Une nouvelle approche de la chirurgie du cancer du sein : ce que les patients doivent savoir sur le traitement après une thérapie néoadjuvante

Table des matières

• Points clés
• Comprendre le cancer du sein localement avancé
• Comment les médecins évaluent la réponse au traitement
• La chirurgie peut-elle être entièrement évitée ?
• Chirurgie conservatrice du sein : une option sûre ?
• Reconstruction mammaire immédiate après TSN
• Prise en charge des ganglions lymphatiques axillaires après TSN
• Quand peut-on éviter l'axillaire complète ?
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites de la recherche
• Recommandations pour les patients
• Informations sur la source
• Questions fréquemment posées

Points clés

• La réponse pathologique complète survient chez plus de 30 % des patients atteints d'un cancer du sein HER2-positif ou triple négatif après une thérapie néoadjuvante.
• La chirurgie conservatrice du sein semble sûre pour les patients sélectionnés atteints d'un cancer du sein localement avancé qui répondent bien à la thérapie néoadjuvante.
• La reconstruction immédiate est généralement sûre, mais une prudence est recommandée pour les tumeurs de plus de 3 cm ou le cancer du sein inflammatoire.
• La biopsie du ganglion sentinelle peut remplacer l'ablation complète des ganglions lymphatiques chez les patients dont les ganglions positifs deviennent négatifs après le traitement.
• Recevoir une radiothérapie avant la chirurgie peut réduire la durée globale du traitement pour les patients ayant besoin à la fois d'une reconstruction et d'une radiothérapie.

Comprendre le cancer du sein localement avancé

Le cancer du sein localement avancé (CSLA) désigne les cancers qui ont considérablement grossi dans le sein ou s'étendu aux tissus et ganglions lymphatiques voisins, mais qui ne se sont pas encore métastasés vers des organes distants. Traditionnellement, il s'agit de cancers au stade III pour lesquels la chirurgie seule n'est pas possible sans d'abord réduire la tumeur par un traitement systémique (de tout le corps). Ces cancers présentent un risque élevé de récidive et de métastase, mais ils peuvent encore être guéris si les médecins parviennent à un bon contrôle local de la maladie.

Bien que les programmes de dépistage systématique aient rendu le CSLA relativement rare dans les pays développés, il reste un défi majeur dans les nations en développement. Par exemple, en Inde, 47 % des cas de cancer du sein sont déjà au stade III lors du premier diagnostic — une statistique frappante qui met en lumière la charge mondiale de cette maladie.

Le paysage thérapeutique a considérablement évolué ces dernières années. Grâce au blocage dual HER2 (ciblant la protéine du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) et à la chimiothérapie néoadjuvante à base de platine, le taux de réponse pathologique complète (RPC) — c'est-à-dire l'absence de cellules cancéreuses dans les tissus retirés — a augmenté pour dépasser 30 % chez les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif et d'un cancer du sein triple négatif (CSTN). Alors que la philosophie globale du traitement du cancer du sein évolue de « le traitement maximal tolérable » vers « le traitement minimal efficace », les médecins se demandent de plus en plus si les patients atteints de CSLA ont accès à des options chirurgicales plus sûres et moins étendues.

Comment les médecins évaluent la réponse au traitement

Évaluer la manière dont une tumeur répond à la thérapie néoadjuvante (TN) avant la chirurgie est essentiel pour adapter les plans chirurgicaux personnalisés. Lorsque les patients atteignent une réponse clinique complète (RCC) — c'est-à-dire qu'aucun cancer ne peut être détecté par l'examen physique ou l'imagerie — les médecins peuvent même envisager de sauter complètement la chirurgie, bien que cela reste très controversé.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement la méthode d'imagerie la plus précise pour prédire la RPC et identifier les résidus de maladie, surpassant l'examen clinique, l'échographie et la mammographie. Cependant, l'IRM est loin d'être parfaite. Elle peut surestimer la maladie résiduelle en raison de la fibrose (tissu cicatriciel), des tumeurs nécrotiques (mortes) ou des masses bénignes. À l'inverse, elle peut sous-estimer la maladie dans les cas impliquant des lésions massives non claires, le carcinome lobulaire invasif, les tumeurs positives aux récepteurs hormonaux (PR+), les schémas de rétrécissement non concentriques (où la tumeur diminue de manière inégale), les effets de l'antiangiogenèse ou les foyers à rehaussement tardif sur l'imagerie.

De manière critique, la précision de l'IRM varie considérablement selon le sous-type de cancer du sein. La sensibilité est la plus élevée dans le cancer du sein triple négatif et la plus faible dans les sous-types PR+/HER2−. Parce que l'imagerie seule est insuffisante, les chercheurs ont exploré des techniques de biopsie minimalement invasives guidées par l'image (BII) — y compris la biopsie à l'aiguille épaisse (BAE), la biopsie assistée par vide (BAV) et la ponction à l'aiguille fine (PAF) — pour déterminer si le sein a atteint une RPC après TN.

