Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Introducción: por qué es importante
- Antecedentes y epidemiología: ¿qué tan común es el PABC?
- Presentación clínica: ¿qué síntomas deben generar preocupación?
- Imágenes: cómo buscan los médicos el cáncer de mama en mujeres embarazadas
- Histología: cómo se ve el cáncer bajo el microscopio
- Implicaciones clínicas para las pacientes
- Limitaciones del conocimiento actual
- Recomendaciones para las pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- El PABC ocurre durante el embarazo, el primer año posparto o la lactancia; la incidencia es de 1 en 3,000 embarazos.
- Un bulto mamario persistente, cambios en la piel o secreción no láctea del pezón durante el embarazo requieren una evaluación por imágenes inmediata.
- La ecografía es de primera línea; la mamografía es segura con protección abdominal, equivalente a 7 semanas de radiación de fondo.
- La resonancia magnética con contraste se evita en el embarazo, pero la DWI sin contraste puede ayudar a un diagnóstico más temprano.
- Retrasar el tratamiento del PABC hasta después del parto se asocia con un mal pronóstico; la atención multidisciplinaria es esencial.
Introducción: por qué es importante
El cáncer de mama asociado al embarazo (CMAE) se define como el cáncer de mama que ocurre durante el embarazo, durante el primer año después del parto (posparto) o durante la lactancia. Aunque es una circunstancia poco frecuente, en realidad es uno de los tipos de cáncer más comunes que ocurren durante el embarazo y la lactancia, y su incidencia está aumentando en los países desarrollados. Este aumento se debe a dos tendencias convergentes: el cáncer de mama aparece a edades más tempranas y las mujeres eligen tener hijos más tarde en la vida.
Todos los trastornos mamarios que surgen durante el embarazo o la lactancia deben "manejarse con cuidado", como lo expresan los autores. Por un lado, los cambios inducidos por hormonas en el tejido mamario durante la producción de leche (lactogénesis) pueden hacer que las lesiones se vean diferentes en las pruebas de imagen y en los exámenes físicos. Por otro lado, el embarazo y el período posparto son momentos extremadamente delicados en la vida de una mujer, y los aspectos psicológicos del miedo y la ansiedad, especialmente durante los cambios importantes de la vida, siempre deben considerarse.
El diagnóstico tardío es común en el CMAE, principalmente debido a la falta de conocimiento de esta entidad clínica, al miedo a los exámenes diagnósticos basados en rayos X, como la mamografía, y posiblemente a cierto grado de negación de los signos y síntomas sospechosos. Sin embargo, es esencial una evaluación clínica y radiológica rápida y precisa, junto con un manejo multidisciplinario ágil.
De manera crítica, la revisión enfatiza que el CMAE a menudo es agresivo, por lo que se debe evitar posponer el tratamiento hasta después del parto o hasta el final de la lactancia, porque el retraso se asocia con un mal pronóstico. Los autores presentan y discuten los aspectos diagnósticos y terapéuticos del CMAE basándose en la literatura disponible, las guías clínicas internacionales actuales y la práctica clínica sistemática.
Antecedentes y epidemiología: ¿qué tan común es el CMAE?
El cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino, las enfermedades hematológicas (cánceres de la sangre) y el melanoma son las neoplasias malignas más comunes que se desarrollan durante el embarazo y la lactancia. Los cánceres de mama y de cuello uterino juntos representan el 50% de los cánceres gestacionales (cánceres diagnosticados durante el embarazo), seguidos de los cánceres hematológicos, que comprenden un 25% adicional de los casos de cáncer gestacional. Las enfermedades oncológicas menos comunes durante el embarazo incluyen los cánceres de ovario, tiroides y colon.
El CMAE afecta aproximadamente a 1 de cada 3,000 mujeres embarazadas, lo que representa alrededor del 7% de todos los cánceres de mama en mujeres menores de 45 años, el 10% en mujeres menores de 40 y hasta el 15.6% en mujeres menores de 35. La incidencia reportada de CMAE es de 15 a 35 por cada 100,000 partos.
Cabe destacar que la incidencia es mayor en el período posparto, y la gran mayoría de los casos se detectan dentro de los seis meses posteriores al parto. El diagnóstico tardío ocurre con frecuencia porque los cambios fisiológicos o los trastornos menores relacionados con el embarazo pueden enmascarar los signos o síntomas iniciales del cáncer de mama.
