Sommaire
- Points clés
- Introduction : pourquoi l'immunothérapie est importante
- Comment l'immunothérapie agit contre le cancer
- Immunothérapie dans le cancer du sein triple négatif (TNBC)
- Immunothérapie dans le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux
- Ce que cela signifie pour les patientes
- Défis et limites actuels
- Recommandations pour les patientes
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- L'ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie améliore les résultats pour les patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif.
- Les bénéfices de l'immunothérapie dépendent de l'expression du PD-L1 et d'autres biomarqueurs.
- Pour le TNBC au stade précoce, le pembrolizumab combiné à la chimiothérapie réduit le risque de récidive de 37 %.
- Dans le cancer du sein triple négatif métastatique, le pembrolizumab prolonge la survie d'environ 7 mois chez les patientes positives pour le PD-L1.
- L'immunothérapie peut doubler les taux de réponse pathologique complète dans le cancer du sein HR+ à haut risque.
Introduction : pourquoi l'immunothérapie est importante
Le cancer du sein reste la deuxième cause de mortalité par cancer aux États-Unis, malgré les progrès en matière de dépistage et de traitement. Les taux d'incidence augmentent, en particulier chez les femmes de moins de 50 ans. Les thérapies traditionnelles ne sont pas également efficaces pour tous les sous-types, qui incluent :
- HR+/HER2- (positif aux récepteurs hormonaux, HER2-négatif) : 65 % des cas
- HER2-positif : Plus rare
- Cancer du sein triple négatif (TNBC) : Absence de récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et HER2
Le TNBC est particulièrement agressif, avec un taux de récidue à distance de 30 à 35 % dans les trois ans pour les patients au stade précoce et une survie à 5 ans de seulement 64 %. L'immunothérapie, qui exploite le système immunitaire pour combattre le cancer, a révolutionné le traitement du mélanome et du cancer du poumon, mais est arrivée plus tardivement pour le cancer du sein. En 2021, le pembrolizumab est devenu la première immunothérapie approuvée par la FDA pour le TNBC, utilisée en association avec la chimiothérapie. Cet article explique comment ces traitements agissent, quels patients en bénéficient le plus et les résultats clés des essais cliniques qui façonnent les soins actuels.
Comment l'immunothérapie agit contre le cancer
Les médicaments d'immunothérapie appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) bloquent des protéines telles que PD-1 ou PD-L1 que les cellules cancéreuses utilisent pour se « cacher » aux cellules immunitaires. Normalement, lorsque le PD-L1 sur les cellules cancéreuses se lie au PD-1 sur les lymphocytes T (un type de cellule immunitaire), il envoie un signal « d'arrêt ». Les ICI empêchent cette liaison, permettant aux lymphocytes T de reconnaître et de détruire les cellules cancéreuses.
L'association des ICI à la chimiothérapie en améliore l'efficacité. La chimiothérapie tue les cellules cancéreuses, libérant des protéines tumorales qui alertent le système immunitaire. Les ICI activent ensuite les lymphocytes T pour attaquer les cellules cancéreuses restantes. Cependant, cette activation peut provoquer des effets indésirables liés à l'immunité (EILI), où le système immunitaire attaque les tissus sains. Ceux-ci vont des éruptions cutanées aux affections auto-immunes sévères et surviennent chez 7 à 82 % des patients selon le régime thérapeutique.
Trois types principaux d'ICI sont utilisés :
- Inhibiteurs de PD-1 : Nivolumab, pembrolizumab
- Inhibiteurs de PD-L1 : Atezolizumab, durvalumab
- Inhibiteur de CTLA-4 : Ipilimumab
Immunothérapie dans le cancer du sein triple négatif (TNBC)
Le TNBC manque de cibles pour la thérapie hormonale, faisant de la chimiothérapie l'option principale jusqu'à l'émergence de l'immunothérapie. Le TNBC répond souvent aux ICI en raison de sa forte charge mutationnelle tumorale (CMT), qui crée davantage de cibles pour les cellules immunitaires. Les bénéfices sont maximaux lorsque le traitement est initié précocement.