Une étude de Sutton et collègues a montré que la BAV guidée par IRM pourrait augmenter la précision de la prédiction de la RPC à 95 %. Cependant, une autre étude de van Hemert et collègues a trouvé que les petites lésions résiduelles mesurant seulement 4 à 7 mm sont souvent manquées lors des procédures de biopsie. Une méta-analyse de neuf essais impliquant 1 030 patientes atteintes d'un cancer du sein a montré que, bien que la BII soit très spécifique, sa sensibilité est limitée. Plus précisément, la sensibilité regroupée était de 0,72 (intervalle de confiance à 95 % : 0,61–0,81), et la spécificité regroupée était de 0,99 (IC 95 % : 0,89–1,00). En termes simples : si la BII indique qu'un cancer est présent, il est presque certainement correct (spécificité de 99 %), mais si la BII indique qu'aucun cancer n'est présent, il y a environ 28 % de chances qu'un petit cancer résiduel ait été manqué.

La chirurgie peut-elle être entièrement omise ?

La question de savoir si les patients qui atteignent une RCC ou une RPC peuvent être exemptés de la chirurgie du sein a été explorée dans des études rétrospectives antérieures. La recherche de Ring et Clouth, qui comprenait des patients atteints d'un cancer du sein au stade III, a montré que l'omission de la chirurgie du sein ne semble pas affecter les résultats de survie à long terme. Cependant, les auteurs notent qu'aucune étude n'a spécifiquement examiné l'exemption de chirurgie chez les patients atteints de CSLA.

Un essai clinique multicentrique de phase II (NCT02945579) dirigé par le MD Anderson Cancer Center explore actuellement la possibilité d'omettre la chirurgie après TN — mais il est notable qu'il a exclu les patients atteints de CSLA, reflétant l'incertitude persistante concernant cette approche dans les maladies plus avancées.

Il existe un débat important sur ce que la pCR signifie réellement pour les patients. Une analyse groupée publiée dans The Lancet a montré que les patients qui atteignent une pCR bénéficient de taux de survie à long terme améliorés. Cependant, une méta-analyse plus récente de 54 études cliniques n'a trouvé qu'une faible association entre la pCR et la fois la survie sans maladie (DFS) — le temps sans récidive du cancer — et la survie globale (OS). Cette méta-analyse a conclu que la pCR ne devrait pas être le critère d'évaluation principal dans les essais portant sur le NST pour le cancer du sein. Actuellement, il n'existe aucune méthode pour évaluer avec précision la pCR chez les patients vivants sans chirurgie, et même les patientes atteintes de LABC qui atteignent une pCR ne sont pas encore exemptées de chirurgie.

Chirurgie conservatrice du sein : une option sûre ?

L'une des questions les plus urgentes est de savoir si la chirurgie conservatrice du sein (BCS) — qui consiste à retirer uniquement la tumeur et une marge de tissu environnant plutôt que le sein entier — est sûre pour les patients atteints de LABC qui répondent bien à la NST. L'élément crucial pour la BCS est l'obtention d'une marge d’exérèse histologiquement saine (absence de cellules cancéreuses au bord du tissu retiré). Cela dépend fortement de la compréhension du schéma de régression de la tumeur.

Wang et collègues ont classifié la morphologie tumorale résiduelle après TN en trois catégories :

• Tumeurs résiduelles isolées — le schéma le plus courant, observé dans 61 % des cas, où la tumeur diminue de manière concentrique (de l'extérieur vers l'intérieur de façon uniforme)
• Schémas multifocaux et en plaques — observés dans 33 % des cas, où les cellules tumorales restent dispersées en plaques
• Résidus principaux avec lésions satellites — observés dans 6 % des cas

La taille de la tumeur primitive influence directement son schéma de rétrécissement. Les tumeurs plus volumineuses présentent plus souvent un rétrécissement non concentrique, ce qui complique l'obtention de marges d'exérèse négatives. L'intervention conservatrice du sein (BCS) après néoadjuvante systémique (NST) est donc théoriquement limitée principalement aux tumeurs qui se rétrécissent de manière concentrique. Pour plusieurs lésions situées dans le même quadrant du sein, une intervention conservatrice peut parfois encore être tentée.

Bi et ses collègues ont mené une étude utilisant la reconstruction par IRM 3D de tumeurs résiduelles, suggérant qu'une réduction de 50 % du plus grand diamètre de la tumeur, accompagnée d'une taille résiduelle ≤2 cm après un traitement néoadjuvant (NST), pourrait permettre aux patientes de bénéficier d'une chirurgie conservatrice du sein (BCS). Après un suivi médian de 77 mois, le taux de récidive ou de métastase chez ces patientes était de seulement 7,1 % — ce qui suggère que cette approche permet d'identifier un groupe pour lequel la BCS est raisonnablement sûre.

En ce qui concerne les marges chirurgicales, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et le consensus de St. Gallen définissent les marges négatives pour une BCS après NST comme une « absence de tumeur au contact de l’encre » — la même norme utilisée pour une BCS sans NST. Cependant, une méta-analyse de 2022 publiée dans le British Medical Journal a remis en question cette norme. L'analyse a révélé que les marges étroites (définies comme l'absence de tumeur sur l'encre mais avec moins de 2 mm de tissu sain) étaient liées à un risque plus élevé de récidive locale et de métastase par rapport aux marges négatives (2 mm ou plus), même après avoir pris en compte la chimiothérapie adjuvante et la radiothérapie (P < 0,001). Ce résultat soulève de réelles inquiétudes quant à la question de savoir si la norme « absence de tumeur au contact de l’encre » est adéquate pour une BCS après NST.

