Ablazione termica per noduli tiroidei maligni: una guida per il paziente alle moderne opzioni di trattamento non chirurgico

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Introduzione: comprendere i noduli tiroidei e il cancro
• Che cos'è l'ablazione termica?
• Linee guida attuali: chi può ricevere l'ablazione termica?
• Trattamento del carcinoma tiroideo recidivante con ablazione termica
• Trattamento del carcinoma tiroideo primario: microcarcinoma papillare della tiroide unifocale
• Ampliamento dell'uso: tumori più grandi (PTC superiore a 10 mm)
• Carcinoma papillare della tiroide multifocale
• Neoplasie follicolari della tiroide: un'area complessa
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limiti della ricerca attuale
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• L'ablazione termica utilizza il calore per distruggere le cellule tumorali, con tecniche a radiofrequenza, laser e microonde.
• Le linee guida supportano l'ablazione termica per il carcinoma tiroideo recidivante e il microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio.
• Per il microcarcinoma unifocale, i tassi di scomparsa completa del tumore raggiungono l'88–100% a 39–60 mesi.
• L'ablazione termica in genere preserva la funzione tiroidea; la chirurgia spesso richiede una terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita.
• La maggior parte degli effetti collaterali consiste in dolore temporaneo, alterazioni della voce o sanguinamento lieve; le complicanze gravi sono rare.

Introduzione: comprendere i noduli tiroidei e il cancro

I noduli tiroidei sono estremamente comuni. L'ecografia li rileva in 50–65% della popolazione generale, ma solo circa il 5% di questi noduli è effettivamente maligno (canceroso). Tra i noduli tiroidei maligni, il carcinoma papillare della tiroide (PTC) è di gran lunga il tipo più comune, seguito dal carcinoma follicolare della tiroide (FTC), dal carcinoma midollare della tiroide, dal carcinoma anaplastico della tiroide e da altre forme più rare.

Per decenni, la chirurgia è stata il trattamento standard per il cancro della tiroide che non si è diffuso agli organi distanti. Tuttavia, la chirurgia comporta una conseguenza significativa: poiché la tiroidectomia (rimozione completa della ghiandola tiroidea) o l'emitiroidectomia (rimozione di un lobo) rimuove il tessuto tiroideo, molti pazienti sviluppano ipotiroidismo (tiroide ipoattiva) dopo l'intervento. Ciò significa che potrebbero dover assumere farmaci sostitutivi dell'ormone tiroideo, potenzialmente per il resto della loro vita.

L'impatto della chirurgia sulla qualità della vita ha spinto ricercatori e clinici a esplorare opzioni meno invasive. Come ha osservato uno studio, l'intervento chirurgico per i noduli tiroidei maligni "può influenzare significativamente la qualità della vita". È qui che entra in gioco l'ablazione termica.

Che cos'è l'ablazione termica?

L'ablazione termica (TA) è una procedura minimamente invasiva che utilizza il calore per distruggere il tessuto canceroso. Sotto guida ecografica (imaging in tempo reale), un ago sottile o un elettrodo viene inserito direttamente nel nodulo tiroideo. La punta dell'ago viene quindi riscaldata a temperature sufficientemente elevate da uccidere le cellule tumorali, lasciando il tessuto sano circostante in gran parte indenne.

Esistono tre principali tecniche di ablazione termica utilizzate per i noduli tiroidei:

• Ablazione con radiofrequenza (RFA) — utilizza correnti elettriche per generare calore; è la tecnica più studiata e documentata
• Ablazione laser (LA) — utilizza l'energia laser per riscaldare e distruggere il tessuto; particolarmente precisa per i noduli piccoli
• Ablazione a microonde (MWA) — utilizza l'energia a microonde per generare calore; crea zone di ablazione più ampie e uniformi in una singola sessione

La procedura viene in genere eseguita in regime ambulatoriale, richiede solo una piccola puntura con ago (senza incisione chirurgica), comporta un sanguinamento minimo e consente ai pazienti di tornare a casa lo stesso giorno. I tempi di recupero sono notevolmente più brevi rispetto alla chirurgia.

Linee guida attuali: chi può ricevere l'ablazione termica?

Diverse importanti organizzazioni mediche hanno pubblicato linee guida sull'uso dell'ablazione termica per i noduli tiroidei maligni. Tra queste figurano la Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), il Thyroid Tumor Ablation Experts Group della Chinese Medical Doctor Association (CMDA), la European Thyroid Association (ETA) e la Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE), tra le altre.