¿Por qué el CMAE es tan agresivo? La agresividad particular típica de esta afección se explica por varios factores:
- Edad joven en el momento del diagnóstico
- Estadio T avanzado (tumores más grandes o más invasivos)
- Alta frecuencia de negatividad para el receptor de estrógenos (RE) y el receptor de progesterona (RP)
- Alta frecuencia de positividad para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)
- Invasión linfovascular más común (células cancerosas en los vasos sanguíneos o linfáticos)
- Afectación de los ganglios linfáticos más frecuente
Como consecuencia, el resultado clínico es peor y la mortalidad es mayor en mujeres con CMAE en comparación con mujeres que nunca han dado a luz (mujeres nulíparas). Además, el tratamiento del CMAE puede verse limitado o retrasado para garantizar la seguridad fetal. La mayoría de las pacientes no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, aunque las mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA tienen un alto riesgo de desarrollar CMAE.
Presentación clínica: ¿qué síntomas deben generar preocupación?
El CMAE se presenta principalmente como una masa mamaria persistente. En un estudio que incluyó a 142 pacientes, en el 100% de las pacientes, el primer síntoma fue una masa mamaria autodetectada. Este hallazgo es consistente con la mayor parte de la literatura disponible. Otros síntomas incluyen:
- Engrosamiento de la piel
- Secreción por el pezón, ya sea sanguinolenta o purulenta (similar a pus)
- Afectación de los ganglios linfáticos (ganglios linfáticos inflamados o agrandados debajo de la axila)
- Cambios inflamatorios (enrojecimiento, hinchazón, calor)
Sin embargo, durante el embarazo y la lactancia, hay varios cambios fisiológicos del tejido mamario que pueden enmascarar masas palpables y otras características del cáncer de mama. Además, el examen físico, ya sea el autoexamen o el examen realizado por un médico, es particularmente difícil durante este período. La apariencia ingurgitada y edematosa (hinchada con líquido) de los tejidos mamarios puede ser engañosa en la detección de lesiones, lo que aumenta tanto las tasas de falsos negativos (pasar por alto un cáncer que está presente) como las tasas de falsos positivos (interpretar hallazgos puramente fisiológicos como patológicos).
También se debe considerar que las mujeres jóvenes premenopáusicas no se someten a pruebas de imagen de detección de cáncer de mama con frecuencia, lo que dificulta la detección de masas mamarias no palpables (bultos que no se pueden sentir).
Los autores enfatizan una conclusión clave: la presencia de bultos mamarios palpables, cambios en la piel o secreción no láctea por el pezón en pacientes embarazadas o lactantes no debe asumirse automáticamente como relacionada con su condición (como un conducto de leche obstruido o una infección). En cambio, estos hallazgos requieren un examen clínico minucioso y estudios de imagen para reducir el retraso en el diagnóstico y tratamiento del PABC.
Imágenes: cómo los médicos buscan cáncer de mama en mujeres embarazadas
Ecografía: la herramienta de primera línea
La ecografía (US) es la modalidad de imagen de primera línea en mujeres con sospecha de PABC, con una alta sensibilidad reportada (capacidad para detectar cáncer) y altos valores predictivos negativos (lo que significa que un resultado negativo descarta de manera confiable el cáncer). La apariencia típica del PABC en el examen ecográfico es una masa hipoecogénica (una masa que aparece más oscura que el tejido circundante en la ecografía) con un componente líquido, relacionado con necrosis central (muerte del tejido en el centro del tumor) o degeneración quística debido a que el tumor supera su suministro de sangre. Estas masas se caracterizan típicamente por márgenes irregulares y sombra acústica posterior (una sombra acústica detrás de la masa).
El artículo describe un ejemplo de carcinoma ductal invasivo en una mujer de 36 años en la sexta semana de embarazo. La lesión tenía las características típicas de malignidad: patrón hipoecogénico, márgenes irregulares y sombra acústica posterior. También se observó un ganglio linfático axilar ipsilateral sospechoso, con engrosamiento cortical de 7 mm, un indicador de que la enfermedad se había diseminado a los ganglios linfáticos.