Dans plusieurs études rétrospectives, le taux de conservation du sein (BCS) après chimiothérapie néoadjuvante systémique (NST) chez les patientes atteintes d'un cancer du sein localement avancé (LABC) variait de 12,5 % à 43,4 %. La BCS semble être oncologiquement sûre pour les patientes atteintes d'un LABC qui répondent bien à la NST. Les patientes plus fréquemment sélectionnées pour une BCS comprenaient des femmes plus jeunes, celles avec des tumeurs plus petites et celles ayant obtenu une réponse pathologique complète (pCR). De plus, par rapport aux patientes ayant subi une mastectomie, les patientes du groupe NST-BCS présentaient plus couramment un cancer du sein HER2+/HR− ou triple négatif, ainsi qu'un carcinome lobulaire non infiltrant.

Une méta-analyse de 16 études réalisée par Sun et ses collègues n'a trouvé aucune différence significative dans la survie sans récidive locale (LRFS) entre les groupes BCS et mastectomie (P = 0,26). Cependant, la survie sans maladie et la survie globale étaient en fait plus élevées dans le groupe BCS (P < 0,01). Cela peut s'expliquer par les taux de pCR plus élevés observés chez les patientes du groupe BCS, puisque la pCR est associée à une amélioration des résultats. Bien que ces résultats suggèrent que la BCS est sûre pour les patientes atteintes de LABC présentant une réponse NST favorable, toutes les études citées sont rétrospectives, ce qui signifie que des preuves prospectives de haute qualité sont encore nécessaires pour confirmer fermement ces conclusions.

Reconstruction mammaire immédiate après thérapie néoadjuvante

La reconstruction mammaire offre aux patientes qui ne peuvent pas subir de conservation du sein (BCS) une opportune pour obtenir une forme mammaire plus esthétique et aide à atténuer certains des effets psychologiques négatifs de la mastectomie totale. La reconstruction immédiate (IR) est associée à une satisfaction physique et psychologique plus élevée par rapport à la reconstruction différée, et les patientes souhaitant une reconstruction peuvent opter pour l'IR sans compromettre la sécurité.

Plusieurs techniques chirurgicales permettent une reconstruction immédiate, notamment les mastectomies avec conservation du mamelon, avec conservation de la peau et à réduction cutanée. Les mastectomies avec conservation du mamelon nécessitent une marge négative à l'arrière du complexe aréolo-mamelonnaire. Bien qu'il manque des preuves de haute qualité confirmant la sécurité oncologique de la mastectomie avec conservation du mamelon associée à une reconstruction, plusieurs études rétrospectives suggèrent que la reconstruction immédiate après thérapie néoadjuvante n'augmente pas le risque de récidive locale ni ne nuit à la survie à long terme.

Meli et ses collègues n'ont trouvé aucune différence significative de récidive locale ou de survie entre les patients ayant subi une mastectomie avec conservation du mamelon avec ou sans thérapie néoadjuvante, suggérant que la reconstruction immédiate est une option viable et sûre. De même, Wu et ses collègues n'ont trouvé aucune différence significative des résultats à long terme — y compris la survie sans récidive locale à 5 ans (LRFS), la survie sans maladie (DFS) ou la survie globale (OS) — entre les patients ayant subi une reconstruction immédiate après thérapie néoadjuvante et ceux n'ayant subi aucune reconstruction. Cela renforce la sécurité et l'intérêt de la reconstruction immédiate.

Cependant, une certaine prudence est recommandée. Song et ses collègues ont trouvé que les patients présentant des tumeurs dépassant 3 cm ayant reçu une reconstruction immédiate avaient une survie sans maladie à 5 ans (DFS) plus faible que ceux n'ayant subi aucune reconstruction, suggérant que la reconstruction immédiate pourrait être plus appropriée pour les tumeurs plus petites (≤ 3 cm). Pour le cancer du sein de stade T4 — en particulier le cancer du sein inflammatoire — Pawloski et ses collègues ont trouvé que la reconstruction immédiate augmentait significativement la probabilité de complications postopératoires et retardait le début de la radiothérapie, souvent de plus de 8 semaines. En raison de ces complications et de l'observation que le délai médian jusqu'à la première récidive était de 18 mois dans un suivi médian de 4,2 ans, l'étude a recommandé de reporter la reconstruction d'au moins 18 mois après la chirurgie dans ces cas à haut risque.

Wu et ses collègues ont signalé aucune différence significative de survie sans récidive locale (LRFS), de survie sans maladie (DFS) ou de survie globale (OS) entre les patients présentant une mauvaise réponse à la thérapie néoadjuvante ayant subi une reconstruction immédiate avec conservation du mamelon ou de la peau et ceux ayant subi une mastectomie seule. Cela suggère que la réponse à la thérapie néoadjuvante ne devrait pas être le seul facteur déterminant lors du choix d'une reconstruction immédiate. Une méta-analyse de 17 études impliquant 3 249 patients a examiné l'effet de la thérapie néoadjuvante sur les complications postopératoires associées à la reconstruction immédiate. L'analyse a trouvé que la thérapie néoadjuvante n'augmentait pas significativement le risque global de complications postopératoires (P = 0,34). Cependant, elle a montré une augmentation statistiquement significative du taux de perte d'implant ou d'expansible (P = 0,03). Cela signifie que bien que la thérapie néoadjuvante n'élève pas globalement le risque de complications, elle peut spécifiquement accroître le risque de problèmes liés aux implants.

