Choisir le bon médicament contre la tension artérielle : Un guide complet pour les patients traitant l'hypertension primaire (essentielle)

Table des matières

• Points clés
• Introduction : Pourquoi cela importe
• Contexte : Comprendre l'hypertension et son traitement
• Comment ces recommandations ont été élaborées
• Traitement médicamenteux initial : Là où le traitement commence
• Commencer par un seul médicament (Monothérapie)
• Commencer par deux médicaments (Thérapie combinée)
• Comparaison des principales classes médicamenteuses
• Diurétiques thiazidiques vs diurétiques de type thiazidique : Quelle est la différence ?
• Résultats clés : Ce que montre la recherche
• Patients atteints d'autres affections médicales (comorbidités)
• Associations médicamenteuses à éviter
• Titration des doses et surveillance
• Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de la recherche
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'ampleur de la baisse de la tension artérielle est plus importante que la classe médicamenteuse spécifique pour prévenir les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux.
• Il est recommandé de commencer par deux médicaments lorsque la tension artérielle est de 10 à 20 mmHg au-dessus de l'objectif ; les combinaisons en comprimé unique améliorent l'adhésion au traitement.
• Un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) associé à un bloqueur des canaux calciques était supérieur à un IEC associé à une diurétique thiazidique dans l'essai ACCOMPLISH.
• La chlorthalidone et l'indapamide abaissent la pression systolique de 3,6 à 5,1 mmHg de plus que l'hydrochlorothiazide et agissent plus longtemps.
• Évitez d'associer un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), car cela entraîne des événements cardiovasculaires et rénaux indésirables.

Introduction : Pourquoi cela importe

L'hypertension artérielle, communément appelée haute tension, est une crise de santé mondiale. Aux États-Unis uniquement, parmi les adultes non enceintes, le traitement de l'hypertension artérielle est la raison la plus fréquente d'une consultation médicale et la cause la plus courante de prise d'un médicament chronique sur ordonnance.

Pendant des décennies, les médecins ont débattu de quel médicament antihypertenseur était le « meilleur ». Mais cet article d'UpToDate, rédigé par des experts de premier plan en hypertension, souligne un point crucial : l'intensité du traitement (le nombre de médicaments et leurs doses) importe plus que le choix d'un médicament unique.

En d'autres termes, la manière dont vous abaissez agressivement la tension artérielle est plus importante que le comprimé spécifique que vous prenez. Cela dit, certaines classes de médicaments offrent des avantages particuliers pour les patients atteints de conditions de santé spécifiques, et certaines combinaisons fonctionnent mieux que d'autres. Ce guide vous explique tout ce que vous devez savoir.

Contexte : Comprendre l'hypertension et son traitement

La tension artérielle est mesurée en millimètres de mercure (mmHg) et enregistrée sous forme de deux chiffres : la pression systolique (le chiffre du haut, lorsque votre cœur bat) et la pression diastolique (le chiffre du bas, lorsque votre cœur se repose entre les battements).

Lorsque la tension artérielle reste élevée sur une période prolongée, elle endommage les vaisseaux sanguins dans tout le corps, augmentant le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance rénale et d'autres affections graves. L'objectif du traitement est de baisser la tension artérielle suffisamment pour prévenir ces complications.

Des décennies de recherche ont montré que l'ampleur de la baisse de la tension artérielle est le principal facteur de bénéfice. Pour la grande majorité des patients, réduire la tension artérielle d'un certain montant offre une protection similaire contre la maladie cardiovasculaire, indépendamment de la classe de médicament qui y parvient.

Les experts d'UpToDate notent quelques nuances importantes : certaines classes de médicaments fonctionnent mieux que d'autres chez les patients présentant des comorbidités spécifiques, telles que l'insuffisance cardiaque ou la maladie rénale. Mais pour le patient moyen, l'essentiel est simplement de faire baisser la tension artérielle à un niveau sain et de la maintenir ainsi.

Comment ces recommandations ont été élaborées

Cet article n'est pas une étude unique, mais plutôt une directive clinique complète rédigée par trois experts du domaine : Johannes FE Mann, MD ; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP ; et les rédacteurs de section George L Bakris, MD, et William B White, MD. Le contenu a été examiné par un rédacteur adjoint, John P Forman, MD, MSc.

Les recommandations sont basées sur une revue approfondie de la littérature médicale, à jour jusqu'en avril 2023. L'article a été mis à jour pour la dernière fois le 4 mai 2023.

Les auteurs s'appuient sur des preuves provenant de nombreux essais cliniques et méta-analyses, y compris des études marquantes telles que l'essai ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), l'essai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), et bien d'autres. Ils alignent également leurs recommandations avec les principales directives professionnelles, y compris celles du College américain de cardiologie (ACC), de l'American Heart Association (AHA), de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne d'hypertension (ESH).

Il est important de comprendre qu'il s'agit d'une ressource clinique fondée sur des données probantes et évaluée par les pairs, conçue pour aider les médecins à prendre des décisions thérapeutiques éclairées. Cette version destinée aux patients explique ces recommandations dans un langage clair tout en conservant toutes les données essentielles.

Traitement médicamenteux initial : où commence le traitement

Avant toute prescription de médicament, les experts sont unanimes : tout patient souffrant d'hypertension artérielle doit d'abord recevoir une thérapie non pharmacologique (hygiène de vie). Cela comprend des changements alimentaires, la restriction du sel, la gestion de l'apport en potassium, la perte de poids si le patient est en surpoids ou obèse, et une activité physique régulière. Ces mesures hygiéno-diététiques constituent le fondement sur lequel repose le traitement médicamenteux.