TNBC au stade précoce
Pour le TNBC aux stades II-III, l'ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante (pré-opératoire) est désormais standard. Essais clés :
- KEYNOTE-522 (1 174 patients) : Pembrolizumab + chimiothérapie a augmenté les taux de réponse pathologique complète (RPC) de 51 % à 65 %. Après 5 ans, la survie sans événement (pas de récidue/progression) était de 81,3 % contre 72,3 % avec la chimiothérapie seule, soit une réduction du risque de 37 %.
- IMpassion031 (333 patients) : Atezolizumab + chimiothérapie a amélioré la RPC de 41 % à 58 %.
- I-SPY2 (114 patients) : Pembrolizumab + chimiothérapie a doublé les taux de RPC (60 % contre 20 %).
Les patients ayant atteint une RPC ont eu les meilleurs résultats à long terme. Des effets indésirables sévères liés à l'immunité sont survenus chez 9 à 82 % des patients dans les essais.
Cancer du sein triple négatif après traitement et avancé
Pour les patients présentant une maladie résiduelle après thérapie néoadjuvante :
- Le pembrolizumab montre un bénéfice, en particulier chez ceux avec une maladie résiduelle modérée (survie à 3 ans de 84 % contre 30 % pour une maladie résiduelle élevée).
- L'atezolizumab a échoué dans l'essai IMpassion030 : aucune amélioration de la survie par rapport à la chimiothérapie seule (survie sans événement de 12,8 % contre 11,4 %).
Pour le cancer du sein triple négatif métastatique (847 à 943 patients dans les essais) :
- KEYNOTE-355 : Le pembrolizumab associé à la chimiothérapie a amélioré la survie chez les patients positifs pour le PD-L1 (CPS ≥ 10) : médiane de survie globale (OS) de 23,0 contre 16,1 mois ; survie sans progression (PFS) de 9,7 contre 5,6 mois.
- IMpassion130 : L'atezolizumab associé à la chimiothérapie a prolongé la PFS (7,2 contre 5,5 mois) mais pas l'OS dans l'ensemble. Les sous-groupes positifs pour le PD-L1 ont bénéficié d'une amélioration de l'OS (25,4 contre 17,9 mois).
- IMpassion131 : L'atezolizumab associé au paclitaxel n'a montré aucun bénéfice (PFS de 5,7 contre 5,6 mois).
Le statut PD-L1 est crucial : seuls les patients positifs pour le PD-L1 bénéficient de manière constante du traitement. Des effets indésirables liés à l'immunité graves sont survenus chez 5,3 à 7,5 % des patients.
Immunothérapie dans le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux
Le cancer du sein HR+/HER2- est moins immunogène mais profite aux patients à haut risque (par exemple, index de prolifération Ki-67 élevé). Deux grands essais montrent des perspectives prometteuses :
- KEYNOTE-756 (1 278 patients) : Le pembrolizumab associé à la chimiothérapie néoadjuvante a doublé les taux de réponse pathologique complète (24,3 % contre 15,6 %). Les patients avec un faible récepteur aux œstrogènes (ER 1–9 %) ont obtenu le plus grand bénéfice (59 % contre 30,2 %). Effets indésirables de grade ≥ 3 : 52,5 % contre 46,4 %.
- CheckMate 7FL (521 patients) : Le nivolumab associé à la chimiothérapie a augmenté la réponse pathologique complète de 13,8 % à 24,5 %. Les patients positifs pour le PD-L1 (CPS ≥ 1) ont bénéficié le plus (44,3 % contre 20,2 %). Effets indésirables graves : 35 % contre 32 %.
Ces résultats suggèrent que l'immunothérapie pourrait devenir une option pour les maladies HR+ agressives, bien que davantage de recherches soient nécessaires.
Ce que cela signifie pour les patients
Les combinaisons d'immunothérapie transforment la prise en charge de certains sous-types de cancer du sein :
- Cancer du sein triple négatif à un stade précoce : Le pembrolizumab avec chimiothérapie avant la chirurgie réduit le risque de récidive de 37 % et est désormais standard pour les stades II-III.
- Cancer du sein triple négatif métastatique : Le pembrolizumab associé à la chimiothérapie prolonge la survie de près de 7 mois chez les patients positifs pour le PD-L1.
