Utilisation des ultrasons pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux : un guide pour les patients

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Mesure de l'athérosclérose : épaisseur intima-média vs charge plaquettaire
• Surface totale de plaque (STP) : un prédicteur puissant du risque
• Une nouvelle approche : traiter les artères plutôt que les facteurs de risque
• Athérosclérose inexpliquée et microbiote intestinal
• Ultrasons 3D : volume de la plaque et volume de la paroi vasculaire
• Identification des plaques dangereuses : écholucence, ulcération et texture de la plaque
• Doppler transcrânien : écouter le flux sanguin dans le cerveau
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La charge plaquettaire carotidienne, mesurée par ultrasons, prédit mieux le risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral que l'épaisseur intima-média.
• Dans une étude monocentrique, une approche « traitant les artères » guidée par la charge plaquettaire a été associée à une réduction de plus de 80 % du risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde sur 2 ans.
• Les métabolites du microbiote intestinal tels que le TMAO et le sulfate de p-crésyl étaient plus élevés chez les patients atteints d'athérosclérose inexpliquée dans une étude portant sur plus de 3 000 patients.
• La dopplertranscrânienne peut détecter des microembols ; les patients présentant deux embols ou plus en une heure avaient un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 %, contre 1 % pour ceux qui n'en présentaient aucun.
• La plupart des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique s'en sortent mieux avec une thérapie médicale intensive ; la détection d'embols par dopplertranscrânienne permet d'identifier la minorité qui pourrait bénéficier d'une intervention.

Pourquoi cette recherche est importante

L'accident vasculaire cérébral est une cause majeure de mortalité et d'invalidité dans le monde, et son fardeau augmente à mesure que les populations vieillissent. Cet article de revue, rédigé par le Prof. J. David Spence du Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre de l'Université Western, explique comment l'échographie—une technique d'imagerie sûre et sans radiation—peut être utilisée pour prévenir l'accident vasculaire cérébral de plusieurs manières importantes.

La revue souligne que l'échographie n'est pas seulement un outil diagnostique. Elle peut guider les décisions thérapeutiques, identifier les patients à plus haut risque, aider les chercheurs à découvrir de nouveaux facteurs de risque et même servir de cible pour la thérapie. L'auteur soutient que ces méthodes devraient être utilisées plus largement pour réduire le fardeau croissant de l'accident vasculaire cérébral dans les populations vieillissantes.

Mesure de l'athérosclérose : épaisseur intima-média vs charge en plaques

L'athérosclérose est l'accumulation de plaque graisseuse à l'intérieur des artères. Pendant des décennies, les médecins ont mesuré ce qu'on appelle l'épaisseur intima-média (IMT)—l'épaisseur des deux couches internes de la paroi artérielle—comme un signe précoce d'« athérosclérose préclinique » (athérosclérose qui n'a pas encore provoqué de symptômes). Cependant, cette revue démontre avec force que cette pratique répandue repose sur une mécompréhension.

Selon l'auteur, l'IMT telle que mesurée par le consensus de Mannheim ne représente pas une véritable athérosclérose. Il s'agit plutôt d'un phénotype biologiquement, pathologiquement et génétiquement distinct (un trait physique différent avec des causes sous-jacentes différentes). Les études qui rapportent que l'IMT prédit le risque sont en réalité celles qui combinent l'épaisseur de la plaque avec l'IMT—et ces études ne devraient pas appeler leur mesure « IMT » car elles mélangent des patients avec plaque et des patients sans plaque.

L'épaisseur de la plaque prédit elle-même le risque, mais les preuves montrent que la mesure de la charge totale en plaques (la quantité globale de plaque) est beaucoup plus utile. Les différences clés mises en évidence dans la revue :

• La surface de la plaque est un prédicteur de risque bien plus fort que l'IMT
• La charge en plaque mesurée par échographie est fortement corrélée aux scores de calcium coronarien (un autre test de risque cardiaque) et est tout aussi prédictive du risque—mais l'échographie est moins coûteuse et ne nécessite pas de radiation
• La progression de l'IMT ne prédit pas le risque, tandis que la progression de la surface de la plaque et du volume de la plaque en trois dimensions (3D) prédit le risque cardiovasculaire

Surface totale de la plaque (STP) : un puissant prédicteur de risque

La surface totale de la plaque (STP) est mesurée en traçant le contour d'une plaque sur une image échographique longitudinale (dans le sens de la longueur), dans le plan où la plaque est la plus grande. Toutes les plaques visibles des deux côtés du cou, entre la clavicule et l'angle de la mâchoire, sont mesurées, et la somme de toutes les surfaces de plaque donne la STP.

