Comprendere la diagnosi della malattia di Lyme: un consenso globale sulle linee guida

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: la sfida della diagnosi della malattia di Lyme
• Metodi dello studio: come sono state valutate le linee guida
• Analisi della qualità delle linee guida
• Diagnosi dell'infezione localizzata precoce: eritema migrante
• Diagnosi dell'infezione disseminata precoce
• Diagnosi della malattia di Lyme in fase tardiva
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limiti dello studio
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Una revisione di 16 linee guida internazionali ha rilevato un forte consenso sulla diagnosi della malattia di Lyme.
• La diagnostica sierologica a due livelli (saggio immunoenzimatico seguito da immunoblot) è lo standard per la maggior parte degli stadi.
• L'eruzione cutanea da eritema migrante viene diagnosticata clinicamente; gli esami del sangue non sono raccomandati nelle fasi iniziali.
• Le linee guida di società riconosciute in Germania, Francia e Stati Uniti concordano sulla diagnosi.
• Le raccomandazioni della Società Tedesca di Borreliosi non sono supportate da altre linee guida.

Contesto: la sfida della diagnosi della malattia di Lyme

La malattia di Lyme è una malattia trasmessa dalle zecche causata da batteri a forma di spirale (spirochete) appartenenti al complesso Borrelia burgdorferi sensu lato. In Europa, il vettore principale è la zecca dura del genere Ixodes, in particolare Ixodes ricinus. L'infezione è causata principalmente da tre genospecie: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii e B. garinii. Grazie ai progressi nelle tecniche di genotipizzazione, questo complesso comprende oggi circa 20 specie genomiche.

Da quando la malattia è stata descritta per la prima volta nel Connecticut negli anni '70 e il suo agente è stato scoperto negli anni '80, i clinici e i microbiologi hanno dovuto affrontare diverse barriere significative alla diagnosi. In primo luogo, l'infezione è polimorfa, il che significa che può coinvolgere vari organi tra cui la pelle, il sistema neurologico, le ossa, gli occhi e il cuore. Ciò significa che i medici di molte specialità mediche diverse devono essere formati per riconoscere la malattia.

In secondo luogo, nonostante questa natura multisistemica, i batteri sono presenti solo transitoriamente nel sangue dopo l'infezione primaria, rendendo quasi impossibile l'isolamento di B. burgdorferi sensu lato dai campioni di sangue. In terzo luogo, la coltura dei batteri, il gold standard della diagnosi microbiologica, richiede terreni di laboratorio speciali e competenze che non sono ampiamente disponibili.

Come risultato di queste sfide, la sierologia (esame del sangue per gli anticorpi) è emersa come pietra angolare per la diagnosi della malattia di Lyme nella pratica clinica. L'approccio più comune è una strategia di test a due livelli: un ELISA (saggio immunoenzimatico) come test di screening, seguito da un immunoblot per la conferma. Sono emersi anche strumenti molecolari come la PCR (reazione a catena della polimerasi), ma la loro sensibilità varia a seconda del campione testato (sangue, pelle, liquido sinoviale o liquido cerebrospinale).

Negli ultimi anni, una marea di informazioni sulla malattia di Lyme è apparsa su Internet e su altri media, per lo più sotto forma di testimonianze di pazienti. Molti pazienti, associazioni di pazienti e persino alcuni medici ritengono che la diagnosi di laboratorio della malattia di Lyme in Francia e in altri Paesi europei non sia affidabile. Alcuni pazienti scelgono di sottoporsi ai test all'estero, principalmente in Germania, credendo di ottenere risultati più affidabili. Questo fenomeno ha portato alla sfiducia nei confronti della comunità medica francese. Per il grande pubblico e per i medici che non hanno familiarità con l'argomento, questo volume di informazioni può creare confusione, rendendo difficile sapere di chi fidarsi.

Per aiutare i clinici a orientarsi in questa complessità, le linee guida sulla malattia di Lyme sono state sviluppate regolarmente per sintetizzare le evidenze esistenti e tradurle in raccomandazioni pratiche. Questa revisione mirava a fornire una panoramica delle linee guida esistenti nei Paesi in cui la malattia è prevalente, confrontando le linee guida basate sull'evidenza del Nord America e dell'Europa e valutandone la qualità metodologica.