Mais pour de nombreux patients, les changements d'hygiène de vie ne suffisent pas. La question qui se pose alors est la suivante : le traitement doit-il commencer par un seul médicament (monothérapie) ou par deux médicaments (thérapie combinée) ? La réponse dépend de l'écart entre votre tension artérielle et l'objectif visé.

Les auteurs d'UpToDate proposent un cadre clair pour prendre cette décision :

Débuter par un seul médicament (monothérapie)

La monothérapie est recommandée pour les patients atteints d'hypertension artérielle de stade 1, définie comme une pression systolique de 130 à 139 mmHg et/ou une pression diastolique de 80 à 89 mmHg, qui ont été sélectionnés pour un traitement médicamenteux. Certains experts commencent également par un seul médicament lorsque la pression systolique est comprise entre 140 et 149 mmHg mais que la pression diastolique est inférieure à 90 mmHg.

La monothérapie est également le point de départ privilégié pour certains patients présentant un risque plus élevé d'effets secondaires liés aux médicaments antihypertenseurs. Ces patients à risque accru incluent :

• Les personnes suivant un régime très pauvre en sel
• Les personnes qui sont sous-pondérées ou fragiles
• Les personnes présentant une baisse orthostatique connue de la tension artérielle (une chute de la tension artérielle lors du passage à la position debout)
• Les personnes ayant des antécédents d'allergies multiples aux médicaments ou d'intolérances

Indépendamment du fait que le traitement débute par un ou deux médicaments, la dose initiale doit généralement être faible. Il existe une exception notable à cette règle : les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA). Ces médicaments ne provoquent pas d'effets secondaires graves liés à la dose, et leur effet antihypertenseur maximal est modéré chez la plupart des patients. Par conséquent, il est raisonnable de commencer par une dose modérée à élevée d'un BRA, ce qui évite d'avoir à ajuster progressivement la dose (titration) inutilement.

Voici un point crucialement important pour les patients : que vous commenciez par un seul médicament ou par deux, la stratégie la plus importante pour contrôler votre tension artérielle est d'éviter l'« inertie thérapeutique ».

Qu'est-ce que l'inertie thérapeutique ? C'est l'incapacité d'un médecin à initier ou à ajuster/intensifier le traitement médicamenteux prescrit, même lorsque votre tension artérielle est reconnue comme non contrôlée. Ce problème est plus important que vous ne le pensez.

Les données sont frappantes : une enquête nationale représentative des cabinets de médecine générale ambulatoire aux États-Unis a révélé que lorsque la tension artérielle était supérieure à 140/90 mmHg, le traitement était intensifié par la prescription d'un nouveau médicament lors de seulement 17 % des consultations. En d'autres termes, plus de 80 % du temps, lorsque les patients venaient avec une tension artérielle élevée, aucun changement de médication n'était effectué.

Ce problème d'inertie thérapeutique a en réalité un impact plus grand sur le contrôle inadéquat de l'hypertension que le fait pour les patients de ne pas prendre leurs médicaments prescrits. Ainsi, si votre tension artérielle n'est pas contrôlée, n'ayez pas peur de vous manifester et de demander à votre médecin si votre traitement doit être ajusté.

Quel médicament pour la monothérapie ?

Les trois principales options pour le traitement médicamenteux antihypertenseur chez la plupart des patients sont :

1. Un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine (BRA)
2. Un bloqueur des canaux calciques
3. Un diurétique thiazidique (de préférence un diurétique de type thiazidique)

S'il n'y a pas de raisons impérieuses de choisir une classe médicamenteuse spécifique, les experts d'UpToDate suggèrent de traiter avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ou un bloqueur des canaux calciques dihydropyridinique, plutôt qu'un diurétique thiazidique.

Lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie, ces quatre classes de médicaments produisent des bénéfices similaires sur les critères d'évaluation cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et décès d'origine cardiovasculaire). Cependant, l'association d'un IEC et d'un bloqueur des canaux calciques dihydropyridinique peut offrir une protection supérieure contre les événements cardiovasculaires par rapport à une association d'un diurétique thiazidique avec le même IEC.

Il existe une raison pratique à cette recommandation. Puisque la majorité des patients qui commencent un traitement par monothérapie finiront par avoir besoin de médicaments supplémentaires pour contrôler leur tension artérielle, commencer par un médicament faisant partie de la combinaison optimale à deux médicaments est une stratégie plus simple que de commencer, par exemple, par un diurétique thiazidique puis, lorsqu'un deuxième médicament devient nécessaire, de changer complètement de traitement.

Les données soutenant cette approche proviennent de l'essai ACCOMPLISH, qui sera discuté plus en détail ci-dessous.

Néanmoins, un diurétique thiazidique reste une alternative raisonnable pour la monothérapie, et il peut même être préféré à un IEC, un ARA II ou un bloqueur des canaux calciques dihydropyridinique dans des situations spécifiques :

• Patients présentant un œdème (rétention d'eau/gonflement)
• Patients atteints d'ostéoporose (les thiazides ont des effets bénéfiques sur le métabolisme osseux)
• Patients présentant une néphrolithiase calcique avec hypercalciurie (calculs rénaux contenant du calcium causés par un excès de calcium dans les urines)

Lorsqu'un diurétique thiazidique est utilisé, les experts recommandent de choisir un diurétique de type thiazidique (chlorthalidone ou indapamide) plutôt que l'hydrochlorothiazide. Les preuves justifiant cette préférence sont détaillées dans la section sur les diurétiques ci-dessous.