La mesure est étonnamment facile à réaliser. Elle peut être enseignée à tout technicien en échographie expérimenté, ne prend que peu de temps et est très fiable : le coefficient de corrélation intraclassique (une mesure de la fiabilité test-retest) pour une mesure répétée est de 0,94, ce qui est considéré comme excellent. La méthode a été inventée en 1986 par Maria DiCicco RVT au laboratoire de l'auteur, et a été utilisée pour la première fois dans une étude sur les effets du stress psychologique sur l'athérosclérose.

En 1995, l'équipe de recherche a commencé à mesurer la STP de manière systématique dans ses cliniques de prévention vasculaire. En 2002, ils disposaient de preuves solides que la STP prédisait le risque cardiovasculaire chez les patients référés pour prévention. Les résultats étaient frappants :

• Par quartile (quart) de surface de plaque, le risque à 5 ans d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou de mort vasculaire était de 5,6 %, 10,7 %, 13,9 % et 19,5 %—du quartile le plus bas au plus élevé
• Ces résultats ont été ajustés (corrigés statistiquement) pour l'âge, le sexe, la tension artérielle, le cholestérol sérique, le tabagisme (paquets-années), le diabète, l'homocystéine plasmatique totale, et le traitement de la tension artérielle et du cholestérol
• En d'autres termes, la STP était un prédicteur de risque bien plus fort que les scores de risque traditionnels tels que le score de risque de Framingham

La revue a également révélé des schémas importants concernant l'évolution de la plaque au fil du temps. La progression de la plaque (aggravation) s'est produite chez la moitié des patients malgré un traitement habituel, et les patients dont la plaque progressait avaient deux fois plus de risque que ceux dont la plaque était stable ou régressée (rétrécie). La régression n'est survenue que chez 25 % des patients. Cela signifiait que le « traitement habituel » échouait chez la moitié des patients, une constatation troublante qui a conduit à une nouvelle approche de la prévention vasculaire.

Une nouvelle approche : traiter les artères plutôt que les facteurs de risque

En 2003, l'équipe de recherche a mis en œuvre une approche fondamentalement différente de la prévention vasculaire. Au lieu de se contenter d'atteindre des niveaux cibles de facteurs de risque tels que la pression artérielle et le cholestérol LDL (LDL-C), le nouveau objectif du traitement était d'arrêter la progression de la plaque ou d'obtenir sa régression. En d'autres termes : « Traiter les artères plutôt que traiter les facteurs de risque. »

Les résultats ont été spectaculaires. En 2010, la proportion de patients présentant une régression par rapport à une progression de la plaque s'était inversée. Désormais, seulement environ un quart des patients présentaient une progression de la plaque, et environ la moitié une régression. Des bénéfices supplémentaires ont suivi :

• Le pourcentage de patients présentant des micro-embolies (de petits caillots sanguins détectés par doppler transcrânien, discuté plus loin) a diminué de 12,6 % à 3,7 % des patients
• Le taux de progression de la plaque carotidienne a diminué de manière significative
• Le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde à 2 ans a diminué de plus de 80 %

L'un des avantages les plus pratiques de cette approche est que la plaque répond suffisamment rapidement pour guider le traitement. Même la surface de la plaque peut changer en 3 mois : la revue inclut l'exemple d'un patient de 64 ans dont la surface de la plaque est passée de 20 mm² à 28 mm² après avoir arrêté une statine (rosuvastatine) et pris uniquement de l'ézétimibe, puis a régressé à 19 mm² sur 13 semaines après la reprise de rosuvastatine 5 mg par jour avec ézétimibe 10 mg par jour et CoQ10 200 mg par jour pour prévenir les douleurs musculaires.

L'auteur souligne la philosophie centrale avec une analogie mémorable : « Traiter les artères sans mesurer la plaque reviendrait à traiter l'hypertension artérielle sans mesurer la pression artérielle. »

Athérosclérose inexpliquée et microbiome intestinal

Après avoir traité plus de 4 000 patients avec cette approche guidée par la plaque, l'équipe a remarqué quelque chose d'important : certains patients présentaient une athérosclérose qui ne pouvait pas être expliquée par les facteurs de risque traditionnels. Ces patients souffraient d'« athérosclérose inexpliquée » et étaient extraordinairement résistants même à un traitement médical intensif.

