Cancer du sein associé à la grossesse : comprendre le diagnostic et le traitement pendant la grossesse et après l'accouchement

Table des matières

• Points clés
• Introduction : pourquoi cela importe
• Contexte et épidémiologie : quelle est la fréquence du CSAG ?
• Présentation clinique : quels symptômes doivent alerter ?
• Imagerie : comment les médecins recherchent le cancer du sein chez la femme enceinte
• Histologie : à quoi ressemble le cancer au microscope
• Implications cliniques pour les patientes
• Limites des connaissances actuelles
• Recommandations pour les patientes
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le CSAG survient pendant la grossesse, au cours de la première année postpartum ou pendant l'allaitement ; son incidence est de 1 cas pour 3 000 grossesses.
• Une masse mammaire persistante, des changements cutanés ou un écoulement non lacté du mamelon pendant la grossesse nécessitent une prise en charge par imagerie rapide.
• L'échographie est l'examen de première intention ; la mammographie est sûre avec un blindage abdominal, équivalente à 7 semaines de rayonnement de fond.
• L'IRM avec injection de produit de contraste est évitée pendant la grossesse, mais la diffusion pondérée non injectée (DWI) peut aider à un diagnostic plus précoce.
• Le report du traitement du CSAG jusqu'après l'accouchement est associé à un pronostic défavorable ; une prise en charge multidisciplinaire est essentielle.

Introduction : pourquoi cela importe

Le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) est défini comme un cancer du sein survenant pendant la grossesse, au cours de la première année suivant l'accouchement (post-partum), ou pendant l'allaitement. Bien qu'il s'agisse d'une situation rare, c'est en réalité l'un des types de cancer les plus fréquents survenant pendant la grossesse et l'allaitement — et son incidence augmente dans les pays développés. Cette augmentation est due à deux tendances convergentes : le cancer du sein apparaît à un âge plus jeune, et les femmes choisissent d'avoir des enfants plus tard dans leur vie.

Tous les troubles mammaires qui surviennent pendant la grossesse ou l'allaitement doivent être « pris en charge avec prudence », comme le disent les auteurs. D'une part, les changements hormonaux induits par la production de lait (lactogenèse) peuvent modifier l'apparence des lésions sur les examens d'imagerie et lors des examens physiques. D'autre part, la grossesse et la période post-partum sont des moments extrêmement délicats dans la vie d'une femme, et les aspects psychologiques liés à la peur et à l'anxiété — en particulier lors de grands changements de vie — doivent toujours être pris en compte.

Le diagnostic tardif est fréquent dans le CSAG, principalement en raison d'un manque de connaissance de cette entité clinique, de la peur des examens diagnostiques basés sur les rayons X tels que la mammographie, et possiblement d'un certain déni des signes et symptômes suspects. Cependant, une évaluation clinique et radiologique rapide et précise est essentielle, ainsi qu'une prise en charge multidisciplinaire rapide.

De manière critique, la revue souligne que le CSAG est souvent agressif — il convient donc d'éviter de reporter la prise en charge jusqu'après l'accouchement ou la fin de l'allaitement, car le retard est associé à un pronostic défavorable. Les auteurs présentent et discutent des aspects diagnostiques et thérapeutiques du CSAG sur la base de la littérature disponible, des directives cliniques internationales actuelles et de la pratique clinique systématique.

Contexte et épidémiologie : quelle est la fréquence du CSAG ?

Le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus, les maladies hématologiques (cancers du sang) et le mélanome sont les malignités les plus courantes qui se développent pendant la grossesse et l'allaitement. Les cancers du sein et du col de l'utérus représentent ensemble 50 % des cancers gestationnels (cancers diagnostiqués pendant la grossesse), suivis par les cancers hématologiques, qui constituent 25 % supplémentaires des cas de cancer gestationnel. Les maladies oncologiques moins courantes pendant la grossesse incluent les cancers de l'ovaire, de la thyroïde et du côlon.

Le CSAG touche environ 1 femme enceinte sur 3 000, représentant environ 7 % de tous les cancers du sein chez les femmes de moins de 45 ans, 10 % chez les femmes de moins de 40 ans, et atteignant 15,6 % chez les femmes de moins de 35 ans. L'incidence rapportée du CSAG est de 15 à 35 pour 100 000 accouchements.