Sin embargo, los cambios fisiológicos asociados con el embarazo y la lactancia pueden alterar los signos ecográficos típicos. Por lo tanto, la nueva aparición de una masa quística compleja palpable durante el embarazo y la lactancia requiere toma de muestra de tejido; no debe ignorarse ni "degradarse" a una condición benigna como un galactocele (un quiste lleno de leche) o un absceso (una bolsa de infección), a menos que los signos y síntomas sugieran fuertemente esas condiciones benignas.
El valor de la ecografía mamaria durante el embarazo va más allá de simplemente detectar el cáncer de mama. También puede proporcionar información sobre la enfermedad ganglionar (cáncer en los ganglios linfáticos) y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia administrada antes de la cirugía para reducir el tamaño de los tumores), y puede guiar los procedimientos de biopsia de lesiones sospechosas. Cuando el resultado histopatológico de la toma de muestra de tejido no es consistente con los hallazgos radiológicos, se debe considerar la escisión quirúrgica (extirpación quirúrgica de la lesión).
Mamografía: segura con precauciones
El papel de la mamografía está relativamente disminuido durante el embarazo y la lactancia, debido a las preocupaciones sobre la exposición a la radiación del feto y al aumento de la densidad mamográfica del parénquima mamario (tejido mamario) que ocurre durante este tiempo. Al igual que en las mujeres no embarazadas, la mamografía puede visualizar calcificaciones, masas y distorsión arquitectónica (distorsión del patrón normal del tejido mamario). Sin embargo, el aumento de la densidad mamográfica puede reducir la sensibilidad de esta técnica.
El artículo proporciona un mensaje tranquilizador sobre la seguridad radiológica: la mamografía se considera hoy en día segura durante el embarazo. La dosis de radiación de una mamografía estándar bilateral de dos proyecciones es inferior a 3 mGy por proyección, lo que equivale a aproximadamente 7 semanas de radiación de fondo (la radiación natural a la que todos estamos expuestos del medio ambiente). Además, el blindaje abdominal adecuado permite una reducción adicional de la dosis de radiación fetal.
Según los criterios de idoneidad más recientes del Colegio Americano de Radiología (ACR), la mamografía suele ser apropiada y debe utilizarse como complemento (herramienta complementaria) de la ecografía.
Consejo práctico para pacientes lactantes: se debe aconsejar a las mujeres que están amamantando que amamanten o se extraigan leche inmediatamente antes de la mamografía, para disminuir la densidad parenquimatosa relacionada con la presencia de leche. Este simple paso mejora la calidad y precisión de las imágenes.
El artículo ilustra esto con dos ejemplos clínicos. Una mujer de 42 años en la séptima semana de embarazo se sometió a una mamografía estándar. Tanto las proyecciones mediolateral oblicua como craneocaudal mostraron una masa irregular de alta densidad rodeada de distorsión parenquimatosa y algunas calcificaciones contextuales entre los cuadrantes superiores de la mama izquierda. Un segundo ejemplo muestra a una mujer de 36 años que amamanta a los 6 meses posparto. En un contexto de densidad generalmente aumentada debido a la lactancia, se observó una masa voluminosa de alta densidad con márgenes irregulares entre los cuadrantes internos de la mama derecha. En la proyección mediolateral oblicua, también se evidenciaron linfadenopatías axilares (ganglios linfáticos agrandados en la axila).
Resonancia magnética: un papel controvertido pero en evolución
A pesar de su evidente superioridad diagnóstica, la resonancia magnética de mama con contraste (CE-MRI) no se considera actualmente una modalidad segura durante el embarazo. Hay dos preocupaciones principales:
- Exposición fetal a agentes de contraste a base de gadolinio: estos agentes pueden atravesar la barrera placentaria y no se ha establecido su seguridad para el feto
- La posición en decúbito prono (acostada boca abajo) requerida para el examen, que puede ser incómoda o problemática durante el embarazo
Como consecuencia, las experiencias de resonancia magnética de mama durante el embarazo se limitan actualmente a exámenes realizados antes de un aborto electivo o mediante protocolos sin contraste (resonancia magnética sin medio de contraste).