De manière surprenante, ni les niveaux initiaux de LDL-C (« mauvais cholestérol ») ni les variations du LDL-C sur un an ne prédisaient si la plaque progresserait ou régresserait. Même parmi les patients dont le LDL-C était inférieur à 1 mmol/L (19 mg/dL) — un niveau extrêmement bas —, la moitié présentait toujours une progression de la plaque. (Il s'agissait des patients traités de manière la plus intensive, ce qui explique pourquoi ils avaient le cholestérol le plus bas.) Deux facteurs qui prédisaient effectivement une résistance au traitement étaient l'âge et la fonction rénale.

Cette observation a orienté vers une nouvelle hypothèse : des toxines métaboliques que les reins éliminent normalement du corps pourraient expliquer une grande proportion d'« athérosclérose inexpliquée ». Il est connu que les patients en insuffisance rénale présentent un risque cardiovasculaire extrêmement élevé. Ils ont également des niveaux sanguins élevés de plusieurs substances potentiellement nocives :

• Homocystéine totale (un acide aminé lié au risque cardiaque et d'accident vasculaire cérébral)
• Asymmetric dimethylarginine (ADMA, qui bloque le monoxyde d'azote, une molécule qui détend les vaisseaux sanguins)
• Thiocyanate (un facteur puissant qui augmente le stress oxydant, qui endommage les cellules)
• Métabolites toxiques produits par le microbiome intestinal (bactéries intestinales) à partir de précurseurs alimentaires tels que la carnitine (présente dans la viande rouge) et la phosphatidylcholine (présente dans le jaune d'œuf)

En 2016, l'équipe a estimé que l'homocystéine plasmatique totale ne représentait qu'environ 20 % de l'effet de l'atteinte rénale sur l'athérosclérose. Ils ont émis l'hypothèse que les métabolites toxiques du microbiome intestinal pourraient représenter une proportion plus importante.

En 2018, ils ont rapporté une découverte marquante. Parmi une population clinique de 3 056 patients, ils ont identifié les extrêmes à 5 % : les patients souffrant d'« athérosclérose inexpliquée » (beaucoup plus de plaque que prévu par les facteurs de risque traditionnels) et les patients « protégés » (beaucoup moins de plaque que prévu malgré des niveaux élevés de facteurs de risque traditionnels). Résultats clés :

• Les niveaux plasmatiques d'oxyde de triméthylamine (TMAO), de sulfate de p-crésol et de deux autres métabolites d'origine intestinale étaient significativement plus élevés chez les patients atteints d'athérosclérose inexpliquée que chez ceux dont l'athérosclérose était expliquée par les facteurs de risque traditionnels
• Ces mêmes métabolites étaient significativement plus faibles chez les patients « protégés » qui présentaient peu ou pas de plaque malgré des niveaux élevés de facteurs de risque
• Dans l'analyse de régression linéaire, le TMAO et le sulfate de p-crésyl étaient tous deux des prédicteurs significatifs de la charge en plaques

Résultats spécifiques des métabolites (voir Figure 3 dans l'article original) :

• TMAO : P=0,005 (significatif sur le plan statistique)
• Sulfate de p-crésyl : P=0,0001 (hautement significatif)
• Glucuronide de p-crésyl : P=0,0001 (hautement significatif)
• Phénylacétyl glutamine : P=0,0001 (hautement significatif)
• Acide hippurique : P=0,14 (non significatif)
• Sulfate d'indoxyle : P=0,08 (limite, non significatif)
• Sulfate de phényle : P=0,35 (non significatif)

Pour contextualiser, une valeur P inférieure à 0,05 signifie qu'il y a moins de 5 % de probabilité que le résultat soit dû au hasard. Une valeur P de 0,0001 signifie qu'il n'y a que 0,01 % de chances que la découverte soit due à la chance.

Cette recherche ouvre une nouvelle frontière passionnante : modifier l'alimentation pour changer le microbiote intestinal pourrait potentiellement réduire le risque d'athérosclérose de manière allant au-delà des traitements traditionnels abaissant le cholestérol.

Échographie 3D : Volume de la plaque et volume de la paroi vasculaire

Bien que les mesures de surface de plaque en 2D (TPA) soient utiles, les chercheurs ont également développé des méthodes d'échographie 3D pour mesurer le volume total de la plaque (TPV) et le volume de la paroi vasculaire (VWV). Ces méthodes, développées par Fenster et ses collègues, utilisent une segmentation manuelle (traçage) des coupes transversales des plaques.

La revue reconnaît que ces mesures présentent des défis pratiques. Elles sont fastidieuses à réaliser, environ un tiers des personnes ne parviennent pas à les maîtriser (certaines sont trop perfectionnistes et ne peuvent pas prendre de décisions concernant les limites ; d'autres sont trop négligentes), et il faut plusieurs mois de formation pour obtenir la certification permettant d'effectuer ces mesures de manière fiable.

