Índice
- Puntos clave
- Introducción: por qué es importante
- Antecedentes: comprender la hipertensión arterial y su tratamiento
- Cómo se elaboraron estas recomendaciones
- Tratamiento farmacológico inicial: dónde comienza el tratamiento
- Comenzar con un solo fármaco (monoterapia)
- Comenzar con dos fármacos (terapia combinada)
- Comparación de las principales clases de fármacos
- Diuréticos tiazídicos frente a diuréticos análogos de las tiazidas: ¿cuál es la diferencia?
- Hallazgos clave: lo que muestra la investigación
- Pacientes con otras afecciones médicas (comorbilidades)
- Combinaciones de fármacos que se deben evitar
- Ajuste de la dosis y seguimiento
- Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones de la investigación
- Recomendaciones para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- El grado de reducción de la presión arterial importa más que la clase específica de fármaco para prevenir infartos de miocardio e ictus.
- Se recomienda comenzar con dos medicamentos cuando la presión arterial está 10-20 mmHg por encima del objetivo; las combinaciones en un solo comprimido mejoran la adherencia.
- Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina más un antagonista del calcio fue superior a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina más un diurético tiazídico en el ensayo ACCOMPLISH.
- La clortalidona y la indapamida reducen la presión arterial sistólica 3.6-5.1 mmHg más que la hidroclorotiazida y duran más tiempo.
- Evite combinar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de la angiotensina II, ya que provoca eventos cardiovasculares y renales adversos.
Introducción: Por qué esto es importante
La hipertensión arterial, comúnmente conocida como presión arterial alta, es una crisis de salud mundial. Solo en los Estados Unidos, entre los adultos no embarazadas, el tratamiento de la hipertensión arterial es el motivo más común de una visita al consultorio médico y la razón más frecuente para tomar un medicamento recetado de forma crónica.
Durante décadas, los médicos han debatido cuál medicamento para la presión arterial es el "mejor". Pero este artículo de UpToDate, escrito por expertos líderes en hipertensión arterial, plantea un punto crucial: la intensidad del tratamiento (el número de medicamentos y sus dosis) importa más que la elección de cualquier fármaco individual.
En otras palabras, la agresividad con la que se reduce la presión arterial es más importante que la píldora específica que se tome. Dicho esto, ciertas clases de fármacos ofrecen beneficios especiales para pacientes con afecciones de salud particulares, y algunas combinaciones funcionan mejor que otras. Esta guía le explica todo lo que necesita saber.
Antecedentes: Comprender la hipertensión arterial y su tratamiento
La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg) y se registra como dos números: la presión arterial sistólica (el número superior, cuando el corazón late) y la presión arterial diastólica (el número inferior, cuando el corazón descansa entre latidos).
Cuando la presión arterial permanece alta con el tiempo, daña los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, lo que aumenta el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal y otras afecciones graves. El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial lo suficiente como para prevenir estas complicaciones.
Décadas de investigación han demostrado que el grado de reducción de la presión arterial es el principal determinante del beneficio. Para la gran mayoría de los pacientes, reducir la presión arterial en una cierta cantidad produce una protección similar contra la enfermedad cardiovascular, independientemente de la clase de medicamento que logre esa reducción.
Los expertos de UpToDate señalan algunos matices importantes: ciertas clases de fármacos funcionan mejor que otras en pacientes con afecciones coexistentes específicas (comorbilidades), como la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal. Pero para el paciente promedio, lo más importante es simplemente reducir la presión arterial a un nivel saludable y mantenerla allí.
Cómo se desarrollaron estas recomendaciones
Este artículo no es un estudio único, sino una guía clínica integral escrita por tres expertos en el campo: Johannes FE Mann, MD; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP; y los editores de sección George L Bakris, MD, y William B White, MD. El contenido fue revisado por un editor adjunto, John P Forman, MD, MSc.
Las recomendaciones se basan en una revisión exhaustiva de la literatura médica, que estaba actualizada hasta abril de 2023. El artículo se actualizó por última vez el 4 de mayo de 2023.
Los autores se basan en evidencia de numerosos ensayos clínicos y metaanálisis, incluidos estudios de referencia como el ensayo ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), el ensayo ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) y muchos otros. También alinean sus recomendaciones con las principales guías profesionales, incluidas las del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH).
Es importante entender que este es un recurso clínico revisado por pares y basado en la evidencia, diseñado para ayudar a los médicos a tomar decisiones de tratamiento informadas. Esta versión para pacientes explica esas recomendaciones en un lenguaje sencillo, preservando todos los datos clave.
Tratamiento farmacológico inicial: dónde comienza el tratamiento
Antes de prescribir cualquier medicamento, los expertos son unánimes: a todo paciente con hipertensión arterial se le debe prescribir primero un tratamiento no farmacológico (cambios en el estilo de vida). Esto incluye cambios en la dieta, restricción de sal, control de la ingesta de potasio, pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad, y ejercicio regular. Estas medidas de estilo de vida son la base sobre la que se construye el tratamiento farmacológico.
