Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: por qué esta investigación es importante
- Cómo realizaron los investigadores la revisión
- Cómo eran los 50 estudios incluidos
- Pérdida de volumen cerebral global y discapacidad física
- Dilatación ventricular ex vacuo y discapacidad física
- Atrofia de la sustancia gris y discapacidad física
- Atrofia del cuerpo calloso y discapacidad física
- Atrofia de la sustancia blanca y discapacidad física
- Ganglios basales y tronco encefálico: muy pocos datos
- Qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones: lo que la revisión no pudo demostrar
- Recomendaciones y próximos pasos
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- Una revisión de 50 estudios encontró que la atrofia cerebral global estaba vinculada a una mayor progresión de la discapacidad física en la EM, con 13 de 15 estudios que siguieron a los pacientes durante cinco o más años reportando una relación significativa con la EDSS.
- La dilatación ventricular ex vacuo (15 estudios), la atrofia de la sustancia gris (13 estudios) y la atrofia del cuerpo calloso (4 estudios) también se vincularon con una mayor progresión de la discapacidad física.
- La mayor parte de la evidencia, proveniente de 6 estudios, no encontró una relación entre la atrofia de la sustancia blanca y la discapacidad física, a diferencia de la atrofia cerebral global, la dilatación ventricular ex vacuo, la atrofia de la sustancia gris y la atrofia del cuerpo calloso.
- La revisión incluyó solo estudios observacionales, por lo que puede mostrar asociaciones, pero no puede demostrar que la pérdida de volumen cerebral cause la progresión de la discapacidad.
- Debido a que los estudios variaron ampliamente en los métodos de medición y en las poblaciones, ninguna medición única del volumen cerebral debe utilizarse por sí sola para tomar decisiones de tratamiento.
Antecedentes: Por qué es importante esta investigación
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica que daña el sistema nervioso central, que incluye el cerebro y la médula espinal. La enfermedad implica inflamación, pérdida de mielina (la capa protectora que rodea las fibras nerviosas) y degeneración del tejido nervioso. Alrededor de 2.8 millones de personas en todo el mundo viven con EM.
La EM afecta principalmente a adultos jóvenes. Entre el 70% y el 80% de los pacientes desarrollan los primeros síntomas entre los 20 y los 40 años. Existen tres patrones principales de evolución de la enfermedad, definidos por cuándo ocurren las recaídas y cómo progresa la discapacidad después del inicio de la enfermedad:
- Esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) — la mayoría de los pacientes comienzan con este patrón, que a menudo evoluciona más tarde a esclerosis múltiple secundaria progresiva
- Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP) — una fase posterior con empeoramiento constante de la discapacidad
- Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP) — la discapacidad empeora de manera constante desde el inicio, sin recaídas diferenciadas
La pérdida de volumen cerebral es un signo de neurodegeneración (pérdida de tejido nervioso). Las personas con EM pierden volumen cerebral más rápido que los adultos sanos, y esta pérdida comienza en la etapa más temprana de la enfermedad. Continúa a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Las cifras aquí son sorprendentes. Entre los pacientes con EMRR, la tasa anual de pérdida de volumen cerebral varía de 0.5% a 1.35% por año. En individuos sanos, la reducción normal del cerebro relacionada con la edad es solo de 0.1% a 0.3% por año. Esto significa que los pacientes con EMRR pueden perder volumen cerebral varias veces más rápido de lo esperado por el envejecimiento normal.
Muchos estudios observacionales y ensayos clínicos han sugerido una fuerte relación entre la pérdida de volumen cerebral y la acumulación de discapacidad en la EM. Un ejemplo importante proviene del ensayo INFORMS. Entre 487 pacientes con EMPP en el grupo placebo, un menor volumen cerebral normalizado (VCN) basal predijo la progresión de la enfermedad. El riesgo relativo de empeoramiento confirmado de la discapacidad a las 12 semanas se redujo en un 36% en pacientes con un VCN basal alto en comparación con aquellos con un VCN basal bajo.
Los estudios de cohorte a largo plazo respaldan este patrón. En un estudio, se siguió a 480 pacientes con EMRR durante 10 años. Los tres grupos con los cuartiles más bajos de volumen cerebral basal ajustado tuvieron un riesgo significativamente mayor de progresión de la enfermedad, con odds ratios que variaron de 4.13 a 6.12, en comparación con el cuartil más alto. Es importante destacar que esta relación se mantuvo independientemente de si los pacientes tenían recaídas clínicas.