Cependant, mesurer l'évolution du volume de la plaque en 3D est le meilleur moyen d'évaluer l'efficacité d'une thérapie sur l'athérosclérose. Voici pourquoi :

• L'EIM change de seulement environ 1,5 mm par an, et la résolution spatiale de l'échographie carotidienne est d'environ 3 mm — il n'est donc pas possible de mesurer le changement de l'EIM chez un individu dans un délai cliniquement significatif
• Les tailles d'échantillon consensuelles pour les études sur l'IMT concernant les thérapies anti-athérosclérotiques sont d'environ 300 patients par groupe, suivis pendant 2 ans
• Les études sur les plaques coronariennes utilisant l'échographie intravasculaire (IVUS) nécessitent environ 200 patients par groupe suivis pendant 2 ans
• Les plaques carotidiennes sont focales (localisées), donc elles peuvent évoluer en trois dimensions : longueur, épaisseur et étendue circonférentielle. Elles se développent également le long du vaisseau dans la direction du flux sanguin 2,4 fois plus rapidement qu'elles n'épaississent

Cela signifie que le volume 3D de la plaque nécessite des tailles d'échantillon bien plus petites et des durées d'étude plus courtes. Dans une étude portant sur des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique (SCA), une réduction significative du volume de la plaque a été observée avec l'atorvastatine par rapport au placebo en seulement 3 mois, avec seulement 17 patients sous placebo et 21 sous atorvastatine. Plus précisément :

• Groupe placebo : le volume de la plaque a progressé de 16,81 ± 74,10 mm³
• Groupe atorvastatine : le volume de la plaque a régressé de −90,25 ± 85,12 mm³
• La différence était hautement statistiquement significative (P<0,0001)

Pour les patients qui n'ont pas encore de plaque carotidienne, la mesure échographique 3D du volume de la paroi vasculaire (VWV) est supérieure à l'épaisseur-intima-média (IMT) car la dynamique est beaucoup plus grande et la capacité à détecter une évolution dans le temps est bien meilleure. Dans une étude nutritionnelle, la réduction de la pression artérielle liée à la perte de poids était fortement associée à une réduction du VWV sur 2 ans dans une étude relativement petite portant uniquement sur 140 participants.

Identification des plaques dangereuses : écholucence, ulcération et texture de la plaque

Chez les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique (SCA), c'est-à-dire un rétrécissement des artères du cou qui n'a pas encore provoqué d'accident vasculaire cérébral (AVC), le risque d'AVC est désormais plus faible avec une thérapie médicale intensive qu'avec la pose de stent ou la chirurgie (endarterectomie). Il devient donc crucial d'identifier les quelques patients (peut-être 10 à 15 %) qui pourraient encore bénéficier d'une intervention. L'échographie aide à identifier ces patients à haut risque en détectant des caractéristiques spécifiques de plaques « vulnérables ».

Écholucence et zone noire juxtaluminale (JBA)

Les plaques écholucentes apparaissent sombres à l'échographie, ce qui signifie qu'elles sont molles et riches en graisses plutôt que denses et calcifiées. La zone noire juxtaluminale (JBA), une zone sombre juste à côté de l'ouverture de l'artère, est particulièrement préoccupante car elle peut représenter un thrombus (caillot sanguin) et prédit un risque plus élevé d'AVC.

Nicolaides et ses collègues ont étudié 324 patients atteints d'une sténose carotidienne de 50 à 99 %. Ils ont constaté qu'un médian de niveaux de gris (GSM) ≤15 (plaque très sombre) et une JBA ≥8 mm² étaient des prédicteurs indépendants de la présence de symptômes hémisphériques (symptômes liés à un côté du cerveau). Ce modèle a identifié un groupe à haut risque avec un odds ratio de 6,7 (intervalle de confiance à 95 %, 4,08–10,91 ; P<0,001), ce qui signifie que ces patients avaient près de 7 fois plus de risques de présenter des symptômes.

Markus et ses collègues ont rapporté que la combinaison d'une écholucence avec des micro-embols détectés par Doppler transcrânien était associée à une augmentation marquée du risque d'AVC.

Ulcération

L'ulcération de la plaque, c'est-à-dire une cratère ou une brèche à la surface de la plaque, est une autre caractéristique dangereuse. L'étude NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy) a montré pour la première fois que l'ulcération de la plaque détectée par angiographie prédisait un risque plus élevé d'AVC. Cependant, les angiogrammes ne montrent que l'intérieur de la lumière artérielle. La meilleure façon d'évaluer l'ulcération carotidienne est en réalité l'échographie 3D, qui permet de voir la surface de la plaque en détail.