Il existe un large consensus selon lequel la radiothérapie post-mastectomie (PMRT) peut entraîner une discoloration de la peau et un rétrécissement du complexe aréolo-mamelonnaire. Les recommandations de 2022 du Oncoplastic Breast Consortium conviennent généralement que la PMRT augmente le risque de complications dans toutes les formes de reconstruction mammaire par implant. La plupart des experts s'accordent à dire que la PMRT comporte un risque global de complications à long terme plus faible après une reconstruction autologue immédiate (à l'aide des propres tissus du patient) par rapport à une reconstruction par implant.

Pour éviter de retarder la PMRT après l'IR, une approche en « séquence inversée » (RS) a été proposée : NST, suivie d'une radiothérapie préopératoire, puis mastectomie et IR. Paillocher et ses collègues ont étudié 111 patientes ayant suivi cette approche RS, avec un suivi médian de 31,6 mois. La DFS à 5 ans était de 93,2 % et l'OS de 98,3 %, avec une grande satisfaction des patientes (score de 17 sur 20). Dans le groupe RS, la radiothérapie était réalisable seulement 4 semaines après la fin du NST, tandis qu'une reconstruction mammaire autologue immédiate par muscle grand dorsal était réalisable 6 à 8 semaines après la fin de la radiothérapie dans le groupe de séquence standard (SS). L'approche RS a considérablement raccourci le temps de traitement global.

Maire et ses collègues ont comparé les approches en séquence inversée (RS) et en séquence standard (SS) en utilisant le lambeau autologue du grand dorsal avec ou sans implant. Avec un suivi médian de 61,7 mois, il n'y avait aucune différence significative entre les groupes pour la survie globale (P = 0,44) ou la survie sans récidive (P = 0,30). La morbidité postopératoire ne différait pas non plus significativement (P = 0,51). Dans le groupe RS, le délai moyen entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie était de 5,9 semaines, comparé à 8,4 semaines dans le groupe SS entre la chirurgie et le début de la radiothérapie — une réduction très significative du temps de traitement (P < 0,001). Un essai clinique en bras unique en cours (NCT05412225) examine davantage la radiothérapie préopératoire suivie d'une mastectomie totale et d'une reconstruction autologue immédiate chez les patients atteints de cancer du sein localement avancé, visant à éviter les retards dans le début de la radiothérapie après la reconstruction.

Pour les patients atteints de cancer du sein localement avancé envisageant une reconstruction, les médecins doivent s'assurer qu'ils comprennent pleinement le processus, les risques et les avantages, et ont des attentes claires concernant les résultats chirurgicaux. Les patients présentant initialement de grandes tumeurs devraient aborder la reconstruction immédiate avec une grande prudence. Pour la maladie de stade T4, en particulier le cancer du sein inflammatoire, la reconstruction immédiate n'est pas recommandée. Les patients qui souhaitent se reconstruire et ont besoin d'une radiothérapie peuvent bénéficier de recevoir la radiothérapie avant la chirurgie après la thérapie néoadjuvante pour raccourcir la durée globale du traitement tout en préservant l'esthétique mammaire après la reconstruction.

Prise en charge des ganglions lymphatiques axillaires après thérapie néoadjuvante

L'utilisation de la thérapie néoadjuvante a fondamentalement changé la manière dont les médecins gèrent les ganglions lymphatiques sous l'aisselle (ganglions lymphatiques axillaires). Traditionnellement, la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) — retrait chirurgical de la plupart des ganglions lymphatiques de l'aisselle — était réalisée pour tous les patients présentant des ganglions cliniquement positifs (cN+). Des efforts récents ont exploré des alternatives moins invasives, visant à réduire la morbidité chirurgicale (y compris le lymphœdème, ou gonflement du bras) tout en maintenant la sécurité oncologique.

Une méta-analyse de 33 études a révélé que les taux de réponse pathologique complète (pCR) des ganglions lymphatiques axillaires après thérapie néoadjuvante varient considérablement selon le sous-type de cancer du sein chez les patients qui présentaient initialement des ganglions positifs (cN+) :

• HR−/HER2+ (récepteurs hormonaux négatifs, HER2 positif) : taux de réponse pathologique complète de 60 %
• HR+/HER2+ : taux de RPC de 45 %
• HR−/HER2− (cancer du sein triple négatif) : taux de RPC de 48 %
• HR+/HER2− : taux de RPC de 18 % (le plus faible)

Cela suggère que les patients atteints d'un cancer du sein HER2+ ou triple négatif — les sous-types les plus susceptibles d'obtenir une clairance ganglionnaire — sont peut-être les meilleurs candidats pour une chirurgie axillaire moins extensive.

Les données du registre néerlandais du cancer ont révélé un changement notable des pratiques entre 2006 et 2016. Le taux de patients présentant initialement des ganglions lymphatiques axillaires négatifs (cN0) ayant subi une biopsie du ganglion sentinelle (BGS) — une procédure qui ne retire que les premiers ganglions « sentinelles » drainant le sein — après une thérapie néoadjuvante est passé de 33 % à 62 %. Parallèlement, le taux de patients cN+ ayant subi un curage axillaire (CA) a diminué de manière spectaculaire, passant de 99 % à 63 % (P < 0,01). Cela reflète un mouvement significatif dans la pratique réelle vers des approches moins invasives.