Metodi dello studio: come sono state valutate le linee guida

I ricercatori hanno condotto una ricerca completa su Medline, Google e Google Scholar in lingua francese, inglese e tedesca utilizzando le parole chiave "Guidelines", "Lyme disease" e "diagnosis". Hanno prestato particolare attenzione alle linee guida tedesche perché i pazienti in Francia spesso credono che i medici tedeschi abbiano un approccio diverso alla malattia.

Gli articoli pubblicati prima del 2004 sono stati esclusi dall'analisi. Quando sono state trovate due linee guida degli stessi autori o organizzazioni, è stata inclusa solo la più recente. Sono state escluse anche le linee guida che trattavano solo il trattamento e non i criteri diagnostici. In totale, nell'analisi finale sono state incluse sedici linee guida provenienti da sette Paesi.

La ripartizione delle linee guida per Paese è stata la seguente:

• Germania: 6 linee guida (5 emesse da società accademiche e disponibili sul sito web dell'Associazione delle Società Medico-Scientifiche in Germania, più 1 emessa da un'organizzazione chiamata Società Tedesca di Borreliosi, che non è ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche come società accademica)
• Francia: 1 linea guida
• Stati Uniti: 1 linea guida
• Canada: 1 linea guida
• Svizzera: 1 linea guida
• Belgio: 1 linea guida
• Polonia: 1 linea guida
• Regno Unito: 2 linee guida
• Europa (paneuropea): 2 linee guida

La qualità metodologica di ciascuna linea guida è stata valutata utilizzando un sistema di punteggio adattato da Siering et al. Ogni linea guida ha ricevuto punti in base a sei criteri:

1. Presenza di citazioni bibliografiche nelle linee guida (1 punto)
2. Presenza di una descrizione della metodologia per la ricerca delle evidenze (1 punto)
3. Metodo sistematico per la ricerca delle evidenze (1 punto)
4. Collegamento esplicito tra raccomandazioni ed evidenze (1 punto)
5. Presenza di un sistema di gradazione delle raccomandazioni (1 punto)
6. Società scientifiche singole o multiple coinvolte nello sviluppo delle linee guida (1 punto)

Il punteggio totale per ciascuna linea guida è stato calcolato sommando i punti per ogni voce, con un punteggio massimo possibile di 6.

Analisi della qualità delle linee guida

I punteggi di qualità variavano considerevolmente tra le linee guida. Il punteggio di qualità più alto, pari a 6, è stato ottenuto da due set di linee guida: le linee guida della European Federation of Neurological Societies (EFNS) e le linee guida del British National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Entrambe hanno ottenuto il punteggio pieno in tutti i criteri, incluso un metodo sistematico per la ricerca delle evidenze e un collegamento esplicito tra raccomandazioni ed evidenze.

La German Borreliosis Society ha mostrato il punteggio di qualità più basso, ricevendo solo 1 punto. Questo basso punteggio riflette significative carenze metodologiche: pur includendo citazioni bibliografiche, mancava una metodologia descritta per la ricerca delle evidenze, non aveva un metodo di ricerca sistematico, nessun collegamento esplicito tra raccomandazioni ed evidenze, nessun sistema di gradazione ed è stata sviluppata da una singola organizzazione piuttosto che da più società scientifiche.

Altre linee guida hanno ottenuto punteggi nella fascia intermedia. Le linee guida ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis) del 2017 hanno ottenuto 5 punti, così come le linee guida della German Rheumatology Society, della German Neurology Society, della German Society of Hygiene and Microbiology e della German Dermatology Society. Le linee guida SPILF (French Infectious Diseases Society) del 2006 hanno ottenuto 4 punti. Le linee guida IDSA (Infectious Diseases Society of America) del 2006, le linee guida della British Infection Association del 2011 e le linee guida della Belgian Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology del 2016 hanno ottenuto ciascuna 3 punti. Le linee guida della Swiss Infectious Diseases Society del 2006, della Canadian Public Health Laboratory Network del 2006, del Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health del 2012 e della Polish Society of Epidemiology and Infectious Diseases del 2015 hanno ottenuto ciascuna 2 punti.

Per ogni presentazione clinica della malattia di Lyme, i ricercatori hanno dettagliato le raccomandazioni relative alla diagnosi, specificando alla fine di ogni sezione le raccomandazioni consensuali (incluse nella maggioranza delle linee guida) e i punti discordanti.