Pero para muchos pacientes, los cambios en el estilo de vida por sí solos no son suficientes. La pregunta entonces es: ¿el tratamiento debe comenzar con un fármaco (monoterapia) o con dos fármacos (terapia combinada)? La respuesta depende de cuánto esté su presión arterial por encima de su objetivo.
Los autores de UpToDate proporcionan un marco claro para tomar esta decisión:
Comenzar con un fármaco (monoterapia)
La monoterapia se recomienda para pacientes con hipertensión arterial en estadio 1, definida como una presión arterial sistólica de 130 a 139 mmHg y/o una presión diastólica de 80 a 89 mmHg, que han sido seleccionados para recibir tratamiento farmacológico. Algunos expertos también comienzan con un solo fármaco cuando la presión sistólica es de 140 a 149 mmHg pero la presión diastólica es inferior a 90 mmHg.
La monoterapia también es el punto de partida preferido para ciertos pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos secundarios por los medicamentos para la presión arterial. Estos pacientes de mayor riesgo incluyen:
- Personas que siguen una ingesta de sal muy baja
- Personas con bajo peso o frágiles
- Personas con un descenso ortostático de la presión arterial conocido (una caída de la presión arterial al ponerse de pie)
- Personas con antecedentes de múltiples alergias o intolerancias a medicamentos
Independientemente de si el tratamiento comienza con uno o dos fármacos, la dosis inicial del fármaco debe ser generalmente baja. Hay una excepción notable a esta regla: los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Estos medicamentos no causan efectos secundarios graves relacionados con la dosis, y su efecto antihipertensivo máximo es moderado en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, comenzar con una dosis moderada a alta de un ARA-II es razonable y evita la necesidad de un ajuste de dosis innecesario (ajuste gradual de la dosis).
He aquí un punto de importancia crítica para los pacientes: ya sea que comience con un fármaco o con dos, la estrategia más importante para lograr el control de la presión arterial es evitar la "inercia terapéutica".
¿Qué es la inercia terapéutica? Es la falta de un médico para iniciar o ajustar/intensificar el tratamiento farmacológico prescrito, incluso cuando se reconoce que su presión arterial no está controlada. Este es un problema más grande de lo que podría pensarse.
Los datos son sorprendentes: una encuesta representativa a nivel nacional de consultas ambulatorias de atención primaria en los Estados Unidos encontró que cuando la presión arterial estaba por encima de 140/90 mmHg, el tratamiento se intensificó con la prescripción de un nuevo fármaco en solo el 17 por ciento de las visitas al consultorio. En otras palabras, más del 80 por ciento de las veces, cuando los pacientes acudían con hipertensión arterial, no se realizaba ningún cambio de medicación.
Este problema de inercia terapéutica tiene en realidad un mayor impacto en el control inadecuado de la hipertensión arterial que el hecho de que los pacientes no tomen sus medicamentos recetados. Así que si su presión arterial no está controlada, no tenga miedo de hablar y preguntar a su médico si su tratamiento debe ser ajustado.
¿Qué fármaco para la monoterapia?
Las tres opciones principales para el tratamiento farmacológico antihipertensivo en la mayoría de los pacientes son:
- Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
- Un antagonista del calcio
- Un diurético tiazídico (preferiblemente un diurético análogo de las tiazidas)
Si no hay razones de peso para seleccionar una clase de fármaco específica, los expertos de UpToDate sugieren tratar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) o un antagonista del calcio dihidropiridínico, en lugar de un diurético tiazídico.
Cuando se usan como monoterapia, estas cuatro clases de fármacos producen beneficios similares en los criterios de valoración cardiovasculares (infartos de miocardio, ictus y muerte por causas cardiovasculares). Sin embargo, la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un antagonista del calcio dihidropiridínico puede proporcionar una protección superior contra los eventos cardiovasculares en comparación con una combinación de un diurético tiazídico con el mismo inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Hay una razón práctica para esta recomendación. Dado que la mayoría de los pacientes que comienzan el tratamiento con monoterapia necesitarán en última instancia fármacos adicionales para controlar su presión arterial, comenzar con un medicamento que forme parte de la combinación óptima de dos fármacos es una estrategia más sencilla que comenzar, por ejemplo, con un diurético tiazídico y luego, cuando sea necesario un segundo fármaco, cambiar completamente de medicación.
Los datos que respaldan este enfoque provienen del ensayo ACCOMPLISH, que se analizará con más detalle a continuación.
No obstante, un diurético tiazídico sigue siendo una alternativa razonable para la monoterapia y, de hecho, puede ser preferible a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un antagonista del calcio dihidropiridínico en situaciones específicas:
- Pacientes con edema (retención de líquidos/hinchazón)
- Pacientes con osteoporosis (las tiazidas tienen efectos beneficiosos sobre el metabolismo óseo)
- Pacientes con nefrolitiasis cálcica con hipercalciuria (cálculos renales que contienen calcio causados por un exceso de calcio en la orina)
Cuando se utiliza un diurético tiazídico, los expertos recomiendan elegir un diurético análogo de las tiazidas (clortalidona o indapamida) en lugar de hidroclorotiazida. La evidencia de esta preferencia se trata en detalle en la sección sobre diuréticos a continuación.