Il est notable que l'incidence est plus élevée pendant la période post-partum, la grande majorité des cas étant détectée dans les six mois suivant l'accouchement. Le diagnostic tardif se produit fréquemment car les changements physiologiques ou les troubles mineurs liés à la grossesse peuvent masquer les signes ou symptômes initiaux du cancer du sein.

Pourquoi le CSAG est-il si agressif ? L'agressivité particulière typique de cette condition s'explique par plusieurs facteurs :

• Jeune âge au moment du diagnostic
• Stade T avancé (tumeurs plus volumineuses ou plus invasives)
• Fréquence élevée de négativité des récepteurs des œstrogènes (RE) et de la progestérone (RP)
• Fréquence élevée de positivité du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2)
• Invasion lymphovasculaire plus fréquente (cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques)
• Implication ganglionnaire plus fréquente

En conséquence, le pronostic clinique est moins bon et la mortalité est plus élevée chez les femmes atteintes de CSAG par rapport aux femmes qui n'ont jamais accouché (primipares). De plus, le traitement du CSAG peut être limité ou retardé pour garantir la sécurité fœtale. La plupart des patientes n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein, bien que les femmes porteuses de mutations du gène BRCA soient à haut risque de développer un CSAG.

Présentation clinique : quels symptômes doivent alerter ?

Le CSAG se présente principalement sous forme d'une masse mammaire persistante. Dans une étude incluant 142 patientes, chez 100 % des patientes, le premier symptôme était une masse mammaire découverte par elles-mêmes. Cette constatation est cohérente avec la majeure partie de la littérature disponible. D'autres symptômes incluent :

• Épaississement cutané
• Écoulement mammaire — soit sanglant, soit purulent (semblable à du pus)
• Implication des ganglions lymphatiques (ganglions lymphatiques enflés ou agrandis sous l'aisselle)
• Modifications inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur)

Cependant, pendant la grossesse et l'allaitement, plusieurs modifications physiologiques du tissu mammaire peuvent masquer les masses palpables et d'autres caractéristiques du cancer du sein. De plus, l'examen clinique — qu'il s'agisse d'un auto-examen ou d'un examen par un médecin — est particulièrement difficile durant cette période. L'apparence engorgée et œdémateuse (gonflée par des liquides) des tissus mammaires peut induire en erreur dans la détection des lésions, augmentant à la fois les taux de faux négatifs (manquer un cancer présent) et les taux de faux positifs (interpréter des résultats purement physiologiques comme pathologiques).

Il convient également de considérer que les jeunes femmes préménopausées ne bénéficient pas fréquemment de dépistage par imagerie mammaire, ce qui rend plus difficile la détection des masses mammaires non palpables (nodules qui ne peuvent pas être sentis).

Les auteurs soulignent un point clé : la présence de nodules mammaires palpables, de modifications cutanées ou d'un écoulement mammaire non lacté chez les patientes enceintes ou allaitantes ne doit pas être automatiquement supposée liée à leur état (comme un canal galactophore obstrué ou une infection). Au contraire, ces constatations nécessitent un examen clinique approfondi et un bilan d'imagerie pour réduire le délai de diagnostic et de traitement du cancer du sein pendant la grossesse et l'allaitement (PABC).

Imagerie : comment les médecins recherchent le cancer du sein chez les femmes enceintes

Échographie : l'outil de première intention

L'échographie (US) est la modalité d'imagerie de première intention chez les femmes suspectées de PABC, avec une sensibilité élevée (capacité à détecter le cancer) et des valeurs prédictives négatives élevées (ce qui signifie qu'un résultat négatif exclut de manière fiable le cancer). L'apparence typique du PABC à l'examen échographique est une masse hypoéchogène (une masse qui apparaît plus sombre que les tissus environnants sur l'échographie) avec un composant liquide, liée à une nécrose centrale (mort des tissus au centre de la tumeur) ou à une dégénérescence kystique due à la croissance tumorale dépassant son apport sanguin. Ces masses sont généralement caractérisées par des marges irrégulières et un ombrage postérieur (un ombre acoustique derrière la masse).

L'article décrit un exemple de carcinome canalaire invasif chez une femme de 36 ans à la 6e semaine de grossesse. La lésion présentait les caractéristiques typiques de la malignité : motif hypoéchogène, marges irrégulières et ombrage postérieur. Un ganglion lymphatique axillaire suspect du même côté a également été observé, avec un épaississement cortical mesurant 7 mm — un indicateur que la maladie s'était propagée aux ganglions lymphatiques.