Pourquoi les bêtabloquants ne sont pas en première intention

En l'absence d'une indication impérieuse (telle qu'un infarctus du myocarde récent), les auteurs d'UpToDate et d'autres recommandent que les bêtabloquants NE soient PAS utilisés en première intention, en particulier chez les patients de plus de 60 ans.

Les preuves montrent que par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs, les bêtabloquants sont associés à :

• Une protection inférieure contre le risque d'accident vasculaire cérébral
• Une protection inférieure contre la mortalité toutes causes confondues
• Une tolérance au glucose altérée
• Un risque accru de diabète de novo

Ces inconvénients sont principalement observés chez les patients de plus de 60 ans. Il existe des exceptions : les bêtabloquants vasodilatateurs tels que le carvedilol et le nébivolol ne semblent pas avoir les mêmes effets métaboliques négatifs. Mais pour la plupart des patients hypertendus non compliqués, les bêtabloquants ne devraient pas être le premier choix.

Commencer par deux médicaments (thérapie combinée)

Pour les patients dont la tension artérielle est encore éloignée de l'objectif visé, il est judicieux de commencer par deux médicaments. Les recommandations d'UpToDate sont claires :

« En général, les patients présentant une pression systolique de 10 à 20 mmHg au-dessus de l'objectif et/ou une pression diastolique de 10 mmHg au-dessus de l'objectif devraient initier un traitement antihypertenseur avec des doses faibles à modérées de deux agents aux mécanismes d'action complémentaires. »

Certains experts commencent par deux agents chez les patients atteints d'hypertension artérielle de stade 2 (pression systolique ≥140 mmHg et/ou diastolique ≥90 mmHg), tandis que d'autres préfèrent débuter avec deux médicaments lorsque la pression systolique est ≥150 mmHg et/ou la pression diastolique ≥90 mmHg.

Pourquoi commencer par deux médicaments plutôt qu'un seul ?

• Le traitement combiné abaisse davantage la tension artérielle que le traitement mono-thérapeutique
• Il augmente la probabilité d'atteindre l'objectif de tension artérielle dans un délai raisonnable
• Il permet d'atteindre l'objectif de tension artérielle avec des doses plus faibles de chaque médicament, ce qui réduit le risque d'effets indésirables liés à la dose

Cette approche est conforme aux recommandations de l'ACC/AHA et de l'ESC/ESH.

L'avantage du comprimé unique

Lorsqu'on débute un traitement avec deux agents, les experts suggèrent fortement d'utiliser une association en un seul comprimé — c'est-à-dire un comprimé contenant les deux médicaments — plutôt que de prendre deux comprimés séparés (appelés « équivalents libres »).

Les preuves montrent que les associations en un seul comprimé conduisent à :

• Une réduction plus importante de la tension artérielle
• Une atteinte accrue de l'objectif de tension artérielle
• Une meilleure observance du traitement (les patients sont plus susceptibles de prendre un comprimé plutôt que deux)

Les données observationnelles suggèrent également que le traitement combiné en un seul comprimé réduit le risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité par rapport aux équivalents libres.

Quand les comprimés séparés sont plus pertinents

Il existe des situations où le début avec des équivalents libres (comprimés séparés) est le meilleur choix :

• Patients ayant des antécédents de multiples allergies ou intolérances aux médicaments : Commencer par un médicament puis ajouter un second agent plusieurs semaines plus tard simplifie pour le clinicien l'identification du médicament responsable en cas d'effet indésirable.
• Cas complexes d'hypertension artérielle : Les équivalents libres sont plus faciles à titrer lorsque des ajustements de dose fréquents sont nécessaires. Cela s'applique aux patients atteints d'hypertension artérielle rénovascular (hypertension causée par le rétrécissement des artères rénales) ou d'autres formes secondaires d'hypertension, ainsi qu'à ceux présentant des lésions d'organes cibles telles que l'insuffisance cardiaque ou une altération de la fonction rénale.

Dans ces situations, une fois la tension artérielle contrôlée et le patient tolérant le traitement, les équivalents libres peuvent souvent être remplacés par une association en un seul comprimé pour plus de commodité et d'observance.

Il est également utile de noter que les combinaisons en comprimés uniques ne conviennent pas toujours à tout le monde :

• Elles sont souvent plus coûteuses
• Elles peuvent ne pas être couvertes par l'assurance médicaments sur ordonnance
• Leur disponibilité varie selon la région

Quelle combinaison à deux médicaments est préférée ?

Lorsque deux médicaments sont utilisés, ils doivent provenir de classes différentes d'antihypertenseurs. Chez la plupart des patients, les médicaments doivent être choisis parmi les trois classes privilégiées :

1. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)
2. Bloqueurs des canaux calciques
3. Diurétiques thiazidiques (idéalement un diurétique de type thiazidique plutôt qu'un diurétique de type thiazidique)

Pour les patients sans indication pour un agent non privilégié, les experts d'UpToDate suggèrent de traiter avec la combinaison d'un IEC (ou ARA II) et d'un bloqueur des canaux calciques, de préférence un bloqueur calcique dihydropyridinique.

Cette recommandation découle de l'essai ACCOMPLISH, que nous examinerons dans la section Principales conclusions ci-dessous.