Sin embargo, los estudios difieren mucho en sus diseños y en la forma en que miden la pérdida de volumen cerebral. Esta variación plantea interrogantes sobre si los hallazgos se aplican de manera general a todos los pacientes. Por lo tanto, los investigadores realizaron esta revisión sistemática para describir la relación entre la pérdida de volumen cerebral y la discapacidad física en la EM.
Cómo realizaron la revisión los investigadores
Los investigadores siguieron las directrices PRISMA, un conjunto estándar de reglas para realizar y reportar revisiones sistemáticas. Utilizaron un protocolo que definió de antemano los diseños de estudio, las poblaciones y los resultados de interés.
Realizaron búsquedas en dos bases de datos médicas importantes: MEDLINE y Embase. Las búsquedas se ejecutaron el 20 de junio de 2021. Se excluyeron los resúmenes de congresos. El equipo también buscó en las listas de referencias de revisiones sistemáticas y revisiones narrativas publicadas en los tres años anteriores. También buscaron en Google y Google Scholar literatura gris (investigación no publicada en revistas tradicionales).
Para ser incluido, un estudio debía cumplir criterios específicos:
- Evaluaba la pérdida de volumen cerebral en la EM utilizando resultados definidos
- Midió la discapacidad física mediante las escalas EDSS, MSSS o MSFC (o componentes específicos de la MSFC, como el test de las nueve clavijas o la prueba de marcha cronometrada de 25 pies)
- Utilizó uno de estos diseños de estudio: cohorte prospectiva, cohorte retrospectiva, transversal o de casos y controles
- Se publicó en inglés a partir de 2010
Se excluyeron los ensayos aleatorizados y otros ensayos controlados, incluidos los ensayos de un solo grupo. No hubo restricciones en cuanto al subtipo de esclerosis múltiple, la edad o el origen étnico.
Dos revisores examinaron los títulos y resúmenes y, a continuación, examinaron las copias a texto completo de las publicaciones potencialmente relevantes. Evaluaron la calidad de los estudios mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para estudios observacionales. La puntuación NOS oscila entre 0 y 9, donde 0 es la calidad más baja y 9 la más alta. Los revisores extrajeron los datos en una cuadrícula predefinida basada en Excel. Cualquier desacuerdo fue resuelto por un tercer revisor.
Cómo eran los 50 estudios incluidos
Las búsquedas estructuradas recuperaron 1.620 citas. De ellas, 50 publicaciones cumplieron los criterios de selección y se incluyeron en el conjunto de datos final.
La combinación de diseños de estudio fue casi uniforme. Hubo 24 estudios de cohorte retrospectivos y 26 estudios de cohorte prospectivos.
La duración del seguimiento varió. Alrededor del 43% de los estudios de cohorte (21 estudios) siguieron a los pacientes durante cinco años o más. Alrededor del 53% (27 estudios) siguieron a los pacientes durante menos de cinco años. Dos estudios no informaron la duración del seguimiento.
Los tamaños de las muestras también variaron ampliamente:
- Alrededor del 25% de los estudios (13 estudios) tenían menos de 50 pacientes
- Alrededor del 20% (9 estudios) tenían entre 51 y 100 pacientes
- Alrededor del 55% (28 estudios) tenían más de 100 pacientes
La mayoría de los estudios se realizaron en Europa (70%, 34 estudios), seguida de América del Norte (21%, 10 estudios), la región del Pacífico (4%, 2 estudios) y Asia y América del Sur (2%, 1 estudio cada una).
Alrededor del 63% de los estudios (31 estudios) se publicaron entre 2015 y 2021. Los estudios restantes (alrededor del 37%, 19 estudios) se publicaron entre 2010 y 2014.
