Table des matières
- Points clés
- Introduction : pourquoi l'évaluation des nodules thyroïdiens est importante
- Aperçu du système ACR TI-RADS
- Comment le système a été développé
- Explication des catégories de caractéristiques clés
- Le système de notation et des niveaux de risque
- Recommandations concernant la biopsie et le suivi
- Considérations particulières
- Détails du compte-rendu et de la mesure
- Ce que cela signifie pour les patients
- Limitations du système
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- L'ACR TI-RADS est un système standardisé de compte-rendu d'échographie pour les nodules thyroïdiens.
- Il attribue des points en fonction de cinq catégories de caractéristiques afin de déterminer le niveau de suspicion.
- Les niveaux de risque vont de TR1 (bénin) à TR5 (forte suspicion de malignité).
- Les recommandations concernant la biopsie dépendent du niveau TR et des seuils de taille du nodule.
- Le système vise à réduire les biopsies inutiles tout en détectant les cancers significatifs.
Introduction : pourquoi l'évaluation des nodules thyroïdiens est importante
Les nodules thyroïdiens sont des constatations extrêmement fréquentes lors des examens échographiques du cou. Des études montrent que jusqu'à 68 % des adultes présentent des nodules thyroïdiens détectables par échographie haute résolution. La grande majorité de ces nodules sont bénins (non cancéreux), ce qui pose un défi majeur aux professionnels de santé : comment identifier le petit nombre de nodules malins (cancéreux) ou nécessitant une intervention chirurgicale sans soumettre d'innombrables patients atteints de nodules bénins à des procédures inutiles.
Actuellement, la biopsie par ponction à l'aiguille fine (PAF) est le test pratique le plus efficace pour déterminer si un nodule est malin. Cependant, comme la plupart des nodules sont bénins et que même de nombreux nodules malins (en particulier ceux de moins de 1 cm) présentent souvent un comportement indolent ou non agressif, tous les nodules détectés ne nécessitent pas de biopsie ni d'intervention chirurgicale.
Cet équilibre est devenu de plus en plus important à mesure que des études révèlent des tendances préoccupantes dans le diagnostic du cancer thyroïdien. En Corée du Sud, un dépistage massif par échographie thyroïdienne chez des patients asymptomatiques a entraîné une augmentation rapide de l'incidence signalée du cancer papillaire de la thyroïde, tandis que la mortalité restait extrêmement faible. Aux États-Unis entre 2003 et 2007, le surdiagnostic du cancer de la thyroïde (défini comme le diagnostic de tumeurs qui ne causeraient ni symptômes ni décès si elles étaient laissées sans traitement) a représenté 70 à 80 % des cas chez les femmes et 45 % des cas chez les hommes.
Le système ACR TI-RADS a été développé pour répondre à ce défi en fournissant une méthode fiable et non invasive pour identifier quels nodules justifient une biopsie sur la base d'une probabilité raisonnable de malignité biologiquement significative, aidant ainsi à réduire les procédures inutiles tout en détectant toujours les cancers cliniquement importants.
Aperçu du système ACR TI-RADS
Le Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) de l'ACR est une approche standardisée permettant aux radiologues d'évaluer et de rendre compte des nodules thyroïdiens découverts lors d'une échographie. Le système classe les caractéristiques échographiques en cinq catégories principales qui aident à déterminer le degré de suspicion de malignité d'un nodule.
Dans ce système, les caractéristiques échographiques sont classées comme bénignes, faiblement suspectes, modérément suspectes ou fortement suspectes de malignité. Chaque caractéristique reçoit un certain nombre de points, les caractéristiques plus suspectes obtenant des points plus élevés. Lors de l'évaluation d'un nodule, le radiologue sélectionne les caractéristiques applicables dans chaque catégorie et additionne les points pour déterminer le niveau ACR TI-RADS global du nodule, qui varie de TR1 (bénin) à TR5 (forte suspicion de malignité).
Le système fournit ensuite des recommandations spécifiques concernant la biopsie ou le suivi échographique en fonction à la fois du niveau TR et du diamètre maximal du nodule. Pour les niveaux de suspicion plus élevés (TR3 à TR5), les lignes directrices définissent des seuils de taille au-dessus desquels une biopsie devrait être recommandée. Le système établit également des limites de taille inférieures pour recommander un suivi échographique des nodules TR3, TR4 et TR5, afin de limiter les examens répétés inutiles pour les nodules susceptibles d'être bénins ou non cliniquement significatifs.