En los últimos años, se han investigado ampliamente nuevas técnicas funcionales sin contraste, como la imagen ponderada por difusión (DWI, por sus siglas en inglés), para mejorar la precisión de la resonancia magnética de mama. La DWI está adquiriendo un papel cada vez mayor como herramienta diagnóstica valiosa durante el embarazo y la lactancia, lo que ayuda a facilitar un diagnóstico más temprano del PABC.
Un estudio reciente que investigó el papel de la DWI como modalidad independiente para pacientes embarazadas de alto riesgo o con PABC recién diagnosticado sugirió un posible papel diagnóstico adicional de la DWI para un enfoque no invasivo en la evaluación mamaria durante el embarazo. Además, el mismo estudio demostró que la resonancia magnética de mama en posición en decúbito prono es factible y tolerable durante el embarazo, lo que permite una mayor reducción del tiempo total de examen en el primer o segundo trimestre.
La DWI también es útil en pacientes lactantes. Cuando se solicita una resonancia magnética de cuerpo entero con DWI con supresión de fondo (DWIBS), puede proporcionar información no invasiva sobre la presencia de cáncer y metástasis a distancia (diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo). Sin embargo, no existe preocupación actual sobre un aumento de la dosis de radiación al realizar tomosíntesis digital de mama (un tipo de mamografía 3D) en mujeres embarazadas o lactantes, que sigue siendo una opción recomendada.
Existen limitaciones importantes de esta técnica que las pacientes deben comprender:
- Exposición a la dosis de radiación para el feto (aunque con blindaje abdominal, esta es mínima)
- El uso de medio de contraste yodado (que aumenta el riesgo de hipotiroidismo — tiroides hipoactiva — en el feto cuando se usa después de la semana 12 de gestación)
- Aumento asociado al embarazo del realce de fondo del parénquima (BPE, por sus siglas en inglés) — el realce normal del tejido mamario en la resonancia magnética — que se sabe que reduce la precisión diagnóstica de las imágenes mamarias con contraste
De hecho, debido al marcado efecto del BPE en pacientes lactantes, la visibilidad del tumor en la resonancia magnética con contraste se redujo en aproximadamente un 60% en comparación con los controles no lactantes, mientras que la visibilidad del tumor fue un 138% mayor en las imágenes con tensor de difusión (una técnica sin contraste) que en la resonancia magnética con contraste. Por el contrario, la DWI ha demostrado una menor sensibilidad en casos de lesiones subcentimétricas (lesiones menores de 1 cm), especialmente en casos de realce no masivo (un patrón de captación de contraste que no forma una masa distinta).
Hay buenas noticias para las mujeres que amamantan: la interrupción de la lactancia durante 1 a 2 semanas suele ser suficiente para disminuir los niveles de BPE y hacer que la resonancia magnética sea más precisa. Asimismo, en el período posterior al destete (después de que una mujer deja de amamantar), el BPE relacionado con la lactancia disminuye significativamente y la utilidad de la CE-MRI vuelve al nivel óptimo.
En conclusión, existe un amplio acuerdo en que la ecografía debe ser la modalidad de primera línea en el estudio diagnóstico del PABC. La mamografía es segura con las precauciones adecuadas, pero actualmente se considera complementaria (secundaria) a la ecografía. El papel de la resonancia magnética en el estudio del PABC sigue siendo controvertido debido a las preocupaciones sobre la posición en decúbito prono y la exposición fetal a los medios de contraste a base de gadolinio. Sin embargo, el desarrollo de técnicas de resonancia magnética funcional sin contraste tiene el potencial de aumentar el uso de la resonancia magnética de mama durante el embarazo y la lactancia, facilitando un diagnóstico más temprano del PABC.
Histología: cómo se ve el cáncer bajo el microscopio
Al igual que en las mujeres no embarazadas, el carcinoma ductal invasivo (cáncer que comienza en los conductos galactóforos e invade el tejido circundante) es el tipo histológico más común de PABC, representando el 78–88% de los casos, generalmente con baja expresión del receptor de estrógenos (ER) y del receptor de progesterona (PR). Se ha encontrado que el carcinoma lobulillar invasivo (cáncer que comienza en las glándulas mamarias o lobulillos) y otros tipos histológicos menos comunes son poco frecuentes en pacientes con PABC.