Los estudios también difirieron en cuanto a los subtipos de esclerosis múltiple que incluyeron:
- Alrededor del 20% (9 estudios) incluyeron solo pacientes con EMRR
- Alrededor del 15% (8 estudios) incluyeron solo pacientes con síndrome clínicamente aislado (SCA), un episodio temprano de síntomas que puede o no convertirse en esclerosis múltiple
- Alrededor del 5% (2 estudios) incluyeron solo pacientes con EMPP
- Alrededor del 60% (30 estudios) incluyeron una combinación de diferentes subtipos de esclerosis múltiple
Las puntuaciones medias de EDSS al inicio no se informaron en aproximadamente el 43% de los estudios (21 estudios). Entre los estudios restantes, las puntuaciones de EDSS al inicio variaron considerablemente: 2.0 o menos en aproximadamente el 20% (10 estudios), por encima de 2.0 a 3.0 en aproximadamente el 15% (8 estudios), por encima de 3.0 a 4.0 en aproximadamente el 20% (10 estudios), y por encima de 4.0 en un estudio (2%).
La medida de asociación más común fue el coeficiente de correlación (26%, 13 estudios), seguido del coeficiente de regresión (22%, 11 estudios). Se utilizó más de una medida en 14 estudios (28%). Aproximadamente la mitad de los estudios (24 estudios) informaron análisis multivariables, que ajustan por otros factores. Aproximadamente el 30% (16 estudios) informaron análisis univariables, y aproximadamente el 20% (10 estudios) informaron ambos tipos.
Pérdida de volumen cerebral global y discapacidad física
Treinta y seis estudios primarios examinaron el vínculo entre la pérdida de volumen cerebral global y la discapacidad física en la esclerosis múltiple. Este fue el mayor cuerpo de evidencia en la revisión. De estos 36 estudios, 19 fueron cohortes prospectivas y 17 fueron cohortes retrospectivas.
El seguimiento varió de un año a 15 años. Los tamaños de muestra variaron de 20 a 1 651 pacientes. La edad promedio de los pacientes en los estudios varió de 30 a 51 años. La EDSS fue la medida de discapacidad más comúnmente utilizada, informada en 20 de los 36 estudios, con puntuaciones iniciales que variaron de 1.0 a 6.0 puntos.
Los investigadores agruparon los estudios por duración del seguimiento: 15 estudios siguieron a los pacientes durante cinco años o más, y 21 estudios siguieron a los pacientes durante menos de cinco años.
Hallazgos de estudios con cinco o más años de seguimiento (15 estudios):
- De los 15 estudios que examinaron el cambio de volumen cerebral global y la EDSS, 13 encontraron una relación significativa. Una mayor pérdida de volumen cerebral global durante la observación se vinculó con la progresión de la discapacidad física.
- De los tres estudios que examinaron el cambio de volumen cerebral global y la MSSS, dos encontraron que una mayor pérdida de volumen cerebral se vinculó significativamente con una puntuación MSSS más alta (peor).
- De los tres estudios que examinaron el cambio de volumen cerebral global y la MSFC o sus medidas de rendimiento componentes, ninguno informó un vínculo significativo.
- Un estudio analizó la conversión de CIS a esclerosis múltiple clínicamente definida (CDMS). Encontró que una mayor pérdida de volumen cerebral se asociaba a un mayor riesgo de conversión. Además, el riesgo de recibir un diagnóstico de esclerosis múltiple se redujo significativamente en los pacientes con tasas más bajas de atrofia cerebral.
Hallazgos de estudios con menos de cinco años de seguimiento (21 estudios):
- De los 20 estudios que examinaron el cambio de volumen cerebral global y la EDSS, 13 encontraron una relación significativa. Una mayor pérdida de volumen cerebral global se vinculó con un empeoramiento de las puntuaciones de EDSS.
Un estudio notable a largo plazo fue el estudio de 2019 de Cree y colegas, que siguió a 480 pacientes (88 con síndrome clínicamente aislado y 392 con esclerosis múltiple remitente-recurrente) durante 10.7 años. La edad promedio fue de 41.6 años, y la mediana de EDSS al inicio fue de 1.5. Los investigadores clasificaron a los pacientes como con progresión de la enfermedad o estables.
En pacientes cuya discapacidad física empeoró sin recaída, hubo una pérdida relativa anual significativa de volumen cerebral de 0.00018%. Esto se comparó con pacientes cuya EDSS se mantuvo estable y que no tuvieron recaídas previas. El resultado estadístico fue un beta de modelo mixto lineal de −0.00018 con un valor de P de 0.0094.