Diagnosi dell'infezione localizzata precoce: eritema migrante

Descrizione clinica

La maggior parte delle linee guida descrive l'eritema migrante (EM) come una lesione cutanea che compare tra pochi giorni e diverse settimane dopo la puntura di zecca, nel sito della puntura. È il primo segno di infezione localizzata da B. burgdorferi sensu lato. Si tratta di un'eruzione anulare eritematosa (arrossata) con estensione centrifuga, il che significa che si espande verso l'esterno dal centro.

Dopo diversi giorni, il centro della lesione tende a schiarirsi mentre i bordi diventano infiltrati. L'eruzione cutanea può diffondersi per diverse settimane, raggiungendo fino a 30 cm di diametro, e può scomparire spontaneamente dopo diversi mesi. Le linee guida IDSA raccomandano di tracciare i bordi della lesione con inchiostro per misurarne l'estensione. Anche la German Academy for Pediatrics and Adolescent Health raccomanda di tracciare i bordi con una penna per confermare o escludere l'estensione della lesione.

Le linee guida della German Dermatological Society sottolineano che l'EM può avere un aspetto atipico. Può non essere marginato, può apparire infiltrato, centralmente vescicolare, emorragico o come chiazze irregolari. In alcuni casi, è visibile solo quando viene applicato calore alla pelle. Le linee guida della British Infection Association notano che l'EM causato da B. garinii può essere più eritematoso e omogeneo rispetto all'EM causato da B. afzelii.

Molte linee guida affermano che un'eruzione cutanea che compare meno di 24–48 ore dopo la puntura e scompare entro pochi giorni senza estensione dovrebbe escludere la diagnosi di EM. Questa distinzione è importante perché non ogni eruzione cutanea successiva a una puntura di zecca è malattia di Lyme.

Diagnosi dell'eritema migrante

La sierologia precoce non è sufficientemente sensibile per confermare la diagnosi di malattia di Lyme allo stadio di eritema migrante, con una sensibilità che varia solo dal 40% al 60%. Ciò significa che fino al 60% dei pazienti con infezione precoce risulterebbe negativo al test. Per questo motivo, le seguenti linee guida non raccomandano un prelievo di sangue precoce: SPILF (2006), IDSA (2006), British Infection Association (2011), Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health (2012), Polish Society of Infectious Diseases (2015), Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), German Dermatological Society e German Society of Hygiene and Microbiology (2017).

Tuttavia, diverse linee guida raccomandano di ottenere un campione sierico di base per consentire la diagnosi di sieroconversione (la comparsa di anticorpi nel sangue) in un secondo momento. La German Dermatological Society raccomanda inoltre un test sierologico in caso di eritema migrante atipico. Le Canadian Public Health Laboratory Network Guidelines distinguono due situazioni: non raccomandano la sierologia per l'eritema migrante con una comparsa stagionale compatibile in un'area con zecche accertata e con un'anamnesi compatibile di morso di zecca. In tal caso, la diagnosi di eritema migrante è puramente clinica. Tuttavia, se l'eruzione cutanea compare fuori stagione o in un'area senza zecche, si dovrebbe eseguire una diagnostica sierologica a due livelli e ripeterla quattro settimane dopo l'insorgenza dei sintomi, con trattamento a discrezione del medico.

La reazione a catena della polimerasi su una biopsia cutanea dell'eritema migrante è suggerita da alcune linee guida come opzione, principalmente nei casi di eritema migrante atipico. La sua sensibilità è di circa il 70%. Nei casi di eritema migrante atipico con sierologia negativa, la German Dermatological Society afferma che i pazienti devono essere indirizzati a un dermatologo e si deve eseguire una biopsia per la reazione a catena della polimerasi e la coltura.

Le linee guida della German Borreliosis Society affermano che la sierologia può essere "falsamente negativa" nei casi di eritema migrante. Tuttavia, sono le uniche linee guida a raccomandare una sierologia a un livello (anticorpi IgM, anticorpi IgG mediante saggio immunoenzimatico, o IgM blot, IgG blot) e un test di trasformazione linfocitaria per Borrelia nei casi di "infezione precoce con o senza eritema migrante". Quest'ultimo test non è raccomandato in nessun'altra linea guida a causa della mancanza di standardizzazione e riproducibilità.

Raccomandazione consensuale: Nessuna sierologia in caso di sospetto di eritema migrante (15 linee guida su 16).

Raccomandazione discordante: La German Borreliosis Society raccomanda (come indicazione relativa) una sierologia a un livello in caso di sospetto di infezione precoce con o senza eritema migrante, più un test di trasformazione linfocitaria (1 linea guida su 16).