Cependant, les modifications physiologiques associées à la grossesse et à l'allaitement peuvent altérer les signes échographiques typiques. Par conséquent, l'apparition nouvelle d'une masse kystique complexe palpable pendant la grossesse et l'allaitement nécessite un prélèvement tissulaire — elle ne doit pas être ignorée ou « minimisée » en une condition bénigne comme un galactocèle (un kyste rempli de lait) ou un abcès (une poche d'infection), sauf si les signes et symptômes sont fortement suggestifs de ces conditions bénignes.

La valeur de l'échographie mammaire pendant la grossesse va au-delà de la simple détection du cancer du sein. Elle peut également fournir des informations sur la maladie ganglionnaire (cancer dans les ganglions lymphatiques) et la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante (chimiothérapie administrée avant la chirurgie pour réduire la taille des tumeurs), et peut guider les procédures de biopsie des lésions suspectes. Lorsque le résultat histopathologique du prélèvement tissulaire n'est pas cohérent avec les résultats radiologiques, une excision chirurgicale (ablation de la lésion par voie chirurgicale) devrait être envisagée.

Mammographie : sûre avec des précautions

Le rôle de la mammographie est relativement atténué pendant la grossesse et l'allaitement, en raison des préoccupations concernant l'exposition aux rayonnements du fœtus et la densité mammaire accrue du parenchyme mammaire (tissu mammaire) qui se produit durant cette période. Comme chez les femmes non enceintes, la mammographie peut visualiser les calcifications, les masses et les distorsions architecturales (distorsion de la normale disposition du tissu mammaire). Cependant, la densité mammaire accrue peut réduire la sensibilité de cette technique.

L'article offre un message rassurant concernant la sécurité des rayonnements : la mammographie est aujourd'hui considérée comme sûre pendant la grossesse. La dose de radiation d'une mammographie standard bilatérale en deux vues est inférieure à 3 mGy par vue — équivalente à environ 7 semaines de radiation de fond (la radiation naturelle à laquelle nous sommes tous exposés par l'environnement). De plus, un blindage abdominal approprié permet une réduction supplémentaire de la dose de radiation fœtale.

Selon les critères d'adéquation les plus récents du Collège américain de radiologie (ACR), la mammographie est généralement appropriée et devrait être utilisée comme un adjuvant (outil complémentaire) à l'échographie.

Conseils pratiques pour les patientes allaitantes : les femmes qui allaitent devraient être conseillées de téter ou d'exprimer leur lait immédiatement avant la mammographie, afin de diminuer la densité du parenchyme liée à la présence de lait. Cette simple étape améliore la qualité et la précision des images.

L'article illustre cela avec deux exemples cliniques. Une femme de 42 ans à la 7e semaine de grossesse a subi une mammographie standard. Les vues obliques médio-latérales et crânio-caudales ont montré une masse irrégulière à haute densité entourée d'une distorsion du parenchyme et de quelques calcifications contextuelles entre les quadrants supérieurs du sein gauche. Un deuxième exemple montre une femme de 36 ans allaitant à 6 mois post-partum. Dans un contexte de densité généralement accrue due à l'allaitement, une masse volumineuse à haute densité avec des marges irrégulières était visible entre les quadrants internes du sein droit. Sur la vue oblique médio-latérale, des adénopathies axillaires (ganglions lymphatiques élargis dans l'aisselle) étaient également évidentes.

IRM : un rôle controversé mais en évolution

Malgré sa supériorité diagnostique évidente, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire avec injection de produit de contraste n'est actuellement pas considérée comme une modalité sûre pendant la grossesse. Il y a deux préoccupations principales :

1. Exposition fœtale aux agents de contraste à base de gadolinium — ces agents sont capables de traverser la barrière placentaire, et leur sécurité pour le fœtus n'a pas été établie
2. La position ventrale (allongée sur le ventre) requise pour l'examen, qui peut être inconfortable ou problématique pendant la grossesse

Par conséquent, les expériences d'IRM mammaire pendant la grossesse sont actuellement limitées aux examens réalisés avant une interruption volontaire de grossesse ou en utilisant des protocoles sans injection (IRM sans produit de contraste).

Ces dernières années, de nouvelles techniques fonctionnelles non injectées telles que l'imagerie pondérée par diffusion (DWI) ont été largement étudiées pour améliorer la précision de l'IRM mammaire. La DWI joue un rôle croissant en tant qu'outil diagnostique précieux pendant la grossesse et l'allaitement, aidant à faciliter un diagnostic plus précoce du CAGP.

