Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes e introducción
- Presentación del caso: un hombre de 41 años con crisis y agitación
- Antecedentes médicos y síntomas iniciales
- Evolución hospitalaria y progresión de los síntomas
- Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
- Diagnóstico diferencial: exploración de posibles causas
- Hallazgos clave y diagnóstico final
- Implicaciones clínicas para pacientes con epilepsia
- Factores de riesgo de la psicosis postictal
- Enfoques de tratamiento y manejo
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones para pacientes y familias
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La psicosis postictal ocurre en aproximadamente el 7,8 % de los ingresos a la unidad de monitorización de epilepsia.
- Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo 8 veces mayor de padecer psicosis que la población general.
- Los factores de riesgo incluyen epilepsia resistente al tratamiento, racimos de crisis y focos epilépticos bilaterales.
- La psicosis postictal típicamente aparece después de un intervalo lúcido posterior a las crisis.
- El manejo requiere el control simultáneo de las crisis y el tratamiento de los síntomas psiquiátricos.
Antecedentes e introducción
Este caso del Hospital General de Massachusetts ilustra la compleja relación entre la epilepsia y los síntomas psiquiátricos. Aproximadamente el 7,8 % de los pacientes ingresados en unidades de monitorización de epilepsia experimentan psicosis postictal, una condición en la que los síntomas psicóticos aparecen después de las crisis. Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo 8 veces mayor de desarrollar psicosis en comparación con la población general, lo que convierte a este tema en un área importante de comprensión tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica.
La relación bidireccional significa que las personas con trastornos psicóticos crónicos también tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar epilepsia. Este caso demuestra cómo la actividad convulsiva puede influir directamente en los síntomas de salud mental y por qué es esencial una atención neurológica y psiquiátrica integral para los pacientes con epilepsia resistente al tratamiento.
Presentación del caso: un hombre de 41 años con crisis e inquietud
Un hombre de 41 años fue ingresado en la unidad de monitorización de epilepsia (UMEE) del Hospital General de Massachusetts debido a un aumento en la frecuencia de las crisis. El paciente había experimentado posible actividad convulsiva desde los 4 años, cuando su madre notó episodios de mirada fija e inresponsividad. A los 19 años, estuvo involucrado en un accidente automovilístico en el que el vehículo dio vuelcos, aunque no recuerda los eventos ni buscó evaluación médica después.
Aproximadamente 15 años antes de este ingreso, recibió un diagnóstico formal de epilepsia cuando comenzó a experimentar episodios de mirada fija hacia la izquierda con inresponsividad. Estas crisis estaban precedidas por una "mala sensación" en la región epigástrica (abdomen superior) y seguidas de confusión, inquietud o somnolencia. Su electroencefalograma (EEG) inicial mostró ondas agudas bitemporales, y la resonancia magnética (RM) reveló posible asimetría en los cuernos temporales del cerebro.
Antecedentes médicos y síntomas iniciales
Las crisis focales del paciente comenzaron a ocurrir semanalmente y progresaron a crisis generalizadas tónico-clónicas (convulsiones de todo el cuerpo). Durante 15 años, recibió tratamiento con varios medicamentos antiepilépticos en dosis ajustadas, experimentando crisis aproximadamente una vez al mes a pesar del tratamiento.
Durante los 3 meses previos al ingreso, la frecuencia de sus crisis aumentó hasta tres veces al mes a pesar de la adherencia a sus medicamentos recetados, que incluían:
- Carbamazepina
- Levetiracetam
- Topiramato
Cuatro semanas antes del ingreso, experimentó cinco crisis en 2 semanas. Dos semanas antes del ingreso, compañeros de trabajo presenciaron temblores en sus brazos y piernas, lo que motivó que los servicios médicos de emergencia lo transportaran al departamento de emergencias de otro hospital. Recibió una receta de diazepam para el insomnio y fue dado de alta.
Curso hospitalario y progresión de los síntomas
El día después del alta, el neurólogo del paciente lo vio tambaleándose en el costado de la carretera durante su trayecto al trabajo. El paciente se comportaba de manera errática y no respondía a preguntas ni a órdenes. Se llamó a la policía, y el paciente intentó huir antes de ser inmovilizado y llevado al departamento de emergencias.
