Table des matières
- Points clés
- Contexte et introduction
- Présentation du cas : Un homme de 41 ans souffrant de crises et d'agitation
- Antécédents médicaux et symptômes initiaux
- Parcours hospitalier et évolution des symptômes
- Examens diagnostiques et résultats d'imagerie
- Diagnostic différentiel : exploration des causes possibles
- Résultats clés et diagnostic final
- Implications cliniques pour les patients épileptiques
- Facteurs de risque de psychose post-ictale
- Approches thérapeutiques et prise en charge
- Limites et considérations
- Recommandations pour les patients et leurs familles
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- La psychose post-ictale survient chez environ 7,8 % des admissions en unité de surveillance de l'épilepsie.
- Les patients épileptiques ont un risque de psychose huit fois plus élevé que celui de la population générale.
- Les facteurs de risque incluent l'épilepsie résistante au traitement, les grappes de crises et les foyers épileptiques bilatéraux.
- La psychose post-ictale apparaît généralement après un intervalle lucide suivant les crises.
- La prise en charge nécessite un contrôle simultané des crises et le traitement des symptômes psychiatriques.
Contexte et introduction
Ce cas du Massachusetts General Hospital illustre la relation complexe entre l'épilepsie et les symptômes psychiatriques. Environ 7,8 % des patients admis dans les unités de surveillance de l'épilepsie font une psychose post-ictale, un état où des symptômes psychotiques apparaissent après des crises. Les patients épileptiques présentent un risque 8 fois plus élevé de psychose par rapport à la population générale, ce qui en fait un domaine important à comprendre pour les patients et les professionnels de santé.
La relation bidirectionnelle signifie que les personnes atteintes de troubles psychotiques chroniques ont également un risque 2 à 3 fois plus élevé de développer une épilepsie. Ce cas démontre comment l'activité des crises peut influencer directement les symptômes de santé mentale et pourquoi des soins neurologiques et psychiatriques complets sont essentiels pour les patients atteints d'épilepsie résistante au traitement.
Présentation du cas : Un homme de 41 ans avec des crises et de l'agitation
Un homme de 41 ans a été admis à l'unité de surveillance de l'épilepsie (EMU) du Massachusetts General Hospital en raison d'une augmentation de la fréquence des crises. Le patient avait présenté une activité épileptique possible dès l'âge de 4 ans, lorsque sa mère a remarqué des épisodes de regard fixe et d'inconscience. À l'âge de 19 ans, il a été impliqué dans un accident de la route impliquant un seul véhicule, où la voiture a fait un tonneau, bien qu'il ne se souvienne pas des événements et n'ait pas cherché d'évaluation médicale par la suite.
Environ 15 ans avant cette admission, il a reçu un diagnostic formel d'épilepsie lorsqu'il a commencé à présenter des épisodes de regard fixe vers la gauche avec inconscience. Ces crises étaient précédées d'un « mauvais sentiment » dans la région épigastrique (partie supérieure de l'abdomen) et suivies de confusion, d'agitation ou de somnolence. Son électroencéphalogramme (EEG) initial a montré des pointes bitemporales, et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé une asymétrie possible des cornes temporales du cerveau.
Antécédents médicaux et symptômes initiaux
Les crises focales du patient sont devenues hebdomadaires et ont évolué vers des crises généralisées tonicocloniques (convulsions corporelles complètes). Au fil des 15 années, il a reçu un traitement avec divers médicaments antiépileptiques à des doses ajustées, subissant des crises environ une fois par mois malgré le traitement.
Pendant les 3 mois précédant l'admission, la fréquence de ses crises a augmenté jusqu'à trois fois par mois, malgré l'adhésion à ses médicaments prescrits, qui comprenaient :
- Carbamazépine
- Lévétiracétam
- Topiramate
Quatre semaines avant l'admission, il a subi cinq crises en 2 semaines. Deux semaines avant l'admission, des collègues ont observé des secousses de ses bras et de ses jambes, ce qui a conduit les services médicaux d'urgence à le transporter aux urgences d'un autre hôpital. Il a reçu une prescription de diazepam pour l'insomnie et a été renvoyé chez lui.
Parcours hospitalier et progression des symptômes
Le jour suivant sa sortie, le neurologue du patient l'a aperçu titubant sur le côté de la route pendant son trajet. Le patient se comportait de manière erratique et ne répondait pas aux questions ou aux ordres. La police a été appelée, et le patient a essayé de s'enfuir avant d'être maîtrisé et conduit aux urgences.