Diagnosi dell'infezione disseminata precoce

Eritema migrante multiplo

L'eritema migrante multiplo è considerato raro secondo le linee guida SPILF. Le linee guida IDSA e della British Infection Association affermano che le lesioni ematogene secondarie (lesioni diffuse attraverso il flusso sanguigno) sono generalmente più piccole e più irregolari nei pazienti che presentano eritema migrante multiplo rispetto a quelli con l'eritema migrante localizzato iniziale. Le linee guida della Swiss Infectious Diseases Society specificano che l'eritema migrante multiplo è più raro in Europa che negli Stati Uniti.

Le linee guida belghe descrivono l'eritema migrante multiplo come "lesioni secondarie" che compaiono diversi giorni o settimane dopo il morso. Sono frequentemente associate a sintomi sistemici come febbre, mialgia (dolore muscolare) e linfoadenite (linfonodi ingrossati), e rappresentano dal 4% al 20% dei casi di eritema migrante.

Le linee guida della German Dermatological Society hanno una sezione più dettagliata sull'eritema migrante multiplo rispetto ad altre linee guida. L'eritema migrante multiplo è descritto come una disseminazione ematogena di B. burgdorferi sensu lato, evidente per lesioni nette, marginate, asintomatiche di varie dimensioni. I bambini possono presentare un eritema simmetrico sul viso che imita la quinta malattia (infezione da Parvovirus B19). Non vi è alcuna alterazione epidermica associata e può essere associato a sintomi sistemici o neurologici acuti.

Per la maggior parte delle linee guida, l'eritema migrante multiplo non è differenziato dal tipico eritema migrante isolato in termini di strategia diagnostica. L'approccio diagnostico rimane lo stesso: diagnosi clinica senza la necessità di conferma sierologica.

Linfocitoma

Il linfocitoma associato a borreliosi è una manifestazione cutanea meno comune della malattia di Lyme disseminata precoce. Le linee guida della German Academy for Pediatrics and Adolescent Health affermano che la sierologia può essere negativa nel linfocitoma e la diagnosi può essere stabilita con mezzi clinici, come nel caso dell'eritema migrante.

La maggior parte delle linee guida raccomanda di eseguire una biopsia in questa fase per l'analisi istologica e la PCR. Le linee guida della Società Svizzera di Malattie Infettive raccomandano una biopsia della lesione solo se non si osserva un miglioramento dopo il trattamento o se la localizzazione è atipica, per escludere un linfoma cutaneo. Anche le linee guida belghe suggeriscono una biopsia solo nei casi di linfocitoma atipico (opzionale). La Società Tedesca di Dermatologia sottolinea che in rari casi il linfocitoma borreliale precoce può essere disseminato e che la biopsia dovrebbe essere eseguita per differenziarlo dai linfomi cutanei maligni.

Le linee guida della German Borreliosis Society sono le uniche a raccomandare l'esecuzione di una sierologia a un livello e di un test di trasformazione linfocitaria, e non menzionano se sia necessaria una biopsia.

Raccomandazione consensuale: Eseguire una diagnostica sierologica a due livelli (10 linee guida su 16).

Raccomandazione discordante: German Borreliosis Society: eseguire una sierologia a un livello e un test di trasformazione linfocitaria (1 linea guida su 16).

Neuroborreliosi

La neuroborreliosi, la manifestazione neurologica della malattia di Lyme, richiede un'attenta valutazione diagnostica. Le linee guida raccomandano coerentemente di esaminare il liquido cerebrospinale (LCS) per evidenze di infiammazione e produzione di anticorpi specifici.

L'approccio diagnostico standard per la neuroborreliosi precoce include la conta cellulare e la misurazione delle proteine nel LCS, insieme alla sierologia sia nel LCS che nel sangue per rilevare la sintesi intratecale di anticorpi (anticorpi prodotti all'interno del sistema nervoso centrale). Questa è una caratteristica diagnostica chiave che distingue la neuroborreliosi da altre condizioni neurologiche.

La reazione a catena della polimerasi può essere utile, ma si osserva che non è molto sensibile nei campioni di LCS. Le linee guida della Società Tedesca di Neurologia menzionano inoltre che la chemochina CXCL13 dovrebbe essere meglio valutata come potenziale marcatore diagnostico, sebbene questa non sia ancora una raccomandazione standard.

