جدول المحتويات
- نقاط رئيسية
- الخلفية والمقدمة
- عرض الحالة: رجل يبلغ من العمر 41 عاماً يعاني من نوبات واضطراب
- السجل الطبي والأعراض الأولية
- المسار داخل المستشفى وتطور الأعراض
- الاختبارات التشخيصية ونتائج التصوير
- التشخيص التفريقي: استكشاف الأسباب المحتملة
- النتائج الرئيسية والتشخيص النهائي
- التداعيات السريرية لمرضى الصرع
- عوامل الخطر للإصابة بالذهان التالي للصرع
- نهج العلاج والإدارة
- القيود والاعتبارات
- توصيات للمرضى والأسر
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
نقاط رئيسية
- يحدث الذهان التالي للصرع في حوالي 7.8% من حالات الدخول إلى وحدات مراقبة الصرع.
- يمتلك المرضى المصابون بالصرع خطراً أعلى بثمانية أضعاف للإصابة بالذهان مقارنة بالسكان العامين.
- تشمل عوامل الخطر الصرع المقاوم للعلاج، وعناقيد النوبات، ومراكز النوبات ثنائية الجانب.
- تظهر الذهان ما بعد التشنجي عادةً بعد فترة صافية تلي النوبات.
- يتطلب العلاج التحكم المتزامن في النوبات وعلاج الأعراض النفسية.
الخلفية والمقدمة
يوضح هذه الحالة من مستشفى ماساتشوستس العام العلاقة المعقدة بين الصرع والأعراض النفسية. يعاني حوالي 7.8% من المرضى المقيمين في وحدات مراقبة الصرع من الذهان التالي للنوبات، وهي حالة تظهر فيها أعراض ذهانية بعد النوبات. يواجه مرضى الصرع خطرًا أعلى بثمانية أضعاف للإصابة بالذهان مقارنة بالسكان العامين، مما يجعل هذا مجالاً مهماً للفهم لكل من المرضى ومقدمي الرعاية الصحية.
تعني العلاقة ثنائية الاتجاه أن الأشخاص المصابين باضطرابات ذهانية مزمنة لديهم أيضًا خطر أعلى بنسبة 2-3 مرات للإصابة بالصرع. توضح هذه الحالة كيف يمكن لنشاط النوبات أن يؤثر مباشرة على أعراض الصحة النفسية، ولماذا تعد الرعاية العصبية والنفسية الشاملة أمرًا أساسيًا للمرضى الذين يعانون من صرع مقاوم للعلاج.
عرض الحالة: رجل يبلغ من العمر 41 عاماً يعاني من نوبات صرعية وهياج
أُدخل رجل يبلغ من العمر 41 عامًا إلى وحدة مراقبة الصرع (EMU) في مستشفى ماساتشوستس العام بسبب تواتر النوبات المتزايد. كان المريض قد عانى من نشاط نوبي محتمل منذ سن الرابعة، عندما لاحظت والدته نوبات من الثبات والنظر دون استجابة. وفي سن التاسعة عشرة، شارك في حادث سيارة منفرد حيث انقلبت السيارة، لكنه لا يتذكر الأحداث ولم يطلب تقييمًا طبيًا بعد الحادث.
قبل هذا القبول بحوالي 15 عاماً، تلقى تشخيصاً رسمياً للصرع عندما بدأ يعاني من نوبات من التمعّي نحو اليسار مع عدم الاستجابة. كانت هذه النوبات تسبقها "شعور سيء" في المنطقة فوق المعدة (الجزء العلوي من البطن) وتليها ارتباك أو هياج أو نعاس. أظهر تخطيط كهربية الدماغ (EEG) موجات حادة ثنائية الزمنية، وكشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن عدم تناسق محتمل في قرون الزمنية للدماغ.
السجل الطبي والأعراض الأولية
بدأت النوبات البؤرية لدى المريض في الحدوث بشكل أسبوعي وتطورت إلى نوبات تشنجية عضلية كاملة (نوبات تشنجية تشمل كامل الجسم). وعلى مدار 15 عامًا، تلقى علاجًا باستخدام أدوية مختلفة مضادة للتشنج بجرعات معدلة، حيث كانت النوبات تحدث مرة واحدة تقريبًا كل شهر على الرغم من العلاج.