Después de que su comportamiento y confusión se resolvieron, fue derivado a la UMEE para una evaluación adicional. El día del ingreso, el paciente reportó estrés laboral, sueño inadecuado, pero adherencia a sus medicamentos antiepilépticos. Describió una "borrosidad" en la memoria durante unos días después de cada crisis, pero mantuvo su funcionamiento laboral.
Durante la entrevista de ingreso, reportó que "algo extraño estaba a punto de suceder", experimentó visión borrosa y tuvo movimientos no rítmicos en ambos muslos mientras permanecía consciente de estos eventos; síntomas no típicos de sus crisis habituales.
Resultados de las pruebas diagnósticas y de imagen
La resonancia magnética inicial del cráneo reveló una disminución del volumen del hipocampo izquierdo y del giro parahipocampal con aumento de la intensidad de señal. Se observó dilatación ex vacuo (agrandamiento debido a la pérdida de tejido) del asta temporal izquierda, probablemente secundaria a la pérdida de volumen. La tomografía por emisión de positrones interictal (PET) mostró una reducción sutil de la captación de 18F-fluorodesoxiglucosa en el lóbulo temporal mesial izquierdo, lo que indica una disminución de la actividad metabólica en esta región.
Durante la hospitalización, la monitorización continua del EEG registró cinco crisis con mirada fija y movimientos sutiles en ambas piernas que duraron hasta 3 minutos. La mayoría de los eventos de crisis electroclínicos se originaron en el foco del lóbulo temporal izquierdo, mientras que un evento se originó en el lóbulo temporal derecho, lo que indica focos de crisis bilaterales e independientes.
Entre las crisis, el paciente experimentó cambios conductuales graves, incluidos intentos de retirar los electrodos del EEG, morder y patear a los profesionales sanitarios, lo que requirió la intervención de seguridad y la administración de medicación. Más tarde expresó pensamientos paranoicos, creyendo que el personal intentaba matarlo, y alucinaciones auditivas de un teclado tocando música.
Diagnóstico diferencial: exploración de posibles causas
El equipo médico consideró varias explicaciones posibles para los cambios conductuales del paciente:
- Agitación postictal: Más común con las crisis temporolimbicas, que suelen ocurrir inmediatamente después de las crisis sin un intervalo lúcido
- Estado epiléptico no convulsivo: Actividad de crisis continua sin convulsiones, pero descartado por la monitorización continua del EEG
- Crisis funcionales o no epilépticas: Crisis psicológicas en lugar de neurológicas, pero el paciente tenía crisis epilépticas documentadas en el EEG
- Psicosis interictal: Psicosis que ocurre entre las crisis y no está relacionada con ellas
- Psicosis ictal: Psicosis como manifestación directa de las crisis, pero típicamente breve (de 20 segundos a 3 minutos)
- Psicosis postictal: Psicosis que sigue a las crisis después de un retorno a la función mental normal
- Normalización forzada: Normalización paradójica del EEG con la aparición de síntomas psiquiátricos cuando las crisis están controladas
Hallazgos clave y diagnóstico final
El equipo médico diagnosticó psicosis postictal basándose en varios factores clave:
La psicosis comenzó 16 horas después de un retorno a la función mental normal tras un grupo de cinco crisis focales con alteración de la conciencia. El paciente tenía focos de crisis bilaterales e independientes (ambos lóbulos temporales izquierdo y derecho), documentados por la monitorización del EEG. Su historial de epilepsia abarcaba al menos 15 años (posiblemente 22 o 37 años si se cuentan los síntomas tempranos), lo cual es coherente con el cronotipo típico para el desarrollo de psicosis postictal.
Presentaba síntomas característicos, incluidas alucinaciones auditivas, paranoia, agresión y verbalizaciones peculiares. El diagnóstico según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, revisión del texto (DSM-5-TR) fue "trastorno psicótico debido a otra condición médica (epilepsia) con delirios".
El equipo también observó la posible "poriomanía", una forma específica de delirio postictal que implica deambulación con amnesia, basada en su comportamiento de deambular confundido en el arcén antes de la admisión.