La tabella seguente riassume l'attuale consenso su chi è idoneo all'ablazione termica:

Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), 2018:

• Tumori tiroidei recidivanti nel letto della tiroidectomia e nei linfonodi cervicali, per pazienti ad alto rischio chirurgico o che rifiutano la chirurgia
• Raccomandazione contro l'ablazione termica per i tumori tiroidei avanzati e per i pazienti con tumore tiroideo primario che rifiutano o non possono sottoporsi alla chirurgia

Associazione Medica Cinese (CMDA), 2020:

• Linfonodi cervicali metastatici dopo dissezione chirurgica, con criteri specifici (recidiva dopo trattamento radicale, metastasi confermata dall'imaging, impossibilità o rifiuto di sottoporsi a intervento chirurgico, inefficacia del trattamento con iodio-131 e distanza di sicurezza da nervi e vasi sanguigni vitali)
• Microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC) che soddisfa criteri rigorosi: sottotipo non aggressivo; diametro del tumore ≤5 mm (o ≤1 cm se non vicino alla capsula tiroidea, con distanza dalla capsula postero-mediale >2 mm); nessuna invasione della capsula tiroidea; non localizzato nell'istmo; nessun tumore multifocale; nessuna storia familiare di tumore della tiroide; nessuna esposizione cervicale a radiazioni durante l'infanzia; nessuna metastasi linfonodale o a distanza; e pieno consenso informato a rinunciare all'intervento chirurgico

Associazione Europea della Tiroide e CIRSE (ETA&CIRSE), 2021:

• Recidive linfonodali cervicali di carcinoma differenziato della tiroide
• PTMC senza sottotipi aggressivi, crescita extratiroidea, focolai multipli, metastasi linfonodali/a distanza o marcatori molecolari preoccupanti (come mutazioni del promotore TERT o di TP53)
• Lesioni follicolari della tiroide in pazienti a rischio chirurgico con caratteristiche ecografiche favorevoli e test molecolari negativi
• Tumore della tiroide non resecabile, recidive cervicali progressive refrattarie allo iodio radioattivo e metastasi a distanza

Gruppo Congiunto Internazionale (AHNS, APTS, AME, BAETS, ETA, UEC, KSThR, LATS, TNT), 2022:

• L'ablazione ecoguidata può essere presa in considerazione nei pazienti con carcinoma papillare della tiroide recidivante che non sono idonei all'intervento chirurgico, che rifiutano l'intervento chirurgico o che rifiutano la sorveglianza attiva
• Le lesioni devono essere limitate (≤3 per paziente), confinate al collo, con diametro tumorale massimo inferiore a 1,5–2 cm
• PTMC: unifocale, confinato alla ghiandola tiroidea, senza estensione extratiroidea o contatto capsulare, carcinoma papillare della tiroide non aggressivo confermato citologicamente, nessuna linfoadenopatia metastatica e paziente non idoneo o che rifiuta l'intervento chirurgico

Associazione Europea della Tiroide (ETA), 2023:

• I trattamenti mini-invasivi possono essere presi in considerazione per i noduli Bethesda V e VI (sospetti o maligni alla biopsia) di 5–10 mm, in assenza di linfonodi sospetti o di rischio di estensione extratiroidea

In sintesi, le linee guida supportano coerentemente l'ablazione termica per il tumore della tiroide recidivante e il microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio, con alcune che estendono la considerazione a casi più grandi o più complessi accuratamente selezionati.

Trattamento del tumore della tiroide recidivante con ablazione termica

Quando il tumore della tiroide si ripresenta dopo l'intervento chirurgico iniziale, la raccomandazione standard è un altro intervento chirurgico. Ma le operazioni ripetute sono impegnative. Il tessuto cicatriziale, la fibrosi e l'anatomia distorta dal primo intervento possono rendere un secondo intervento rischioso e tecnicamente difficile. Per i pazienti che non sono idonei a un altro intervento chirurgico o che non lo desiderano—o che preferiscono non limitarsi a "osservare e attendere"—l'ablazione termica offre una valida alternativa.

Prime evidenze per la RFA: Diversi studi retrospettivi e prospettici iniziali su pazienti con tumore della tiroide recidivante trattati con ablazione a radiofrequenza hanno dimostrato un sollievo dai sintomi in periodi di follow-up a breve termine compresi tra 6 e 40 mesi. Questi studi hanno confermato che la RFA è un'opzione praticabile quando i rischi chirurgici sono proibitivi.

Evidenze in crescita tra le diverse tecniche: Ulteriori studi hanno esaminato la RFA, l'ablazione a microonde e l'ablazione laser in piccoli gruppi di pazienti con tumore della tiroide recidivante. Con periodi di follow-up medi inferiori a 26 mesi, i risultati hanno mostrato:

• Tassi di riduzione del volume (VRR) — la percentuale di riduzione del tumore — tra il 91% e il 98%
• Tassi di scomparsa completa al follow-up finale compresi tra 30% e 82%
• Nessuna ricrescita dei noduli trattati, nessuna metastasi a distanza e nessuna complicanza grave o permanente

Risultati a lungo termine: Uno studio a lungo termine che ha seguito 29 pazienti per periodi fino a 80 mesi ha riportato un tasso medio di riduzione del volume del 99,5% e un tasso di scomparsa completa del 91,3%. È importante notare che non si sono verificate complicanze tardive correlate alla RFA durante il periodo di follow-up.