En 2011, l'équipe de l'auteur a rapporté les résultats obtenus chez des patients présentant des ulcères visibles à l'échographie 3D :

• Les patients présentant 3 ulcères ou plus dans une ou les deux artères carotides avaient un risque très similaire à celui des patients présentant des micro-embols au Doppler transcrânien
• 4 % des patients présentaient ≥3 ulcères, 6 % avaient des micro-embols et 10 % avaient soit des micro-embols, soit ≥3 ulcères
• Les patients présentant 3 ulcères ou plus dans une artère carotide étaient plus susceptibles de subir un AVC ou un décès dans les 3 ans (18 % vs. 2 % ; P=0,03), indépendamment du côté où les ulcères ont été trouvés
• Le risque à 3 ans d'AVC ou de décès était de 20 % avec des micro-embols contre 2 % sans (P<0,003)
• Le taux annuel d'AVC ipsilatéral (AVC du même côté que la maladie carotidienne) était de 0,8 %

En 2014, l'équipe a évalué le volume des ulcères comme prédicteur du risque cardiovasculaire chez 349 patients suivis pendant 5 ans. Les patients présentant un volume total d'ulcères ≥5 mm³ avaient un risque significativement plus élevé d'AVC, d'accident ischémique transitoire (AIT, un « mini-AVC ») ou de décès (P=0,009), ainsi que d'AVC/AIT/décès/infarctus du myocarde/revascularisation (P=0,017).

Texture de la plaque

Un domaine émergent est l'analyse de la texture des plaques à l'aide d'une analyse mathématique complexe des signaux en radiofréquence provenant de l'échographie carotidienne. Bien que ces analyses soient difficiles à conceptualiser en tant que constructions mathématiques, elles fournissent des informations sur la répartition des intensités de pixels au sein des plaques, générant des « paramètres de texture » tels que la rugosité ou le contraste.

Ces mesures ont déjà montré leur promesse :

• Elles peuvent différencier les patients symptomatiques des patients asymptomatiques
• Elles étaient supérieures à l'évaluation de la forme de la plaque
• Elles prévoyaient mieux les événements qu'une combinaison de l'antécédent d'événements antérieurs et des caractéristiques de la plaque telles que la surface de la plaque et la médiane de l'échelle de gris

Dans une étude de 2014, l'équipe de l'auteur a évalué 298 patients atteints d'athérosclérose carotidienne à l'aide d'une échographie 3D au début et après 1 an. Ils ont mesuré le volume des plaques carotidiennes et 376 mesures de texture de la plaque. Les patients ont été suivis pendant jusqu'à 5 ans (suivi médian de 3,12 ans, extrêmes 0,77–4,66 ans) pour l'infarctus du myocarde, les accidents ischémiques transitoires et les AVC.

Les résultats ont montré que les changements de texture et le volume total des plaques combinés fournissaient le meilleur prédicteur des événements vasculaires. Dans la régression de Cox multivariée :

• Changements de la texture de la plaque : rapport de cote médian 1,4 (P<0,001)—signifiant que chaque augmentation d'une unité dans le changement de texture augmentait le risque de 40 %
• Volume total des plaques : rapport de cote médian 1,5 pour 100 mm³ (P<0,001)—signifiant que chaque augmentation de 100 mm³ du volume de la plaque augmentait le risque de 50 %
• Le score de risque de Framingham n'était pas un prédicteur significatif dans ce modèle

Doppler transcrânien : écouter le flux sanguin dans le cerveau

Le Doppler transcrânien (TCD) est une technique d'échographie qui mesure le flux sanguin dans les vaisseaux sanguins du cerveau. Il remplit plusieurs fonctions importantes dans la prévention des AVC.

Détection des embols

La détection des microembols (minuscules particules ou caillots se déplaçant dans le flux sanguin) est peut-être la méthode la mieux validée pour identifier quels patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique (SCA) sont à haut risque d'AVC. En 2005, l'équipe de l'auteur a rapporté une étude portant sur 319 patients atteints de SCA :

• 10 % avaient deux microembols ou plus détectés en une heure de surveillance
• Leur risque d'AVC à 1 an était de 15,6 %, comparé à seulement 1 % parmi les patients sans microembols

Cela distingue très clairement quels patients atteints de SCA pourraient bénéficier d'une intervention. Les patients avec des microembols pourraient bénéficier de procédures telles que l'endarterectomie carotidienne (ablation chirurgicale de la plaque) ou la pose de stent, qui comportent un risque péri-procédural d'AVC ou de décès d'environ 3–4 %. Les patients sans microembols seraient mieux traités par une thérapie médicale intensive seule.