Le linee guida della Società Tedesca di Borreliosi divergono nuovamente, raccomandando la sierologia a un livello e/o i test di trasformazione linfocitaria, con la reazione a catena della polimerasi nel LCS e la coltura nel LCS come opzioni.

Raccomandazione consensuale: conta cellulare e analisi delle proteine nel LCS, diagnostica sierologica a due livelli nel LCS e nel sangue con rilevamento della sintesi intratecale di anticorpi (15 linee guida su 16).

Diagnosi della malattia di Lyme in fase tardiva

Artrite di Lyme

L'artrite di Lyme è una manifestazione tardiva della malattia, che colpisce tipicamente le ginocchia e altre grandi articolazioni. L'approccio diagnostico per l'artrite di Lyme prevede la diagnostica sierologica a due livelli, che è altamente sensibile in questa fase dell'infezione. La maggior parte dei pazienti con artrite di Lyme avrà risposte anticorpali fortemente positive.

Oltre alla sierologia, alcune linee guida raccomandano di esaminare il liquido sinoviale (liquido articolare) per la conta cellulare e di eseguire la reazione a catena della polimerasi sul liquido. La sensibilità della reazione a catena della polimerasi sul liquido sinoviale è variabile e un risultato negativo non esclude l'artrite di Lyme. Le linee guida della Società Tedesca di Igiene e Microbiologia raccomandano la conta cellulare del liquido sinoviale come criterio primario, con la reazione a catena della polimerasi come utile ma poco sensibile complemento.

La Società Tedesca di Borreliosi raccomanda la sierologia a un livello e/o i test di trasformazione linfocitaria, con la reazione a catena della polimerasi per Borrelia su biopsia come opzione.

Raccomandazione consensuale: diagnostica sierologica a due livelli (15 linee guida su 16).

Manifestazioni cardiache

La cardite di Lyme è una manifestazione rara ma potenzialmente grave della malattia di Lyme disseminata. Le linee guida raccomandano la diagnostica sierologica a due livelli per la diagnosi, coerentemente con l'approccio per altre forme disseminate. La Società Tedesca di Borreliosi raccomanda nuovamente la sierologia a un livello e/o i test di trasformazione linfocitaria.

Raccomandazione consensuale: diagnostica sierologica a due livelli (15 linee guida su 16).

Manifestazioni oculari

Il coinvolgimento oculare nella malattia di Lyme può includere congiuntivite, uveite e altre condizioni infiammatorie dell'occhio. Le linee guida raccomandano la diagnostica sierologica a due livelli per la diagnosi, con alcune linee guida che suggeriscono una biopsia per l'analisi istologica nei casi atipici.

Raccomandazione consensuale: diagnostica sierologica a due livelli (15 linee guida su 16).

Acrodermatite cronica atrofica

L'acrodermatite cronica atrofica (ACA) è una manifestazione cutanea tardiva della malattia di Lyme, causata principalmente da B. afzelii. Si presenta tipicamente come una discromia rosso-bluastra e gonfiore delle estremità, che progredisce verso l'atrofia (assottigliamento) della pelle nel tempo.

L'approccio diagnostico per l'ACA include la diagnostica sierologica a due livelli, che è quasi sempre fortemente positiva in questa fase. Alcune linee guida raccomandano anche una biopsia cutanea per l'analisi istologica e la reazione a catena della polimerasi. Le linee guida della Società Tedesca di Igiene e Microbiologia menzionano la sintesi intratecale e la conta cellulare del LCS come possibili criteri secondari, insieme alle bande oligoclonali.

Raccomandazione consensuale: Diagnostica sierologica a due livelli e biopsia per l'istologia (15 linee guida su 16).

Neuroborreliosi tardiva

La neuroborreliosi tardiva richiede lo stesso approccio diagnostico della neuroborreliosi precoce: conta cellulare e analisi delle proteine nel liquido cerebrospinale, sierologia nel liquido cerebrospinale e nel sangue con rilevamento della sintesi intratecale degli anticorpi. La reazione a catena della polimerasi può essere utile ma ha una sensibilità molto bassa in questo contesto.

Raccomandazione consensuale: Conta cellulare e analisi delle proteine nel liquido cerebrospinale, diagnostica sierologica a due livelli nel liquido cerebrospinale e nel sangue con rilevamento della sintesi intratecale degli anticorpi (15 linee guida su 16).