Ampliamento dei limiti dimensionali: I ricercatori hanno anche verificato se noduli recidivanti più grandi possano essere trattati. Uno studio ha esteso il limite dimensionale a 1,5 cm e ha riscontrato risultati paragonabili alla terapia con iodio radioattivo. Un altro studio ha ampliato il limite a 2 cm, dimostrando che i tassi di sopravvivenza libera da recidiva a 1 e 3 anni e i tassi di complicanze nel gruppo trattato con ablazione termica erano simili a quelli del gruppo chirurgico.

Localizzazioni difficili: Anche i noduli recidivanti che invadono la trachea sono stati trattati con TA. Uno studio incentrato su questo scenario difficile ha scoperto una correlazione negativa tra l'angolo del nodulo rispetto alla trachea e l'efficacia del trattamento, il che significa che la posizione anatomica influisce sui risultati. Uno studio completo su 119 pazienti con 172 noduli recidivanti ha rilevato un tasso medio di riduzione del volume dell'81% e un tasso di scomparsa completa del 72% in circa 48 mesi. I ricercatori hanno concluso che la TA è fattibile anche per i tumori recidivanti che invadono le vie aeree.

Tassi di complicanze: Le segnalazioni sulle complicanze variano considerevolmente. Uno studio che ha coinvolto 129 casi di carcinoma tiroideo recidivante ha riportato un tasso di complicanze del 5%, notevolmente superiore al tasso dello 0,9% osservato per i noduli benigni. Altre ricerche hanno documentato tassi di complicanze fino al 21%. Tuttavia, un ampio studio internazionale che ha incluso 321 pazienti con 498 linfonodi recidivanti ha riscontrato un basso tasso di complicanze, pari solo al 4%.

Trattamento del carcinoma tiroideo primario: microcarcinoma papillare della tiroide unifocale

Il microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC) è definito come un carcinoma papillare della tiroide di diametro pari o inferiore a 10 mm (1 cm). Poiché questi tumori sono piccoli e spesso a crescita lenta, alcuni pazienti possono essere candidati alla "sorveglianza attiva" (monitoraggio senza trattamento immediato) invece della chirurgia. L'ablazione termica è emersa come opzione intermedia: tratta direttamente il tumore evitando le conseguenze permanenti dell'intervento chirurgico.

Ablazione con radiofrequenza (RFA)

La RFA è la tecnica più ampiamente documentata per il PTMC unifocale ed è stata studiata in molti ampi gruppi di pazienti. Genera un'area di ablazione singola più ampia, il che la rende adatta a tumori circondati da una quantità sufficiente di tessuto sano.

• Uno studio su 95 pazienti con PTMC unifocale ha rilevato che il volume del tumore non ha iniziato a ridursi fino al terzo mese dopo la RFA; entro il sesto mese la riduzione era in corso e il tasso di riduzione del volume ha raggiunto il 99% entro il 18° mese.
• Un altro studio su 198 casi ha riportato un tasso di riduzione del volume del 91% dopo 6 mesi di RFA.
• Studi più ampi con 39–60 mesi di follow-up hanno riportato tassi di scomparsa completa dei tumori nell'intervallo 88%–100%.

Recidiva e diffusione linfonodale: Due indicatori chiave per la prognosi a lungo termine sono il PTMC recidivante e la metastasi linfonodale (LNM). Uno studio su 414 casi ha riportato un tasso di recidiva locale del 2,42% e un tasso di metastasi linfonodali dello 0,97%, entrambi molto bassi. Tuttavia, un altro studio su 142 casi ha riportato un tasso di metastasi linfonodali considerevolmente più alto, pari al 13,4%, e in alcuni pazienti i tumori non sono stati completamente inattivati dopo la RFA, con metastasi osservate nei linfonodi del compartimento centrale. Questa variazione evidenzia l'importanza di un'attenta selezione dei pazienti.

Effetti collaterali: La maggior parte degli eventi avversi dopo la RFA sono fastidi a breve termine come dolore, alterazioni temporanee della voce, sanguinamento minore e alterazioni della funzione tiroidea, che si verificano in meno del 3% dei pazienti. La maggior parte dei sintomi si risolve spontaneamente entro poche ore o un mese, senza richiedere trattamenti aggiuntivi. Il rischio di danno termico alle strutture vicine — vasi sanguigni, nervi e vie aeree — può essere ulteriormente ridotto utilizzando tecniche di separazione con liquidi (iniezione di fluido per creare una barriera protettiva attorno al tumore).