La combinaison d'un IEC (ou ARA II) avec un diurétique thiazidique est une alternative raisonnable, en particulier pour les patients atteints de conditions pouvant bénéficier d'un diurétique thiazidique (telles que l'œdème, l'ostéoporose ou les calculs rénaux calciques avec hypercalciurie). Toutefois, quelques remarques importantes s'appliquent :

• Les diurétiques de type thiazidique (chlorthalidone, indapamide) sont préférés aux diurétiques de type thiazidique (hydrochlorothiazide)
• Il n'existe que deux combinaisons en comprimés uniques associant un IEC (ou ARA II) à un diurétique de type thiazidique : perindopril-indapamide et azilsartan-chlorthalidone

Le traitement par un bloqueur des canaux calciques et un diurétique thiazidique est également une option raisonnable, mais il n'existe actuellement aucune combinaison en comprimés uniques de ces deux classes.

Comparaison des principales classes médicamenteuses

Examinons de plus près chaque grande classe médicamenteuse, leur mode d'action et ce que les patients doivent savoir.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC)

Ces médicaments agissent en bloquant la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, une hormone qui resserre les vaisseaux sanguins. En réduisant les niveaux d'angiotensine II, les IEC permettent aux vaisseaux sanguins de se détendre et de se dilater, abaissant ainsi la tension artérielle.

Les exemples courants incluent le lisinopril, l'énalapril, le ramipril et le périndopril.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont particulièrement précieux chez les patients présentant :

• Insuffisance cardiaque
• Diabète avec maladie rénale (albuminurie)
• Après un infarctus du myocarde

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

Les ARA II agissent de manière similaire aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, mais bloquent l'action de l'angiotensine II à un stade différent de la voie de signalisation, au niveau des récepteurs. Ils ont un effet similaire sur la tension artérielle, mais provoquent généralement moins de toux, qui est un effet secondaire courant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Les exemples courants incluent le losartan, le valsartan, le candesartan et l'azilsartan.

Comme indiqué précédemment, les ARA II sont uniques en ce sens qu'ils ne provoquent pas d'effets secondaires graves liés à la dose ; il est donc raisonnable de commencer par une dose modérée à élevée.

Bloqueurs des canaux calciques

Ces médicaments empêchent le calcium d'entrer dans les cellules musculaires du cœur et des vaisseaux sanguins, ce qui provoque la relaxation des vaisseaux sanguins. Les bloqueurs des canaux calciques dihydropyridiniques (tels que l'amlodipine, la nifédipine et le félodipine) affectent principalement les vaisseaux sanguins, tandis que les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridiniques (tels que le vérapamil et le diltiazem) affectent également le cœur.

Les bloqueurs des canaux calciques sont particulièrement utiles chez les patients âgés, les patients souffrant d'hypertension systolique isolée et les patients d'ascendance africaine.

Diurétiques thiazidiques

Ces « pilules hydriques » agissent en incitant les reins à éliminer l'excès de sodium et d'eau de l'organisme, ce qui réduit le volume sanguin et abaisse la tension artérielle. Ils provoquent également une relaxation des vaisseaux sanguins.

Il existe deux types principaux :

• Diurétiques de type thiazidique : hydrochlorothiazide
• Diurétiques de type thiazidique-like : chlorthalidone, indapamide

Cette distinction est très importante, comme discuté ci-dessous dans la section dédiée.

Diurétiques thiazidiques vs diurétiques de type thiazidique-like : quelle est la différence ?

Il s'agit de l'une des sections les plus détaillées et techniquement spécifiques de l'article original, et elle mérite une attention particulière car elle affecte des millions d'ordonnances.

Les auteurs d'UpToDate sont sans équivoque : lorsqu'un diurétique thiazidique est utilisé, la chlorthalidone ou l'indapamide (diurétiques de type thiazidique-like) sont des agents antihypertenseurs significativement plus puissants que l'hydrochlorothiazide (un diurétique de type thiazidique) à des niveaux de dose similaires.

Les preuves de la méta-analyse

Une méta-analyse de 14 essais a comparé la réduction de la pression artérielle obtenue avec l'un des trois niveaux de dose d'hydrochlorothiazide (faible, intermédiaire, élevée) à celle obtenue avec une dose similaire d'un des diurétiques apparentés aux thiazidiques. Les résultats étaient clairs :

• La chlorthalidone a réduit la pression systolique de 3,6 mmHg de plus que l'hydrochlorothiazide
• L'indapamide a réduit la pression systolique de 5,1 mmHg de plus que l'hydrochlorothiazide

Ces différences sont cliniquement significatives. Une réduction de 3,6 à 5,1 mmHg de la pression artérielle systolique peut ne pas sembler beaucoup, mais au niveau de la population, même de petites réductions de la pression artérielle se traduisent par des diminutions importantes des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et des décès.

La différence de durée d'action

Peut-être encore plus importante que la puissance est la différence de durée d'action :

• Chlorthalidone et indapamide : 24 heures ou plus d'effet hypotenseur
• Hydrochlorothiazide : seulement 6 à 12 heures

Cette différence peut ne pas affecter les mesures de la pression artérielle en cabinet si le médicament est pris le matin (car l'effet est mesuré pendant la journée). Mais les médicaments à action prolongée produisent une chute plus importante de la pression artérielle nocturne, ce qui est important pour la protection cardiovasculaire globale.

Dans un petit essai, la pression artérielle nocturne a diminué de 13,5 mmHg avec 25 mg/jour de chlorthalidone, contre seulement 6,4 mmHg avec 50 mg/jour d'hydrochlorothiazide. Cela représente plus du double de la réduction de la pression artérielle nocturne avec le diurétique apparenté aux thiazidiques à moitié de la dose.