En 2010, une étude portant sur 468 patients (199 inscrits avant 2003 et 269 après 2003) a confirmé que la thérapie médicale intensive réduisait le pourcentage de patients présentant des microembols, comme décrit précédemment (de 12,6 % à 3,7 %).

Détection du foramen ovale perméable (FOP)

Un foramen ovale perméable (FOP) est une petite ouverture entre les oreillettes du cœur qui ne se ferme pas après la naissance. Chez certaines personnes, ce « trou dans le cœur » permet aux caillots sanguins de passer du côté droit du cœur au côté gauche, où ils peuvent voyager jusqu'au cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). On appelle cela une embolie paradoxale.

Les études TCD au moyen de solution saline (également appelées études avec microbulles) sont utilisées pour détecter un FOP. Lors de cet examen, une petite quantité de solution saline contenant des microbulles est injectée dans une veine pendant que le médecin utilise l'échographie transcrânienne Doppler (TCD) pour détecter le passage de ces bulles vers le cerveau. Cette technique est en réalité plus sensible que l'échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) pour la détection d'un FOP, et l'importance du shunt droit-gauche (RLS) évaluée par TCD est plus prédictive d'un accident vasculaire cérébral récurrent que la simple détection d'un FOP.

La revue note un défi clinique important : même parmi les patients ayant subi un AVC cryptogénique (AVC de cause inconnue), environ la moitié des FOP sont incidents — c'est-à-dire qu'ils ne sont pas la cause de l'AVC. Par conséquent, avant de recommander la fermeture percutanée d'un FOP (une procédure visant à boucher le trou), les médecins ont besoin de moyens pour identifier les patients susceptibles d'en bénéficier.

Les indices cliniques suggérant qu'un FOP a pu causer un AVC (embolie paradoxale) incluent :

• Une longue période d'immobilité assise (qui augmente le risque de formation de caillots sanguins dans les jambes)
• Un essoufflement (dyspnée) au début de l'AVC
• Des niveaux bas d'oxygène (pO₂) et de dioxyde de carbone (pCO₂) au moment de l'AVC
• Antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP), d'embolie pulmonaire ou de varices
• Antécédents d'apnée du sommeil
• Se réveiller avec des symptômes d'AVC (éventuellement liés à l'apnée du sommeil)

L'auteur explique qu'une embolie paradoxale est essentiellement une embolie pulmonaire (caillot sanguin dans les poumons) qui « a tourné vers la gauche par un FOP au lieu de tourner vers la droite pour entrer dans l'artère pulmonaire ». C'est pourquoi les indices cliniques se chevauchent autant avec ceux de l'embolie pulmonaire.

Ce que cela signifie pour les patients

Cette recherche a plusieurs implications directes pour les patients préoccupés par leur risque d'AVC :

1. La mesure de la plaque est plus importante que les chiffres du cholestérol seuls. Deux patients avec des niveaux de cholestérol identiques peuvent avoir des charges plaquaires très différentes — et c'est la charge plaquaire qui détermine le risque. Demander à votre médecin une mesure de la plaque carotidienne (TPA) peut fournir une image plus personnalisée de votre risque.
2. Le traitement peut être guidé par la réponse de la plaque. Si votre plaque progresse malgré le traitement, il peut être temps d'intensifier la thérapie ou d'envisager des facteurs supplémentaires. Si votre plaque régresse, vous saurez que votre traitement est efficace.
3. La santé intestinale peut affecter le risque d'AVC. Le constat selon lequel les métabolites du microbiote intestinal comme la TMAO sont liés à une athérosclérose inexpliquée suggère que l'alimentation pourrait jouer un rôle dans la prévention de l'AVC au-delà des facteurs de risque traditionnels. Cependant, davantage de recherches sont nécessaires avant qu'il soit possible de formuler des recommandations alimentaires spécifiques.
4. Tous les patients atteints de sténose carotidienne n'ont pas besoin d'une chirurgie. Avec la thérapie médicale intensive moderne, la plupart des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sont plus sûrs avec des médicaments qu'avec un stenting ou une chirurgie. Des tests comme la détection d'embolies par DTC aident à identifier les 10 à 15 % qui pourraient bénéficier d'une intervention.
5. Les décisions concernant la fermeture du FOP doivent être individualisées. Si vous avez subi un AVC et que vous avez un FOP, la présence d'indices supplémentaires (comme des antécédents de TVP ou d'apnée du sommeil) peut aider à déterminer si le FOP était la cause ou simplement une découverte incidente.