Por qué los betabloqueantes no son de primera línea
En ausencia de una indicación convincente (como un infarto de miocardio reciente), los autores de UpToDate y otros recomiendan que los betabloqueantes NO se utilicen como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes mayores de 60 años.
La evidencia muestra que, en comparación con otros fármacos antihipertensivos, los betabloqueantes se asocian con:
- Protección inferior contra el riesgo de ictus
- Protección inferior contra la mortalidad por todas las causas
- Tolerancia alterada a la glucosa
- Un mayor riesgo de diabetes de reciente aparición
Estas desventajas se observan principalmente en pacientes mayores de 60 años. Hay excepciones: los betabloqueantes vasodilatadores como el carvedilol y el nebivolol no parecen tener los mismos efectos metabólicos negativos. Pero para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial no complicada, los betabloqueantes no deberían ser la primera opción.
Comenzar con dos fármacos (terapia combinada)
Para los pacientes cuya presión arterial está más lejos de su objetivo, comenzar con dos medicamentos tiene sentido. La guía de UpToDate es clara:
"En general, los pacientes con una presión arterial sistólica de 10 a 20 mmHg por encima del objetivo y/o una presión arterial diastólica de 10 mmHg por encima del objetivo deben iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo con dosis bajas a moderadas de dos agentes con mecanismos de acción complementarios."
Algunos expertos comienzan con dos agentes en pacientes con hipertensión arterial en estadio 2 (presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg), mientras que otros prefieren iniciar dos fármacos cuando la presión arterial sistólica es ≥150 mmHg y/o la diastólica es ≥90 mmHg.
¿Por qué comenzar con dos fármacos en lugar de uno?
- La terapia combinada reduce la presión arterial más que la monoterapia
- Aumenta la probabilidad de alcanzar la presión arterial objetivo en un período de tiempo razonable
- Permite alcanzar la presión arterial objetivo con dosis más bajas de cada medicamento, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios relacionados con la dosis
Este enfoque es coherente con las guías del ACC/AHA y de la ESC/ESH.
La ventaja de la píldora única
Al iniciar el tratamiento con dos agentes, los expertos sugieren firmemente utilizar una combinación en una sola píldora—es decir, una píldora que contenga ambos medicamentos—en lugar de tomar dos píldoras separadas (conocidas como "equivalentes libres").
La evidencia muestra que las combinaciones en una sola píldora conducen a:
- Una mayor reducción de la presión arterial
- Un mayor logro del objetivo de presión arterial
- Una mejor adherencia a la medicación (es más probable que los pacientes tomen una píldora que dos)
Los datos observacionales también sugieren que la terapia de combinación en una sola píldora reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad en comparación con los equivalentes libres.
Cuándo las píldoras separadas tienen más sentido
Hay situaciones en las que comenzar con equivalentes libres (píldoras separadas) es la mejor opción:
- Pacientes con antecedentes de múltiples alergias o intolerancias a medicamentos: Comenzar con un fármaco y luego añadir un segundo agente varias semanas después hace que sea menos complicado para el médico identificar el fármaco culpable si se produce un efecto secundario.
- Casos complejos de hipertensión arterial: Los equivalentes libres son más fáciles de ajustar cuando se necesitan cambios de dosis frecuentes. Esto se aplica a pacientes con hipertensión renovascular (hipertensión arterial causada por el estrechamiento de las arterias renales) u otras formas secundarias de hipertensión arterial, así como a aquellos con daño de órganos diana como insuficiencia cardíaca o deterioro de la función renal.
En estas situaciones, una vez que la presión arterial está controlada y el paciente tolera la terapia, los equivalentes libres a menudo se pueden cambiar a una combinación en una sola píldora por conveniencia y adherencia.
También vale la pena señalar que las combinaciones en una sola pastilla no siempre son perfectas para todos:
- A menudo son más caras
- Puede que no estén cubiertas por el seguro de medicamentos con receta
- Su disponibilidad varía según la región
¿Qué combinación de dos fármacos se prefiere?
Cuando se utilizan dos fármacos, deben ser de clases de antihipertensivos diferentes. En la mayoría de los pacientes, los fármacos deben seleccionarse de entre las tres clases preferidas:
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonistas de los receptores de la angiotensina II)
- Antagonistas del calcio
- Diuréticos tiazídicos (idealmente un diurético análogo de las tiazidas en lugar de uno de tipo tiazídico)
Para los pacientes sin una indicación para un agente no preferido, los expertos de UpToDate sugieren tratar con la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) y un antagonista del calcio, preferiblemente un antagonista del calcio dihidropiridínico.
Esta recomendación se deriva del ensayo ACCOMPLISH, que examinaremos en la sección de Hallazgos Clave a continuación.
La combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) con un diurético tiazídico es una alternativa razonable, particularmente para pacientes que tienen afecciones que pueden beneficiarse de un diurético tiazídico (como edema, osteoporosis o cálculos renales de calcio con hipercalciuria). Sin embargo, se aplican algunas notas importantes:
- Los diuréticos análogos de las tiazidas (clortalidona, indapamida) se prefieren sobre los diuréticos de tipo tiazídico (hidroclorotiazida)
- Solo hay dos combinaciones en una sola pastilla disponibles que combinan un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) con un diurético análogo de las tiazidas: perindopril-indapamida y azilsartán-clortalidona
El tratamiento con un antagonista del calcio y un diurético tiazídico también es una opción razonable, pero actualmente no hay combinaciones en una sola pastilla de estas dos clases disponibles.
Comparación de las principales clases de fármacos
Echemos un vistazo más de cerca a cada clase principal de fármacos, cómo funcionan y qué deben saber los pacientes.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Estos fármacos actúan bloqueando la conversión de angiotensina I en angiotensina II, una hormona que estrecha los vasos sanguíneos. Al reducir los niveles de angiotensina II, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina permiten que los vasos sanguíneos se relajen y ensanchen, lo que reduce la presión arterial.
Algunos ejemplos comunes incluyen lisinopril, enalapril, ramipril y perindopril.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son especialmente valiosos en pacientes con:
- Insuficiencia cardíaca
- Diabetes con enfermedad renal (albuminuria)
- Después de un infarto de miocardio
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II actúan de manera similar a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pero bloquean la acción de la angiotensina II en un punto diferente de la vía: a nivel del receptor. Tienen un efecto similar sobre la presión arterial, pero generalmente causan menos tos, un efecto secundario común de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Algunos ejemplos comunes incluyen losartán, valsartán, candesartán y azilsartán.
Como se señaló anteriormente, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son únicos porque no causan efectos secundarios graves relacionados con la dosis, por lo que es razonable comenzar con una dosis moderada a alta.
Antagonistas del calcio
Estos fármacos impiden que el calcio entre en las células musculares del corazón y de los vasos sanguíneos, lo que hace que los vasos sanguíneos se relajen. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos (como amlodipino, nifedipino y felodipino) afectan principalmente a los vasos sanguíneos, mientras que los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (como verapamilo y diltiazem) también afectan al corazón.
Los antagonistas del calcio son especialmente útiles en pacientes ancianos, pacientes con hipertensión sistólica aislada y pacientes de ascendencia africana.
Diuréticos tiazídicos
Estas "píldoras de agua" actúan haciendo que los riñones eliminen el exceso de sodio y agua del cuerpo, lo que reduce el volumen sanguíneo y disminuye la presión arterial. También provocan la relajación de los vasos sanguíneos.
Hay dos tipos principales:
- Diuréticos de tipo tiazídico: hidroclorotiazida
- Diuréticos análogos de las tiazidas: clortalidona, indapamida
Esta distinción es muy importante, como se analiza a continuación en la sección dedicada.
Diuréticos tiazídicos frente a análogos de las tiazidas: ¿cuál es la diferencia?
Esta es una de las secciones más detalladas y técnicamente específicas del artículo original, y merece una atención cuidadosa porque afecta a millones de prescripciones.
Los autores de UpToDate son inequívocos: cuando se utiliza un diurético tiazídico, la clortalidona o la indapamida (diuréticos análogos de las tiazidas) son agentes antihipertensivos significativamente más potentes que la hidroclorotiazida (un diurético de tipo tiazídico) a niveles de dosis similares.
La evidencia del metaanálisis
Un metaanálisis de 14 ensayos comparó la reducción de la presión arterial lograda con uno de tres niveles de dosis de hidroclorotiazida (baja, intermedia, alta) frente a una dosis similar de uno de los diuréticos análogos de las tiazidas. Los resultados fueron claros:
- La clortalidona redujo la presión arterial sistólica 3.6 mmHg más que la hidroclorotiazida
- La indapamida redujo la presión arterial sistólica 5.1 mmHg más que la hidroclorotiazida
Estas diferencias son clínicamente significativas. Una reducción de 3.6 a 5.1 mmHg en la presión arterial sistólica puede no parecer mucho, pero a nivel poblacional, incluso pequeñas reducciones de la presión arterial se traducen en reducciones significativas de infartos de miocardio, ictus y muertes.
La diferencia en la duración de la acción
Quizás incluso más importante que la potencia es la diferencia en la duración de la acción:
- Clortalidona e indapamida: 24 horas o más de efecto reductor de la presión arterial
- Hidroclorotiazida: solo de 6 a 12 horas
Esta diferencia puede no afectar las lecturas de presión arterial en la consulta si el medicamento se toma por la mañana (porque el efecto se mide durante el día). Pero los fármacos de acción más prolongada producen una mayor reducción de la presión arterial nocturna, lo cual es importante para la protección cardiovascular general.
En un ensayo pequeño, la presión arterial nocturna disminuyó 13.5 mmHg con 25 mg/día de clortalidona, en comparación con solo 6.4 mmHg con 50 mg/día de hidroclorotiazida. Eso es más del doble de la reducción de la presión arterial nocturna con el fármaco análogo de las tiazidas a la mitad de la dosis.