Comment le système a été développé
L'ACR TI-RADS a été élaboré par un comité de radiologues experts convoqué par l'American College of Radiology en 2012. Le comité avait trois objectifs principaux : fournir des recommandations pour le compte-rendu des nodules thyroïdiens découverts de manière incidente, développer un ensemble de termes standardisés pour les comptes rendus échographiques et créer un TI-RADS basé sur ce langage standardisé.
Les recommandations du comité représentent des avis de consensus élaborés par le biais d'appels vidéoconférence, de discussions par courriel et de sondages en ligne. Ces recommandations sont fondées sur une revue approfondie de la littérature, l'analyse des données du programme Surveillance, épidémiologie et résultats finaux (SEER) du National Cancer Institute, l'évaluation des systèmes existants de classification des risques et l'expertise des spécialistes.
Le comité a établi plusieurs attributs clés pour l'algorithme de classification des risques. Il a déterminé qu'il devrait être fondé sur des caractéristiques échographiques définies dans leur lexique précédemment publié, facile à appliquer dans différentes pratiques échographiques, capable de classifier tous les nodules thyroïdiens et basé sur les preuves scientifiques dans la mesure du possible.
Il est important de comprendre que ces recommandations servent de guide pour les praticiens qui intègrent l'échographie dans la prise en charge des patients adultes atteints de nodules thyroïdiens, et non comme des normes absolues. Les médecins interprètes et ceux qui adressent le patient doivent appliquer leur jugement professionnel à chaque cas, et les décisions concernant la biopsie doivent également tenir compte de la préférence du médecin traitant, des facteurs de risque individuels du patient, de son niveau d'anxiété, de ses autres affections de santé, de son espérance de vie et d'autres considérations pertinentes.
Explication des catégories de caractéristiques clés
L'ACR TI-RADS évalue cinq catégories principales de caractéristiques des nodules thyroïdiens, chaque catégorie contenant des caractéristiques spécifiques qui contribuent au score de suspicion global :
Composition
Cette catégorie décrit la composition du nodule :
- kystique ou presque entièrement kystique (0 point) : rempli de liquide, presque toujours bénin
- Spongiform (0 point) : Composé principalement (>50 %) de petits espaces kystiques, fortement corrélé à une cytopathologie bénigne
- Mixte kystique et solide (1 point) : Combinaison de composants liquidiens et solides
- Solide ou presque entièrement solide (2 points) : Tissu majoritairement solide
Échogénicité
Cela fait référence à l'apparence du nodule par rapport au tissu thyroïdien normal :
- Anéchogène (0 point) : S'applique aux nodules kystiques ou presque entièrement kystiques
- Hyperéchogène ou isoéchogène (1 point) : Plus brillant que similaire au tissu thyroïdien normal
- Hypoéchogène (2 points) : Plus sombre que le tissu thyroïdien normal
- Très hypoéchogène (3 points) : Plus sombre que les muscles sterno-hyoïdiens du cou
Forme
Cette catégorie évalue l'orientation du nodule :
- Plus large que haut (0 point) : Le nodule est plus large qu'il n'est haut
- Plus haut que large (3 points) : Le nodule est plus haut qu'il n'est large, un indicateur spécifique de malignité
Marges
Cela décrit la bordure ou le contour du nodule :
- Lisse (0 point) : Bord bien défini et régulier
- Mal défini (0 point) : Contours flous
- Lobé ou irrégulier (2 points) : Angles dentelés, spiculés ou aigus
- Extension extrathyroïdienne (3 points) : Extension au-delà de la bordure thyroïdienne, invasion évidente = malignité
Foyers échogènes
Il s'agit de points brillants à l'intérieur du nodule qui peuvent représenter différentes caractéristiques :
- Aucun ou artefacts en queue de comète importants (0 point) : échos en forme de V >1 mm de profondeur, associés au colloïde, fortement indicatifs d'une bénignité
- Macrocalcifications (1 point) : points brillants grossiers avec ombre acoustique
- Calcifications périphériques (en anneau) (2 points) : calcifications le long de la marge du nodule
- Foyers échogènes ponctuels (3 points) : petits points brillants qui peuvent correspondre à des calcifications psammomates associées aux cancers papillaires
Le système de notation et de niveau de risque
L'ACR TI-RADS utilise un système basé sur les points où les radiologues évaluent les nodules selon les cinq catégories et additionnent les points pour déterminer un niveau de risque :
TR1 - Bénin (0 point) : Ces nodules présentent des caractéristiques fortement associées à des conditions bénignes. Aucune biopsie n'est recommandée, quelle que soit leur taille.