خلال الأشهر الثلاثة السابقة للدخول، تكرر لديه نوبات الصرع لتصل إلى ثلاث مرات شهريًا على الرغم من التزامه بالأدوية الموصوفة له، والتي شملت:
- كاربامازيبين
- ليفيتيراسيتام
- توبيراميت
قبل أربعة أسابيع من الدخول، تعرض لخمس نوبات خلال أسبوعين. قبل أسبوعين من الدخول، شهد زملاؤه في العمل اهتزاز ذراعيه وساقيه، مما دفع خدمات الطوارئ الطبية إلى نقله إلى قسم الطوارئ بمستشفى آخر. وصف له ديازيبام لعلاج الأرق وتم صرفه.
سير المرض وتطور الأعراض
في اليوم التالي بعد الخروج من المستشفى، لاحظ طبيب الأعصاب لدى المريض أنه يتعثر على جانب الطريق أثناء تنقله. كان المريض يتصرف بشكل غير منتظم ولا يستجيب للأسئلة أو الأوامر. تم استدعاء الشرطة، وحاول المريض الهروب قبل أن يتم تثبيته ونقله إلى قسم الطوارئ.
بعد تحسّن سلوكه واختفاء ارتباكه، أُحيل إلى وحدة المراقبة الكهربائية (EMU) لإجراء تقييم إضافي. في يوم الدخول، أفاد المريض بالتوتر الوظيفي وقلة النوم، مع الالتزام بأدويته المضادة للنوبات. ووصف وجود "ضبابية" في الذاكرة لبضعة أيام بعد كل نوبة، لكنه حافظ على أدائه الوظيفي.
خلال مقابلة الدخول، أفاد بأن "شيئاً غريباً كان على وشك الحدوث"، وأنه عانى من تشوش في الرؤية، وحركات غير منتظمة في كلا الفخذين مع بقائه مدركاً لهذه الأحداث—وهي أعراض ليست نموذجية لنوبات الصرع المعتادة لديه.
نتائج الفحوصات التشخيصية والتصويرية
كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الأولي للرأس عن انخفاض حجم الحصين الأيسر والتلفيف المجاورة للحصين مع زيادة في شدة الإشارة. كما لوحظ وجود توسع فجوي (enlargement due to tissue loss) في القرن الصدغي الأيسر، والذي يرجح أن يكون ثانوياً لفقدان حجم الأنسجة. وأظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في الفترة ما بين النوبات انخفاضاً طفيفاً في امتصاص 18F-fluorodeoxyglucose في الفص الصدغي الإنسي الأيسر، مما يشير إلى انخفاض النشاط الأيضي في هذه المنطقة.
أثناء الإقامة في المستشفى، التقطت مراقبة تخطيط كهربية الدماغ المستمرة خمس نوبات صرع تتميز بنظر ثابت وحركات خفيفة في كلتا الساقين تستمر حتى 3 دقائق. نشأت معظم الأحداث الصرعية الكهربية السريرية من بؤرة في الفص الصدغي الأيسر، بينما نشأت حدث واحد من الفص الصدغي الأيمن، مما يشير إلى وجود بؤرتي صرع مستقلتين ومتبادلتين.
بين النوبات، عانى المريض من تغيرات سلوكية شديدة تشمل محاولات لإزالة أقطاب تخطيط كهربية الدماغ، وعض وضرب الأطباء والممرضين، مما استدعي تدخلاً من الأمن وإعطاء الأدوية. أعرب لاحقاً عن أفكار بارانوية (وسواسية)، معتقداً أن الطاقم يحاول قتله، وعانى من هلوسات سمعية لآلة كاتبة تعزف.