El ensayo de Asuntos de Veteranos: una comparación directa
Los dos fármacos se compararon directamente en un ensayo grande que incluyó a 13 523 veteranos varones de edad avanzada (edad media de 72 años) que tenían hipertensión arterial no controlada (presión arterial sistólica media de 139 mmHg) a pesar de tomar hidroclorotiazida 25 mg al día. De estos pacientes, el 87 por ciento también tomaba otros agentes antihipertensivos, mientras que el 13 por ciento tomaba hidroclorotiazida sola.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a continuar con hidroclorotiazida o a cambiar a 12.5 mg de clortalidona. Los resultados después de 2.4 años de seguimiento:
- Las tasas de mortalidad por todas las causas, ictus, infarto de miocardio y hospitalización por insuficiencia cardíaca fueron las mismas en cada grupo
- La presión arterial también fue similar entre los grupos y, lo que es más importante, permaneció no controlada durante todo el ensayo en ambos grupos
- El potasio bajo (potasio sérico ≤3 mEq/L) se presentó en el 5 por ciento de los que tomaban clortalidona y en el 3.6 por ciento de los que tomaban hidroclorotiazida
A primera vista, esto podría parecer un argumento de que los dos fármacos son equivalentes. Pero los autores de UpToDate señalan varias limitaciones graves de este ensayo que deberían hacer que los pacientes y los médicos sean cautelosos a la hora de sacar esa conclusión.
Por qué los resultados del ensayo de Veteranos podrían ser engañosos
El problema principal: se utilizó la dosis incorrecta. Cuando un paciente tiene la presión arterial no controlada a pesar de tomar 25 mg de hidroclorotiazida, el enfoque estándar sería cambiar al paciente a 25 mg de clortalidona, no a 12.5 mg. La dosis de 12.5 mg es la mitad de la dosis que se utilizó en los principales ensayos de resultados cardiovasculares, como ALLHAT.
Tasas altas de cambio de tratamiento: Más del 15 por ciento de los pacientes asignados a clortalidona volvieron a hidroclorotiazida durante el ensayo, mientras que solo el 4 por ciento cambió de hidroclorotiazida a clortalidona. Esta asimetría podría haber sesgado los resultados hacia la ausencia de diferencias (hacia el valor nulo).
¿Por qué cambiaron tantos pacientes? Los autores especulan que puede deberse a que los comprimidos de clortalidona no están disponibles en presentación de 12,5 mg y normalmente no tienen ranura (no están marcados para dividirse), lo que obliga a los pacientes a partir sus comprimidos, un proceso engorroso y potencialmente impreciso.
El panorama general: lo que muestran otros estudios
Otros estudios, incluidos varios metaanálisis en red, han concluido que los resultados cardiovasculares fueron superiores con clortalidona en comparación con hidroclorotiazida.
Por el contrario, algunos estudios observacionales retrospectivos sugieren que los dos fármacos producen tasas similares de eventos cardiovasculares, pero que la clortalidona aumenta el riesgo de efectos metabólicos adversos (como hipopotasemia, es decir, potasio bajo).
Sin embargo, existe una estrategia de mitigación importante: las alteraciones metabólicas asociadas con la clortalidona pueden atenuarse, al menos en parte, combinándola con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Esta es una de las razones por las que la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina más un diurético análogo de las tiazidas es una estrategia de tratamiento comúnmente utilizada y eficaz.
Hallazgos clave: lo que muestra la investigación
Consolidemos los principales hallazgos de la evidencia referenciada en este artículo:
1. El ensayo ACCOMPLISH: gana la combinación de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina + antagonista del calcio
El ensayo ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) proporciona evidencia fundamental para elegir entre combinaciones de dos fármacos.
El ensayo comparó dos combinaciones en pacientes con hipertensión sistólica:
- Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (benazepril) combinado con un antagonista del calcio dihidropiridínico (amlodipino)
- El mismo inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (benazepril) combinado con un diurético tiazídico (hidroclorotiazida)
El resultado fue claro: la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un antagonista del calcio dihidropiridínico proporcionó una protección superior contra los eventos cardiovasculares en comparación con la combinación del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y el diurético tiazídico.
Esta es la razón por la que los autores de UpToDate recomiendan la combinación de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonista de los receptores de la angiotensina II) + antagonista del calcio como la terapia combinada inicial preferida para la mayoría de los pacientes.
2. La inercia terapéutica es un problema importante
Como se destacó anteriormente, una encuesta representativa a nivel nacional de consultas ambulatorias de atención primaria encontró que cuando la presión arterial estaba por encima de 140/90 mmHg, el tratamiento se intensificaba con una nueva prescripción de medicamentos en solo el 17 por ciento de las visitas al consultorio. Esto significa que el 83 por ciento de las visitas con hipertensión arterial no controlada no resultaron en ningún cambio de tratamiento.
Este hallazgo fundamental subraya la importancia de que los pacientes sean participantes activos en su propia atención. Si su presión arterial está constantemente por encima del objetivo, no asuma que "esperar y observar" es el enfoque correcto; pregúntele a su médico sobre cómo ajustar su tratamiento.
3. Los betabloqueantes son menos eficaces para prevenir el ictus
En comparación con otros fármacos antihipertensivos, los betabloqueantes parecen estar asociados con una protección inferior contra el riesgo de ictus y la mortalidad por todas las causas. Estas desventajas se observan principalmente en pacientes mayores de 60 años.