TR2 - Non suspect (2 points) : Ces nodules montrent des caractéristiques préoccupantes minimales. Aucune biopsie n'est recommandée, quelle que soit leur taille.
TR3 - Légèrement suspect (3 points) : Ces nodules présentent certaines caractéristiques qui méritent une attention particulière mais sont probablement bénins. Une biopsie est recommandée si ≥ 2,5 cm, avec une échographie de suivi si ≥ 1,5 cm.
TR4 - Modérément suspect (4-6 points) : Ces nodules présentent plusieurs caractéristiques préoccupantes. Une biopsie est recommandée si ≥ 1,5 cm, avec une échographie de suivi si ≥ 1 cm.
TR5 - Très suspect (7 points ou plus) : Ces nodules présentent de multiples caractéristiques très préoccupantes. Une biopsie est recommandée si ≥ 1 cm, avec une échographie de suivi si ≥ 0,5 cm.
Il convient de noter que bien qu'un nodule puisse théoriquement recevoir zéro point et être classé TR1, la plupart des nodules reçoivent au moins deux points car un nodule à composition mixte kystique et solide (1 point) recevra également au moins un point supplémentaire pour l'échogénicité de sa composante solide.
Recommandations concernant la biopsie et le suivi
L'ACR TI-RADS fournit des seuils de taille spécifiques pour les recommandations de biopsie en fonction du niveau de suspicion :
Pour les nodules TR3 (légèrement suspects), une biopsie est recommandée à ≥ 2,5 cm, avec une échographie de suivi suggérée pour les nodules ≥ 1,5 cm. Ce seuil plus élevé reflète l'analyse du comité montrant des niveaux de risque de cancer ne dépassant pas 5 % pour les nodules TR3.
Pour les nodules TR4 (modérément suspects), une biopsie est recommandée à ≥ 1,5 cm, avec une échographie de suivi suggérée pour les nodules ≥ 1 cm. Ces nodules présentent un risque de malignité de 5 à 20 %.
Pour les nodules TR5 (très suspects), une biopsie est recommandée à ≥ 1 cm, avec une échographie de suivi suggérée pour les nodules ≥ 0,5 cm. Ces nodules ont au moins un risque de malignité de 20 %.
Le comité a établi ces seuils de taille spécifiques après avoir pris en compte plusieurs facteurs : l'analyse d'une base de données de plus de 3 000 nodules thyroïdiens avérés, des analyses publiées et récemment réalisées des données SEER qui ont montré une légère augmentation des métastases à distance à 2,5 cm, et de légères augmentations de la mortalité relative à 10 ans et de la mortalité spécifique au cancer de la thyroïde à 3 cm.
Le système tient également compte de l'écart connu entre les mesures échographiques et les tailles pathologiques réelles, les échographies donnant généralement des mesures plus grandes que celles trouvées lors de la chirurgie. Par exemple, dans une étude portant sur 205 carcinomes papillaires ≤1,5 cm, le diamètre moyen à l'échographie était de 2,65 ± 1,07 cm par rapport à 1,97 ± 1,17 cm en anatomopathologie.
Considérations particulières
Microcarcinomes papillaires de la thyroïde
L'ACR TI-RADS s'aligne sur les autres recommandations en préconisant de ne pas réaliser systématiquement de biopsie des nodules inférieurs à 1 cm, même lorsqu'ils sont très suspects. Toutefois, le système reconnaît que certains spécialistes de la thyroïde plaident pour une surveillance active (« observation attentive »), une ablation ou une lobectomie dans le cas des microcarcinomes papillaires (très petits cancers de la thyroïde).
Pour cette raison, la biopsie des nodules TR5 de 5 à 9 mm peut être appropriée dans certaines circonstances, suite à une décision partagée entre le médecin prescripteur et le patient. Le compte-rendu d'échographie doit indiquer si le nodule peut être mesuré de manière reproductible lors des examens de suivi et s'il est situé dans des zones critiques près de la trachée ou du sillon trachéo-œsophagien (où se trouve le nerf laryngé récurrent), car ces localisations peuvent compliquer une intervention chirurgicale future.