Après la résolution de son comportement et de sa confusion, il a été référé à l'unité de surveillance de l'épilepsie pour une évaluation supplémentaire. Le jour de l'admission, le patient a signalé du stress au travail, un sommeil inadéquat, mais une adhésion à ses médicaments antiépileptiques. Il a décrit une « flou » de la mémoire pendant quelques jours après chaque crise, tout en maintenant son fonctionnement professionnel.
Lors de l'entretien d'admission, il a signalé que « quelque chose d'étrange était sur le point de se produire », a présenté une vision floue et des mouvements non rythmiques dans les deux cuisses tout en restant conscient de ces événements — des symptômes atypiques pour ses crises habituelles.
Résultats des examens diagnostiques et de l'imagerie
L'IRM initiale du crâne a révélé une diminution du volume de l'hippocampe gauche et du gyrus parahippocampique avec une intensité de signal augmentée. Une dilatation ex vacuo (agrandissement dû à une perte tissulaire) de la corne temporale gauche était présente, probablement secondaire à une perte de volume. La tomographie par émission de positons intercritique (PET) a montré une réduction subtile de l'absorption du 18F-fluorodésoxyglucose dans le lobe temporal médial gauche, indiquant une activité métabolique réduite dans cette région.
Pendant l'hospitalisation, la surveillance EEG continue a capturé cinq crises avec regard fixe et mouvements subtils des deux jambes, d'une durée allant jusqu'à 3 minutes. La plupart des événements de crise électrocliniques sont originaires du foyer temporal gauche, tandis qu'un événement est originaire du lobe temporal droit, indiquant des foyers de crise indépendants bilatéraux.
Entre les crises, le patient a présenté des changements comportementaux sévères, y compris des tentatives pour retirer les électrodes EEG, mordre et donner des coups de pied aux cliniciens, nécessitant une intervention de sécurité et l'administration de médicaments. Il a ensuite exprimé des pensées paranoïaques, croyant que le personnel essayait de le tuer, et des hallucinations auditives d'un clavier jouant.
Diagnostic différentiel : exploration des causes possibles
L'équipe médicale a envisagé plusieurs explications possibles pour les changements comportementaux du patient :
- Agitation post-ictale : Plus fréquente avec les crises temporolimbiques, survenant généralement immédiatement après les crises sans intervalle lucide
- État de mal épileptique non convulsif : Activité de crise continue sans convulsions, mais exclu par la surveillance EEG continue
- Crises fonctionnelles ou non épileptiques : Crises d'origine psychologique plutôt que neurologique, mais le patient avait des crises épileptiques documentées sur l'EEG
- Psychose interictale : Psychose survenant entre les crises plutôt que liée à celles-ci
- Psychose ictale : Psychose en tant que manifestation directe des crises, mais généralement brève (20 secondes à 3 minutes)
- Psychose post-ictale : Psychose suivant les crises après un retour à une fonction mentale normale
- Normalisation forcée : Normalisation paradoxale de l'EEG avec l'émergence de symptômes psychiatriques lorsque les crises sont contrôlées
Constats clés et diagnostic final
L'équipe médicale a diagnostiqué une psychose post-ictale sur la base de plusieurs facteurs clés :
La psychose a débuté 16 heures après un retour à une fonction mentale normale suivant une série de cinq crises focales avec altération de la conscience. Le patient avait des foyers de crise indépendants bilatéraux (les lobes temporaux gauche et droit), documentés par la surveillance EEG. Son histoire d'épilepsie s'étendait sur au moins 15 ans (possiblement 22 ou 37 ans si l'on compte les symptômes précoces), ce qui est cohérent avec la chronologie typique du développement de la psychose post-ictale.
Il a présenté des symptômes caractéristiques incluant des hallucinations auditives, de la paranoïa, de l'agressivité et des verbalisations étranges. Le diagnostic selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, révision du texte (DSM-5-TR) était « trouble psychotique dû à une autre condition médicale (épilepsie) avec des délires ».
L'équipe a également noté une possible « poriomanie » — une forme spécifique de délire post-ictal impliquant une errance avec amnésie — sur la base de son comportement d'errance confuse sur le bord de la route avant l'admission.