- Maladie HR+ à haut risque : L'immunothérapie peut doubler les taux de réponse pathologique complète lorsqu'elle est ajoutée à la chimiothérapie.
Des biomarqueurs comme le PD-L1 (testé via des biopsies tumorales) sont essentiels pour identifier les patients susceptibles de répondre. Les patients présentant des tumeurs « chaudes » sur le plan immunitaire (nombre élevé de lymphocytes infiltrant la tumeur, charge mutationnelle tumorale élevée ou PD-L1 positif) en bénéficient le plus.
Défis actuels et limites
Malgré les progrès, des limites clés existent :
- Dépendance aux biomarqueurs : Seuls les patients atteints de cancer du sein triple négatif (CSTN) positif au PD-L1 répondent de manière constante. Des biomarqueurs fiables pour la maladie HR+ sont encore à l'étude.
- Effets indésirables : Les effets indésirables liés à l'immunité (par exemple, dysfonctionnement thyroïdien, colite) surviennent chez jusqu'à 82 % des patients et nécessitent des corticostéroïdes ou des pauses de traitement.
- Questions sans réponse : Les bénéfices dans le CSTN PD-L1-négatif, les schémas thérapeutiques optimaux post-chirurgicaux et le traitement des récidives précoces (<6 mois après le traitement) restent incertains.
- Incohérences entre les essais : L'atezolizumab a réussi avec le nab-paclitaxel (IMpassion130) mais a échoué avec le paclitaxel (IMpassion131), soulignant la sensibilité des protocoles.
Recommandations pour les patients
Sur la base des preuves actuelles :
- Discutez du test des biomarqueurs : Demandez un test du PD-L1 (score CPS), des lymphocytes infiltrant la tumeur (TIL) ou de la charge mutationnelle tumorale (TMB) si vous êtes diagnostiqué avec un cancer du sein triple négatif ou un cancer du sein HR+ à haut risque.
- Pour le CSTN précoce : Renseignez-vous sur l'utilisation de pembrolizumab + chimiothérapie avant la chirurgie, en particulier pour les stades II-III.
- Pour le cancer du sein triple négatif métastatique : Si PD-L1-positif, pembrolizumab + chimiothérapie est une option de première ligne.
- Surveillez les effets indésirables : Signalez immédiatement les éruptions cutanées, la diarrhée ou l'essoufflement — une prise en charge précoce permet d'éviter des complications.
- Envisagez les essais cliniques : De nouvelles combinaisons d'inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (par exemple, avec des conjugués anticorps-médicaments) sont à l'étude pour les cas résistants.
Questions fréquemment posées
Qu'est-ce que l'immunothérapie pour le cancer du sein ?
L'immunothérapie utilise des médicaments appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaires pour bloquer des protéines comme le PD-L1 que les cellules cancéreuses utilisent pour se cacher des cellules immunitaires. Cela permet aux lymphocytes T de reconnaître et de détruire les cellules cancéreuses. Elle est souvent combinée à la chimiothérapie pour en renforcer l'efficacité. Les principaux types sont les inhibiteurs du PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) et les inhibiteurs du PD-L1 (atezolizumab, durvalumab).
Qui est éligible à l'immunothérapie pour le cancer du sein ?
L'éligibilité dépend du sous-type de cancer du sein et du statut des biomarqueurs. Pour le cancer du sein triple négatif, l'immunothérapie est approuvée pour les stades précoces (stade II-III) et la maladie métastatique PD-L1-positive. Pour le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux, HER2-négatif, elle peut bénéficier aux patients à haut risque avec un index de prolifération Ki-67 élevé ou une faible expression des récepteurs aux œstrogènes. Le test des biomarqueurs pour le PD-L1 est essentiel.
Pourquoi le cancer du sein revient-il après l'immunothérapie ?
L'immunothérapie ne fonctionne pas pour tous les patients. Les bénéfices dépendent de biomarqueurs comme l'expression du PD-L1 ; les patients PD-L1-négatifs peuvent ne pas répondre. De plus, certaines tumeurs peuvent développer une résistance ou avoir une charge mutationnelle tumorale faible. L'article note que pour le cancer du sein triple négatif PD-L1-négatif, les bénéfices sont incertains et que les schémas thérapeutiques optimaux post-chirurgicaux sont encore à l'étude.