Sintomi poliorganici cronici

Le linee guida della German Borreliosis Society raccomandano in modo unico la sierologia a un livello e/o i test di trasformazione linfocitaria per i sintomi poliorganici cronici. Questa raccomandazione non è supportata da nessun'altra linea guida e riflette la bassa qualità metodologica di questo specifico documento.

Raccomandazione consensuale: Nessun test per la borreliosi di Lyme (15 linee guida su 16).

Raccomandazione discordante: German Borreliosis Society: sierologia a un livello e/o test di trasformazione linfocitaria (1 linea guida su 16).

Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti

Questa revisione completa delle linee guida internazionali contiene diversi messaggi importanti per i pazienti e gli operatori sanitari. Innanzitutto, esiste un notevole consenso globale su come diagnosticare la malattia di Lyme. Nonostante l'intenso dibattito su Internet e nei media, 15 linee guida di alta qualità su 16 concordano sull'approccio diagnostico per ogni stadio dell'infezione.

L'approccio sierologico a due livelli—saggio immunoenzimatico seguito da immunoblot—rimane la pietra angolare della diagnosi di laboratorio per tutti gli stadi della malattia di Lyme, ad eccezione della manifestazione cutanea localizzata precoce (eritema migrante). Per l'eritema migrante, la diagnosi è clinica e la sierologia non è raccomandata perché non è abbastanza sensibile nelle prime settimane di infezione (solo dal 40% al 60% di sensibilità).

Questo consenso è particolarmente importante per i pazienti che potrebbero prendere in considerazione l'idea di recarsi all'estero per effettuare i test. La revisione non ha trovato prove che le linee guida tedesche (di società accademiche riconosciute) raccomandino approcci diagnostici fondamentalmente diversi da quelli francesi, americani o di altre linee guida europee. L'unica linea guida discordante proveniva dalla German Borreliosis Society, che non è ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche come società accademica e ha ottenuto il punteggio più basso in termini di qualità metodologica.

Per i pazienti, questo significa che una diagnosi di malattia di Lyme effettuata in Francia o in altri paesi seguendo le linee guida stabilite si basa sulle stesse evidenze scientifiche e sugli stessi principi diagnostici utilizzati altrove. La percezione che i test effettuati all'estero forniscano risultati più affidabili non è supportata da questa analisi della letteratura scientifica.

La revisione evidenzia anche l'importanza della diagnosi clinica per la malattia localizzata precoce. Se un paziente sviluppa il caratteristico eritema migrante dopo una puntura di zecca, il trattamento non deve essere ritardato in attesa dei risultati degli esami del sangue, che possono essere falsamente negativi nelle fasi iniziali.

Limiti dello studio

Sebbene questa revisione fornisca una panoramica completa delle linee guida internazionali, presenta diversi limiti che dovrebbero essere riconosciuti. In primo luogo, la ricerca è stata limitata alle linee guida pubblicate in francese, inglese e tedesco, il che potrebbe aver escluso linee guida pertinenti pubblicate in altre lingue.

In secondo luogo, la revisione ha incluso solo le linee guida pubblicate dopo il 2004 e alcune delle linee guida incluse sono ormai piuttosto datate. Ad esempio, le linee guida SPILF (francesi) risalgono al 2006 e anche le linee guida IDSA (americane) risalgono al 2006. Queste potrebbero non riflettere le evidenze o le tecnologie diagnostiche più recenti.

In terzo luogo, il sistema di punteggio della qualità, sebbene adattato da uno strumento validato, è stato applicato dagli autori e potrebbe comportare una certa soggettività. Tuttavia, le chiare differenze nei punteggi tra le linee guida di qualità più alta e quelle di qualità più bassa suggeriscono che lo strumento è stato in grado di discriminare efficacemente.

In quarto luogo, la revisione si è concentrata esclusivamente sulle linee guida diagnostiche e non ha valutato le raccomandazioni terapeutiche. I pazienti dovrebbero consultare i propri operatori sanitari per avere indicazioni sulle opzioni di trattamento.