Aspect supplémentaire bénin
Plusieurs signes échographiques ont été décrits comme caractéristiques des nodules bénins avec une grande fiabilité, notamment un aspect uniformément hyperéchogène (« chevalier blanc ») et un motif varié de zones hyperéchogènes séparées par des bandes hypoéchogènes ressemblant à la peau de girafe (particulièrement dans la thyroïdite de Hashimoto). Cependant, en raison de leur relative rareté, le comité a choisi de ne pas intégrer formellement ces motifs dans le tableau de l'ACR TI-RADS.
Détails du compte-rendu et de la mesure
La mesure précise des nodules thyroïdiens est essentielle car la dimension maximale détermine si une lésion doit être biopsiée ou suivie. L'ACR TI-RADS fournit des orientations spécifiques sur la manière dont les nodules doivent être mesurés et documentés :
Les nodules doivent être mesurés selon trois dimensions : (1) la dimension maximale sur une image axiale, (2) la dimension maximale perpendiculaire à la mesure précédente sur la même image, et (3) la dimension longitudinale maximale sur une image sagittale. Pour les nodules orientés de manière oblique, ces mesures peuvent différer de celles utilisées pour déterminer une forme plus haute que large, mais cela pose rarement des problèmes pratiques.
Les mesures doivent inclure toute halo entourant le nodule s'il est présent. Les praticiens peuvent utiliser les dimensions linéaires pour calculer le volume, une fonctionnalité disponible sur de nombreuses machines à ultrasons. Quelle que soit la méthode utilisée, la cohérence au sein de chaque pratique est importante pour suivre l'évolution des nodules dans le temps.
La définition d'une croissance significative du nodule est importante pour les recommandations de suivi. Dans l'ACR TI-RADS, une augmentation significative est définie comme une augmentation de 20 % d'au moins deux dimensions du nodule avec une augmentation minimale de 2 mm, ou une augmentation de 50 % ou plus du volume. Ces critères s'alignent sur ceux adoptés par d'autres sociétés savantes.
Ce que cela signifie pour les patients
L'élaboration de l'ACR TI-RADS reflète un changement important dans la façon dont les professionnels de santé abordent les nodules thyroïdiens et le cancer de la thyroïde. Le comité visait spécifiquement à combler l'écart entre la forte augmentation du diagnostic et du traitement du cancer de la thyroïde (résultant d'une détection et d'une biopsie accrues) et l'absence d'amélioration correspondante des résultats à long terme.
Ce système reconnaît que le diagnostic de chaque malignité thyroïdienne ne devrait pas être l'objectif. Comme les autres sociétés savantes, l'ACR recommande la biopsie des nodules à haut risque uniquement s'ils mesurent 1 cm ou plus, et la biopsie des nodules à faible risque uniquement lorsqu'ils mesurent 2,5 cm ou plus.
Les recommandations pour le suivi échographique réduisent considérablement la possibilité que des malignités importantes restent non détectées au fil du temps et sont cohérentes avec une tendance croissante vers la surveillance active (« observation attentive ») pour le cancer thyroïdien à faible risque.
Pour les patients, cela signifie :
- Une évaluation et un compte-rendu plus cohérents des nodules thyroïdiens entre différents praticiens
- Une réduction des biopsies inutiles pour les nodules clairement bénins
- Un suivi approprié des nodules à risque intermédiaire
- L'identification rapide des nodules qui méritent véritablement une biopsie
- Une meilleure prise de décision partagée entre les patients et les professionnels de santé
Limites du système
Bien que l'ACR TI-RADS fournisse des orientations précieuses, les patients doivent comprendre plusieurs limites :
Le système n'inclut pas de catégorie TR0 pour indiquer une thyroïde normale, ni de sous-catégories au sein de chaque niveau TR. Le comité a décidé de ne pas adopter une approche basée sur les motifs utilisée par certaines autres organisations, car la recherche a montré que cette approche était incapable de classer 3,4 % des nodules, dont 18,2 % étaient malins.
Le système n'intègre pas l'élastographie par ultrasons, une technique prometteuse qui évalue la rigidité des tissus, car elle n'est pas largement disponible dans de nombreux laboratoires d'échographie.
De plus, tout antécédent de ponction à l'aiguille fine ou d'ablation par éthanol doit être communiqué à votre radiologue, car ces procédures peuvent entraîner une apparence suspecte lors de l'échographie de suivi qui ne représente pas un cancer réel.
Plus important encore, ces recommandations ne doivent pas être considérées comme des normes absolues. Vos médecins interprètes et prescripteurs doivent appliquer leur jugement professionnel à votre cas spécifique, en tenant compte de vos facteurs de risque individuels, de votre niveau d'anxiété, de vos autres conditions de santé et de vos préférences.