Ablazione laser (LA)

L'ablazione laser eroga energia in modo molto preciso, rendendola particolarmente efficace per tumori di piccolo diametro, riducendo al minimo il danno al tessuto circostante.

• Uno studio su 90 pazienti seguiti fino a 112 mesi ha rilevato che tutte le lesioni sono scomparse o si sono trasformate in cicatrici entro 10 mesi, con scomparsa completa entro il 12° mese.
• Un altro studio con una media di 65 mesi di follow-up ha riportato un tasso di scomparsa completa dell'82%, un tasso di riduzione del volume del 96% a 36 mesi e del 100% a 4 anni.
• Entrambi gli studi hanno indicato che il 18–67% dei casi presentava alterazioni simili a cicatrici nell'area sottoposta ad ablazione.

I tassi di recidiva e metastasi dopo LA sono relativamente bassi: entro il 5,5% per la recidiva e il 2,7% per le metastasi ai linfonodi. Alcuni ricercatori suggeriscono che alcuni casi di metastasi ai linfonodi cervicali post-LA potrebbero in realtà essere metastasi occulte (nascoste) presenti prima del trattamento, il che significa che sono state scoperte dopo l'ablazione piuttosto che causate da essa.

Il dolore è l'effetto collaterale più comune dopo LA, sperimentato dall'81,9%–100% dei pazienti, sebbene la maggior parte dei casi sia stata transitoria. In circa il 25% dei pazienti, il dolore e il fastidio al collo sono persistiti dopo la procedura, ma tutti i casi si sono risolti spontaneamente entro 1–2 settimane. Potrebbero verificarsi anomalie temporanee della funzione tiroidea a causa di un'ablazione eccessiva o di un'ampia area di ablazione, ma in genere si sono risolte senza farmaci entro 6 mesi dalla LA.

Ablazione a Microonde (MWA)

L'ablazione a microonde genera più energia in una singola sessione di trattamento rispetto sia alla RFA che alla LA, determinando una zona di ablazione più ampia e omogenea.

• Uno studio su 63 pazienti con PTMC unifocale con un periodo di follow-up di 24 mesi ha identificato un tasso di riduzione del volume fino al 100% al follow-up finale, senza recidive o metastasi.
• Un ampio studio retrospettivo monocentrico su 404 casi ha rilevato che, sebbene il tasso di riduzione del volume non sia diminuito nei primi 3 mesi, ha raggiunto il 99% al follow-up finale.
• Uno studio a lungo termine con 60 mesi di follow-up ha rilevato che tutti i noduli sono stati completamente ablati, il tasso di riduzione del volume è stato del 99% e non sono state osservate complicanze permanenti in 5 anni. Solo una percentuale molto piccola di pazienti ha manifestato raucedine temporanea, che si è risolta entro pochi mesi.
• Non sono state osservate recidive, linfonodi cervicali metastatici o metastasi a distanza, in linea con i risultati degli studi a breve termine.

Effetti collaterali: Il disagio principale con la MWA è il dolore da lieve a moderato dovuto alle alte temperature utilizzate durante la procedura. Circa l'1,9–5,4% dei pazienti può manifestare una lesione temporanea del nervo laringeo ricorrente (che influisce sulla voce) a causa della compressione dei tessuti gonfi o del trasferimento di calore. Tuttavia, tutti i casi si sono risolti spontaneamente entro 2–3 mesi dalla MWA.

Un grande vantaggio rispetto alla chirurgia: A differenza dei pazienti sottoposti a lobectomia tiroidea per PTMC, i pazienti trattati con MWA non affrontano il rischio di disfunzione tiroidea postoperatoria. In un gruppo chirurgico, il 29,9% dei pazienti ha richiesto una terapia ormonale sostitutiva tiroidea per tutta la vita dopo l'intervento. Uno studio retrospettivo che ha incluso 92 pazienti con PTMC in un rapporto 1:1 (metà MWA, metà chirurgia) con un follow-up di 42 mesi ha rilevato che il gruppo MWA ha avuto una degenza ospedaliera media inferiore, costi inferiori, minore perdita di sangue, incisioni chirurgiche più piccole, tempi operatori più brevi e meno complicanze rispetto al gruppo chirurgico.

Confronto tra le Tre Tecniche

In conclusione, RFA, LA e MWA sono state tutte ampiamente studiate e confermate come metodi sicuri ed efficaci per il trattamento del PTMC unifocale. Le tre tecniche dimostrano tassi relativamente bassi di eventi avversi, che sono generalmente coerenti e includono principalmente vari gradi di dolore, sanguinamento e raucedine transitoria. Sono stati segnalati rari casi di raucedine irreversibile. Per i casi con aree di ablazione più ampie, è possibile un certo grado di compromissione della funzione tiroidea, sebbene ciò sia raro date le piccole dimensioni delle lesioni.