Cependant, l'Association européenne de recherche sur le cancer du sein des essais chirurgicaux (EUBREAST) a mené une enquête mondiale en 2020 qui a mis en évidence un désaccord important parmi les experts concernant la gestion axillaire après une thérapie néoadjuvante. Les points de controverse clés incluent la possibilité d'omettre le curage axillaire pour les patients dont les ganglions positifs deviennent négatifs après le traitement (cN+→ypN0) et la manière de gérer les patients dont les ganglions sentinelles (GS) ne montrent que des cellules tumorales isolées (ypN0[i+]) ou des micrométastases (ypN1[mi]) — de minuscules amas de cellules cancéreuses visibles uniquement au microscope.

Les données de grands essais cliniques ont montré que la thérapie néoadjuvante peut potentiellement augmenter le « taux de faux négatifs » (TFN) de la biopsie du ganglion sentinelle, c'est-à-dire que la BGS manque le cancer qui est en réalité présent dans d'autres ganglions lymphatiques. Cela se produit parce que la thérapie néoadjuvante peut modifier les schémas de drainage lymphatique axillaire, perturber les structures lymphatiques et induire une fibrose (cicatrisation). Plusieurs méta-analyses ont confirmé que l'utilisation d'un échantillonnage à double traceur (deux colorants/markers différents) et le retrait d'au moins trois ganglions sentinelles réduit efficacement le taux de faux négatifs. De plus, une stratégie appelée dissection axillaire ciblée (DAC), qui consiste à marquer les ganglions positifs biopsiés avant de commencer la thérapie néoadjuvante, puis à retirer ces ganglions spécifiques marqués ainsi que les ganglions sentinelles pendant la chirurgie, a été démontrée comme efficace pour réduire le TFN. Des recherches du Centre Cancer Anderson ont révélé des taux de faux négatifs de 10,1 % pour la BGS seule contre seulement 1,4 % pour la BGS combinée à la DAC (P = 0,03) — une amélioration spectaculaire de la précision.

Quand peut-on éviter l'ablation complète des ganglions lymphatiques ?

La possibilité pour les patients dont les ganglions positifs deviennent négatifs (cN+→ypN0) d'éviter sûrement le curage axillaire reste quelque peu controversée dans les directives cliniques. Plusieurs études rétrospectives fournissent des données rassurantes :

Barrio et ses collègues ont analysé une cohorte de 610 patients diagnostiqués avec un cN1 (cancer dans un à trois ganglions lymphatiques). Parmi ceux qui ont obtenu un ypN0 (ganglions négatifs après traitement), 91 % ont subi une BGS seule. Quarante-deux pour cent de ces patients avaient trois ganglions sentinelles ou plus retirés, et 70 % ont reçu une irradiation des aires ganglionnaires régionales (IAGR) — radiation de la zone des ganglions lymphatiques. À un suivi médian de 40 mois, une récidive axillaire n'a été observée que chez un patient, qui n'avait d'ailleurs pas reçu d'IAGR. Cette étude suggère que les patients cN1→ypN0 avec trois ganglions sentinelles négatifs ou plus peuvent ne pas avoir besoin de curage axillaire.

Tinterri et ses collègues ont étudié 291 patients qui étaient ypN0 après un curage ganglionnaire axillaire sentinelle (SLNB), dont 131 initialement cN0 et 160 cN+. Après une médiane de suivi de 43 mois, les taux de récidive des ganglions lymphatiques axillaires étaient de 2,3 % pour les patients cN0 et de 1,3 % pour les patients cN+, très faibles dans les deux groupes. Il n'y avait pas de différences significatives en termes de survie sans maladie (DFS) ou de survie globale (OS) entre les groupes cN0 et cN+, ni entre ceux qui avaient subi un SLNB versus ceux qui avaient subi un curage ganglionnaire axillaire complet (ALND).

Kahler et ses collègues ont analysé 688 patients ypN0 après un curage ganglionnaire axillaire sentinelle (SLNB) avec un suivi médian de 9,2 ans — l'un des suivis les plus longs dans ce domaine. Ils ont observé des taux de récidive axillaire de 1,8 % pour les patients cN0 et de 1,5 % pour les patients cN1-2, sans différences significatives en termes de survie sans maladie (DFS) ni de survie globale (OS) entre les groupes.

Ces études rétrospectives montrent systématiquement que les patients cN+→ypN0 n'ont pas nécessairement besoin d'un curage axillaire. Cependant, des limites existent. L'étude de Tinterri manquait d'informations détaillées sur les patients cN+, et l'étude de Kahler n'incluait que 12 cas de cN2 (atteinte ganglionnaire plus étendue).

En revanche, Park et ses collègues ont analysé les données de 22 156 patients cN2-3 dans la base de données nationale du cancer. Parmi eux, 2 190 (9,9 %) ont subi une BGS tandis que la majorité (19 966) avait subi un curage axillaire. Après ajustement pour les facteurs pertinents, l'étude a trouvé que le curage axillaire était en fait lié à un risque réduit de mortalité par rapport à la BGS — même chez les patients ayant obtenu une réponse pathologique complète. Cette découverte sert de contrepoids important aux études plus optimistes ci-dessus, suggérant que pour les patients atteints d'une maladie ganglionnaire plus avancée (cN2-3), le curage axillaire peut toujours offrir un bénéfice en termes de survie.