Implications cliniques pour les patients épileptiques
Ce cas met en lumière plusieurs implications importantes pour les patients atteints d'épilepsie :
Les symptômes psychiatriques peuvent apparaître comme une conséquence directe de l'activité épileptique, et non pas comme une affection distincte. Les salves de crises (plusieurs crises survenant en peu de temps) augmentent considérablement le risque de psychose post-ictale. Les ajustements médicamenteux, en particulier les modifications rapides des médicaments antiépileptiques, peuvent contribuer aux symptômes psychiatriques par le mécanisme de normalisation forcée.
Les patients présentant des foyers épileptiques bilatéraux (crises provenant des deux côtés du cerveau) courent un risque plus élevé de complications psychiatriques. Le délai de développement de la psychose implique généralement de nombreuses années d'épilepsie avant l'apparition des symptômes psychiatriques.
Facteurs de risque de psychose post-ictale
Sur la base de la recherche et de ce cas clinique, plusieurs facteurs augmentent le risque de psychose post-ictale :
- Épilepsie résistante au traitement qui ne répond pas bien aux médicaments
- Salves de crises (au moins trois crises en 24 heures)
- Sexe masculin (la psychose post-ictale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes)
- Durée des crises dépassant 10 ans
- Expérience d'une aura épileptique (sensations d'avertissement avant les crises)
- Foyers épileptiques bilatéraux indépendants (crises provenant des deux côtés du cerveau)
- Antécédents de précédents épisodes de psychose post-ictale
- Antécédents familiaux de psychose (bien que non présents dans ce cas)
Ce patient présentait tous ces facteurs de risque, à l'exception des antécédents familiaux de psychose, ce qui le rendait particulièrement vulnérable au développement d'une psychose post-ictale.
Approches thérapeutiques et prise en charge
L'équipe médicale a mis en œuvre plusieurs stratégies de traitement :
Ils ont ajusté les médicaments antiépileptiques, en diminuant puis en augmentant les doses de carbamazépine, en arrêtant et en réinitiant la lévétiracétam, et en transitionnant finalement vers la lacosamide intraveineuse. Pour l'agitation aiguë, ils ont utilisé des médicaments antipsychotiques incluant l'halopéridol et la rispéridone, ainsi que des benzodiazépines (lorazepam) pour l'anxiété et l'agitation.
Pour les symptômes autonomes incluant une augmentation de la tension artérielle (160/100 mm Hg) et un pouls rapide (120 battements par minute), ils ont mis en œuvre un traitement par labétalol. Les mesures de sécurité comprenaient l'utilisation temporaire de contraintes à deux points et à quatre points lors d'une agitation extrême afin de protéger le patient et le personnel.
L'approche thérapeutique a souligné que la prise en charge de la psychose post-ictale nécessite à la fois le contrôle des crises et la gestion des symptômes psychiatriques simultanément.
Limites et considérations
Cette étude de cas présente plusieurs limites importantes :
En tant que rapport de cas unique, les résultats ne peuvent pas être généralisés à tous les patients épileptiques. Le caractère rétrospectif signifie que certaines informations peuvent être incomplètes ou sujettes à un biais de mémoire. Les modifications complexes des traitements médicamenteux pendant l'hospitalisation rendent difficile l'isolement des effets spécifiques du traitement.
La possibilité de crises fonctionnelles ou non épileptiques coexistant avec des crises épileptiques n'a pas pu être complètement exclue, car environ 20 % des personnes atteintes d'épilepsie résistante aux médicaments présentent également des crises fonctionnelles. Les antécédents longs d'une possible activité épileptique débutant dans l'enfance rendent la détermination précise de la chronologie difficile.
Recommandations pour les patients et leurs familles
Sur la base de ce cas, les patients épileptiques et leurs familles devraient :
- Surveiller l'apparition de changements comportementaux après les crises, en particulier après des grappes de crises
- Signaler immédiatement aux professionnels de santé tout nouveau symptôme psychiatrique (paranoïa, hallucinations, agressivité)
- Comprendre que les ajustements médicamenteux peuvent temporairement aggraver les symptômes psychiatriques
- Maintenir une communication constante entre les professionnels de neurologie et de psychiatrie
- Élaborer des plans de sécurité pour gérer l'agitation ou la confusion après les crises
- Tenir un journal détaillé des crises notant à la fois l'activité épileptique et les changements comportementaux
- Rechercher des soins complets qui abordent à la fois les aspects neurologiques et psychiatriques de l'épilepsie
Les familles devraient noter en particulier que la psychose post-ictale apparaît généralement après un retour à une fonction mentale normale suite aux crises, et non immédiatement après. Cet intervalle lucide peut varier de quelques heures à plusieurs jours avant l'apparition des symptômes psychiatriques.