En pacientes cuya discapacidad física empeoró con recaída, hubo una pérdida relativa anual significativa de volumen cerebral de 0.00013%. Esto se comparó con pacientes cuya EDSS se mantuvo estable y que no tuvieron recaídas previas. El resultado estadístico fue un beta de modelo mixto lineal de −0.00013 con un valor de P de 0.0470.
El análisis se ajustó por edad, sexo, duración de la enfermedad al inicio y HLA-DRB1*15:01 (una variante genética que influye en ciertas características clínicas de la esclerosis múltiple). Los autores concluyeron que el empeoramiento a largo plazo de la discapacidad física fue común en pacientes con esclerosis múltiple recurrente y se vinculó con una atrofia cerebral acelerada.
Otro estudio importante fue el estudio de 2019 de Dekker y colegas de los Países Bajos. Esta cohorte retrospectiva siguió a los pacientes durante 6 y 12 años. El grupo de seguimiento de 6 años incluyó a 115 pacientes (36 con síndrome clínicamente aislado, 68 con esclerosis múltiple remitente-recurrente y 11 con esclerosis múltiple primaria progresiva), con una edad promedio de 35.3 años. El grupo de seguimiento de 12 años incluyó a 79 pacientes (27 con síndrome clínicamente aislado, 50 con esclerosis múltiple remitente-recurrente y 2 con esclerosis múltiple primaria progresiva), con una edad promedio de 34.9 años. La mediana de EDSS al inicio fue de 2.0.
En el grupo de seguimiento de 6 años, cada aumento de 1 desviación estándar en la pérdida de porcentaje de volumen cerebral anualizado (aPBV) durante 2 años se vinculó significativamente con una puntuación EDSS más alta. Esa puntuación EDSS fue 0.143 desviaciones estándar más alta (peor) en el seguimiento de 6 años. El resultado estadístico fue un beta estandarizado de −0.143 con un valor de P de 0.026.
En el grupo de seguimiento de 12 años, cada aumento de 1 desviación estándar en la pérdida de aPBV durante 2 años se vinculó con una puntuación EDSS 0.037 desviaciones estándar más alta (peor) en el seguimiento de 12 años. Sin embargo, este vínculo no fue estadísticamente significativo, con un beta estandarizado de −0.037 y un valor de P de 0.743. El análisis se ajustó por EDSS inicial y uso de terapia modificadora de la enfermedad durante el seguimiento. Los autores concluyeron que los pacientes con esclerosis múltiple con signos tempranos de neurodegeneración, o atrofia cerebral global temprana, eran más propensos a desarrollar progresión de la discapacidad física.
El estudio de 2019 de Genovese y colaboradores fue una cohorte retrospectiva de 1 465 pacientes (124 con síndrome clínicamente aislado, 1 089 con esclerosis múltiple remitente-recurrente, 217 con esclerosis múltiple secundaria progresiva y 35 con esclerosis múltiple primaria progresiva) seguidos durante 5 años. La edad promedio fue de 47.6 años para los que convirtieron a progresión de la enfermedad y de 44.3 años para los que no convirtieron. La mediana de EDSS al inicio no fue reportada.
Este estudio encontró que cada aumento del 1% en la pérdida de aPBV se vinculó significativamente con un riesgo 12% mayor de progresión de la discapacidad física a los 5 años de seguimiento. El resultado estadístico fue un odds ratio logístico de 0.89 con un valor de P de 0.006. El análisis se ajustó por todos los resultados significativos de RM encontrados en el análisis de regresión univariable. Los autores concluyeron que la pérdida porcentual de volumen cerebral representa un marcador predictivo viable de RM del desarrollo de discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
No todos los estudios encontraron una asociación. El estudio de 2018 de Dwyer y colaboradores fue una cohorte retrospectiva de 192 pacientes (18 con síndrome clínicamente aislado, 126 con esclerosis múltiple remitente-recurrente y 48 con esclerosis múltiple secundaria progresiva o primaria progresiva) seguidos durante 5 años. La edad promedio fue de 44.8 años para los pacientes con síndrome clínicamente aislado, 43.8 años para los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente y 55.5 años para los pacientes con esclerosis múltiple secundaria progresiva/primaria progresiva. La mediana de EDSS al inicio no fue reportada.