Implicaciones clínicas para pacientes con epilepsia
Este caso destaca varias implicaciones importantes para los pacientes con epilepsia:
Los síntomas psiquiátricos pueden surgir como consecuencia directa de la actividad convulsiva, no solo como una condición separada. Los grupos de crisis (múltiples crisis en un período corto) aumentan significativamente el riesgo de psicosis postictal. Los ajustes de medicación, particularmente los cambios rápidos en las medicaciones anticonvulsivas, pueden contribuir a los síntomas psiquiátricos a través de la normalización forzada.
Los pacientes con focos convulsivos bilaterales (crisis que se originan en ambos lados del cerebro) enfrentan un mayor riesgo de complicaciones psiquiátricas. El cronograma para el desarrollo de la psicosis típicamente involucra muchos años de epilepsia antes de que emerjan los síntomas psiquiátricos.
Factores de riesgo para la psicosis postictal
Basado en la investigación y este caso, varios factores aumentan el riesgo de psicosis postictal:
- Epilepsia resistente al tratamiento que no responde bien a las medicaciones
- Grupos de crisis (al menos tres crisis en 24 horas)
- Sexo masculino (la psicosis postictal es más común en hombres que en mujeres)
- Duración de la crisis superior a 10 años
- Experiencia de aura convulsiva (sensaciones de advertencia antes de las crisis)
- Focos convulsivos bilaterales independientes (crisis que se originan en ambos lados del cerebro)
- Historia de episodios previos de psicosis postictal
- Antecedentes familiares de psicosis (aunque no presentes en este caso)
Este paciente presentaba todos estos factores de riesgo excepto los antecedentes familiares de psicosis, lo que lo hacía particularmente vulnerable a desarrollar psicosis postictal.
Enfoques de tratamiento y manejo
El equipo médico empleó múltiples estrategias de tratamiento:
Ajustaron las medicaciones anticonvulsivas, inicialmente disminuyendo luego aumentando las dosis de carbamazepina, suspendiendo y reanudando el levetiracetam, y finalmente transitando a lacosamida intravenosa. Para la agitación aguda, utilizaron medicaciones antipsicóticas que incluían haloperidol y risperidona, además de benzodiazepinas (lorazepam) para la ansiedad y la agitación.
Para los síntomas autonómicos que incluyen aumento de la presión arterial (160/100 mm Hg) y pulso rápido (120 latidos por minuto), implementaron tratamiento con labetalol. Las medidas de seguridad incluyeron el uso temporal de restricciones de dos puntos y cuatro puntos durante la agitación extrema para proteger tanto al paciente como al personal.
El enfoque de tratamiento enfatizó que manejar la psicosis postictal requiere tanto el control de las crisis como el manejo de los síntomas psiquiátricos simultáneamente.
Limitaciones y consideraciones
Este estudio de caso tiene varias limitaciones importantes:
Al tratarse de un único informe de caso, los hallazgos no pueden generalizarse a todos los pacientes con epilepsia. La naturaleza retrospectiva implica que podría haber información incompleta o estar sujeta a sesgo de recuerdo. Los complejos cambios en la medicación durante la hospitalización dificultan aislar los efectos específicos del tratamiento.
No se pudo descartar por completo la posibilidad de crisis funcionales o no epilépticas coexistentes con crisis epilépticas, ya que aproximadamente el 20 % de las personas con epilepsia resistente a medicamentos también tienen crisis funcionales. La larga historia de posible actividad convulsiva que comienza en la infancia dificulta determinar con precisión la cronología.
Recomendaciones para pacientes y familias
Con base en este caso, los pacientes con epilepsia y sus familias deberían:
- Vigilar los cambios de comportamiento tras las crisis, especialmente después de racimos de crisis
- Informar a los proveedores de atención médica inmediatamente sobre cualquier nuevo síntoma psiquiátrico (paranoia, alucinaciones, agresión)
- Comprender que los ajustes de medicación pueden empeorar temporalmente los síntomas psiquiátricos
- Mantener una comunicación constante entre los proveedores de neurología y psiquiatría
- Desarrollar planes de seguridad para manejar la agitación o confusión después de las crisis
- Llevar diarios detallados de las crisis que anoten tanto la actividad convulsiva como los cambios de comportamiento
- Buscar una atención integral que aborde tanto los aspectos neurológicos como psiquiátricos de la epilepsia
Las familias deben tener en cuenta especialmente que la psicosis postictal suele manifestarse después de un retorno a la función mental normal tras las crisis, no inmediatamente después. Este intervalo lucido puede oscilar entre horas y días antes de que aparezcan los síntomas psiquiátricos.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la psicosis postictal?