El artículo proporciona un ejemplo clínico detallado: una paciente lactante de 36 años a los 6 meses posparto se sometió a una CE-MRI de mama, que mostró múltiples ganglios linfáticos agrandados y altamente sospechosos en la axila derecha y una masa voluminosa y heterogénea con áreas centrales de necrosis (tejido muerto) y márgenes no circunscritos, ubicada entre los cuadrantes internos de la mama derecha. El examen histológico reveló un carcinoma lobulillar invasivo G2 con ER = 98%, PR = 1%, HER2 negativo y Ki67 = 50% en la inmunohistoquímica (una técnica que utiliza anticuerpos para detectar proteínas específicas en muestras de tejido).
¿Por qué se desarrolla el PABC? Tanto los cambios hormonales como la inmunosupresión transitoria (debilitamiento temporal del sistema inmunitario) durante el embarazo se han considerado responsables del desarrollo del PABC. Además, la involución (la reducción natural del tejido mamario después de que termina la lactancia) y otros cambios en el tejido mamario se consideran factores de riesgo importantes, ya que comparten características con un microambiente proinflamatorio (un entorno que promueve la inflamación, lo que puede impulsar el crecimiento del cáncer).
Los resultados de una revisión sistemática de 14 estudios de casos y controles realizada por Marikakis et al. encontraron que los casos con receptores hormonales negativos fueron más frecuentes en el PABC que en pacientes sin PABC. El PABC es frecuentemente más agresivo, con un alto grado histológico (lo que significa que las células cancerosas se ven muy anormales y crecen rápidamente) y una etapa más avanzada en el momento del diagnóstico. Además, se encontró una mayor incidencia de cáncer de mama inflamatorio (una forma particularmente agresiva) en comparación con las mujeres no embarazadas.
El papel del cese de la lactancia: La terminación de la lactancia induce la remodelación mamaria (reorganización del tejido mamario), regulada por fibroblastos (células del tejido conectivo), células endoteliales (células que recubren los vasos sanguíneos) y células inmunitarias. La activación de estas células puede conducir al crecimiento y desarrollo de células transformadas (cancerosas). Un estudio in vitro (de laboratorio) ha demostrado cómo la involución mamaria puede favorecer el crecimiento de células tumorales existentes.
El panorama genómico: Una revisión reciente de estudios sobre el perfil genómico del PABC ha mostrado una expresión aberrante (anormal) de varios oncogenes (genes que pueden causar cáncer), genes supresores de tumores (genes que normalmente previenen el cáncer), reguladores de la apoptosis (muerte celular programada) y de la transcripción (proteínas que controlan la expresión génica), y genes involucrados en los mecanismos de reparación del ADN, la proliferación celular, la respuesta inmunitaria y otros procesos biológicos significativos. Sin embargo, la naturaleza molecular del PABC sigue parcialmente sin explicación, y los autores concluyeron que se requieren más estudios para formular conclusiones y recomendaciones sobre el diagnóstico, el pronóstico y el posible tratamiento.
Vías moleculares clave: Dos vías están enriquecidas en el PABC: la vía del receptor acoplado a proteína G y la vía del receptor de serotonina. La regulación al alza (aumento de la actividad) de la serotonina puede inducir tumorigénesis (formación de cáncer) mediante proliferación celular; además, la vía del receptor de serotonina también participa en la regulación de la expresión de la catepsina S (una enzima implicada en la progresión del cáncer), que se expresa en gran medida en varios subtipos de cáncer.
Expresión de HER2: un panorama complejo: La expresión de HER2 en el PABC no está clara. Algunos autores han encontrado una expresión negativa durante el embarazo y la lactancia, con una expresión positiva después del parto o del cese de la lactancia. Esto podría ser secundario a niveles estables y elevados de estrógeno durante el embarazo que conducen a una regulación a la baja (disminución) de la expresión de los receptores de estrógeno en algunas líneas celulares. Por el contrario, otros autores han descrito una sobreexpresión (demasiado HER2).