Dans une étude de Lim et ses collègues, 477 patients atteints de cN1→ypN0 ont été analysés. Avec un suivi médian de 65 mois, les patients ayant subi un ALND présentaient une survie sans récidive (DFS) plus faible (P = 0,011) et une survie globale (OS) plus faible (P = 0,0476) par rapport à ceux qui n'avaient qu'une SLNB. Cependant, le groupe ALND comprenait un nombre plus élevé de patients atteints de tumeurs plus grosses (T3-4). Lorsque les chercheurs se sont concentrés uniquement sur les patients présentant des tumeurs plus petites (cT1-2), aucune différence significative de DFS ou d'OS n'a été observée entre les groupes ALND et SLNB. Cela suggère qu'une chirurgie moins invasive pourrait être appropriée spécifiquement pour les patients atteints de tumeurs primitives plus petites.

L'essai AXSANA — une grande étude prospective multicentrique — vise à recruter un total de 3 000 patients d'ici l'année 2030. Son objectif est d'évaluer la faisabilité et la sécurité de diverses techniques chirurgicales, y compris le curage axillaire, la BGS et la DAC chez les patients avec des ganglions positifs. Les résultats de cet essai seront cruciaux pour trancher ces questions avec des données prospectives de haute qualité.

Concernant les patients présentant des cellules tumorales isolées (ypN0[i+]) ou des micrométastases (ypN1[mi]) dans leurs ganglions sentinelles, l'étude rétrospective internationale multicentrique OPBC-05/ICARO a examiné 583 patients avec ypN0(i+). Parmi eux, 182 ont reçu un curage axillaire tandis que 401 n'en ont pas reçu. Parmi ceux qui ont subi un curage axillaire, 30 % se sont vu diagnostiquer des ganglions positifs supplémentaires. Pourtant, il n'y avait pas de différence significative dans les taux à 5 ans de survie sans récidule locale, de survie globale ou de survie sans maladie entre ceux qui avaient subi un curage axillaire et ceux qui ne l'avaient pas fait. Cette étude a conclu qu'un curage axillaire systématique peut ne pas être nécessaire pour cette population de patients. Une étude distincte de patients ypN0(i+) et ypN1(mi) après une thérapie endocrine néoadjuvante a également trouvé aucune différence significative dans les résultats entre ceux qui ont subi un curage axillaire et ceux qui ne l'ont pas fait.

Les études existantes présentent des résultats contradictoires concernant la possibilité d'exempter les patients ypN0(i+) et ypN1(mi) du curage axillaire. Dans l'enquête EUBREAST, l'avis des experts était notablement divisé : 32,3 % des experts ont recommandé aucun traitement supplémentaire pour les patients ypN0(i+), tandis que 33,1 % ont suggéré une irradiation des aires ganglionnaires régionales. Pour les patients ypN1(mi), 34,8 % des experts ont recommandé un curage axillaire tandis que 30,4 % préféraient l'IAGR. La vision dominante lors de la Conférence de St. Gallen 2021, cependant, penchait vers une irradiation des aires ganglionnaires régionales pour ces patients.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Pour les patients atteints d'un cancer dusein localement avancé, ces résultats pointent vers une ère de prise de décision chirurgicale de plus en plus personnalisée. Les points clés à retenir sont :

• L'importance de la réponse : Les patients qui obtiennent une forte réponse à la thérapie néoadjuvante — en particulier ceux atteints d'un cancer du sein HER2+ ou triple négatif — peuvent avoir davantage d'options chirurgicales, y compris la chirurgie conservatrice du sein et une reconstruction immédiate.
• Moins peut être plus : Pour certains patients dont les ganglions lymphatiques passent de positifs à négatifs après la thérapie néoadjuvante, le curage axillaire sentinelle (en particulier avec l'ablation de trois ganglions ou plus ou une dissection axillaire ciblée) peut être une alternative sûre au curage axillaire complet, réduisant ainsi le risque de lymphœdème et d'autres complications.
• Innovation dans le calendrier : L'approche séquentielle inversée — administrer la radiothérapie avant la chirurgie — peut aider les patients ayant besoin à la fois d'une reconstruction et d'une radiothérapie à terminer leur traitement plus rapidement sans compromettre les résultats.
• Pas pour tout le monde : Les patients présentant des tumeurs volumineuses (supérieures à 3 cm), une maladie de stade T4 ou un cancer du sein inflammant doivent faire preuve de prudence concernant la reconstruction immédiate, car les risques de complications et de retards de traitement semblent plus élevés.
• Les décisions chirurgicales influencent la survie : Le choix entre la conservation du sein (BCS) et la mastectomie, ou entre le curage axillaire sentinelle (SLNB) et le curage axillaire complet (ALND), semble être associé à des différences dans les résultats de survie à long terme — bien qu'il reste incertain si cela reflète l'intervention chirurgicale elle-même ou la biologie sous-jacente des patients sélectionnés pour chaque approche.

Limites de la recherche

Les auteurs de cette revue sont transparents quant aux limites des données probantes. La plupart des études sur la conservation du sein (BCS), la reconstruction immédiate et la gestion axillaire chez les patients atteints d'un cancer du sein localement avancé (LABC) après chimiothérapie néoadjuvante (NST) sont rétrospectives — elles examinent les dossiers des patients plutôt que de les attribuer aléatoirement à différents traitements. Les études rétrospectives sont sujettes à un biais de sélection : les patients ayant bénéficié d'une conservation du sein ou d'un curage ganglionnaire sentinelle (SLNB) pouvaient présenter des caractéristiques plus favorables dès le départ (âge plus jeune, tumeurs plus petites, meilleure réponse au traitement), ce qui pourrait expliquer en partie les meilleurs résultats observés dans ces groupes.