Este estudio no encontró una asociación significativa entre la pérdida de volumen cerebral y la discapacidad física. La pérdida de volumen cerebral a los 5 años de seguimiento no se vinculó con un cambio en la EDSS entre el inicio y el seguimiento a los 5 años. El resultado de la regresión jerárquica fue un R cuadrado de 0.045 con un valor de P de 0.061. La pérdida de volumen cerebral a los 5 años de seguimiento tampoco se vinculó con el test de las nueve clavijas ni con la prueba de marcha cronometrada de 25 pies a los 5 años. El análisis se ajustó por edad, sexo, volumen de lesiones nuevas y volumen de lesiones en aumento.
El estudio de 2018 de Ghione y colaboradores fue una cohorte retrospectiva de 1 651 pacientes (137 con síndrome clínicamente aislado, 1 219 con esclerosis múltiple remitente-recurrente, 255 con esclerosis múltiple primaria progresiva y 40 con esclerosis múltiple secundaria progresiva) seguidos durante 5 años. La edad promedio fue de 45.6 años en general, y de 39.5 años para los pacientes con síndrome clínicamente aislado. La mediana de EDSS al inicio fue de 2.5, y la mediana de MSSS al inicio fue de 3.7.
Este estudio encontró que cada aumento de un punto en la puntuación EDSS anualmente se vinculó significativamente con un aumento de 2.187 ml en la pérdida de volumen cerebral a los 5 años de seguimiento. El resultado estadístico fue una beta de modelo lineal de efectos mixtos de −2.187 con un valor de P de 0.0001. De manera similar, cada aumento de un punto en la puntuación MSSS (empeoramiento) anualmente se vinculó significativamente con la pérdida de volumen cerebral. El resultado estadístico fue una beta de modelo lineal de efectos mixtos de −2.001 con un valor de P de 0.0001. Los autores concluyeron que el aumento de la pérdida de volumen cerebral se vinculó con la progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
Dilatación ventricular ex vacuo y discapacidad física
Quince estudios primarios examinaron la asociación entre la dilatación ventricular ex vacuo (agrandamiento de los espacios llenos de líquido en el cerebro) y la discapacidad física en la esclerosis múltiple. La evidencia sugiere que la dilatación ventricular ex vacuo está vinculada con una mayor progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
La revisión reportó datos sobre diferentes medidas ventriculares:
- Volumen ventricular total: 4 estudios que usaron EDSS, 1 estudio que usó MSSS
- Volumen del ventrículo lateral: 10 estudios que usaron EDSS, 2 estudios que usaron MSSS, 1 estudio que usó MSFC o sus componentes
- Volumen del tercer ventrículo: 2 estudios que usaron EDSS, 1 estudio que usó MSSS
A medida que los ventrículos se agrandan, el tejido cerebral que los rodea se encoge. Esto hace que el tamaño ventricular sea un marcador indirecto de la pérdida de tejido cerebral.
Atrofia de la sustancia gris y discapacidad física
Trece estudios primarios examinaron la asociación entre la atrofia de la sustancia gris y la discapacidad física en la esclerosis múltiple. La sustancia gris es el tejido cerebral que contiene los cuerpos principales de las células nerviosas. La evidencia existente sugiere que la atrofia de la sustancia gris está vinculada con una mayor progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
La revisión reportó datos sobre varias medidas de sustancia gris:
- Volumen total de sustancia gris: 9 estudios que usaron EDSS, 1 estudio que usó MSSS
- Volumen de sustancia gris cortical: 6 estudios que usaron EDSS, 1 estudio que usó MSSS
- Volumen de sustancia gris profunda: 3 estudios que usaron EDSS
- Grosor cortical: 3 estudios que usaron EDSS
Además, seis estudios examinaron las estructuras límbicas, que incluyen la amígdala, el hipocampo, la circunvolución cingulada bilateral y el tálamo. Estos estudios utilizaron las medidas EDSS, MSSS y MSFC.
Atrofia del cuerpo calloso y discapacidad física
Cuatro estudios primarios examinaron la relación entre la atrofia del cuerpo calloso y la discapacidad física en la esclerosis múltiple. El cuerpo calloso es el haz de fibras nerviosas que conecta las dos mitades del cerebro. La evidencia sugiere que la atrofia del cuerpo calloso está relacionada con una mayor progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
Los cuatro estudios utilizaron la EDSS como medida de discapacidad.