Los betabloqueantes también se asocian con tolerancia alterada a la glucosa y un mayor riesgo de diabetes de reciente aparición. Las excepciones son los betabloqueantes vasodilatadores como el carvedilol y el nebivolol, que no parecen conllevar los mismos riesgos metabólicos.
4. La clortalidona y la indapamida son más potentes que la hidroclorotiazida
Del metaanálisis de 14 ensayos:
- La clortalidona reduce la presión arterial sistólica en 3.6 mmHg adicionales
- La indapamida reduce la presión arterial sistólica en 5.1 mmHg adicionales
Ambos diuréticos análogos de las tiazidas también permanecen mucho más tiempo en el organismo (más de 24 horas frente a 6-12 horas para la hidroclorotiazida), lo que proporciona un mejor control de la presión arterial durante la noche.
5. Las combinaciones en un solo comprimido mejoran la adherencia
Múltiples estudios confirman que las combinaciones en un solo comprimido (ambos fármacos en una sola pastilla) conducen a:
- Mayor reducción de la presión arterial
- Mayor consecución del objetivo de presión arterial
- Mejor adherencia a la medicación
Los datos observacionales sugieren que el tratamiento combinado en un solo comprimido reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad en comparación con tomar los mismos fármacos en comprimidos separados.
Pacientes con otras afecciones médicas (comorbilidades)
Algunos pacientes tienen razones de peso para utilizar una clase de fármaco específica en función de sus otras afecciones médicas. El artículo original hace referencia a una tabla detallada que guía estas decisiones. Estas son las situaciones clave en las que se prefieren clases de fármacos específicas:
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) tienen beneficios especiales
- Después de un infarto de miocardio: Se recomiendan los betabloqueantes porque reducen el riesgo de futuros eventos cardiovasculares
- Diabetes con enfermedad renal (albuminuria): Se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II porque protegen la función renal
- Edema (retención de líquidos): Los diuréticos tiazídicos ayudan a reducir la hinchazón
- Osteoporosis: Los diuréticos tiazídicos tienen efectos beneficiosos sobre el metabolismo óseo al reducir la pérdida de calcio en la orina
- Cálculos renales de calcio recurrentes (nefrolitiasis cálcica con hipercalciuria): Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción de calcio en la orina, lo que ayuda a prevenir la formación de cálculos
Si usted tiene alguna de estas afecciones, su médico puede elegir un medicamento diferente al que se recetaría a un paciente sin esas afecciones. Esto se denomina una "indicación imperiosa".
Combinaciones de medicamentos que se deben evitar
No todas las combinaciones de medicamentos son seguras o eficaces. De hecho, hay una combinación en particular sobre la que se advierte explícitamente:
Los pacientes NO deben recibir simultáneamente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un antagonista de los receptores de la angiotensina II.
La combinación de estos dos medicamentos se asocia con eventos adversos cardiovasculares y renales. A pesar de que ambos medicamentos actúan sobre la misma vía de la presión arterial (el sistema renina-angiotensina), su combinación no añade un beneficio significativo, pero sí añade daño.
Esta advertencia es consistente en múltiples guías y se refuerza en varios contextos clínicos específicos, incluyendo la diabetes y la enfermedad renal crónica. Si usted está tomando actualmente tanto un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como un antagonista de los receptores de la angiotensina II, debe hablar de ello con su médico; puede haber una alternativa más segura.
Titulación de la dosis y seguimiento
El artículo original hace referencia a una guía detallada sobre la titulación de la dosis y el seguimiento, que se analiza en otras secciones del recurso de UpToDate. Los principios clave son:
- Comenzar con una dosis baja
- Ajustar (titular) la dosis en función de la respuesta de la presión arterial y la tolerancia
- Añadir un segundo medicamento si la presión arterial sigue sin controlarse con la dosis máxima tolerada del primer medicamento
- Realizar un seguimiento regular para confirmar el control de la presión arterial y comprobar los efectos secundarios
- Comprobar los valores de laboratorio según corresponda (potasio, función renal, etc.) dependiendo de los medicamentos que se utilicen
El mensaje más importante es este: evite la inercia terapéutica. Si su presión arterial no está en el objetivo, su tratamiento debe ajustarse, ya sea aumentando la dosis, añadiendo un nuevo medicamento o cambiando a una clase diferente.
Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
Esta revisión exhaustiva tiene varias implicaciones prácticas para los pacientes que viven con hipertensión arterial.
En primer lugar, lo más importante es reducir su presión arterial, y punto. El medicamento específico importa menos que el grado de reducción de la presión arterial. Así que no se obsesione con qué medicamento está tomando; concéntrese en si su presión arterial está realmente en el objetivo.
En segundo lugar, si su presión arterial está significativamente por encima del objetivo (más de 10-20 mmHg sistólica por encima de la meta), dos medicamentos son mejores que uno. Comenzar con una terapia combinada le permite alcanzar el objetivo más rápidamente y con menos efectos secundarios que un solo medicamento a una dosis alta.