L'essai des Anciens Combattants : une comparaison directe

Les deux médicaments ont été comparés directement dans un grand essai impliquant 13 523 anciens combattants masculins âgés (âge moyen de 72 ans) souffrant d'hypertension artérielle non contrôlée (pression systolique moyenne de 139 mmHg) malgré la prise quotidienne de 25 mg d'hydrochlorothiazide. Parmi ces patients, 87 % prenaient également d'autres agents antihypertenseurs, tandis que 13 % ne prenaient que de l'hydrochlorothiazide.

Les patients ont été randomisés pour soit continuer l'hydrochlorothiazide, soit passer à 12,5 mg de chlorthalidone. Les résultats après 2,4 ans de suivi :

• Les taux de mortalité toutes causes confondues, d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque étaient identiques dans les deux groupes
• La pression artérielle était également similaire entre les groupes — et il est important de noter qu'elle est restée non contrôlée tout au long de l'essai dans les deux groupes
• Une hypokaliémie (potassium sérique ≤ 3 mEq/L) est survenue chez 5 % des personnes prenant de la chlorthalidone et chez 3,6 % de celles prenant de l'hydrochlorothiazide

À première vue, cela pourrait sembler indiquer que les deux médicaments sont équivalents. Mais les auteurs d'UpToDate soulignent plusieurs limites sérieuses à cet essai qui devraient inciter les patients et les médecins à la prudence avant de tirer cette conclusion.

Pourquoi les résultats de l'essai sur les Anciens Combattants pourraient être trompeurs

Le problème principal : la mauvaise dose a été utilisée. Lorsqu'un patient présente une pression artérielle non contrôlée malgré la prise de 25 mg d'hydrochlorothiazide, l'approche standard consisterait à passer le patient à 25 mg de chlorthalidone — et non à 12,5 mg. La dose de 12,5 mg est la moitié de celle utilisée dans les grands essais sur les issues cardiovasculaires, tels que ALLHAT.

Taux de croisement élevés : Plus de 15 % des patients assignés à la chlorthalidone sont revenus à l'hydrochlorothiazide au cours de l'essai, tandis que seulement 4 % sont passés de l'hydrochlorothiazide à la chlorthalidone. Cette asymétrie a pu biaiser les résultats en faveur d'une absence de différence (vers le null).

Pourquoi tant de patients ont-ils changé de traitement ? Les auteurs émettent l'hypothèse que cela pourrait être dû au fait que les comprimés de chlorthalidone ne sont pas disponibles en dose de 12,5 mg et ne sont généralement pas entaillés (pas rainurés pour le fractionnement), obligeant les patients à diviser leurs comprimés, ce qui est une procédure fastidieuse et potentiellement imprécise.

La vision d'ensemble : Ce que montrent les autres études

D'autres études, dont plusieurs méta-analyses en réseau, ont conclu que les résultats cardiovasculaires étaient supérieurs avec la chlorthalidone par rapport à l'hydrochlorothiazide.

En revanche, certaines études observationnelles rétrospectives suggèrent que les deux médicaments entraînent des taux similaires d'événements cardiovasculaires, mais que la chlorthalidone augmente le risque d'effets métaboliques indésirables (tels que l'hypokaliémie — faible taux de potassium).

Cependant, il existe une stratégie d'atténuation importante : les perturbations métaboliques associées à la chlorthalidone peuvent être atténuées, au moins en partie, en l'associant à un inhibiteur de l'ECA ou à un ARA. C'est l'une des raisons pour lesquelles la combinaison d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique de type thiazidique est une stratégie thérapeutique couramment utilisée et efficace.

Principaux résultats : Ce que montre la recherche

Consolidons les principaux résultats issus des bases de données scientifiques référencées dans cet article :

1. L'essai ACCOMPLISH : Inhibiteur de l'ECA + Bloqueur calcique remporte la victoire

L'essai ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) fournit des preuves essentielles pour choisir entre les combinaisons à deux médicaments.

L'essai a comparé deux combinaisons chez des patients souffrant d'hypertension systolique :

• Un inhibiteur de l'ECA (benazepril) combiné à un bloqueur calcique dihydropyridinique (amlodipine)
• Le même inhibiteur de l'ECA (benazepril) combiné à un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide)

Le résultat était clair : la combinaison d'un inhibiteur de l'ECA et d'un bloqueur calcique dihydropyridinique offrait une protection supérieure contre les événements cardiovasculaires par rapport à la combinaison de l'inhibiteur de l'ECA et du diurétique thiazidique.

C'est pourquoi les auteurs d'UpToDate recommandent l'inhibiteur de l'ECA (ou ARA) + bloqueur calcique comme thérapie combinée initiale préférée pour la plupart des patients.

2. L'inertie thérapeutique est un problème majeur

Comme souligné précédemment, une enquête nationale représentative auprès de cabinets de médecine générale ambulatoire a révélé que lorsque la tension artérielle était supérieure à 140/90 mmHg, le traitement était intensifié par l'ajout d'un nouveau médicament lors de seulement 17 % des consultations. Cela signifie que 83 % des consultations pour hypertension non contrôlée n'ont entraîé aucun changement de traitement.

Ce résultat fondamental souligne l'importance pour les patients d'être des participants actifs à leurs propres soins. Si votre tension artérielle reste constamment au-dessus de l'objectif, ne supposez pas que la stratégie « attendre et voir » est la bonne approche — demandez à votre médecin d'ajuster votre traitement.