التشخيص التفريقي: استكشاف الأسباب المحتملة
نظر الفريق الطبي في عدة تفسيرات محتملة للتغيرات السلوكية التي يعاني منها المريض:
- التهيج بعد النوبة: أكثر شيوعاً مع نوبات الفص الصدغي الحوفي، وعادة ما يحدث مباشرة بعد النوبات دون فترة صحو
- الحالة الصرعية غير التشنجية: نشاط صرعي مستمر بدون تشنجات، ولكن تم استبعاده بواسطة مراقبة تخطيط كهربية الدماغ المستمرة
- النوبات الوظيفية أو غير الصرعية: نوبات نفسية وليست عصبية، لكن المريض كان لديه نوبات صرعية موثقة على تخطيط كهربية الدماغ
- الذهان بين النوبات: ذهان يحدث بين النوبات وليس مرتبطاً بها
- الذهان أثناء النوبة: ذهان ك manifestation مباشر للنوبات، لكنه عادة ما يكون قصير المدة (من 20 ثانية إلى 3 دقائق)
- الذهان بعد النوبة: ذهان يلي النوبات بعد العودة إلى الوظيفة العقلية الطبيعية
- التطبيع القسري: تطبيع متناقض لتخطيط كهربية الدماغ مع ظهور أعراض نفسية عندما يتم السيطرة على النوبات
النتائج الرئيسية والتشخيص النهائي
شخص الفريق الطبي الذهان بعد النوبة بناءً على عدة عوامل رئيسية:
بدأ الذهان بعد 16 ساعة من العودة إلى الوظيفة العقلية الطبيعية بعد مجموعة من خمس نوبات بؤرية مع ضعف الوعي. كان لدى المريض بؤرتي صرع مستقلتين (كلا الفصين الصدغي الأيمن والأيسر)، موثقة بمراقبة تخطيط كهربية الدماغ. امتد تاريخ مرض الصرع لديه لمدة 15 عاماً على الأقل (ربما 22 أو 37 سنة إذا تم احتساب الأعراض المبكرة)، وهو ما يتوافق مع الجدول الزمني النموذجي لتطور الذهان بعد النوبة.
لقد ظهرت عليه أعراض مميزة تشمل الهلاوس السمعية، والبارانويا (جنون الارتياب)، والعدوانية، وتعبيرات لفظية غريبة. وكان تشخيص الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الطبعة الخامسة، المراجعة النصية (DSM-5-TR) هو "اضطراب ذهاني ناتج عن حالة طبية أخرى (الصرع) مع ضلالات."
لاحظ الفريق أيضاً احتمال وجود "البواريومانيا"—وهي شكل محدد من الهذيان بعد النوبة يتضمن التجول مع فقدان الذاكرة—بناءً على سلوكه بالتجول مرتبكاً على جانب الطريق قبل الدخول إلى المستشفى.
الآثار السريرية لمرضى الصرع
تسلط هذه الحالة الضوء على عدة آثار مهمة لمرضى الصرع:
يمكن أن تظهر الأعراض النفسية كنتيجة مباشرة لنشاط النوبات، وليس فقط كحالة منفصلة. تزيد مجموعات النوبات (عدة نوبات في فترة زمنية قصيرة) بشكل كبير من خطر الذهان التالي للنوبة. قد تساهم تعديلات الأدوية، خاصة التغيرات السريعة في أدوية مضادات النوبات، في ظهور الأعراض النفسية من خلال ظاهرة التطبيع القسري.
يواجه المرضى الذين لديهم بؤر نوبات ثنائية الجانب (نوبات تنشأ من جانبي الدماغ) خطرًا أعلى للمضاعفات النفسية. عادةً ما يتضمن الجدول الزمني لتطور الذهان سنوات عديدة من الصرع قبل ظهور الأعراض النفسية.
عوامل الخطر للذهان التالي للنوبة
بناءً على البحث وهذه الحالة، تزيد عدة عوامل من خطر الذهان التالي للنوبة:
- صرع مقاوم للعلاج لا يستجيب جيدًا للأدوية
- مجموعات النوبات (ثلاث نوبات على الأقل خلال 24 ساعة)
- الجنس الذكري (يكون الذهان التالي للنوبة أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء)
- مدة النوبات التي تتجاوز 10 سنوات
- تجربة الهالة قبل النوبة (أحاسيس تحذيرية قبل النوبات)
- بؤر نوبات مستقلة ثنائية الجانب (نوبات تنشأ من جانبي الدماغ)
- تاريخ من نوبات الذهان السابقة التالية للنوبة
- تاريخ عائلي للذهان (على الرغم من عدم وجوده في هذه الحالة)
أظهر هذا المريض جميع عوامل الخطر هذه باستثناء التاريخ العائلي للإصابة بالذهان، مما يجعله عرضة بشكل خاص لتطور حالة الذهان التالي للنوبة (postictal psychosis).