En tercer lugar, pregunte por las combinaciones en una sola pastilla. Si necesita dos medicamentos, tomar una sola pastilla que contenga ambos medicamentos mejora drásticamente la adherencia. Esto es importante porque los datos observacionales muestran que las combinaciones en una sola pastilla reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte en comparación con tomar dos pastillas por separado.
En cuarto lugar, si necesita un diurético, pregunte si un diurético análogo de las tiazidas (clortalidona o indapamida) podría ser mejor para usted que la hidroclorotiazida. La evidencia muestra que estos medicamentos son más potentes y duran más. Sin embargo, también conllevan un riesgo ligeramente mayor de potasio bajo (hipopotasemia), pero esto se puede controlar combinándolos con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y mediante el seguimiento de los análisis de sangre.
En quinto lugar, si tiene más de 60 años y toma un betabloqueante como único medicamento para la presión arterial, pregunte a su médico si es la mejor opción para usted. Los betabloqueantes son claramente beneficiosos después de un infarto de miocardio y en la insuficiencia cardíaca, pero para la hipertensión arterial no complicada en adultos mayores, otras clases de fármacos proporcionan una mejor protección contra el ictus.
En sexto lugar, nunca tome un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un antagonista de los receptores de la angiotensina II juntos. Si lo está haciendo, hable con su médico sobre cambiar el tratamiento.
En séptimo lugar, sea su propio defensor. El hecho de que el tratamiento se intensificara en solo el 17 por ciento de las visitas al consultorio cuando la presión arterial estaba por encima de 140/90 es una llamada de atención. Si su presión arterial es constantemente alta, hable. Pregunte a su profesional de la salud por qué no se ha ajustado su tratamiento y cuál es el plan para alcanzar su objetivo.
Limitaciones de la investigación
Si bien la base de evidencia para el tratamiento antihipertensivo es extraordinariamente sólida, los autores reconocen varias limitaciones en los estudios específicos discutidos:
Limitaciones de la investigación sobre clortalidona frente a hidroclorotiazida
El ensayo de Asuntos de Veteranos que no encontró diferencias entre la clortalidona y la hidroclorotiazida se vio limitado por problemas de diseño significativos:
- La dosis de clortalidona utilizada (12,5 mg) era la mitad de la dosis clínicamente recomendada de 25 mg
- Más del 15 por ciento de los pacientes del grupo de clortalidona volvieron a cambiar a hidroclorotiazida, mientras que solo el 4 por ciento cambió en la dirección opuesta, un sesgo que tendería a ocultar cualquier diferencia real
- La presión arterial permaneció no controlada en ambos grupos durante todo el ensayo, lo que sugiere que la intensidad general del tratamiento fue inadecuada
Además, algunos estudios observacionales retrospectivos sugieren que la clortalidona puede aumentar los efectos secundarios metabólicos (incluido el potasio bajo y posiblemente un nivel más alto de azúcar en sangre) en comparación con la hidroclorotiazida, aunque los autores señalan que estos efectos pueden mitigarse combinando la clortalidona con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.
Limitaciones de la investigación sobre la terapia combinada
La experiencia con las estrategias de "polipíldora" (iniciar el tratamiento con más de dos agentes antihipertensivos a la vez) es limitada. Si bien algunos ensayos han examinado este enfoque, la base de evidencia aún no es lo suficientemente sólida como para recomendarlo de forma rutinaria.
Limitaciones generales de las guías clínicas
Las guías clínicas se basan en datos a nivel poblacional, y las respuestas individuales a los medicamentos varían ampliamente. Lo que funciona mejor para un paciente puede no funcionar para otro. La raza, la edad, la genética, la dieta y las afecciones coexistentes influyen en la forma en que una persona responde al tratamiento antihipertensivo. Estas guías son puntos de partida, no reglas rígidas.
Recomendaciones para los pacientes
Con base en esta revisión exhaustiva, estas son recomendaciones prácticas para los pacientes con hipertensión arterial:
- No omita los cambios en el estilo de vida. A todo paciente hipertenso se le debe prescribir tratamiento no farmacológico: reducir el consumo de sal, seguir una dieta saludable (como la dieta DASH), mantener una ingesta adecuada de potasio (a menos que esté contraindicado), alcanzar y mantener un peso saludable y hacer ejercicio con regularidad.
- Conozca sus cifras y su objetivo. Comprenda cuál es su presión arterial objetivo y si está por encima de ella. Pregunte a su médico cuál es su objetivo específico, ya que puede variar según la edad y otras afecciones.
- Si su presión arterial está 10-20 mmHg por encima del objetivo, pregunte sobre la posibilidad de comenzar con dos medicamentos. La terapia combinada le permite alcanzar el objetivo más rápido y con menos efectos secundarios.
- Pida una combinación en un solo comprimido si necesita dos medicamentos. Mejora la adherencia y la evidencia muestra que reduce el riesgo cardiovascular más que los comprimidos separados.
- Si necesita un diurético, pregunte por la clortalidona o la indapamida. Estos diuréticos análogos de las tiazidas son más potentes y duran más que la hidroclorotiazida, aunque es posible que necesite un control adicional del potasio.