3. Les bêtabloquants sont moins efficaces pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux

Par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs, les bêtabloquants semblent être associés à une protection inférieure contre le risque d'accident vasculaire cérébral et la mortalité toutes causes confondues. Ces inconvénients sont principalement observés chez les patients de plus de 60 ans.

Les bêtabloquants sont également associés à une tolérance au glucose altérée et à un risque accru de diabète de novo. Les exceptions sont les bêtabloquants vasodilatateurs tels que le carvedilol et le nébivolol, qui ne semblent pas présenter les mêmes risques métaboliques.

4. La chlorthalidone et l'indapamide sont plus puissantes que l'hydrochlorothiazide

À partir de la méta-analyse de 14 essais :

• La chlorthalidone abaisse la pression systolique de 3,6 mmHg supplémentaires
• L'indapamide abaisse la pression systolique de 5,1 mmHg supplémentaires

Ces deux diurétiques de type thiazidique persistent également beaucoup plus longtemps dans l'organisme (plus de 24 heures contre 6 à 12 heures pour l'hydrochlorothiazide), offrant un meilleur contrôle de la tension artérielle la nuit.

5. Les associations en comprimé unique amélient l'observance

De nombreuses études confirment que les associations en comprimé unique (les deux médicaments dans un seul comprimé) conduisent à :

• Une réduction plus importante de la tension artérielle
• Un taux plus élevé d'atteinte de l'objectif tensionnel
• Une meilleure observance du traitement

Les données observationnelles suggèrent que la thérapie par association en comprimé unique réduit le risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité par rapport à la prise des mêmes médicaments sous forme de comprimés séparés.

Patients atteints d'autres affections médicales (comorbidités)

Certains patients ont des raisons impérieuses d'utiliser une classe médicamenteuse spécifique en fonction de leurs autres affections médicales. L'article original fait référence à un tableau détaillé qui guide ces décisions. Voici les situations clés où certaines classes médicamenteuses sont privilégiées :

• Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée : Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone, éplérénone) présentent des avantages spécifiques
• Après un infarctus du myocarde (crise cardiaque) : Les bêtabloquants sont recommandés car ils réduisent le risque d'événements cardiovasculaires futurs
• Diabète avec maladie rénale (albuminurie) : Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) sont privilégiés car ils protègent la fonction rénale
• Œdème (rétention d'eau) : Les diurétiques thiazidiques aident à réduire le gonflement
• Ostéoporose : Les diurétiques thiazidiques ont des effets bénéfiques sur le métabolisme osseux en réduisant la perte de calcium dans les urines
• Recul de calculs rénaux calciques (néphrolithiase calcique avec hypercalciurie) : Les diurétiques thiazidiques réduisent l'excrétion de calcium dans les urines, aidant ainsi à prévenir la formation de calculs

Si vous présentez l'une de ces affections, votre médecin peut choisir un médicament différent de celui qui serait prescrit à un patient sans ces affections. On appelle cela une « indication impérative ».

Associations médicamenteuses à éviter

Toutes les associations médicamenteuses ne sont pas sûres ou efficaces. En fait, une association en particulier est explicitement mise en garde contre :

Les patients NE DOIVENT PAS se voir prescrire simultanément un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II).

L'association de ces deux médicaments est associée à des événements cardiovasculaires et rénaux indésirables. Bien que les deux médicaments ciblent la même voie de régulation de la pression artérielle (le système rénine-angiotensine), leur association n'apporte pas d'avantage significatif mais augmente les risques.

Cet avertissement est cohérent avec plusieurs recommandations et est renforcé dans plusieurs contextes cliniques spécifiques, notamment le diabète et la maladie rénale chronique. Si vous prenez actuellement à la fois un IEC et un ARA II, vous devriez en discuter avec votre médecin ; il pourrait exister une alternative plus sûre.

Ajustement posologique et surveillance

L'article original fait référence à des directives détaillées sur l'ajustement posologique et la surveillance, qui sont discutées dans d'autres sections de la ressource UpToDate. Les principes clés sont :

1. Commencer par une dose faible
2. Ajuster (titrer) la dose en fonction de la réponse tensionnelle et de la tolérance
3. Ajouter un deuxième médicament si la pression artérielle reste non contrôlée à la dose maximale tolérée du premier médicament
4. Surveiller régulièrement pour confirmer le contrôle de la pression artérielle et détecter d'éventuels effets indésirables
5. Vérifier les valeurs biologiques selon les indications (potassium, fonction rénale, etc.) en fonction des médicaments utilisés

Le message le plus important est le suivant : éviter l'inertie thérapeutique. Si votre pression artérielle n'est pas à l'objectif, votre traitement doit être ajusté, que cela signifie augmenter la dose, ajouter un nouveau médicament ou changer de classe médicamenteuse.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Cette revue complète a plusieurs implications pratiques pour les patients vivant avec une hypertension.

Premièrement, la chose la plus importante est d'abaisser votre pression artérielle — point final. Le médicament spécifique importe moins que le degré de réduction de la pression artérielle. Ne vous inquiétez donc pas trop du médicament que vous prenez ; concentrez-vous sur le fait que votre pression artérielle soit effectivement à l'objectif.

Deuxièmement, si votre pression artérielle est significativement au-dessus de l'objectif (plus de 10-20 mmHg systolique au-dessus de la cible), deux médicaments sont préférables à un seul. Commencer par une thérapie combinée vous permet d'atteindre l'objectif plus rapidement et avec moins d'effets indésirables qu'avec un seul médicament à forte dose.