Forse la cosa più importante per i pazienti: la TA ha un impatto minore sulla funzione tiroidea, mentre la chirurgia può richiedere farmaci per tutta la vita. Considerando che l'efficacia e la sicurezza della TA sono paragonabili alla chirurgia, l'ablazione termica può offrire vantaggi distinti in termini di tempo di trattamento, costi medici e qualità della vita del paziente.

Ampliare l'Uso: Tumori Più Grandi (PTC Superiore a 10 mm)

Dati i risultati favorevoli nei microcarcinomi unifocali, i ricercatori hanno studiato se l'ablazione termica possa funzionare anche per i carcinomi papillari della tiroide più grandi, quelli con diametro superiore a 10 mm.

Evidenze per i tumori T1b (1–2 cm):

• Uno studio multicentrico su 172 pazienti con PTC T1bN0M0 (tumori di 1–2 cm, senza metastasi linfonodali o a distanza) sottoposti a MWA o RFA ha rilevato che dopo un follow-up medio di 25 mesi, il 61,6% dei tumori era completamente scomparso. Solo un caso ha mostrato metastasi linfonodali e sono comparsi due nuovi tumori. Il tasso complessivo di complicanze è stato del 5,2%, con tutte le complicanze risolte entro 4 mesi dall'ablazione.
• Uno studio monocentrico su 66 pazienti con PTC T1bN0M0 sottoposti a RFA e seguiti per 21 mesi ha rilevato un tasso di riduzione del volume finale del 99% e un tasso di scomparsa completa del 57,6%. In due casi (3,0%), sono comparse cellule maligne all'interno della zona di ablazione e un caso (1,5%) ha mostrato metastasi linfonodali.

Confronto tra tumori T1a e T1b: Uno studio che ha utilizzato il matching per propensity score (un metodo statistico per rendere comparabili due gruppi) ha seguito 262 pazienti (131 con cancro T1bN0M0) per 25 mesi dopo RFA e non ha riscontrato differenze significative nei tassi di progressione tumorale locale o negli esiti tra i due gruppi.

Un altro studio che ha incluso 358 pazienti con PTC T1N0M0 (inclusi 55 con PTC T1bN0M0) sottoposti a RFA e seguiti per 76 mesi non ha riscontrato differenze significative nella progressione della malattia, nelle metastasi linfonodali, nei tumori ricorrenti o nei tassi di sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni tra i gruppi T1aN0M0 e T1bN0M0. Ciò conferma che l'efficacia a lungo termine non differiva significativamente tra tumori più piccoli e più grandi fino a 2 cm.

Tumori ancora più grandi (T2, 2–4 cm): I ricercatori hanno esteso la sperimentazione a tumori più grandi di 2 cm. Uno studio che ha esaminato 12 pazienti con PTC T2N0M0 trattati con RFA e seguiti per 24 mesi ha rilevato un tasso di riduzione del volume del 94%, senza recidiva tumorale locale o a distanza e senza complicanze potenzialmente letali o ritardate. Questo risultato preliminare estende il limite dimensionale del PTC trattabile con RFA a 2 cm, sebbene gli autori notino che sono necessari ulteriori studi con campioni più ampi e periodi di follow-up più lunghi per confermare questa conclusione.

Confronto dei costi: È stato condotto un confronto dei costi tra RFA e chirurgia per il PTC T1bN0M0 su 283 casi di PTC T1bN0M0 unifocale (91 nel gruppo RFA) con un follow-up medio di 50 mesi. I risultati hanno rilevato:

• Nessuna differenza significativa nei tassi di progressione tumorale locale, metastasi linfonodali, tumori ricorrenti, tumori persistenti o sopravvivenza libera da recidiva tra i gruppi RFA e chirurgia
• Nessuna metastasi a distanza in nessuno dei due gruppi
• Un tasso di complicanze inferiore nel gruppo RFA
• Degenza ospedaliera più breve, tempi operatori più brevi, minore perdita di sangue e costi inferiori nel gruppo RFA

Carcinoma papillare della tiroide multifocale

La multifocalità—la presenza di focolai tumorali multipli e separati all'interno della tiroide—è stata tradizionalmente considerata un fattore di rischio che può influenzare la prognosi. Per questo motivo, i primi studi sull'ablazione termica per il PTC si sono concentrati principalmente sui tumori unifocali. Ma i ricercatori stanno ora esplorando se la TA possa funzionare anche per la malattia multifocale.