Atrofia de la sustancia blanca y discapacidad física
Seis estudios primarios examinaron la relación entre la atrofia de la sustancia blanca y la discapacidad física en la esclerosis múltiple. La sustancia blanca contiene las fibras nerviosas que conectan diferentes regiones del cerebro. La mayoría de la evidencia existente, de 6 estudios primarios, sugiere que no hay relación entre la atrofia de la sustancia blanca y la discapacidad física en la esclerosis múltiple.
Este hallazgo destaca porque difiere de los resultados para la atrofia cerebral global, ventricular, de la sustancia gris y del cuerpo calloso. Los seis estudios utilizaron la EDSS como medida de discapacidad.
Ganglios basales y tronco encefálico: datos insuficientes
La revisión encontró difícil definir una relación entre la pérdida de volumen de los ganglios basales y la discapacidad física. Los ganglios basales son estructuras cerebrales profundas involucradas en el control del movimiento. Solo tres estudios examinaron esta relación utilizando la EDSS y un estudio utilizó la MSSS.
De manera similar, la revisión encontró difícil definir una relación entre el ancho de la médula oblonga y la discapacidad física. La médula oblonga es la parte inferior del tronco encefálico. Solo un estudio examinó esta medida, utilizando la EDSS.
Con tan pocos estudios, los investigadores no pudieron sacar conclusiones firmes sobre estas regiones cerebrales.
Qué significa esto para los pacientes
El mensaje principal de esta revisión es que la atrofia cerebral global está relacionada con una mayor progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple. Este hallazgo proviene de 36 estudios primarios, el mayor cuerpo de evidencia en la revisión.
La revisión también encontró relaciones entre la progresión de la discapacidad física y la atrofia en varias regiones cerebrales específicas:
- Dilatación ventricular ex vacuo — respaldada por 15 estudios primarios
- Atrofia de la sustancia gris — respaldada por 13 estudios primarios
- Atrofia del cuerpo calloso — respaldada por 4 estudios primarios
En contraste, la mayoría de la evidencia (6 estudios primarios) no encontró relación entre la atrofia de la sustancia blanca y la discapacidad física.
Estos hallazgos son importantes porque señalan la pérdida de volumen cerebral como un posible biomarcador de imagen. Un biomarcador es un indicador medible de la actividad o progresión de la enfermedad. Si la pérdida de volumen cerebral se correlaciona de manera fiable con la progresión de la discapacidad, los médicos podrían utilizar las mediciones por RM para monitorizar la eficacia de los tratamientos.
Los autores afirman que su revisión puede ayudar a definir futuros biomarcadores de imagen para la progresión de la discapacidad física y la monitorización del tratamiento en la esclerosis múltiple.
Sin embargo, la revisión también muestra que la evidencia es muy heterogénea. Esto significa que los estudios difirieron mucho en sus poblaciones de pacientes, sus definiciones de pérdida de volumen cerebral, sus métodos de análisis de imágenes, sus medidas de discapacidad y sus enfoques estadísticos. Debido a esta variación, los pacientes y los médicos deben interpretar con cautela los hallazgos de cualquier estudio individual.
Limitaciones: lo que la revisión no pudo demostrar
La revisión tiene varias limitaciones importantes que los pacientes deben comprender.
En primer lugar, los estudios fueron muy heterogéneos. Difirieron en la población de estudio subyacente, las definiciones de pérdida de volumen cerebral, las metodologías de análisis de imágenes y la medida de discapacidad física utilizada. También difirieron en las medidas de asociación reportadas y en si el análisis fue univariable o multivariable. Esto dificulta combinar los resultados en una conclusión clara.
En segundo lugar, medir el volumen cerebral es técnicamente desafiante. Los cambios en el volumen cerebral son generalmente pequeños. La mayoría de los cambios no pueden evaluarse cuantitativamente con herramientas computacionales que detectan diferencias o cambios utilizando una variedad de algoritmos.
En tercer lugar, diferentes métodos de medición pueden dar resultados diferentes. Los métodos transversales, como la BPF (fracción de parénquima cerebral) y SIENAX, miden el volumen cerebral en un momento dado utilizando una sola resonancia magnética. Los métodos longitudinales, como SIENA, miden el cambio en el volumen cerebral a lo largo del tiempo comparando dos resonancias magnéticas tomadas en momentos diferentes. La BPF y SIENA son los métodos utilizados con más frecuencia.