نهج العلاج والإدارة
استخدم الفريق الطبي استراتيجيات علاجية متعددة:
قاموا بتعديل أدوية مضادات النوبات، حيث قاموا في البداية بخفض جرعات كاربامازيبين ثم زيادتها، وتوقفوا عن إعطاء ليفيتيراسيتام وأعادوا بدءه، وفي النهاية انتقلوا إلى لاقوساميد بالوريد. للتحكم في الهياج الحاد، استخدموا أدوية مضادة للذهان تشمل هالوبيريدول وراسبيريدون، بالإضافة إلى البنزوديازيبينات (لورازيبام) للقلق والهياج.
بالنسبة للأعراض اللاإرادية بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم (160/100 مم زئبق) وتسارع النبض (120 نبضة في الدقيقة)، نفذوا علاجًا بلابتالول. شملت تدابير السلامة الاستخدام المؤقت لقيود نقطتين وأربع نقاط أثناء الهياج الشديد لحماية المريض والطاقم الطبي على حد سواء.
أكد نهج العلاج أن إدارة الذهان التالي للنوبة تتطلب التحكم في النوبات وإدارة الأعراض النفسية في وقت واحد.
القيود والاعتبارات
تتميز هذه الدراسة الحالة بعدة قيود مهمة:
باعتبارها تقريراً لحالة فردية، لا يمكن تعميم هذه النتائج على جميع المرضى المصابين بالصرع. كما أن الطبيعة الاسترجاعية للدراسة تعني أن بعض المعلومات قد تكون غير كاملة أو عرضة لانحياز الذاكرة. وتجعل التغييرات المعقدة في الأدوية أثناء فترة الاستشفاء من الصعب عزل آثار علاجية محددة.
لا يمكن استبعاد احتمالية وجود نوبات وظيفية أو نوبات غير صرعية متزامنة مع النوبات الصرعية تماماً، حيث يعاني حوالي 20% من الأشخاص المصابين بالصرع المقاوم للأدوية من نوبات وظيفية أيضاً. كما أن التاريخ الطويل لنشاط النوبات المحتمل الذي بدأ في مرحلة الطفولة يجعل من الصعب تحديد الجدول الزمني الدقيق.
توصيات للمرضى والعائلات
بناءً على هذه الحالة، ينبغي على المرضى المصابين بالصرع وعائلاتهم:
- مراقبة التغيرات السلوكية التي تلي النوبات، لا سيما بعد مجموعات النوبات
- الإبلاغ فوراً لمقدمي الرعاية الصحية عن أي أعراض نفسية جديدة (بارانويا، هلوسات، عدوانية)
- فهم أن تعديلات الأدوية قد تؤدي مؤقتاً إلى تفاقم الأعراض النفسية
- الحفاظ على تواصل مستمر بين مقدمي الرعاية العصبية ومقدمي الرعاية النفسية
- وضع خطط سلامة لإدارة التهيج أو الارتباك بعد النوبات
- الاحتفاظ بسجلات تفصيلية للنوبات توثق كل من نشاط النوبات والتغيرات السلوكية
- السعي للحصول على رعاية شاملة تعالج كل الجوانب العصبية والنفسية للصرع
يجب على العائلات ملاحظة أن الذهان التالي للنوبات يظهر عادةً بعد العودة إلى الوظيفة العقلية الطبيعية عقب النوبات، وليس مباشرة بعدها. ويمكن أن يتراوح هذا الفترة الصافية من ساعات إلى أيام قبل ظهور الأعراض النفسية.
أسئلة شائعة
ما هو الذهان التالي للنوبات؟
الذهان التالي للنوبات هو حالة تظهر فيها أعراض ذهانية مثل الهلوسات والبارانويا والعدوانية بعد نوبة. وعادةً ما يحدث بعد فترة صافية تمتد من ساعات إلى أيام بعد العودة إلى الوظيفة العقلية الطبيعية. وتصف المقالة حالة بدأت فيها الأعراض بعد 16 ساعة من مجموعة نوبات.
لماذا يعود الذهان التالي للنوبات بعد العلاج؟
يمكن أن يتكرر الذهان التالي للنوبات لأنه يُحفَّز بنشاط النوبات، لا سيما مجموعات النوبات. وتزيد عوامل الخطر مثل الصرع المقاوم للعلاج، ومراكز النوبات ثنائية الجانب، والصرع طويل الأمد من القابلية للإصابة. وتتطلب الإدارة الفعالة السيطرة على النوبات ومعالجة الأعراض النفسية، لكن قد يستمر الصرع الأساسي.