Entre estos, Bae et al. evaluaron 2,810 casos de mujeres menores de 40 años con cáncer de mama, incluidas 40 con PABC y 2,770 con cáncer de mama no asociado al embarazo. Encontraron que el PABC presentaba una mayor sobreexpresión de HER2 (38.5% de los casos). La posible explicación dada por los autores es que este receptor desempeña un papel importante en la embriogénesis (desarrollo del embrión) y en el desarrollo de algunos tejidos como el pulmón, la piel, el intestino, el músculo, el corazón y el tejido neural. Otros dos estudios no encontraron diferencias en cuanto a la sobreexpresión de HER2 entre las pacientes con PABC y el grupo de control. Sin embargo, en un estudio no hubo diferencias en cuanto a los antecedentes familiares relacionados con el cáncer de mama entre los dos grupos, mientras que en el otro estudio, solo 8 de 41 pacientes sin PABC eran nulíparas y 33 fueron diagnosticadas más de 1 año después del parto. Las diferencias entre las pacientes con PABC y el grupo de control de cada estudio probablemente podrían explicar este hallazgo.
WT1 y p63: biomarcadores emergentes: El tumor de Wilms 1 (WT1) es un gen supresor de tumores identificado inicialmente en los tumores de Wilms (un tipo de cáncer de riñón en niños). Participa en la embriogénesis de muchos órganos regulando múltiples genes diana y vías de señalización. Además, se detectó en algunos tumores, lo que sugiere que WT1 también podría funcionar como un oncogén (gen promotor del cáncer). En pacientes con cáncer de mama, la expresión de WT1 se asocia con un alto grado histológico, negatividad para el receptor de estrógenos y el subtipo HER2. En el PABC, se encontró que la expresión de WT1 estaba sustancialmente aumentada en las estructuras vasculares (vasos sanguíneos) del componente canceroso invasivo, en comparación con la del cáncer de mama no asociado al embarazo.
P63 es un miembro de la familia p53 (una familia de proteínas supresoras de tumores). Se expresa en las células mioepiteliales ductales (células que rodean los conductos galactóforos) y en los lobulillos, y es necesario para el desarrollo de la glándula mamaria. Un estudio ha demostrado que las células epiteliales con expresión aberrante de WT-1 y p63 no expresaban receptores de estrógeno ni receptores de progesterona y tenían un índice de proliferación más alto (lo que significa que las células se dividían más rápidamente, un signo de cáncer más agresivo).
Ki-67: Ki-67 es una proteína nuclear y un biomarcador de proliferación celular: indica a los médicos la rapidez con la que se dividen las células cancerosas. Un índice de Ki-67 alto (como el 50% en el ejemplo anterior) indica un tumor de crecimiento rápido, lo que tiene implicaciones para las decisiones de tratamiento y el pronóstico.
Implicaciones clínicas para las pacientes
Para las mujeres diagnosticadas con PABC, esta revisión conlleva varios mensajes importantes. En primer lugar, un diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo no significa que el tratamiento deba esperar hasta después del parto. Los autores son claros en que se debe evitar posponer el tratamiento hasta el parto o hasta después del final de la lactancia, ya que el retraso se asocia con un mal pronóstico.
En segundo lugar, la vía diagnóstica está bien establecida. La ecografía debe ser la primera prueba realizada ante cualquier síntoma mamario sospechoso durante el embarazo o la lactancia. Si la ecografía no es concluyente o es sospechosa, la mamografía se puede realizar de forma segura con blindaje abdominal. La exposición a la radiación es mínima, equivalente a unas 7 semanas de radiación de fondo.
En tercer lugar, las pacientes deben saber que el aspecto ingurgitado y edematoso del tejido mamario durante el embarazo y la lactancia puede ser engañoso en la detección de lesiones, aumentando tanto las tasas de falsos negativos como de falsos positivos. La clave es no descartar los síntomas. Una masa mamaria persistente, cambios en la piel o secreción del pezón nunca deben atribuirse automáticamente a los cambios normales del embarazo.
Por último, el manejo multidisciplinario es esencial. La revisión enfatiza la necesidad de un enfoque de equipo que involucre a radiólogos, cirujanos, oncólogos, patólogos y obstetras trabajando juntos para optimizar los resultados tanto para la madre como para el niño. Las mujeres con PABC deben esperar una atención coordinada que aborde no solo el cáncer, sino también los aspectos psicológicos de enfrentar un diagnóstico de cáncer durante un momento tan vulnerable de la vida.