Une étude récente examinant le rôle de la DWI comme modalité autonome pour les patientes enceintes à haut risque ou récemment diagnostiquées avec un CAGP a suggéré un rôle diagnostique additif potentiel de la DWI pour une approche non invasive dans l'évaluation mammaire pendant la grossesse. De plus, la même étude a démontré que l'IRM mammaire en position ventrale est réalisable et tolérable pendant la grossesse, permettant une réduction supplémentaire du temps total d'examen au premier ou au deuxième trimestre.

La DWI est également utile chez les patientes qui allaitent. Lorsqu'une IRM corps entier utilisant la DWI avec suppression du signal de fond corporel (DWIBS) est prescrite, elle peut fournir des informations non invasives sur la présence d'un cancer et de métastases à distance (propagation du cancer vers d'autres parties du corps). Cependant, il n'y a actuellement aucune inquiétude concernant une augmentation de la dose de rayonnement lors de la réalisation d'une tomosynthèse mammaire numérique (un type de mammographie 3D) chez les femmes enceintes ou allaitantes, qui reste une option recommandée.

Il existe des limitations importantes de cette technique que les patientes doivent comprendre :

• L'exposition à la dose de rayonnement pour le fœtus (bien qu'avec un blindage abdominal, celle-ci soit minimale)
• L'utilisation de produit de contraste iodé (qui augmente le risque d'hypothyroïdie — thyroïde hypoactive — chez le fœtus lorsqu'il est utilisé après la 12e semaine de gestation)
• L'augmentation liée à la grossesse de l'amélioration du parenchyme de fond (BPE) — l'amélioration normale du tissu mammaire sur IRM — qui est connue pour réduire la précision diagnostique de l'imagerie mammaire avec injection

En effet, en raison de l'effet marqué de BPE chez les patientes allaitantes, la visibilité des tumeurs sur l'IRM avec injection de produit de contraste était réduite d'environ 60 % par rapport aux témoins non allaitants, tandis que la visibilité des tumeurs était supérieure de 138 % sur l'imagerie du tenseur de diffusion (une technique sans injection) par rapport à l'IRM avec injection de produit de contraste. En revanche, la DWI a démontré une sensibilité plus faible dans le cas de lésions sous-centimétriques (lésions inférieures à 1 cm), en particulier dans les cas d'amélioration sans masse (un motif de prise de contraste qui ne forme pas de masse distincte).

Il y a une bonne nouvelle pour les femmes qui allaitent : l'interruption de l'allaitement pendant 1 à 2 semaines est généralement suffisante pour diminuer les niveaux de BPE afin de rendre l'IRM plus précise. De même, dans la période post-sevrage (après qu'une femme arrête d'allaiter), le BPE lié à la lactation diminue considérablement, et l'utilité de l'IRM avec injection revient à un niveau optimal.

En conclusion, il existe un large consensus selon lequel l'échographie devrait être la modalité de première intention dans le bilan diagnostique du CAGP. La mammographie est sûre avec les précautions appropriées mais est actuellement considérée comme auxiliaire (secondaire) par rapport à l'échographie. Le rôle de l'IRM dans le bilan du CAGP reste controversé en raison des préoccupations concernant la position ventrale et l'exposition fœtale aux agents de contraste à base de gadolinium. Cependant, le développement de techniques d'IRM fonctionnelles non injectées a le potentiel d'augmenter l'utilisation de l'IRM mammaire pendant la grossesse et l'allaitement, facilitant un diagnostic plus précoce du CAGP.

Histologie : À quoi ressemble le cancer au microscope

Comme chez les femmes non enceintes, le carcinome canalaire invasif (cancer qui débute dans les canaux lactifères et envahit les tissus environnants) est le type histologique le plus courant du CAGP, représentant 78 à 88 % des cas, généralement avec une faible expression du récepteur des œstrogènes (ER) et du récepteur de la progestérone (PR). Le carcinome lobulaire invasif (cancer débutant dans les glandes ou lobules mammaires) et d'autres types histologiques moins courants ont été trouvés comme étant rares chez les patientes atteintes de CAGP.