La psicosis postictal es una condición en la que aparecen síntomas psicóticos, como alucinaciones, paranoia y agresión, después de una crisis. Por lo general, ocurre tras un intervalo lucido de horas a días después de un retorno a la función mental normal. El artículo describe un caso en el que los síntomas comenzaron 16 horas después de un racimo de crisis.
¿Por qué vuelve la psicosis postictal después del tratamiento?
La psicosis postictal puede recurrir porque es desencadenada por la actividad convulsiva, especialmente racimos de crisis. Los factores de riesgo como la epilepsia resistente al tratamiento, los focos convulsivos bilaterales y la epilepsia de larga data aumentan la vulnerabilidad. El manejo efectivo requiere controlar las crisis y abordar los síntomas psiquiátricos, pero la epilepsia subyacente puede persistir.
¿Cómo se diagnostica la psicosis postictal?
El diagnóstico implica descartar otras causas como el estado epiléptico no convulsivo o la psicosis interictal. Las características clave incluyen psicosis tras un intervalo lucido después de las crisis, actividad epiléptica documentada en el EEG y síntomas característicos. El caso del artículo utilizó EEG continuo e imágenes para confirmar el diagnóstico.
¿Cuáles son los factores de riesgo para la psicosis postictal?
Los factores de riesgo incluyen epilepsia resistente al tratamiento, racimos de crisis (al menos tres crisis en 24 horas), sexo masculino, epilepsia con una duración superior a 10 años, experimentar un aura de crisis, focos epilépticos bilaterales independientes y antecedentes de episodios previos de psicosis postictal. Los antecedentes familiares de psicosis también aumentan el riesgo, aunque no están presentes en el caso descrito.
¿Cuánto tiempo después de una crisis puede comenzar la psicosis postictal?
La psicosis postictal suele comenzar tras el retorno a la función mental normal después de las crisis, no inmediatamente después. Este intervalo lucido puede variar desde horas hasta días. En el caso descrito, la psicosis comenzó 16 horas después de que el paciente recuperara la función mental normal tras un racimo de cinco crisis.
¿Es más probable la psicosis postictal si las crisis provienen de ambos lados del cerebro?
Sí, tener focos epilépticos bilaterales independientes (crisis que se originan en ambos lados del cerebro) es un factor de riesgo para la psicosis postictal. En el caso descrito, el paciente tenía crisis que se originaban en los lóbulos temporales izquierdo y derecho, lo cual contribuyó a su mayor riesgo.
¿Qué deben hacer las familias si un ser querido con epilepsia muestra síntomas psiquiátricos después de una crisis?
Las familias deben vigilar los cambios conductuales después de las crisis, especialmente tras los racimos, e informar inmediatamente a los proveedores de atención médica sobre cualquier nuevo síntoma psiquiátrico. Mantener la comunicación entre los proveedores de neurología y psiquiatría, elaborar planes de seguridad para la agitación y llevar un diario detallado de las crisis que registre tanto la actividad epiléptica como los cambios conductuales.
¿Debo buscar una segunda opinión por la psicosis postictal tras las crisis epilépticas?
Una segunda opinión puede ser valiosa si tiene epilepsia y experimenta síntomas psiquiátricos como alucinaciones o paranoia después de las crisis, especialmente tras los racimos de crisis. Esta condición, la psicosis postictal, ocurre en aproximadamente el 7,8 % de los ingresos a unidades de monitorización de epilepsia. Los factores de riesgo incluyen epilepsia resistente al tratamiento, focos epilépticos bilaterales y epilepsia de larga data. Una segunda opinión puede confirmar el diagnóstico, descartar otras causas y garantizar que reciba una atención coordinada por parte de neurología y psiquiatría. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation
Authors: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
Este artículo para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de los registros de casos del Hospital General de Massachusetts publicados en The New England Journal of Medicine.