D'autres limites incluent :

• Aucune étude n'a spécifiquement examiné l'omission totale de la chirurgie chez les patients atteints d'un cancer du sein localement avancé — les essais existants sur cette question ont exclu cette population.
• L'IRM et les techniques de biopsie minimalement invasives ne peuvent pas encore prédire parfaitement la réponse pathologique complète, manquant en particulier les petites lésions résiduelles de 4 à 7 mm.
• La norme de marge « absence de tumeur au contact de l’encre » pour la chirurgie conservatrice du sein après néoadjuvante a été remise en question par une méta-analyse majeure de 2022, mais il manque des preuves de haut niveau pour établir une norme alternative.
• La largeur optimale de la marge pour une BCS dans le cadre d'un NST demeure incertaine.
• Certaines études ont inclus très peu de patients atteints de maladie ganglionnaire avancée (par exemple, seulement 12 cas cN2 dans une étude), limitant la capacité à tirer des conclusions pour ce groupe à plus haut risque.
• Des résultats contradictoires — en particulier concernant la valeur du curage axillaire complet chez les patients cN2-3 — soulignent qu'il n'est pas possible de formuler des recommandations « uniques pour tous » avec les preuves actuelles.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue, voici des considérations pratiques pour les patients confrontés à des décisions chirurgicales après une thérapie néoadjuvante pour un cancer du sein localement avancé :

1. Discutez de votre réponse individuelle à la thérapie néoadjuvante avec votre équipe chirurgicale. Votre réponse tumorale spécifique — y compris si vous avez obtenu une réponse pathologique complète, votre sous-type moléculaire (HER2+, triple négatif ou positif aux récepteurs hormonaux) et les résultats d'imagerie — devrait guider vos options chirurgicales. Demandez à votre médecin ce que vos résultats d'imagerie et de biopsie indiquent concernant votre réponse.
2. Renseignez-vous sur la chirurgie conservatrice du sein si vous avez bien répondu. Si votre tumeur a considérablement diminué (notamment à 2 cm ou moins avec une réduction de 50 % du diamètre), la chirurgie conservatrice du sein peut être une option sûre. Les taux de chirurgie conservatrice du sein chez les patients atteints d’un cancer du sein localement avancé ayant bien répondu au traitement néoadjuvant varient de 12,5 % à 43,4 % dans les études publiées, et les résultats à long terme semblent comparables à ceux de la mastectomie chez des patients soigneusement sélectionnés.
3. Comprenez la question des marges. Demandez à votre chirurgien quelle marge chirurgicale il vise. Des preuves récentes suggèrent que des marges de 2 mm ou plus peuvent être plus sûres que « aucune encre sur la tumeur » seul dans le contexte post-thérapie néoadjuvante, bien que cela fasse encore débat.
4. Si vous envisagez une reconstruction, discutez du calendrier et de la technique. La reconstruction immédiate est généralement sûre après la thérapie néoadjuvante et offre de meilleurs résultats cosmétiques et psychologiques. Cependant, si votre tumeur était volumineuse (>3 cm) ou si vous avez un cancer du sein inflammant, votre équipe chirurgicale peut recommander de reporter la reconstruction ou de l'éviter jusqu'à ce que le risque de récidive soit mieux compris. Informez-vous sur le risque de complications liées aux implants (qui est plus élevé après la thérapie néoadjuvante).
5. Demandez des informations sur l'approche en séquence inversée. Si vous avez besoin à la fois d'une reconstruction et d'une radiothérapie, demandez si recevoir la radiothérapie avant la chirurgie pourrait être une option. Des études suggèrent que cette approche peut réduire votre durée globale de traitement de plusieurs semaines sans compromettre les résultats.
6. Demandez des informations sur la gestion des ganglions lymphatiques. Si vos ganglions lymphatiques étaient positifs avant la thérapie néoadjuvante (NST) mais semblent s'être normalisés avec le traitement, demandez si vous êtes candidat à une seule biopsie du ganglion sentinelle plutôt qu'à une axillaires dissection complète. Les preuves suggèrent que cela est raisonnable pour les patients atteints de maladie cN1, au moins trois ganglions sentinelles négatifs examinés, et des plans d'irradiation des ganglions régionaux. Demandez spécifiquement si la dissection axillaire ciblée (retrait des ganglions positifs précédemment marqués) est disponible dans votre centre — cette technique a un taux de faux négatif de seulement 1,4 % par rapport à 10,1 % pour la SLNB standard.
7. Participez à des essais cliniques si vous êtes éligible. L'essai AXSANA (recrutement de 3 000 patients d'ici 2030) et NCT05412225 enquêtent activement sur ces questions. Demandez à votre équipe soignante si des essais ouverts pourraient convenir à votre situation — les résultats façonneront les futures recommandations chirurgicales pour les patients atteints de cancer du sein localement avancé (LABC).
8. Gardez à l'esprit l'image globale. L'objectif de la prise en charge chirurgicale dans le cancer du sein localement avancé n'est pas seulement d'éliminer le cancer — il s'agit de maximiser la survie à long terme tout en préservant la qualité de vie. Ces objectifs sont complémentaires, et non concurrents. Une discussion honnête et approfondie avec votre équipe de soins multidisciplinaire sur votre profil de risque individuel, les options de traitement et vos priorités personnelles est essentielle.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que le cancer du sein localement avancé ?