Infine, la revisione non ha affrontato l'argomento controverso della "malattia di Lyme cronica" o della sindrome post-trattamento della malattia di Lyme, che rimane un'area di ricerca e dibattito attivi. Le linee guida qui esaminate si concentrano sulla diagnosi di infezione attiva da B. burgdorferi sensu lato.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questa revisione completa delle linee guida internazionali, i pazienti possono adottare le seguenti misure per garantire una diagnosi e una gestione appropriate della sospetta malattia di Lyme:

1. Riconoscere i segni precoci: Se sviluppa un'eruzione cutanea rossa e in espansione (eritema migrante) nel sito di una puntura di zecca, si rivolga prontamente a un medico. L'eruzione cutanea compare tipicamente 3-30 giorni dopo la puntura e si espande verso l'esterno, raggiungendo talvolta fino a 30 cm di diametro.
2. Non attenda gli esami del sangue se presenta EM: L'eruzione cutanea caratteristica è sufficiente per una diagnosi clinica. Gli esami del sangue nelle prime settimane di infezione sono spesso negativi (sensibilità del 40-60%) e non dovrebbero ritardare il trattamento.
3. Comprendere l'approccio di test a due livelli: Per tutti gli stadi della malattia di Lyme oltre all'EM localizzata precoce, l'approccio diagnostico standard è una diagnostica sierologica a due livelli: prima un test di screening ELISA, seguito da un immunoblot per la conferma. Questo approccio massimizza l'accuratezza.
4. Sappia che non è necessario sottoporsi a test all'estero: La revisione ha rilevato che le linee guida delle società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri Paesi raccomandano tutte gli stessi approcci diagnostici. L'unica linea guida discordante proveniva da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche.
5. Richieda cure specialistiche per presentazioni complicate: Se presenta sintomi neurologici, gonfiore articolare o altre manifestazioni sistemiche, potrebbe aver bisogno di una valutazione specialistica. La neuroborreliosi richiede l'analisi del liquido cerebrospinale (puntura lombare) oltre agli esami del sangue.
6. Chieda informazioni sul test PCR quando appropriato: In alcune situazioni, come lesioni cutanee atipiche o analisi del liquido sinoviale, il test PCR può essere utile come complemento alla sierologia. Tuttavia, la PCR ha una sensibilità limitata nel sangue e nel liquido cerebrospinale e non sostituisce i test sierologici.
7. Sia cauto riguardo ai test non validati: Il test di trasformazione linfocitaria, raccomandato solo dalla Società Tedesca di Borreliosi, non è approvato da nessun'altra linea guida a causa della mancanza di standardizzazione e riproducibilità. Diffidi dei laboratori che offrono test non raccomandati dalle linee guida mediche principali.
8. Effettui un follow-up appropriato: Se la sierologia iniziale è negativa ma i sintomi persistono, può essere raccomandato ripetere il test dopo 4 settimane per rilevare la sieroconversione.

In sintesi, questa revisione di 16 linee guida internazionali dimostra che la diagnosi della malattia di Lyme è ben standardizzata in Europa e Nord America. I pazienti possono avere fiducia nell'approccio diagnostico raccomandato dai loro operatori sanitari, che si basa su un forte consenso scientifico internazionale.

Domande frequenti

Qual è il modo più affidabile per diagnosticare la malattia di Lyme?

Per la maggior parte degli stadi della malattia di Lyme, l'approccio diagnostico standard è la diagnostica sierologica a due livelli: prima un test di screening ELISA, seguito da un immunoblot per la conferma. Questo metodo è raccomandato da 15 linee guida internazionali su 16. Tuttavia, per l'eruzione cutanea precoce (eritema migrante), la diagnosi è clinica e gli esami del sangue non sono raccomandati perché spesso negativi.

Perché un esame del sangue non è raccomandato per l'eruzione cutanea precoce della malattia di Lyme?

Nello stadio localizzato precoce, quando compare la caratteristica eruzione cutanea di eritema migrante, gli esami del sangue per gli anticorpi hanno una sensibilità solo del 40%-60%. Ciò significa che fino al 60% dei pazienti con infezione precoce risulterebbe negativo. Pertanto, le linee guida raccomandano la diagnosi clinica basata sull'eruzione cutanea e il trattamento non dovrebbe essere ritardato in attesa dei risultati degli esami del sangue.

È necessario recarsi all'estero per i test per la malattia di Lyme?

No. Una revisione di 16 linee guida internazionali ha rilevato che le società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri Paesi raccomandano tutte gli stessi approcci diagnostici per la malattia di Lyme. L'unica linea guida discordante proveniva da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. I test all'estero non sono supportati da prove scientifiche.

Quali test vengono utilizzati per i sintomi neurologici della malattia di Lyme?