كيف يتم تشخيص الذهان التالي للنوبات؟
يتضمن التشخيص استبعاد الأسباب الأخرى مثل الحالة الصرعية غير التشنجية أو الذهان بين النوبات. وتشمل الميزات الرئيسية ظهور الذهان بعد فترة صافية تلي النوبات، ونشاط صرعي موثق في تخطيط أمواج الدماغ (EEG)، وأعراض مميزة. واستخدمت حالة المقالة تخطيط أمواج الدماغ المستمر والتصوير لتأكيد التشخيص.
ما هي عوامل الخطر للذهان التالي للنوبات؟
تشمل عوامل الخطر الصرع المقاوم للعلاج، وعناقيد النوبات (ثلاث نوبات أو أكثر خلال 24 ساعة)، والجنس الذكري، وصرع يستمر لأكثر من 10 سنوات، وشعور المريض بأورة قبل النوبة، ومراكز نوبات مستقلة ثنائية الجانب، وسجل سابق لحالات ذهان ما بعد النوبة. كما يزيد التاريخ العائلي للإصابة بالذهان من خطر الإصابة، رغم عدم وجوده في الحالة الموصوفة.
كم من الوقت بعد النوبة يمكن أن يبدأ الذهان ما بعد النوبة؟
يبدأ الذهان ما بعد النوبة عادةً بعد عودة الوظيفة العقلية إلى طبيعتها عقب النوبات، وليس فوراً بعدها. يمكن أن تتراوح هذه الفترة الصافية من ساعات إلى أيام. في الحالة الموصوفة، بدأ الذهان بعد 16 ساعة من عودة المريض إلى حالته العقلية الطبيعية عقب عنقود مكون من خمس نوبات.
هل يكون الذهان ما بعد النوبة أكثر احتمالاً إذا كانت النوبات قادمة من جانبي الدماغ؟
نعم، تعد مراكز النوبات المستقلة ثنائية الجانب (النوبات التي تنشأ من جانبي الدماغ) عاملاً مساهماً في خطر الإصابة بالذهان ما بعد النوبة. في الحالة الموصوفة، كان لدى المريض نوبات تنشأ من الفص الصدغي الأيسر والأيمن على حد سواء، مما ساهم في زيادة مخاطر إصابته.
ماذا يجب أن تفعل العائلات إذا أظهر أحد أفراد عائلتهم المصاب بالصرع أعراضاً نفسية بعد نوبة؟
يجب على العائلات مراقبة التغيرات السلوكية بعد النوبات، خاصة بعد العناقيد، والإبلاغ عن أي أعراض نفسية جديدة لمقدمي الرعاية الصحية فوراً. حافظ على التواصل بين أطباء الأعصاب وأطباء الطب النفسي، وضع خطط سلامة للتعامل مع الهياج، واحتفظ بسجل مفصل للنوبات يوثق نشاط النوبات والتغيرات السلوكية.
هل يجب أن أطلب رأياً ثانياً بشأن الذهان ما بعد النوبة بعد نوبات الصرع؟
يمكن أن يكون الحصول على رأي ثانٍ مفيداً إذا كنت مصاباً بالصرع وتعاني من أعراض نفسية مثل الهلوسة أو الشكوى من الاضطهاد بعد النوبات، خاصة بعد عناقيد النوبات. يحدث هذا الحالة، الذهان ما بعد النوبة، في حوالي 7.8% من حالات الدخول إلى وحدات مراقبة الصرع. تشمل عوامل الخطر الصرع المقاوم للعلاج، ومراكز النوبات ثنائية الجانب، والصرع طويل الأمد. يمكن للرأي الثاني تأكيد التشخيص، واستبعاد الأسباب الأخرى، وضمان حصولك على رعاية منسقة من أطباء الأعصاب وأطباء الطب النفسي. توفر شبكة Detectives Network آراء خبراء مستقلة.
معلومات المصدر
Original Article Title: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation
Authors: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
يستند هذا المقال الموجه للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سجلات حالات مستشفى ماساتشوستس العام المنشورة في مجلة New England Journal of Medicine.