Troisièmement, renseignez-vous sur les associations en comprimé unique. Si vous avez besoin de deux médicaments, prendre un seul comprimé contenant les deux principes actifs améliore considérablement l'observance. Cela est important car les données observationnelles montrent que les associations en comprimé unique réduisent le risque de maladie cardiovasculaire et de décès par rapport à la prise de deux comprimés séparés.

Quatrièmement, si vous avez besoin d'un diurétique, demandez si un diurétique de type thiazidique (chlorthalidone ou indapamide) pourrait vous être plus bénéfique que l'hydrochlorothiazide. Les preuves montrent que ces médicaments sont plus puissants et agissent plus longtemps. Cependant, ils comportent également un risque légèrement plus élevé d'hypokaliémie (faible taux de potassium), mais cela peut être géré en les associant à un IEC ou un ARA II et en effectuant des analyses sanguines régulières.

Cinquièmement, si vous avez plus de 60 ans et que vous prenez un bêtabloquant comme seul médicament contre la tension artérielle, demandez à votre médecin s'il s'agit du meilleur choix pour vous. Les bêtabloquants sont clairement bénéfiques après un infarctus du myocarde et en cas d'insuffisance cardiaque, mais pour l'hypertension artérielle non compliquée chez les personnes âgées, d'autres classes de médicaments offrent une meilleure protection contre les accidents vasculaires cérébraux.

Sixiemement, ne prenez jamais simultanément un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII). Si c'est votre cas, parlez-en à votre médecin pour envisager un changement de traitement.

Sietiemement, soyez votre propre défenseur. Le fait que le traitement n'ait été intensifié que lors de 17 % des consultations lorsque la tension artérielle était supérieure à 140/90 est un signal d'alarme. Si votre tension artérielle reste constamment élevée, prenez la parole. Demandez à votre professionnel de santé pourquoi votre traitement n'a pas été ajusté et quel est le plan pour atteindre l'objectif visé.

Limitations de la recherche

Bien que les bases de données probantes concernant la thérapie antihypertensive soient extrêmement solides, les auteurs reconnaissent plusieurs limites dans les études spécifiques discutées :

Limitations des recherches comparant la chlorthalidone à l'hydrochlorothiazide

L'essai de l'Administration des anciens combattants (Veteran's Affairs) qui n'a trouvé aucune différence entre la chlorthalidone et l'hydrochlorothiazide a été entravé par des problèmes majeurs de conception :

• La dose de chlorthalidone utilisée (12,5 mg) était la moitié de la dose cliniquement recommandée de 25 mg
• Plus de 15 % des patients du groupe chlorthalidone sont revenus à l'hydrochlorothiazide, contre seulement 4 % dans l'autre sens, un biais qui a tendance à masquer toute différence réelle
• La tension artérielle est restée non contrôlée dans les deux groupes tout au long de l'essai, ce qui suggère que l'intensité globale du traitement était inadéquate

De plus, certaines études observationnelles rétrospectives suggèrent que la chlorthalidone peut augmenter les effets secondaires métaboliques (y compris une faible concentration de potassium et potentiellement une glycémie plus élevée) par rapport à l'hydrochlorothiazide, bien que les auteurs notent que ces effets peuvent être atténués en associant la chlorthalidone à un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII).

Limitations des recherches sur la thérapie combinée

L'expérience avec les stratégies de « polypill » — initier le traitement avec plus de deux agents antihypertenseurs simultanément — est limitée. Bien que certains essais aient examiné cette approche, les bases de données probantes ne sont pas encore suffisamment solides pour la recommander systématiquement.

Limitations générales des lignes directrices cliniques

Les lignes directrices cliniques sont basées sur des données au niveau de la population, et les réponses individuelles aux médicaments varient considérablement. Ce qui fonctionne le mieux pour un patient peut ne pas convenir à un autre. L'origine ethnique, l'âge, la génétique, l'alimentation et les affections coexistantes influencent toutes la façon dont une personne répond à la thérapie antihypertensive. Ces lignes directrices sont des points de départ, et non des règles rigides.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue complète, voici des recommandations actionnables pour les patients hypertendus :

1. Ne négligez pas les changements de mode de vie. Tout patient hypertendu devrait se voir prescrire une thérapie non pharmacologique : réduire l'apport en sel, adopter une alimentation saine (comme le régime DASH), maintenir un apport adéquat en potassium (sauf contre-indication), atteindre et maintenir un poids santé, et faire de l'exercice régulièrement.
2. Connaissez vos chiffres et votre objectif. Comprenez votre tension artérielle cible et si vous la dépassez. Demandez à votre médecin quel est votre objectif spécifique, car il peut varier en fonction de l'âge et d'autres conditions.
3. Si votre tension artérielle est de 10 à 20 mmHg au-dessus de l'objectif, demandez à commencer avec deux médicaments. La thérapie combinée vous permet d'atteindre l'objectif plus rapidement et avec moins d'effets secondaires.
4. Demandez une association en comprimé unique si vous avez besoin de deux médicaments. Elle améliore l'observance, et les preuves montrent qu'elle réduit le risque cardiovasculaire plus efficacement que la prise de pilules séparées.
5. Si vous avez besoin d'un diurétique, renseignez-vous sur la chlorthalidone ou l'indapamide. Ces diurétiques apparentés aux thiazidiques sont plus puissants et agissent plus longtemps que l'hydrochlorothiazide, bien que vous puissiez avoir besoin d'une surveillance supplémentaire du potassium.
6. Si vous avez plus de 60 ans avec une hypertension artérielle non compliquée, demandez pourquoi vous prenez un bêtabloquant. D'autres classes thérapeutiques offrent une meilleure protection contre l'AVC. Si vous avez eu un infarctus du myocarde ou si vous souffrez d'insuffisance cardiaque, un bêtabloquant peut être exactement ce qu'il vous faut — mais il s'agit d'une situation différente.
7. Ne prenez jamais un inhibiteur de l'ECA et un ARA II ensemble. Cette association augmente le risque de lésions rénales et cardiovasculaires.
8. Défendez une adaptation du traitement lorsque cela est nécessaire. Si votre tension artérielle reste supérieure à l'objectif lors de plusieurs consultations, demandez un changement. Souvenez-vous que plus de 80 % des consultations pour hypertension non contrôlée ne donnent lieu à aucun changement de traitement — mais cela ne signifie pas que c'est acceptable. Vous avez le droit de demander un meilleur contrôle de votre tension artérielle.
9. Prenez vos médicaments comme prescrit. L'observance est l'un des prédicteurs les plus puissants du contrôle de la tension artérielle. Si vous avez des difficultés à payer vos médicaments ou à vous en souvenir, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien — il existe généralement des solutions.
10. Surveillez votre tension à domicile. La surveillance de la tension artérielle à domicile fournit des informations précieuses que les mesures en cabinet peuvent manquer, en particulier la tension nocturne. Envisagez d'utiliser un tensiomètre domestique validé et d'apporter vos relevés lors de vos rendez-vous.