Questions fréquemment posées
Que signifie l'acronyme ACR TI-RADS ?
ACR TI-RADS signifie American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System. Il s'agit d'une approche standardisée permettant aux radiologues d'évaluer et de rendre compte des nodules thyroïdiens découverts lors d'une échographie. Le système catégorise les caractéristiques échographiques en cinq catégories principales pour déterminer le degré de suspicion de malignité d'un nodule.
Comment les nodules thyroïdiens sont-ils notés dans l'ACR TI-RADS ?
Les radiologues évaluent les nodules selon cinq catégories : composition, échogénicité, forme, marge et foyers échogènes. Chaque caractéristique reçoit un certain nombre de points, les caractéristiques plus suspectes recevant plus de points. Le total des points détermine le niveau ACR TI-RADS du nodule, allant de TR1 (bénin, 0 point) à TR5 (hautement suspect, 7 points ou plus).
Quand une biopsie est-elle recommandée selon l'ACR TI-RADS ?
Les recommandations de biopsie dépendent du niveau TR et de la taille du nodule. Pour un TR3 (légèrement suspect), la biopsie est recommandée à partir de ≥2,5 cm. Pour un TR4 (modérément suspect), à partir de ≥1,5 cm. Pour un TR5 (hautement suspect), à partir de ≥1 cm. Les nodules TR1 et TR2 ne nécessitent pas de biopsie quelle que soit leur taille.
Pourquoi l'ACR TI-RADS recommande-t-il de ne pas biopsier les petits nodules ?
Le système s'aligne sur les recommandations préconisant de ne pas réaliser de biopsie systématique des nodules inférieurs à 1 cm, même hautement suspects, car de nombreux cancers thyroïdiens de petite taille sont indolents et peuvent ne pas causer de dommage. Cette approche réduit le surdiagnostic du cancer de la thyroïde et les procédures inutiles, comme l'ont montré des études où un dépistage généralisé a conduit à un diagnostic accru sans amélioration des résultats.
Que signifie si mon nodule thyroïdien est classé TR3 ?
Une classification TR3 signifie que votre nodule est légèrement suspect de cancer, avec un risque de malignité ne dépassant pas 5 %. Une biopsie est recommandée si le nodule mesure 2,5 cm ou plus, et une échographie de suivi est suggérée s'il mesure 1,5 cm ou plus. Les nodules TR3 plus petits sont généralement surveillés plutôt que biopsiés.
À quelle fréquence dois-je faire des échographies de suivi pour un nodule thyroïdien ?
Les recommandations d'échographie de suivi dépendent du niveau ACR TI-RADS et de la taille du nodule. Pour les nodules TR3, un suivi est suggéré s'ils mesurent 1,5 cm ou plus. Pour les nodules TR4, un suivi est suggéré s'ils mesurent 1 cm ou plus. Pour les nodules TR5, un suivi est suggéré s'ils mesurent 0,5 cm ou plus. L'intervalle exact n'est pas spécifié dans le système.
Un nodule thyroïdien peut-il être biopsié s'il mesure moins de 1 cm ?
L'ACR TI-RADS recommande généralement contre la biopsie systématique des nodules de moins de 1 cm, même s'ils sont très suspects (TR5). Toutefois, pour les nodules TR5 compris entre 5 et 9 mm, une biopsie peut être appropriée dans certaines circonstances, grâce à une décision partagée entre le médecin et le patient, en particulier si le nodule se trouve dans une zone critique près de la trachée ou du nerf laryngé récurrent.
Quand un patient atteint d'un nodule thyroïdien doit-il demander un deuxième avis concernant la recommandation de l'ACR TI-RADS ?
Un deuxième avis peut s'avérer utile si le niveau et la taille de votre nodule selon l'ACR TI-RADS le placent près d'un seuil de biopsie, comme un nodule TR3 de 2,5 cm ou un nodule TR4 de 1,5 cm, où les recommandations pourraient changer avec de légères différences de mesure. Il est également raisonnable de demander un deuxième avis si vous avez un nodule TR5 de 5 à 9 mm, car une biopsie peut être appropriée dans le cadre d'une décision partagée. Ce système constitue une orientation et non une norme absolue ; vos médecins doivent appliquer leur jugement professionnel en fonction de vos facteurs de risque individuels et de vos préférences. Diagnostic Detectives Network propose des deuxièmes avis indépendants d'experts.
Informations sur la source
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