Uno studio di follow-up a lungo termine che ha coinvolto 47 casi di PTMC bilaterale trattati con RFA ha riportato risultati incoraggianti. Dopo un follow-up di 48 mesi:

• Il tasso medio di riduzione del volume è stato di quasi il 100%
• Il tasso di scomparsa completa è stato del 92%
• Un paziente (2,13%) ha manifestato metastasi linfonodali
• Due pazienti (4,26%) hanno avuto un PTMC ricorrente
• Tutte le lesioni ricorrenti sono completamente scomparse dopo un trattamento RFA aggiuntivo

Questi risultati forniscono evidenze preliminari che la RFA può essere efficace per il trattamento del PTMC multifocale, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per stabilire linee guida chiare per questo uso esteso.

Neoplasie follicolari della tiroide: un'area complessa

Le neoplasie follicolari della tiroide rappresentano una sfida unica. Attualmente, una diagnosi definitiva può essere formulata solo mediante esame patologico dopo l'intervento chirurgico. Anche con l'agoaspirato tiroideo (FNA), è spesso difficile distinguere tra adenomi follicolari della tiroide (FTA, che sono benigni) e carcinomi follicolari della tiroide (FTC, che sono maligni). Entrambi sono tipicamente classificati come Bethesda IV nei referti bioptici—una categoria che significa "sospetto per neoplasia follicolare".

A causa di questa incertezza diagnostica, quasi tutte le attuali linee guida sulla TA non raccomandano l'uso dell'ablazione termica per le neoplasie follicolari della tiroide. Il rischio è che un nodulo dall'aspetto benigno possa in realtà essere canceroso, e l'ablazione non fornirebbe il campione di tessuto necessario per una diagnosi definitiva.

Tuttavia, la ricerca iniziale sta esplorando quest'area. Uno studio che ha coinvolto 31 pazienti con diagnosi Bethesda IV sottoposti a RFA o MWA ha riportato risultati promettenti. Un paziente ha manifestato dolore dopo la procedura. Sebbene questi risultati preliminari siano incoraggianti, gli autori sottolineano che l'impossibilità di ottenere una diagnosi tissutale definitiva prima dell'ablazione rimane una limitazione importante, e un'attenta selezione dei pazienti è essenziale. Sono necessari studi più ampi prima che la TA possa essere raccomandata per questa categoria di noduli tiroidei.

Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti

Le evidenze accumulate e analizzate in questo articolo portano a diverse conclusioni importanti per i pazienti che affrontano una diagnosi di noduli tiroidei maligni:

1. Esiste un'opzione non chirurgica. Per i pazienti con carcinoma tiroideo recidivante o microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio, l'ablazione termica offre un trattamento minimamente invasivo che può eliminare il tumore senza rimuovere la ghiandola tiroidea.
2. La funzione tiroidea è spesso preservata. A differenza della chirurgia, che porta a ipotiroidismo in una percentuale significativa di pazienti (quasi il 30% in un gruppo chirurgico studiato), l'ablazione termica ha in genere un impatto minimo sulla funzione tiroidea. Ciò significa che la maggior parte dei pazienti non avrà bisogno di una terapia ormonale sostitutiva tiroidea per tutta la vita.
3. Il recupero è più rapido e i costi sono inferiori. Le procedure di ablazione termica sono più brevi, eseguite in regime ambulatoriale nella maggior parte delle regioni, comportano un minor sanguinamento e non lasciano incisioni significative. Gli studi mostrano costantemente degenze ospedaliere più brevi, minori perdite di sangue, tempi operatori più brevi e spese mediche inferiori rispetto alla chirurgia.
4. L'efficacia a lungo termine è paragonabile alla chirurgia. Per i pazienti opportunamente selezionati, il rischio di tumori ricorrenti e metastasi linfonodali dopo l'ablazione termica non era significativamente diverso dal rischio dopo l'intervento chirurgico negli studi che li hanno confrontati. Tassi di scomparsa completa dell'88–100% sono raggiunti per il microcarcinoma papillare della tiroide unifocale a 39–60 mesi di follow-up.
5. Le complicanze sono generalmente minori e temporanee. Gli effetti collaterali più comuni sono dolore, alterazioni temporanee della voce, sanguinamento minore e alterazioni a breve termine della funzione tiroidea. Questi in genere si risolvono entro poche ore o pochi mesi, e le complicanze irreversibili sono estremamente rare.
6. Non tutti i pazienti sono candidati idonei. Le linee guida sono chiare: l'ablazione termica è attualmente raccomandata per i casi a basso rischio. I tumori con caratteristiche aggressive, evidenza di metastasi linfonodali o localizzazioni sfavorevoli (come l'istmo o la vicinanza alla capsula tiroidea) generalmente non sono adatti all'ablazione termica.