- Si tiene más de 60 años con hipertensión arterial no complicada, pregunte por qué está tomando un betabloqueante. Otras clases proporcionan una mejor protección contra el ictus. Si ha tenido un infarto de miocardio o tiene insuficiencia cardíaca, un betabloqueante puede ser exactamente lo adecuado para usted, pero esa es una situación diferente.
- Nunca tome un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un antagonista de los receptores de la angiotensina II juntos. Esta combinación aumenta el riesgo de daño renal y cardiovascular.
- Abogue por un ajuste del tratamiento cuando sea necesario. Si su presión arterial se mantiene por encima del objetivo en múltiples visitas, pida un cambio. Recuerde que más del 80 por ciento de las visitas con hipertensión arterial no controlada no resultan en ningún cambio de tratamiento, pero eso no significa que esté bien. Usted tiene derecho a pedir un mejor control de la presión arterial.
- Tome sus medicamentos según lo prescrito. La adherencia es uno de los predictores más potentes del control de la presión arterial. Si tiene problemas para pagar los medicamentos o para recordar tomarlos, hable con su médico o farmacéutico; normalmente hay soluciones.
- Monitorice en casa. La monitorización de la presión arterial en el hogar proporciona información valiosa que las lecturas en la consulta pueden pasar por alto, en particular la presión arterial nocturna. Considere usar un monitor de presión arterial domiciliario validado y llevar sus lecturas a las citas.
Recuerde que la hipertensión arterial es una afección crónica que requiere un tratamiento continuo. Es una maratón, no una carrera de velocidad. Encuentre un profesional sanitario que se tome en serio su presión arterial, infórmese y asuma un papel activo en su tratamiento. La evidencia es clara: lograr el control de la presión arterial reduce drásticamente el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal y muerte prematura.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el factor más importante para elegir un medicamento para la presión arterial?
El factor más importante es cuánto se reduce su presión arterial, no qué fármaco específico toma. Reducir la presión arterial de forma significativa reduce el riesgo de infarto de miocardio, ictus y muerte. Para la mayoría de los pacientes, las diferentes clases de fármacos proporcionan una protección similar si logran la misma reducción de la presión arterial.
¿Debo empezar con un comprimido para la presión arterial o con dos?
Depende de cuánto esté su presión arterial por encima de su objetivo. Si su presión arterial sistólica está de 10 a 20 mmHg por encima del objetivo o su presión arterial diastólica está 10 mmHg por encima del objetivo, se recomienda empezar con dos medicamentos. Dos fármacos reducen la presión arterial de forma más eficaz y a menudo con menos efectos secundarios que un comprimido de dosis alta.
¿Qué es una combinación en un solo comprimido y por qué se recomienda?
Una combinación en un solo comprimido contiene dos medicamentos para la presión arterial en una sola tableta. Tomar un solo comprimido mejora la adherencia a la medicación y conduce a un mejor control de la presión arterial. Los datos observacionales sugieren que también puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte en comparación con tomar los mismos fármacos en comprimidos separados.
¿Qué combinación de dos fármacos se prefiere para la mayoría de los pacientes?
Para la mayoría de los pacientes sin una razón específica para elegir de manera diferente, la combinación preferida es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) más un antagonista del calcio. En el ensayo ACCOMPLISH se demostró que esto proporciona una protección superior contra los eventos cardiovasculares en comparación con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina más un diurético tiazídico.
¿Por qué los betabloqueantes no deberían ser mi primer medicamento para la presión arterial si tengo más de 60 años?
En pacientes mayores de 60 años con hipertensión arterial no complicada, los betabloqueantes se asocian con una menor protección frente al ictus y con una mayor mortalidad por todas las causas en comparación con otras clases de fármacos. También deterioran la tolerancia a la glucosa y aumentan el riesgo de diabetes de reciente aparición. Las excepciones incluyen los betabloqueantes vasodilatadores como carvedilol y nebivolol.
¿Debo buscar una segunda opinión sobre mi medicamento para la presión arterial si mi médico me recetó un betabloqueante o hidroclorotiazida?
Una segunda opinión puede ayudar si su presión arterial se mantiene por encima del objetivo a pesar del tratamiento, o si tiene más de 60 años y está tomando un betabloqueante para una hipertensión arterial no complicada, ya que otras clases de fármacos ofrecen una mejor protección contra el ictus. Además, si toma un diurético tiazídico, pregunte si un diurético análogo de las tiazidas (clortalidona o indapamida) podría ser más eficaz. Nunca combine un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension - UpToDate
Authors: Johannes FE Mann, MD; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP
Section Editors: George L Bakris, MD; William B White, MD
Deputy Editor: John P Forman, MD, MSc
Literature Review Current Through: April 2023
Topic Last Updated: May 4, 2023
Fuente: UpToDate, un recurso clínico revisado por pares ampliamente utilizado por profesionales de la salud en todo el mundo.
Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares y guías clínicas. Está destinado a fines educativos y no reemplaza el consejo médico profesional. Consulte siempre a su proveedor de atención médica antes de realizar cualquier cambio en sus medicamentos.