Qu'est-ce qu'une réponse pathologique complète (pCR) et pourquoi est-elle importante dans le traitement du cancer du sein ?
Une réponse pathologique complète (pCR) signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'est retrouvée dans les tissus retirés lors de l'intervention chirurgicale après un traitement néoadjuvant (pré-opératoire). Dans les essais cliniques, l'ajout d'une immunothérapie à la chimiothérapie a augmenté significativement les taux de pCR — par exemple, passant de 51 % à 65 % dans le cancer du sein triple négatif précoce. L'obtention d'une pCR est associée à de meilleurs résultats à long terme, tels qu'un risque de récidive plus faible.
Combien de temps dure généralement un traitement par immunothérapie pour le cancer du sein ?
L'article ne précise pas les durées exactes des protocoles d'immunothérapie. Il se concentre sur l'ajout d'une immunothérapie à la chimiothérapie avant la chirurgie (néoadjuvant) et dans le cadre de la maladie métastatique. Pour le cancer du sein triple négatif précoce, le pembrolizumab est administré avec la chimiothérapie avant la chirurgie, et pour les cas métastatiques positifs au PD-L1, il est combiné à la chimiothérapie en première intention. Votre équipe d'oncologie pourra vous fournir des calendriers précis.
Quels sont les effets indésirables les plus courants de l'immunothérapie pour le cancer du sein et comment sont-ils pris en charge ?
L'immunothérapie peut provoquer des effets indésirables liés à l'immunité, où le système immunitaire attaque les tissus sains, allant des éruptions cutanées à des affections auto-immunes graves. Ceux-ci surviennent chez 7 à 82 % des patients selon le protocole. Des effets indésirables graves sont signalés chez 5,3 à 7,5 % des patients métastatiques et jusqu'à 52,5 % dans les essais sur la maladie précoce. La prise en charge comprend l'administration de corticostéroïdes ou l'interruption du traitement, et les patients doivent signaler immédiatement des symptômes tels que des éruptions cutanées, de la diarrhée ou un essoufflement.
Que signifie positif au PD-L1 et pourquoi est-ce important pour l'immunothérapie ?
Le PD-L1 est une protéine présente sur les cellules cancéreuses qui les aide à se cacher du système immunitaire. Le test du PD-L1 (à l'aide d'un score CPS) permet d'identifier les patients susceptibles de bénéficier de l'immunothérapie. Dans le cancer du sein triple négatif métastatique, seuls les patients positifs au PD-L1 tirent systématiquement un bénéfice — par exemple, le pembrolizumab a prolongé la survie de près de 7 mois chez les patients avec un CPS ≥ 10. Pour les tumeurs positives aux récepteurs hormonaux, les patients positifs au PD-L1 ont également enregistré des gains plus importants.
Quand un patient atteint d'un cancer du sein triple négatif devrait-il demander un deuxième avis concernant l'immunothérapie ?
Un patient atteint d'un cancer du sein triple négatif précoce (stade II-III) devrait envisager un deuxième avis lors de la décision d'ajouter du pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante, car cette combinaison a démontré une réduction du risque de récidive de 37 %. Pour la maladie métastatique, un deuxième avis est précieux si le statut PD-L1 est positif, puisque le pembrolizumab combiné à la chimiothérapie a prolongé la survie de près de 7 mois chez les patients avec un CPS ≥ 10. Les patients atteints de tumeurs négatives au PD-L1 ou ceux qui envisagent l'immunothérapie pour une maladie positive aux récepteurs hormonaux peuvent également bénéficier d'un deuxième avis, car les avantages sont moins clairs. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis indépendants d'experts.
Informations sur la source
Original Article Title: Immunotherapy in Breast Cancer
Authors: Kathrin Dvir, Sara Giordano, Jose Pablo Leone
Publication: International Journal of Molecular Sciences (2024), Volume 25, Issue 14
DOI: 10.3390/ijms25147517
Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Consultez toujours votre équipe soignante pour obtenir des conseils médicaux personnalisés.