Limiti della ricerca attuale

Sebbene le evidenze a sostegno dell'ablazione termica per i noduli tiroidei maligni siano sostanziali, gli autori di questa revisione riconoscono diversi limiti importanti:

• Variabilità nei tassi di complicanze: Diversi studi riportano tassi di complicanze ampiamente variabili—dal 4% al 21%—che probabilmente riflettono differenze nell'esperienza dell'operatore, nella selezione dei pazienti e nelle definizioni di ciò che conta come complicanza.
• Disegni di studio eterogenei: Gli studi utilizzano tecniche diverse (RFA, LA, MWA), durate di follow-up diverse e misure di esito diverse, rendendo difficili i confronti diretti.
• Dati limitati sui tumori più grandi: Le evidenze per il trattamento di tumori più grandi di 1 cm—in particolare i tumori T2 (2–4 cm)—provengono da piccoli studi con follow-up relativamente breve. Sono necessari studi più ampi e a più lungo termine.
• Incertezza nella malattia multifocale: È stato identificato un solo studio a lungo termine sul microcarcinoma papillare della tiroide bilaterale (multifocale) trattato con RFA, che ha coinvolto solo 47 pazienti.
• Le neoplasie follicolari rimangono irrisolte: L'impossibilità di confermare la malignità prima dell'ablazione senza intervento chirurgico è una barriera fondamentale per estendere l'ablazione termica a questa categoria.
• Uno studio ha riportato un tasso di metastasi linfonodali più elevato (13,4%) rispetto alla maggior parte degli altri (<1% a 2,7%), sollevando interrogativi su quali pazienti siano veramente a basso rischio e sottolineando l'importanza di una rigorosa valutazione pre-trattamento.
• La maggior parte degli studi proviene da centri specializzati con operatori ad alto volume. Non è ancora del tutto stabilito se i risultati possano essere replicati in contesti di pratica generale.

Raccomandazioni per i pazienti

Se a Lei o a una persona cara è stato diagnosticato un nodulo tiroideo maligno e state considerando l'ablazione termica, ecco le raccomandazioni basate sull'evidenza derivate da questa revisione:

1. Comprenda la Sua diagnosi. Chieda al Suo medico se il Suo carcinoma è un microcarcinoma papillare della tiroide (≤1 cm), un carcinoma papillare della tiroide più grande o un altro tipo. Le evidenze per l'ablazione termica sono più solide per il microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio.
2. Si sottoponga a una valutazione pre-trattamento completa. Prima di considerare l'ablazione termica, il Suo medico dovrebbe escludere caratteristiche ad alto rischio: sottotipi aggressivi, metastasi linfonodali o a distanza, malattia multifocale (nella maggior parte delle linee guida), tumori nell'istmo o tumori vicini alla capsula tiroidea.
3. Parli del Suo rischio chirurgico. La TA è particolarmente appropriata se Lei è ad alto rischio per l'intervento chirurgico, ha subito un precedente intervento alla tiroide (malattia recidivante) o ha condizioni mediche che rendono pericolose l'anestesia o la chirurgia.
4. Chieda informazioni sulle tre tecniche. RFA, LA e MWA hanno tutte solide evidenze. La scelta dipende dalle dimensioni del tumore, dalla posizione e dall'esperienza del Suo medico. La RFA è la più ampiamente studiata; la LA è molto precisa; la MWA crea zone di ablazione più ampie.
5. Chieda informazioni sui risultati attesi. Sulla base dei dati attuali, può aspettarsi un tasso di riduzione del volume del 90–100% e un'alta probabilità di completa scomparsa del tumore nell'arco di 1–5 anni, con un tasso molto basso di recidiva o diffusione ai linfonodi.
6. Conosca i potenziali effetti collaterali. Si aspetti possibili dolore a breve termine, lievi alterazioni della voce o sanguinamento minore. Questi quasi sempre si risolvono senza trattamento. Le complicanze gravi o permanenti sono rare.
7. Pianifichi il follow-up. Anche dopo un'ablazione riuscita, avrà bisogno di un follow-up ecografico regolare per monitorare la completa scomparsa della lesione e verificare la presenza di metastasi linfonodali, proprio come dopo l'intervento chirurgico.
8. Chieda informazioni sui costi. Negli studi, la TA è risultata costantemente meno costosa della chirurgia grazie a degenze ospedaliere più brevi, minore tempo operatorio e nessuna necessità di anestesia generale.
9. Cerchi un centro specializzato. Data la variabilità dei tassi di complicanze tra gli studi, scelga un centro con una notevole esperienza nell'ablazione termica della tiroide.

Domande Frequenti

Che cos'è l'ablazione termica per il cancro alla tiroide?

L'ablazione termica è una procedura minimamente invasiva che utilizza il calore per distruggere le cellule tumorali. Sotto guida ecografica, un ago sottile viene inserito nel nodulo e riscaldato per uccidere il tessuto canceroso risparmiando il tessuto sano circostante. Viene eseguita come procedura ambulatoriale senza incisione chirurgica, consentendo ai pazienti di tornare a casa lo stesso giorno.