Limites de l'étude

Cet article est une revue narrative, et non un essai clinique unique. Il s'appuie sur de nombreuses études menées au cours de plusieurs décennies, principalement issues d'un seul centre de recherche. Certaines limites spécifiques méritent d'être notées :

• De nombreuses conclusions clés proviennent d'un seul centre (le Centre de recherche sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux et l'athérosclérose de l'Université Western) et peuvent ne pas s'appliquer de manière égale dans tous les contextes
• L'approche consistant à « traiter les artères » a été mise en œuvre sans essai contrôlé randomisé ; la réduction du risque de plus de 80 % a été observée en comparant les patients avant et après 2003, ce qui pourrait être influencé par d'autres changements dans les soins au fil du temps
• Les résultats concernant le microbiome, bien que statistiquement significatifs, sont observationnels et ne prouvent pas que le TMAO ou le sulfate de p-cresyle causent l'athérosclérose — ils montrent seulement qu'ils y sont associés
• La mesure du volume de la plaque en 3D est techniquement difficile et nécessite une formation approfondie ; environ un tiers des personnes ne parviennent pas à la maîtriser
• L'analyse de la texture des plaques est un domaine émergent qui est mathématiquement complexe et pas encore largement disponible dans la pratique clinique
• La section sur le FIO a été raccourcie dans le texte original, donc certains détails de cette discussion ne sont pas inclus ici

Recommandations pour les patients

Sur la base de ces recherches, voici des étapes pratiques que les patients peuvent discuter avec leurs professionnels de santé :

1. Demandez une mesure de la plaque carotidienne. Si vous avez des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiaque, demandez si une échographie carotidienne pour mesurer la surface de la plaque (TPA) serait utile, même si une échographie carotidienne standard était normale. La charge en plaques est un prédicteur plus fort que l'IMT.
2. Si vous avez une sténose carotidienne, demandez un suivi par Doppler transcrânien (TCD). La détection des micro-embols peut vous indiquer si vous faites partie des 10 % des patients ayant un risque d'accident vasculaire cérébral à 1 an de 15,6 % (qui pourraient avoir besoin d'une intervention) ou des 90 % avec un risque de 1 % (pour qui le traitement médicamenteux est préférable).
3. Si vous avez eu un AVC cryptogénique et que vous avez un FIO, demandez si les études au sérum physiologique par TCD seraient utiles. La taille du shunt droit-gauche, ainsi que des indices cliniques tels qu'un antécédent de thrombose veineuse profonde ou une apnée du sommeil, peuvent guider la décision de considérer la fermeture du FIO.
4. Suivez avec des mesures répétées des plaques. Les plaques carotidiennes évoluent sur quelques mois, pas sur plusieurs années. Un suivi régulier peut vous indiquer si votre traitement est réellement efficace.
5. Ne vous fiez pas uniquement aux taux de cholestérol. Même les patients ayant un LDL-C très bas peuvent voir leur plaque progresser. Si votre plaque progresse malgré des chiffres de cholestérol « bons », parlez-en à votre médecin pour envisager des stratégies supplémentaires.
6. Envisagez le lien intestin-cœur. Bien que des recommandations alimentaires spécifiques attendent davantage de recherches, limiter la consommation excessive de viande rouge (source de carnitine) et faire attention aux régimes alimentaires qui soutiennent un microbiome intestinal sain sont des étapes raisonnables.

Le message final de l'auteur est clair : les méthodes par échographie pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux sont sous-utilisées. Avec le fardeau croissant des AVC dans les populations vieillissantes, une adoption plus large de ces techniques pourrait réduire significativement le coût de cette maladie dévastatrice.

Questions fréquemment posées

Pourquoi la mesure de la charge en plaques est-elle meilleure que la mesure de l'épaisseur intima-média (IMT) ?

La surface de la plaque est un prédicteur beaucoup plus fort du risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral que l'IMT. Dans une étude de 2002, le risque à 5 ans est passé de 5,6 % à 19,5 % selon les quartiles croissants de surface de la plaque, même après ajustement pour le cholestérol, la tension artérielle et le tabagisme. L'IMT, telle que mesurée par le consensus de Mannheim, ne représente pas une véritable athérosclérose.

Qu'est-ce que la surface totale des plaques (TPA) et comment est-elle mesurée ?

La surface totale des plaques est la somme de toutes les surfaces des plaques carotidiennes, mesurée en traçant chaque plaque sur une image échographique longitudinale. Les plaques situées entre la clavicule et la mâchoire des deux côtés sont incluses. Elle est fiable (corrélation intraclass 0,94), rapide à réaliser et a été utilisée pour la première fois en 1986. Une TPA plus élevée prédit un risque cardiovasculaire plus élevé.