N'oubliez pas que l'hypertension artérielle est une affection chronique qui nécessite une prise en charge continue. C'est un marathon, pas un sprint. Trouvez un professionnel de santé qui prend votre tension artérielle au sérieux, informez-vous et prenez un rôle actif dans votre traitement. Les preuves sont claires : atteindre le contrôle de la tension artérielle réduit considérablement le risque d'infarctus du myocarde, d'AVC, d'insuffisance rénale et de décès prématuré.

Questions fréquemment posées

Quel est le facteur le plus important dans le choix d'un médicament antihypertenseur ?

Le facteur le plus important est la baisse de votre tension artérielle, et non le médicament spécifique que vous prenez. Abaisser significativement la tension artérielle réduit considérablement le risque d'infarctus du myocarde, d'AVC et de décès. Pour la plupart des patients, les différentes classes de médicaments offrent une protection similaire si elles atteignent la même réduction de la tension artérielle.

Devrais-je commencer par un comprimé antihypertenseur ou deux ?

Cela dépend de l'écart entre votre tension artérielle et votre objectif. Si votre pression systolique est de 10 à 20 mmHg au-dessus de l'objectif ou si votre pression diastolique est de 10 mmHg au-dessus de l'objectif, il est recommandé de commencer avec deux médicaments. Deux médicaments abaissent la tension artérielle plus efficacement et souvent avec moins d'effets secondaires qu'un seul comprimé à forte dose.

Qu'est-ce qu'une association en comprimé unique et pourquoi est-elle recommandée ?

Une association en comprimé unique contient deux médicaments antihypertenseurs dans un seul comprimé. La prise d'un seul comprimé améliore l'observance du traitement et conduit à un meilleur contrôle de la tension artérielle. Les données observationnelles suggèrent qu'elle peut également réduire le risque de maladie cardiovasculaire et de décès par rapport à la prise des mêmes médicaments sous forme de comprimés séparés.

Quelle association à deux médicaments est préférée pour la plupart des patients ?

Pour la plupart des patients sans raison spécifique de choisir autrement, l'association préférée est un inhibiteur de l'ECA (ou un ARA II) plus un bloqueur des canaux calciques. Cela a été démontré dans l'essai ACCOMPLISH comme offrant une protection supérieure contre les événements cardiovasculaires par rapport à un inhibiteur de l'ECA plus un diurétique thiazidique.

Pourquoi les bêtabloquants ne devraient-ils pas être mon premier médicament antihypertenseur si j'ai plus de 60 ans ?

Pour les patients de plus de 60 ans souffrant d'hypertension artérielle non compliquée, les bêtabloquants sont associés à une protection inférieure contre l'AVC et à une mortalité toutes causes confondues par rapport aux autres classes de médicaments. Ils altèrent également la tolérance au glucose et augmentent le risque de diabète nouvellement apparu. Les exceptions incluent les bêtabloquants vasodilatateurs comme le carvedilol et le nébivolol.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur mon médicament antihypertenseur si mon médecin m'a prescrit un bêtabloquant ou de l'hydrochlorothiazide ?

Un deuxième avis peut s'avérer utile si votre tension artérielle reste au-dessus de l'objectif malgré le traitement, ou si vous avez plus de 60 ans et prenez un bêtabloquant pour une hypertension artérielle non compliquée, car d'autres classes médicamenteuses offrent une meilleure protection contre les accidents vasculaires cérébraux. De plus, si vous prenez un diurétique thiazidique, demandez s'un diurétique apparenté aux thiazidiques (chlorthalidone ou indapamide) pourrait être plus efficace. Ne combinez jamais un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension - UpToDate

Authors: Johannes FE Mann, MD; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP

Section Editors: George L Bakris, MD; William B White, MD

Deputy Editor: John P Forman, MD, MSc

Literature Review Current Through: April 2023

Topic Last Updated: May 4, 2023

Source: UpToDate, a peer-reviewed clinical resource widely used by healthcare professionals worldwide.

Remarque : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs et des directives cliniques. Il est destiné à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux professionnels. Consultez toujours votre professionnel de santé avant de modifier vos médicaments.