Chi può ricevere l'ablazione termica per i noduli tiroidei maligni?

L'ablazione termica è attualmente raccomandata per il cancro alla tiroide recidivante e per il microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC) a basso rischio. L'idoneità richiede l'assenza di caratteristiche aggressive, nessuna metastasi linfonodale o a distanza e spesso una malattia unifocale. Alcune linee guida consentono tumori più grandi o cancro multifocale in casi attentamente selezionati. Una valutazione completa da parte del Suo medico è essenziale per confermare che Lei soddisfi questi criteri.

Come si confronta l'ablazione termica con la chirurgia per il cancro alla tiroide?

Per i pazienti appropriatamente selezionati, l'ablazione termica mostra un'efficacia a lungo termine simile alla chirurgia, con tassi comparabili di recidiva e diffusione linfonodale. Gli studi riportano degenze ospedaliere più brevi, minore sanguinamento, costi inferiori e meno complicanze rispetto alla chirurgia. Inoltre, l'ablazione termica di solito preserva la funzione tiroidea, mentre la chirurgia spesso richiede una terapia ormonale sostitutiva tiroidea per tutta la vita.

Quali sono i possibili rischi o effetti collaterali dell'ablazione termica?

Gli effetti collaterali più comuni sono dolore temporaneo, lievi alterazioni della voce, sanguinamento minore e alterazioni a breve termine della funzione tiroidea. Questi di solito si risolvono entro poche ore o pochi mesi senza trattamento. Le complicanze gravi o permanenti sono rare. I tassi di complicanze variano tra gli studi, dal 4% al 21%, a seconda della selezione dei pazienti e dell'esperienza dell'operatore.

Quanto dura il recupero dopo l'ablazione termica?

Il recupero è in genere molto più rapido rispetto alla chirurgia. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale, comporta un sanguinamento minimo e non lascia incisioni significative. La maggior parte dei pazienti può tornare a casa lo stesso giorno e riprendere rapidamente le normali attività. Gli studi mostrano costantemente degenze ospedaliere e tempi operatori più brevi rispetto alla chirurgia.

L'ablazione termica preserva la funzione tiroidea?

Sì, l'ablazione termica ha generalmente un impatto minimo sulla funzione tiroidea. A differenza della chirurgia, che spesso porta all'ipotiroidismo—quasi il 30% in un gruppo chirurgico ha richiesto una terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita—l'ablazione termica in genere non richiede terapia con ormoni tiroidei. Tuttavia, aree di ablazione più ampie potrebbero influenzare la funzione tiroidea, sebbene ciò sia raro per lesioni piccole.

Quale follow-up è necessario dopo l'ablazione termica?

Anche dopo un'ablazione riuscita, è necessario un follow-up ecografico regolare per monitorare la completa scomparsa della lesione e per verificare la presenza di metastasi linfonodali. Questo è simile alla sorveglianza dopo l'intervento chirurgico. I programmi di follow-up variano a seconda del centro, ma in genere prevedono esami di imaging periodici per garantire l'assenza di recidive.

Dovrei richiedere un secondo parere prima di scegliere l'ablazione termica per il mio microcarcinoma papillare della tiroide?

Un secondo parere può aiutare a confermare che Lei sia un candidato idoneo per l'ablazione termica, poiché le linee guida la raccomandano principalmente per il microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio senza caratteristiche aggressive, diffusione linfonodale o posizione sfavorevole. Può anche chiarire se la chirurgia o la sorveglianza attiva potrebbero essere un'opzione migliore per il Suo caso specifico. Poiché i tassi di complicanze variano tra gli studi, una revisione esperta e indipendente della Sua ecografia, della biopsia e della storia clinica può aiutare a garantire che il Suo piano di trattamento sia ben scelto. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti e indipendenti.

Informazioni sulla fonte

Original article title: Thermal ablation for the treatment of malignant thyroid nodules present and future

Authors: Yan Hu, Wei Zhou, Shangyan Xu, Wanru Jia, Guiping Zhang, Yuan Cao, Qianru Zhang, Lu Zhang & Weiwei Zhan

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Vol. 41, No. 1, Article 2379983

DOI: 10.1080/02656736.2024.2379983

Publication date: Published online July 16, 2024

Affiliations: Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China; Department of Ultrasound, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

Nota: Questo articolo di facile consultazione per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria pubblicate con licenza Creative Commons Attribuzione. L'articolo originale ad accesso libero è disponibile al link DOI sopra indicato. Questa sintesi ha solo scopo informativo e non costituisce un consiglio medico. Consultare sempre un operatore sanitario qualificato in merito alla propria condizione individuale e alle opzioni di trattamento.