Limitaciones del conocimiento actual
Este es un artículo de revisión, lo que significa que sintetiza la investigación existente en lugar de presentar datos de estudios nuevos. Los autores señalan que varios aspectos del PABC siguen siendo poco comprendidos:
- La naturaleza molecular del PABC permanece parcialmente sin explicación, y se requieren más estudios para formular conclusiones y recomendaciones sobre el diagnóstico, el pronóstico y el posible tratamiento.
- Los patrones de expresión de HER2 en el PABC son inconsistentes entre los estudios: algunos muestran sobreexpresión, otros no muestran diferencias con el cáncer de mama no asociado al embarazo, y otros muestran una expresión negativa durante el embarazo con una expresión positiva después del parto.
- Las razones exactas de la agresividad del PABC no están completamente establecidas, aunque se han identificado múltiples factores contribuyentes.
- La investigación sobre la resonancia magnética en el embarazo es limitada; las experiencias actuales se restringen a exámenes antes de un aborto electivo o al uso de protocolos sin contraste.
- Los estudios sobre la DWI como modalidad independiente en el embarazo son limitados, aunque prometedores.
Las pacientes también deben comprender que, si bien las estadísticas muestran que el PABC es agresivo, estos son hallazgos a nivel poblacional. Cada caso individual es diferente, y las decisiones de tratamiento deben personalizarse según las características específicas del tumor (su estado de receptores, grado, estadio) y la etapa del embarazo.
Recomendaciones para las pacientes
Según los hallazgos de la revisión, estas son recomendaciones prácticas para las pacientes y sus familias:
- No ignore los síntomas. Si siente un bulto persistente en la mama, nota cambios en la piel o tiene secreción por el pezón (especialmente sanguinolenta o similar a pus) durante el embarazo o la lactancia, busque evaluación médica de inmediato. No asuma que es solo un conducto de leche obstruido o un cambio normal del embarazo.
- Solicite imágenes apropiadas. Pregunte a su médico sobre la ecografía mamaria como primera prueba. Si la ecografía no es concluyente o es sospechosa, discuta si la mamografía con protección abdominal es apropiada. Es segura: la dosis de radiación es mínima y equivale a aproximadamente 7 semanas de radiación de fondo natural.
- Amamante o extraiga leche antes de las imágenes. Si está amamantando y necesita una mamografía, vacíe sus mamas inmediatamente antes. Esto reduce la densidad mamaria por la leche y mejora la calidad de la imagen.
- Comprenda que la biopsia es esencial. Si se encuentra una masa sospechosa, se necesita una toma de muestra de tejido (biopsia) para confirmar o descartar cáncer. Una masa quística compleja durante el embarazo no debe descartarse como benigna sin tomar una muestra.
- Busque un equipo multidisciplinario. Idealmente, su atención debe involucrar a un equipo de especialistas —un radiólogo de mama, un cirujano de mama, un oncólogo médico, un patólogo y un obstetra de alto riesgo— que tengan experiencia con PABC y puedan coordinar su plan de tratamiento.
- Pregunte sobre las opciones de resonancia magnética. Si está embarazada o amamantando, discuta con su radiólogo si las técnicas de resonancia magnética sin contraste, como la imagen ponderada por difusión (DWI), podrían ser apropiadas en su caso. La resonancia magnética estándar con contraste generalmente se evita durante el embarazo debido a las preocupaciones sobre el gadolinio.
- Si está amamantando, discuta el momento oportuno. Si se necesita una resonancia magnética, suspender la lactancia durante 1 a 2 semanas suele ser suficiente para disminuir el realce de fondo del parénquima y mejorar la precisión diagnóstica. Su equipo de atención médica puede ayudarle a sopesar los beneficios de continuar amamantando frente a la necesidad de obtener imágenes precisas.
- No retrase el tratamiento. Si se diagnostica cáncer, la revisión enfatiza que retrasar el tratamiento hasta después del parto o hasta que termine la lactancia se asocia con peores resultados. Los protocolos de tratamiento modernos pueden adaptarse para proteger al feto mientras se trata eficazmente a la madre.
- Considere el asesoramiento genético. Aunque la mayoría de las pacientes con PABC no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, las portadoras de mutaciones BRCA tienen un alto riesgo. El asesoramiento genético puede ser apropiado, especialmente para pacientes más jóvenes.