L'article fournit un exemple clinique détaillé : une patiente de 36 ans allaitante à 6 mois post-partum a subi une IRM mammaire avec injection, qui a montré plusieurs ganglions lymphatiques élargis et hautement suspects dans l'aisselle droite et une masse volumineuse hétérogène avec des zones centrales de nécrose (tissu mort) et des marges non circonscrites, située entre les quadrants internes du sein droit. L'examen histologique a révélé un carcinome lobulaire invasif G2 avec ER = 98 %, PR = 1 %, HER2-négatif, et Ki67 = 50 % en immunohistochimie (une technique qui utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques dans les échantillons de tissu).

Pourquoi le CAGP se développe-t-il ? Les changements hormonaux et l'immunosuppression transitoire (affaiblissement temporaire du système immunitaire) pendant la grossesse ont été considérés comme responsables du développement du CAGP. De plus, l'involution (le rétrécissement naturel du tissu mammaire après la fin de l'allaitement) et d'autres changements du tissu mammaire sont considérés comme des facteurs de risque importants, car ils partagent des caractéristiques avec un microenvironnement pro-inflammatoire (un environnement qui favorise l'inflammation, ce qui peut alimenter la croissance cancéreuse).

Les résultats d'une revue systématique de 14 études cas-témoins menée par Marikakis et al. ont trouvé que les cas récepteurs hormonaux négatifs étaient plus fréquents dans le CAGP que chez les patients non atteints de CAGP. Le CAGP est souvent plus agressif, avec un grade histologique élevé (signifiant que les cellules cancéreuses ont un aspect très anormal et croissent rapidement) et un stade plus avancé au moment du diagnostic. De plus, une incidence plus élevée de cancer inflammatoire du sein (une forme particulièrement agressive) par rapport aux femmes non enceintes a été observée.

Le rôle de l'arrêt de la lactation : La cessation de la lactation induit un remodelage mammaire (réorganisation du tissu mammaire), régulé par les fibroblastes (cellules du tissu conjonctif), les cellules endothéliales (cellules tapissant les vaisseaux sanguins) et les cellules immunitaires. L'activation de ces cellules peut conduire à la croissance et au développement de cellules transformées (cancéreuses). Une étude in vitro (en laboratoire) a démontré comment l'involution mammaire peut favoriser la croissance des cellules tumorales existantes.

Le tableau génomique : Une revue récente d'études sur le profil génomique du CAGP a montré une expression aberrante (anormale) de plusieurs oncogènes (gènes qui peuvent causer le cancer), de gènes suppresseurs de tumeurs (gènes qui empêchent normalement le cancer), d'apoptose (mort cellulaire programmée) et de régulateurs de transcription (protéines qui contrôlent l'expression des gènes), ainsi que de gènes impliqués dans les mécanismes de réparation de l'ADN, la prolifération cellulaire, la réponse immunitaire et d'autres processus biologiques importants. Cependant, la nature moléculaire du CAGP reste partiellement inexpliquée, et les auteurs ont conclu que davantage d'études sont nécessaires pour formuler des conclusions et des recommandations concernant le diagnostic, le pronostic et le traitement possible.

Voies moléculaires clés : Deux voies sont enrichies dans le CABC : la voie du récepteur couplé aux protéines G et la voie du récepteur de la sérotonine. La régulation positive (augmentation de l'activité) de la sérotonine peut induire la tumorigenèse (formation de tumeurs) par prolifération cellulaire ; de plus, la voie du récepteur de la sérotonine est également impliquée dans la régulation de l'expression de la cathepsine S (une enzyme impliquée dans la progression du cancer), qui est fortement exprimée dans plusieurs sous-types de cancer.

Expression du HER2 — un tableau complexe : L'expression du HER2 dans le CABC est incertaine. Certains auteurs ont trouvé une expression négative pendant la grossesse et l'allaitement, avec une expression positive après l'accouchement ou l'arrêt de l'allaitement. Cela pourrait être secondaire à des niveaux élevés et stables d'œstrogènes pendant la grossesse qui entraînent une régulation négative (diminution) de l'expression des récepteurs des œstrogènes dans certaines lignées cellulaires. Au contraire, d'autres auteurs ont décrit une surexpression (trop de HER2).