Per la neuroborreliosi, l'approccio diagnostico standard include la conta cellulare e la misurazione delle proteine nel liquido cerebrospinale (LCS), insieme alla diagnostica sierologica a due livelli sia nel LCS che nel sangue per rilevare la sintesi intratecale di anticorpi. Questo è raccomandato da 15 linee guida su 16. La PCR può essere utile ma si nota che non è molto sensibile nei campioni di LCS.

Che cos'è il test di trasformazione linfocitaria per la malattia di Lyme?

Il test di trasformazione linfocitaria è raccomandato solo dalla Società Tedesca di Borreliosi, che non è ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. Non è approvato da nessun'altra linea guida a causa della mancanza di standardizzazione e riproducibilità. I pazienti devono essere cauti nei confronti dei laboratori che offrono test non raccomandati dalle linee guida mediche principali.

Come viene diagnosticata l'artrite di Lyme?

L'artrite di Lyme, una manifestazione tardiva, viene diagnosticata utilizzando la diagnostica sierologica a due livelli, che è altamente sensibile in questa fase. La maggior parte dei pazienti presenta risposte anticorpali fortemente positive. Alcune linee guida raccomandano anche di esaminare il liquido sinoviale per la conta cellulare e di eseguire la reazione a catena della polimerasi sul liquido, ma una reazione a catena della polimerasi negativa non esclude l'artrite di Lyme.

Cosa devo fare se ho una puntura di zecca e un'eruzione cutanea?

Se sviluppa un'eruzione cutanea rossa e in espansione (eritema migrante) nel sito della puntura di zecca, si rivolga prontamente a un medico. L'eruzione cutanea compare tipicamente 3–30 giorni dopo la puntura e si espande verso l'esterno. Non aspetti di fare gli esami del sangue, poiché sono spesso negativi nell'infezione precoce. L'eruzione cutanea è sufficiente per una diagnosi clinica e il trattamento non deve essere ritardato.

Dove posso trovare pareri di esperti sulla diagnosi della malattia di Lyme?

Se ha ricevuto una diagnosi di malattia di Lyme o è preoccupato per i risultati dei test, un secondo parere da un esperto indipendente può aiutare a confermare la diagnosi. Le linee guida internazionali delle società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri paesi concordano sui metodi diagnostici, tra cui la diagnostica sierologica a due livelli per la maggior parte degli stadi e la diagnosi clinica per l'eritema migrante. L'unica linea guida discordante proviene da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Dove posso trovare pareri di esperti sulla diagnosi della malattia di Lyme?

Se ha ricevuto una diagnosi di malattia di Lyme o è preoccupato per i risultati dei test, un secondo parere da un esperto indipendente può aiutare a confermare la diagnosi. Le linee guida internazionali delle società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri paesi concordano sui metodi diagnostici, tra cui la diagnostica sierologica a due livelli per la maggior parte degli stadi e la diagnosi clinica per l'eritema migrante. L'unica linea guida discordante proviene da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Dove posso trovare pareri di esperti sulla diagnosi della malattia di Lyme?

Una revisione di 16 linee guida internazionali ha rilevato che le società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri paesi concordano sui metodi diagnostici, tra cui la diagnostica sierologica a due livelli per la maggior parte degli stadi e la diagnosi clinica per l'eritema migrante. L'unica linea guida discordante proviene da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. Se ha ricevuto una diagnosi di malattia di Lyme o è preoccupato per i risultati dei test, un secondo parere da un esperto indipendente può aiutare a confermare la diagnosi. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Dovrei richiedere un secondo parere sulla mia diagnosi di malattia di Lyme se sto considerando di andare all'estero per i test?

Una revisione di 16 linee guida internazionali ha rilevato che le società mediche riconosciute in Germania, Francia, Stati Uniti e altri paesi concordano sui metodi diagnostici, tra cui la diagnostica sierologica a due livelli per la maggior parte degli stadi e la diagnosi clinica per l'eritema migrante. L'unica linea guida discordante proviene da un'organizzazione non ufficialmente riconosciuta dalle autorità tedesche. Pertanto, i test all'estero non sono supportati da prove scientifiche. Se ha dubbi sulla sua diagnosi o sui risultati dei test, un secondo parere da un esperto indipendente può aiutare a confermare la diagnosi. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Informazioni sulla fonte

Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis

Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132

Publication Date: Available online December 6, 2018

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011

Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France

Nota: Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria pubblicata in una rivista ad accesso aperto con licenza CC BY-NC-ND. L'articolo originale è accessibile tramite ScienceDirect.