Questions fréquemment posées
Qu'est-ce que la psychose post-ictale ?
La psychose post-ictale est un état dans lequel des symptômes psychotiques tels que des hallucinations, de la paranoïa et de l'agressivité apparaissent après une crise. Elle survient généralement après un intervalle lucide de quelques heures à plusieurs jours suivant un retour à une fonction mentale normale. L'article décrit un cas où les symptômes ont débuté 16 heures après une grappe de crises.
Pourquoi la psychose post-ictale revient-elle après le traitement ?
La psychose post-ictale peut récidiver car elle est déclenchée par l'activité épileptique, en particulier les grappes de crises. Les facteurs de risque tels que l'épilepsie résistante au traitement, les foyers épileptiques bilatéraux et une épilepsie de longue date augmentent la vulnérabilité. Une prise en charge efficace nécessite de contrôler les crises et de traiter les symptômes psychiatriques, mais l'épilepsie sous-jacente peut persister.
Comment la psychose post-ictale est-elle diagnostiquée ?
Le diagnostic implique d'éliminer d'autres causes telles que l'état de mal épileptique non convulsif ou la psychose interictale. Les caractéristiques clés incluent une psychose survenant après un intervalle lucide suite aux crises, une activité épileptique documentée par EEG et des symptômes caractéristiques. Le cas décrit dans l'article a utilisé un EEG continu et l'imagerie pour confirmer le diagnostic.
Quels sont les facteurs de risque de psychose post-ictale ?
Les facteurs de risque comprennent l'épilepsie résistante au traitement, les essaims de crises (au moins trois crises en 24 heures), le sexe masculin, une épilepsie évoluant depuis plus de 10 ans, la présence d'une aura avant la crise, des foyers épileptiques bilatéraux indépendants et un antécédent d'épisodes de psychose post-ictale. Des antécédents familiaux de psychose augmentent également le risque, bien que cela ne soit pas présent dans le cas décrit.
Combien de temps après une crise la psychose post-ictale peut-elle commencer ?
La psychose post-ictale débute généralement après un retour à une fonction mentale normale suite aux crises, et non immédiatement après. Cet intervalle lucide peut varier de quelques heures à plusieurs jours. Dans le cas décrit, la psychose a débuté 16 heures après que le patient ait retrouvé une fonction mentale normale suite à un essaim de cinq crises.
La psychose post-ictale est-elle plus probable si les crises proviennent des deux côtés du cerveau ?
Oui, la présence de foyers épileptiques bilatéraux indépendants (des crises originaires des deux côtés du cerveau) est un facteur de risque de psychose post-ictale. Dans le cas décrit, le patient présentait des crises originaires des lobes temporaux gauche et droit, ce qui a contribué à son risque accru.
Que devraient faire les familles si un proche atteint d'épilepsie présente des symptômes psychiatriques après une crise ?
Les familles doivent surveiller les changements comportementaux après les crises, en particulier après les essaims de crises, et signaler tout nouveau symptôme psychiatrique aux professionnels de santé immédiatement. Maintenez la communication entre les spécialistes en neurologie et en psychiatrie, élaborez des plans de sécurité pour gérer l'agitation, et tenez un journal détaillé des crises notant à la fois l'activité des crises et les changements comportementaux.
Devrais-je obtenir un deuxième avis médical pour une psychose post-ictale après des crises d'épilepsie ?
Un deuxième avis peut être précieux si vous souffrez d'épilepsie et que vous présentez des symptômes psychiatriques tels que des hallucinations ou de la paranoïa après les crises, en particulier après des essaims de crises. Cette condition, la psychose post-ictale, survient chez environ 7,8 % des admissions en unité de surveillance de l'épilepsie. Les facteurs de risque comprennent l'épilepsie résistante au traitement, des foyers épileptiques bilatéraux et une épilepsie évoluant depuis longtemps. Un deuxième avis peut confirmer le diagnostic, écarter d'autres causes et garantir que vous recevez des soins coordonnés par les spécialistes en neurologie et en psychiatrie. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.
Informations sur la source
Original Article Title: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation
Authors: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches par les pairs issues des dossiers de cas du Massachusetts General Hospital publiés dans The New England Journal of Medicine.