Parmi celles-ci, Bae et al. ont évalué 2 810 cas de femmes de moins de 40 ans atteintes d'un cancer du sein, dont 40 avec un CABC et 2 770 avec un cancer du sein non associé à la grossesse. Ils ont trouvé que le CABC présentait une surexpression plus élevée du HER2 (38,5 % des cas). L'explication possible donnée par les auteurs est que ce récepteur joue un rôle important dans l'embryogenèse (développement de l'embryon) et le développement de certains tissus tels que le poumon, la peau, l'intestin, les muscles, le cœur et les tissus nerveux. Deux autres études n'ont trouvé aucune différence en termes de surexpression du HER2 entre les patients atteints de CABC et le groupe témoin. Cependant, dans une étude, il n'y avait pas de différence en termes d'antécédents familiaux de cancer du sein entre les deux groupes, tandis que dans l'autre étude, seulement 8 des 41 patients non atteints de CABC étaient nullipares, et 33 ont été diagnostiqués plus d'un an après l'accouchement. Les différences entre les patients atteints de CABC et le groupe témoin de chaque étude pourraient probablement expliquer cette constatation.

WT1 et p63 — biomarqueurs émergents : Le gène suppresseur de tumeur Wilms 1 (WT1) a été initialement identifié dans les tumeurs de Wilms (un type de cancer du rein chez l'enfant). Il participe à l'embryogenèse de nombreux organes en régulant de multiples gènes cibles et voies de signalisation. De plus, il a été détecté dans certaines tumeurs, suggérant que le WT1 pourrait également fonctionner comme un oncogène (gène favorisant le cancer). Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein, l'expression du WT1 est associée à un grade histologique élevé, à la négativité des récepteurs des œstrogènes et au sous-type HER2. Dans le CABC, l'expression du WT1 a été trouvée considérablement augmentée dans les structures vasculaires (vaisseaux sanguins) de la composante cancéreuse invasive, par rapport à celle du non-CABC.

P63 est un membre de la famille p53 (une famille de protéines suppresseurs de tumeurs). Il est exprimé sur les cellules myoépithéliales canaliculaires (cellules entourant les canaux lactifères) et les lobules et est nécessaire au développement de la glande mammaire. Une étude a montré que les cellules épithéliales avec une expression aberrante du WT-1 et du p63 n'exprimaient pas de récepteurs des œstrogènes ni de récepteurs de la progestérone et avaient un indice de prolifération plus élevé (ce qui signifie que les cellules se divisaient plus rapidement — un signe de cancer plus agressif).

Ki-67 : Le Ki-67 est une protéine nucléaire et un biomarqueur de la prolifération cellulaire — il indique aux médecins à quelle vitesse les cellules cancéreuses se divisent. Un indice Ki-67 élevé (comme 50 % dans l'exemple ci-dessus) indique une tumeur à croissance rapide, ce qui a des implications pour les décisions de traitement et le pronostic.

Implications cliniques pour les patientes

Pour les femmes diagnostiquées avec un CABC, cette revue comporte plusieurs messages importants. Premièrement, un diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse ne signifie pas que le traitement doit attendre jusqu'après l'accouchement. Les auteurs sont clairs sur le fait qu'il faut éviter de reporter la prise en charge jusqu'à l'accouchement ou après la fin de l'allaitement, car le retard est associé à un mauvais pronostic.

Deuxièmement, la voie diagnostique est bien établie. L'échographie doit être le premier examen réalisé pour tout symptôme mammaire suspect pendant la grossesse ou l'allaitement. Si l'échographie est non concluante ou suspecte, une mammographie peut être réalisée en toute sécurité avec un blindage abdominal. L'exposition aux rayonnements est minimale — équivalente à environ 7 semaines de rayonnement de fond.

Troisièmement, les patientes doivent savoir que l'apparence engorgée et œdémateuse du tissu mammaire pendant la grossesse et l'allaitement peut être trompeuse dans la détection des lésions, augmentant à la fois les taux de faux négatifs et de faux positifs. La clé est de ne pas rejeter les symptômes. Une masse mammaire persistante, des changements cutanés ou un écoulement mammaire ne doivent jamais être automatiquement attribués aux changements normaux de la grossesse.

Enfin, une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. La revue souligne la nécessité d'une approche d'équipe impliquant des radiologues, des chirurgiens, des oncologues, des pathologistes et des obstétriciens travaillant ensemble pour optimiser les résultats pour la mère et l'enfant. Les femmes atteintes de CABC doivent s'attendre à des soins coordonnés qui traitent non seulement le cancer mais aussi les aspects psychologiques du fait d'affronter un diagnostic de cancer pendant une période aussi vulnérable de leur vie.