Incluso las medidas determinadas con el mismo algoritmo pueden verse fuertemente influenciadas por factores técnicos. Estos incluyen diferencias en la adquisición de imágenes entre centros, entre máquinas de resonancia magnética y entre protocolos de imagen. También incluyen artefactos tisulares derivados de diferencias en la posición del paciente dentro de los escáneres o del movimiento del paciente.
En cuarto lugar, la revisión excluyó los ensayos aleatorizados y otros ensayos controlados. Incluyó solo diseños de estudios observacionales: cohorte prospectiva, cohorte retrospectiva, transversal y de casos y controles. Esto significa que la revisión puede mostrar asociaciones, pero no puede demostrar que la pérdida de volumen cerebral cause la progresión de la discapacidad.
En quinto lugar, solo se incluyeron artículos en inglés publicados a partir de 2010. Los estudios publicados en otros idiomas o antes de 2010 no formaron parte del conjunto de datos final.
En sexto lugar, algunas regiones cerebrales tenían datos muy limitados. La revisión no pudo definir una relación entre la pérdida de volumen de los ganglios basales y la discapacidad física, ni entre el ancho de la médula oblongada y la discapacidad física, porque muy pocos estudios examinaron estas medidas.
Recomendaciones y próximos pasos
Los autores concluyen que la evidencia recopilada de esta revisión sistemática, aunque muy heterogénea, sugiere que la atrofia cerebral global está vinculada a una mayor progresión de la discapacidad física en pacientes con esclerosis múltiple.
Según la revisión, varios puntos son claros para los pacientes y sus equipos de atención:
- La pérdida de volumen cerebral es un marcador significativo en la esclerosis múltiple. Está vinculada a la progresión de la discapacidad física en muchos estudios.
- La atrofia cerebral global tiene la base de evidencia más sólida y consistente, extraída de 36 estudios primarios.
- La dilatación ventricular ex vacuo, la atrofia de la sustancia gris y la atrofia del cuerpo calloso también muestran vínculos con la progresión de la discapacidad, pero con menos estudios de apoyo.
- La atrofia de la sustancia blanca no parece mostrar el mismo vínculo, según la mayoría de la evidencia existente.
- Se necesita más investigación sobre los ganglios basales y las regiones del tronco encefálico, donde los datos son muy limitados.
Los autores afirman que su revisión puede ayudar a definir futuros biomarcadores de imagen para la progresión de la discapacidad física y la monitorización del tratamiento en la esclerosis múltiple. Esto significa que los estudios futuros pueden usar mediciones del volumen cerebral para rastrear cómo responden los pacientes al tratamiento.
Para los pacientes, el mensaje práctico es que las mediciones del volumen cerebral por resonancia magnética pueden convertirse en una parte cada vez más importante de la monitorización de la esclerosis múltiple. Sin embargo, debido a que los métodos de medición varían y la evidencia es heterogénea, ninguna medición individual debe usarse sola para tomar decisiones de tratamiento. Los pacientes deben discutir el papel de la monitorización por RM con su neurólogo.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la pérdida de volumen cerebral en la esclerosis múltiple?
La pérdida de volumen cerebral, o PVC, es la reducción del tejido cerebral debida a la neurodegeneración. Las personas con esclerosis múltiple pierden volumen cerebral más rápido que los adultos sanos, desde la etapa más temprana de la enfermedad y de forma continua a lo largo de su evolución. En la esclerosis múltiple remitente-recurrente, la pérdida anual oscila entre el 0,5 % y el 1,35 %, en comparación con solo el 0,1 % al 0,3 % anual del envejecimiento normal.
¿Perder volumen cerebral significa que mi discapacidad empeorará?
Una revisión de 50 estudios encontró que la atrofia cerebral global se vinculó con una mayor progresión de la discapacidad física: 13 de 15 estudios que siguieron a los pacientes durante cinco años o más informaron una relación significativa con la EDSS. Sin embargo, los estudios variaron ampliamente en los métodos de medición, y la revisión solo pudo mostrar asociaciones, no que la pérdida de volumen cerebral cause la progresión de la discapacidad.
¿Qué mediciones cerebrales se vincularon con la progresión de la discapacidad?
