellule CAR-T devono consultare il proprio team di oncologia.