Limites des connaissances actuelles

Cet article est une revue, ce qui signifie qu'il synthétise la recherche existante plutôt que de présenter de nouvelles données d'étude. Les auteurs notent que plusieurs aspects du CABC restent mal compris :

• La nature moléculaire du CABC reste partiellement inexpliquée, et davantage d'études sont nécessaires pour formuler des conclusions et des recommandations concernant le diagnostic, le pronostic et le traitement possible
• Les profils d'expression du HER2 dans le CABC sont incohérents entre les études — certains montrent une surexpression, d'autres aucune différence par rapport au non-CABC, et d'autres encore montrent une expression négative pendant la grossesse avec une expression positive après l'accouchement
• Les raisons exactes de l'agressivité du CABC ne sont pas entièrement établies, bien que plusieurs facteurs contributifs aient été identifiés
• La recherche sur l'IRM pendant la grossesse est limitée ; les expériences actuelles se limitent aux examens avant avortement électif ou à l'utilisation de protocoles sans produit de contraste
• Les études sur l'IRMW (imagerie par résonance magnétique avec pondération en diffusion) comme modalité autonome pendant la grossesse sont limitées, bien que prometteuses

Les patientes doivent également comprendre que si les statistiques montrent que le CABC est agressif, ce sont des constatations au niveau de la population. Chaque cas individuel est différent, et les décisions de traitement doivent être personnalisées en fonction des caractéristiques spécifiques de la tumeur (son statut récepteur, son grade, son stade) et du stade de la grossesse.

Recommandations pour les patientes

Sur la base des conclusions de cette revue, voici des recommandations concrètes pour les patientes et leurs familles :

1. Ne négligez pas les symptômes. Si vous ressentez une masse mammaire persistante, remarquez des changements cutanés ou observez un écoulement du mamelon (surtout s'il est sanglant ou purulent) pendant la grossesse ou l'allaitement, consultez rapidement un médecin. Ne supposez pas qu'il s'agit simplement d'un canal lactifère obstrué ou d'un changement normal de la grossesse.
2. Demandez une imagerie adaptée. Demandez à votre médecin si l'échographie mammaire constitue le premier examen. Si l'échographie est non concluante ou suspecte, discutez avec lui de l'opportunité d'une mammographie avec protection abdominale. C'est sans danger : la dose de radiation est minime et équivalente à environ 7 semaines de rayonnement naturel de fond.
3. Tirez ou tirez le lait avant l'imagerie. Si vous allaitez et avez besoin d'une mammographie, vidangez vos seins immédiatement au préalable. Cela réduit la densité mammaire due au lait et améliore la qualité de l'image.
4. Comprenez que la biopsie est essentielle. Si une masse suspecte est détectée, un prélèvement tissulaire (biopsie) est nécessaire pour confirmer ou écarter un cancer. Une masse kystique complexe pendant la grossesse ne doit pas être considérée comme bénigne sans prélèvement.
5. Consultez une équipe multidisciplinaire. Idéalement, vos soins devraient impliquer une équipe de spécialistes — un radiologue mammaire, un chirurgien mammaire, un oncologue médical, un pathologiste et un obstétricien spécialisé en grossesse à haut risque — qui ont de l'expérience avec le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) et peuvent coordonner votre plan de traitement.
6. Informez-vous sur les options d'IRM. Si vous êtes enceinte ou allaitez, discutez avec votre radiologue de l'opportunité d'utiliser des techniques d'IRM sans produit de contraste, comme l'imagerie par pondération de diffusion (IPD), dans votre cas. L'IRM standard avec injection de produit de contraste est généralement évitée pendant la grossesse en raison des préoccupations liées au gadolinium.
7. Si vous allaitez, discutez du calendrier. Si une IRM est nécessaire, l'interruption de l'allaitement pendant 1 à 2 semaines suffit généralement pour réduire l'enhancement parenchymateux de fond et améliorer la précision diagnostique. Votre équipe soignante peut vous aider à peser les avantages de la poursuite de l'allaitement par rapport à la nécessité d'une imagerie précise.
8. Ne retardez pas le traitement. Si un cancer est diagnostiqué, la revue souligne que retarder le traitement jusqu'après l'accouchement ou la fin de l'allaitement est associé à des résultats moins favorables. Les protocoles de traitement modernes peuvent être adaptés pour protéger le fœtus tout en traitant efficacement la mère.
9. Envisagez un conseil génétique. Bien que la plupart des patientes atteintes de CSAG n'aient pas d'antécédents familiaux de cancer du sein, les porteuses d'une mutation BRCA sont à haut risque. Un conseil génétique peut être approprié, en particulier pour les patientes plus jeunes.