Le cancer du sein localement avancé a considérablement grandi dans le sein ou s'est propagé aux tissus voisins et aux ganglions lymphatiques, mais pas aux organes distants. Il est souvent au stade III. La chirurgie seule n'est pas possible au début ; un traitement systémique est administré avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur.

Comment les médecins vérifient-ils si la chimiothérapie a fonctionné avant la chirurgie ?

Les médecins utilisent l'IRM mammaire combinée à un examen physique et parfois à une biopsie guidée par imagerie. L'IRM est le test d'imagerie le plus précis, mais elle peut manquer de petites tumeurs résiduelles (4–7 mm) ou surestimer la maladie en raison du tissu cicatriciel. Une biopsie qui trouve du cancer est très fiable, mais une biopsie négative manque encore le cancer résiduel environ 28 % du temps.

La chirurgie peut-elle être entièrement évitée après une réponse complète à la thérapie néoadjuvante ?

Non pour le cancer du sein localement avancé. Aucune étude n'a spécifiquement testé l'évitement de la chirurgie chez ces patients. Un essai clinique explorant l'omission a exclu la maladie localement avancée. Actuellement, aucune méthode ne confirme avec précision une réponse complète chez un patient vivant sans chirurgie, donc la chirurgie reste nécessaire.

La chirurgie conservatrice du sein est-elle sûre après la thérapie néoadjuvante pour le cancer du sein localement avancé ?

Pour les patients soigneusement sélectionnés qui répondent bien, la chirurgie conservatrice du sein semble sûre. Des études montrent des taux de récidive à long terme similaires à ceux de la mastectomie lorsque les tumeurs rétrécissent à 2 cm ou moins avec au moins une réduction de 50 %. Cependant, la largeur des marges est débattue ; certaines preuves suggèrent qu'une marge de 2 mm peut être plus sûre que « aucune encre sur la tumeur ».

La reconstruction mammaire immédiate est-elle sûre après la thérapie néoadjuvante ?

Généralement oui, mais avec des mises en garde. La reconstruction immédiate offre une meilleure satisfaction. Cependant, les patients atteints de tumeurs de plus de 3 cm avaient une survie sans maladie plus faible dans une étude, et le cancer du sein T4 ou inflammatoire a eu plus de complications et un retard de radiothérapie. La thérapie néoadjuvante augmente le risque de perte d'implant mais pas les complications globales.

Peut-on éviter l'ablation complète des ganglions lymphatiques si les ganglions sont devenus négatifs après le traitement ?

Chez les patients sélectionnés dont les ganglions positifs deviennent négatifs, la biopsie du ganglion sentinelle peut remplacer la dissection complète. Des études montrent un faible taux de récidive lorsque au moins trois ganglions sentinelles négatifs sont retirés ou une dissection axillaire ciblée est utilisée. Cependant, pour une maladie ganglionnaire plus avancée (cN2-3), la dissection complète a été liée à une meilleure survie dans une grande étude de base de données.

Quelle est l'approche en séquence inversée pour la radiothérapie et la reconstruction ?

Cela signifie recevoir la radiothérapie avant la chirurgie, après la thérapie néoadjuvante, suivie d'une mastectomie et d'une reconstruction immédiate. Des études ont trouvé que cela raccourcit la durée globale du traitement de plusieurs semaines par rapport à la séquence standard, avec des résultats de survie et de récidive similaires. Cela peut aider les patients qui ont besoin à la fois d'une reconstruction et d'une radiothérapie.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider entre une chirurgie conservatrice du sein et une mastectomie après la thérapie néoadjuvante pour le cancer du sein localement avancé ?

Oui, un deuxième avis peut vous aider à évaluer vos options. Pour le cancer du sein localement avancé qui répond bien à la thérapie néoadjuvante, la chirurgie conservatrice du sein semble sûre chez certains patients sélectionnés, avec des taux de récidive similaires à ceux de la mastectomie. Cependant, les preuves sont principalement rétrospectives, et les décisions chirurgicales dépendent de la réponse tumorale, du sous-type moléculaire et de l'imagerie. Un deuxième avis peut clarifier si vous êtes éligible à une chirurgie conservatrice du sein ou à une reconstruction immédiate, et si la biopsie des ganglions sentinelle peut remplacer l'ablation complète des ganglions lymphatiques. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Surgery paradigm for locally advanced breast cancer following neoadjuvant systemic therapy

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Journal: Frontiers in Surgery, Volume 11, Article 1410127

Publication Date: September 6, 2024

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. L'article original est une publication en accès libre diffusée selon les termes de la licence Creative Commons Attribution (CC BY), qui permet l'utilisation, la distribution et la reproduction sans restriction, sous réserve d'une attribution appropriée. Ce résumé a été créé pour rendre la recherche accessible aux patients et à leurs familles, mais il ne remplace pas les conseils médicaux individualisés. Les patients devraient discuter de leur situation spécifique avec leur équipe oncologique, y compris les chirurgiens, les oncologues médicaux et les radio-oncologues, avant de prendre des décisions concernant le traitement.