Que signifie « traiter les artères plutôt que les facteurs de risque » ?

Au lieu de cibler uniquement les chiffres de la pression artérielle et du cholestérol LDL, les médecins utilisent des mesures répétées de la plaque pour guider le traitement. L'objectif est d'arrêter la progression de la plaque ou d'obtenir sa régression. Dans un centre, cette approche a inversé la proportion de patients présentant une progression par rapport à ceux en régression, et le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde à 2 ans a diminué de plus de 80 % par rapport au traitement antérieur.

Les métabolites du microbiote intestinal peuvent-ils expliquer une athérosclérose inexpliquée ?

Dans une étude menée de 2016 à 2018 auprès de plus de 3 000 patients de clinique, ceux présentant une athérosclérose inexpliquée (plus de plaque que prévu) avaient des taux sanguins plus élevés de métabolites d'origine intestinale tels que le TMAO et le sulfate de p-crésol. Ces métabolites étaient moins élevés chez les patients ayant moins de plaque que prévu. Cela suggère que l'alimentation et les bactéries intestinales peuvent influencer le risque d'accident vasculaire cérébral au-delà des facteurs traditionnels, mais la causalité n'est pas prouvée.

En quoi l'échographie Doppler transcrânienne (EDT) aide-t-elle à prévenir les accidents vasculaires cérébraux ?

L'EDT utilise les ultrasons pour détecter des microembolies—de petits caillots sanguins se dirigeant vers le cerveau. Dans une étude de 2005 portant sur 319 patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique, ceux présentant deux microembolies ou plus en une heure avaient un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 %, contre 1 % chez ceux qui n'en présentaient pas. Cela permet d'identifier les patients qui pourraient avoir besoin d'une chirurgie ou d'un geste endovasculaire au lieu de simplement suivre un traitement médicamenteux.

Si je souffre d'une sténose carotidienne asymptomatique, ai-je besoin d'une intervention chirurgicale ?

La plupart des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sont mieux protégés par un traitement médical intensif que par une endoprothèse ou une chirurgie. Seuls environ 10 à 15 % pourraient bénéficier d'une intervention. Des examens tels que l'EDT pour détecter les microembolies ou l'échographie pour identifier trois ulcérations de plaque ou plus peuvent aider à repérer les patients à risque élevé, qui pourront alors envisager des procédures, lesquelles comportent un risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès périopératoire d'environ 3 à 4 %.

Comment savoir si un foramen ovale perméable (FOP) a causé mon accident vasculaire cérébral ?

Un foramen ovale perméable (FOP) est une ouverture dans le cœur qui peut permettre aux caillots de passer vers le cerveau. Mais la moitié des FOP dans les accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques sont des constatations incidentelles. Les examens par échographie Doppler transcrânienne avec injection de sérum salé (test à bulles) aident à détecter les FOP, et la taille du shunt est plus prédictive que sa simple présence. Des indices cliniques tels qu'une thrombose veineuse profonde, une apnée du sommeil ou une position assise prolongée suggèrent que le FOP en était la cause.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur la mesure de ma plaque carotidienne par échographie avant de décider d'une intervention chirurgicale ou d'une endoprothèse pour une sténose carotidienne asymptomatique ?

Oui, un deuxième avis est précieux car la plupart des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sont mieux protégés par un traitement médical intensif que par une endoprothèse ou une chirurgie. Seuls environ 10 à 15 % pourraient bénéficier d'une intervention, et des examens comme l'échographie Doppler transcrânienne pour détecter les microembolies ou l'échographie pour identifier trois ulcérations de plaque ou plus peuvent aider à repérer les patients à risque élevé. Un deuxième avis peut confirmer si votre charge en plaques et vos caractéristiques de risque justifient véritablement une procédure, laquelle comporte un risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès périopératoire d'environ 3 à 4 %. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Spence 2020 Uses of ultrasound in stroke prevention

Author: Prof. J. David Spence, CM, MD, FRCPC, FAHA

Affiliation: Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Journal: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Vol 10, No 4, August 2020, pages 955–964

Publication details: Review Article on Advanced Imaging in The Diagnosis of Cardiovascular Diseases. Submitted Oct 22, 2019; accepted Dec 09, 2019. doi: 10.21037/cdt.2019.12.12

Note : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins d'information et ne remplace pas les conseils médicaux professionnels. Consultez toujours votre professionnel de santé concernant votre situation médicale spécifique.