Le message final des auteurs est clair : la présence de masses mammaires palpables, de changements cutanés ou d'un écoulement du mamelon non lacté chez les patientes enceintes ou allaitantes ne doit jamais être automatiquement attribuée à la grossesse ou à l'allaitement lui-même. Ces constatations nécessitent un examen clinique approfondi et une évaluation par imagerie pour réduire le délai de diagnostic et de traitement du CSAG.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) ?

Le CSAG est un cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse, dans l'année suivant l'accouchement ou pendant l'allaitement. Il est rare, touchant environ 1 femme sur 3 000 enceintes, mais c'est l'un des cancers les plus fréquents pendant la grossesse et son incidence augmente.

Quels symptômes du cancer du sein les femmes enceintes ou allaitantes ne doivent-elles pas ignorer ?

Une masse mammaire persistante est le symptôme le plus courant, observé dans presque tous les cas. D'autres signes d'alerte incluent l'épaississement de la peau, un écoulement du mamelon sanglant ou purulent, des ganglions lymphatiques axillaires gonflés, ainsi que des rougeurs ou une sensation de chaleur. Ceux-ci ne doivent pas être considérés comme des changements normaux de la grossesse ou un canal lactifère obstrué.

Quel examen d'imagerie est le premier choix pour évaluer une masse mammaire pendant la grossesse ?

L'échographie est l'examen d'imagerie de première intention pour le cancer du sein associé à la grossesse suspecté. Elle présente une haute sensibilité et permet d'écarter fiablement un cancer lorsqu'elle est négative. L'échographie peut également guider la biopsie et examiner les ganglions lymphatiques. La mammographie est utilisée comme examen complémentaire lorsque l'échographie est non concluante ou suspecte.

L'IRM mammaire peut-elle être utilisée pendant la grossesse ou pendant l'allaitement ?

L'IRM standard avec injection de produit de contraste est généralement évitée pendant la grossesse en raison des préoccupations liées au passage du gadolinium à travers le placenta. Cependant, de nouvelles techniques d'IRM sans produit de contraste, comme l'imagerie par pondération de diffusion (IPD), montrent des résultats prometteurs et sont étudiées. Chez les femmes allaitantes, l'interruption de l'allaitement pendant 1 à 2 semaines améliore la précision de l'IRM.

Pourquoi le cancer du sein associé à la grossesse est-il souvent agressif ?

Le CSAG a tendance à être diagnostiqué à un âge plus jeune et à un stade plus avancé. Il est souvent négatif pour les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, plus fréquemment positif pour HER2, et plus susceptible d'impliquer les ganglions lymphatiques et les vaisseaux sanguins. Ces caractéristiques contribuent à un pronostic moins favorable par rapport au cancer du sein chez les femmes qui n'ont jamais accouché.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur mon diagnostic de cancer du sein associé à la grossesse et mon plan de traitement ?

Oui, un deuxième avis est fortement recommandé pour le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG). Cette affection est rare et agressive, et les décisions thérapeutiques sont complexes car elles doivent équilibrer les résultats maternels avec la sécurité fœtale. Un deuxième avis peut confirmer le diagnostic, examiner l'imagerie et la pathologie, et s'assurer que le plan de traitement suit les directives actuelles, qui insistent sur l'évitement des retards de traitement. Puisque le CSAG se présente souvent avec des caractéristiques agressives, un examen par des experts est crucial. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Pregnancy-Associated Breast Cancer- A Diagnostic and Therapeutic Challenge RADIOLOGY

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Authors: Francesca Galati, Valentina Magri, Paula Andrea Arias-Cadena, Giuliana Moffa, Veronica Rizzo, Marcella Pasculli, Andrea Botticelli, and Federica Pediconi

Journal: Diagnostics, 2023, Volume 13, Article 604

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Institution: Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza-University of Rome, Italy, and Clinica Imbanaco, Cali, Colombia

Publication Date: Published 7 February 2023 (Received 3 January 2023; Revised 31 January 2023; Accepted 3 February 2023)

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs, publiées dans une revue en accès ouvert sous licence Creative Commons Attribution (CC BY).