La atrofia cerebral global tuvo la mayor base de evidencia, con 36 estudios primarios. La dilatación ventricular ex vacuo fue respaldada por 15 estudios, la atrofia de la sustancia gris por 13 estudios y la atrofia del cuerpo calloso por 4 estudios. La mayor parte de la evidencia, de 6 estudios, no encontró ningún vínculo entre la atrofia de la sustancia blanca y la discapacidad física. Los ganglios basales y el tronco encefálico tenían muy pocos datos para sacar conclusiones.
¿Cómo se mide el volumen cerebral en la RM?
Los métodos transversales, como BPF y SIENAX, miden el volumen cerebral a partir de una sola resonancia magnética. Los métodos longitudinales, como SIENA, comparan dos exploraciones tomadas en momentos diferentes para medir el cambio. BPF y SIENA son los más utilizados. Los resultados pueden verse influidos por las diferencias entre los equipos de RM, los protocolos de imagen, la posición del paciente y el movimiento.
¿Podría utilizarse la pérdida de volumen cerebral para monitorizar mi tratamiento?
Los autores de la revisión afirman que sus hallazgos pueden ayudar a definir futuros biomarcadores de imagen para la progresión de la discapacidad física y la monitorización del tratamiento en la esclerosis múltiple. Esto significa que los estudios futuros podrían usar mediciones del volumen cerebral para seguir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, dado que los métodos de medición varían y la evidencia es heterogénea, ninguna medición por sí sola debería usarse para tomar decisiones sobre el tratamiento.
¿Cuáles fueron las limitaciones de esta revisión?
Los 50 estudios fueron muy heterogéneos: diferían en las poblaciones, las definiciones de pérdida de volumen cerebral, los métodos de análisis de imágenes, las medidas de discapacidad y los enfoques estadísticos. La revisión excluyó los ensayos aleatorizados y otros ensayos controlados, por lo que puede mostrar asociaciones, pero no puede demostrar causalidad. Solo se incluyeron artículos en inglés publicados a partir de 2010, y algunas regiones cerebrales tenían datos muy limitados.
¿Qué debería comentar con mi neurólogo sobre la monitorización por RM?
Los pacientes deberían comentar con su neurólogo el papel de la monitorización por RM. La pérdida de volumen cerebral está vinculada con la progresión de la discapacidad física en muchos estudios, y las mediciones del volumen cerebral por RM podrían convertirse en una parte cada vez más importante de la monitorización de la esclerosis múltiple. Sin embargo, dado que los métodos de medición varían y la evidencia es heterogénea, ninguna medición por sí sola debería usarse para tomar decisiones sobre el tratamiento.
Si mi RM muestra pérdida de volumen cerebral y se está decidiendo mi tratamiento para la esclerosis múltiple, ¿cuándo debería buscar una segunda opinión?
La pérdida de volumen cerebral está vinculada con la progresión de la discapacidad física en la esclerosis múltiple, y la atrofia cerebral global tiene la evidencia más consistente, extraída de 36 estudios. La atrofia ventricular, de la sustancia gris y del cuerpo calloso también muestran vínculos, mientras que la mayor parte de la evidencia no encuentra ningún vínculo para la atrofia de la sustancia blanca. Dado que los estudios variaron ampliamente en la forma de medir el volumen cerebral y la discapacidad, ninguna medición por sí sola debería usarse para tomar decisiones sobre el tratamiento. Una segunda opinión puede ayudar a interpretar los hallazgos de su RM y las opciones de tratamiento. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original article title: The association between brain volume loss and disability in multiple sclerosis
Authors: Paul M. Matthews, Digant Gupta, Deepali Mittal, Wenjia Bai, Antonio Scalfari, Kevin G. Pollock, Vishal Sharma, Nathan Hill
Author affiliations: Department of Brain Sciences and UK Dementia Research Institute at Imperial College London (London, UK); Bridge Medical Consulting Limited (Richmond, London, UK); Department of Computing, Imperial College London (London, UK); Imperial College Healthcare Trust, Centre of Neuroscience, Department of Medicine, Charing Cross Hospital (London, UK); Bristol-Myers Squibb (Uxbridge, UK)
Journal: Multiple Sclerosis and Related Disorders, volume 74 (2023), article 104714
Publication details: Received 19 December 2022; revised 23 March 2023; accepted 8 April 2023; available online 9 April 2023
DOI: https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104714
Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. El artículo original es un artículo de acceso abierto publicado bajo la licencia CCBY.