El mensaje final de los autores es claro: la presencia de bultos mamarios palpables, cambios en la piel o secreción no láctea por el pezón en pacientes embarazadas o en período de lactancia nunca debe atribuirse automáticamente al embarazo o a la lactancia en sí. Estos hallazgos requieren un examen clínico minucioso y un estudio por imágenes para reducir el retraso en el diagnóstico y tratamiento del PABC.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el cáncer de mama asociado al embarazo (PABC)?
El PABC es el cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo, dentro del primer año después del parto o durante la lactancia. Es poco frecuente, afecta a aproximadamente 1 de cada 3,000 mujeres embarazadas, pero es uno de los cánceres más comunes durante el embarazo y su incidencia está aumentando.
¿Qué síntomas de cáncer de mama no deben ignorar las mujeres embarazadas o en período de lactancia?
Un bulto mamario persistente es el síntoma más común, observado en casi todos los casos. Otros signos de advertencia incluyen engrosamiento de la piel, secreción sanguinolenta o similar a pus por el pezón, ganglios linfáticos axilares inflamados y enrojecimiento o calor. Estos no deben asumirse como cambios normales del embarazo o un conducto de leche obstruido.
¿Qué prueba de imagen es la primera opción para evaluar un bulto mamario durante el embarazo?
La ecografía es la herramienta de imagen de primera línea para la sospecha de cáncer de mama asociado al embarazo. Tiene alta sensibilidad y descarta de manera confiable el cáncer cuando es negativa. La ecografía también puede guiar la biopsia y evaluar los ganglios linfáticos. La mamografía se utiliza como prueba complementaria cuando la ecografía no es concluyente o es sospechosa.
¿Se puede utilizar la resonancia magnética de mama durante el embarazo o la lactancia?
La resonancia magnética estándar con contraste generalmente se evita en el embarazo debido a las preocupaciones sobre el paso del gadolinio a través de la placenta. Sin embargo, las técnicas más nuevas de resonancia magnética sin contraste, como la imagen ponderada por difusión (DWI), son prometedoras y están en estudio. En mujeres que amamantan, suspender la lactancia durante 1 a 2 semanas mejora la precisión de la resonancia magnética.
¿Por qué el cáncer de mama asociado al embarazo suele ser agresivo?
El PABC tiende a diagnosticarse a una edad más temprana y en una etapa más avanzada. A menudo es negativo para receptores de estrógenos y progesterona, con mayor frecuencia es HER2 positivo y tiene más probabilidades de afectar los ganglios linfáticos y los vasos sanguíneos. Estas características contribuyen a peores resultados en comparación con el cáncer de mama en mujeres que nunca han dado a luz.
¿Debo obtener una segunda opinión sobre mi diagnóstico de cáncer de mama asociado al embarazo y el plan de tratamiento?
Sí, se recomienda encarecidamente una segunda opinión para el cáncer de mama asociado al embarazo (PABC). Esta afección es poco frecuente y agresiva, y las decisiones de tratamiento son complejas porque deben equilibrar los resultados maternos con la seguridad fetal. Una segunda opinión puede confirmar el diagnóstico, revisar las imágenes y la patología, y garantizar que el plan de tratamiento siga las pautas actuales, que enfatizan evitar retrasos en el tratamiento. Dado que el PABC a menudo se presenta con características agresivas, la revisión por expertos es crucial. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Pregnancy-Associated Breast Cancer- A Diagnostic and Therapeutic Challenge RADIOLOGY
DOI: 10.3390/diagnostics13040604
Authors: Francesca Galati, Valentina Magri, Paula Andrea Arias-Cadena, Giuliana Moffa, Veronica Rizzo, Marcella Pasculli, Andrea Botticelli, and Federica Pediconi
Journal: Diagnostics, 2023, Volume 13, Article 604
DOI: 10.3390/diagnostics13040604
Institution: Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza-University of Rome, Italy, and Clinica Imbanaco, Cali, Colombia
Publication Date: Published 7 February 2023 (Received 3 January 2023; Revised 31 January 2023; Accepted 3 February 2023)
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en una revista de acceso abierto bajo la licencia Creative Commons Attribution (CC BY).
